Home

Deel Twee

VICTOR VON WEIZSÄCKER

DE ZIEKE MENS

EERSTE DEEL

Klinische Demonstraties


L.J. VEEN’S UITGEVERSMAATSCHAPPIJ N.V.
AMSTERDAM z.j.

Oorspronkelijke titel: DER KRANKE MENSCH
Vertaald door: R. de Jong – Belinfante.

Gevonden op: http://thepiratebay.org/torrent/5244704/Victor_von_Weizsacker__-_De_Zieke_Mens
Dit is een vergeten en en heel begrijpelijk doodgezwegen boek, waarvan slechts in universiteits-bibliotheken ergens nog een exemplaar aanwezig is. 

WOORD VOORAF

De verschijning van een vertaling van Weizsäcker's voordrachten, gebundeld onder de titel: "Der kranke Mensch" moge een overbodige arbeid heten, het blijkt, dat velen, die belangstellen in de ontwikkeling der geneeskunde en met name in de betekenis van de dieptepsychologie en de psychosomatiek en in wat zich aandient als medische antropologie, liever de eigen moedertaal lezen dan de taal, die door de auteur zelf werd gesproken. Men mag hier inderdaad zeggen: "gesproken"; want een groot deel van dit werk omvat de vrijwel woordelijke weergave van voordrachten, welke aan de Universiteit werden gegeven. Daardoor treden er noodwendig herhalingen op.
De waarde van het boek ligt in de betekenis van de auteur, die als internist en neuroloog een lange klinische loopbaan achter zich heeft. Hij was een pionier op het terrein der functionele ziektes. De wijze waarop hij in de kracht van zijn leven de geneeskunde wees op haar te éénzijdig doorgevoerde causaliteitsdrang en op haar gemis van een alles-omvattend mensbeeld, was voor die dagen een bewijs van een vooruitziende blik.

PROF. DR. L. VAN DER HORST


INLEIDING

Het eerste deel van dit boek is naar zijn bouw en schrijftrant het derde boek van een reeks, die in 1941 is begonnen met mijn "Klinische Vorstellungen" en in 1947 voortgezet met "Fälle und Probleme". Het zijn aan de universiteit gehouden colleges in de neurologie en de interne geneeskunde, die nagenoeg woordelijk in dialoogvorm zijn weergegeven. Ter inleiding moeten wij met enkele woorden uiteenzetten, op grond van welke ontwikkeling het onzes inziens te rechtvaardigen is, dat wij ten derde male een geschrift van deze soort publiceren; en daarna, welke bijzondere opvattingen hier tot hun recht zullen moeten komen.
Om te beginnen de patiënten. Eerst was ik internist; daarna neuroloog; op 't ogenblik weer meer internist, maar voor de "algemene klinische geneeskunde". En zodoende waren het in het eerste boek hoofdzakelijk patiënten van de afdeling zenuwziekten, die konden worden getoond, terwijl ik sedert 1945 de patiënten die voor het voetlicht moeten komen, weer kan uitzoeken in de interne kliniek. Zo werd het arbeidsveld uitgebreid van de neurologische gevallen tot de interne. Dit heeft voor de zaak zelf deze betekenis, dat het ook mogelijk werd met psychoneurotische patiënten ervaringen op te doen, waarvan dan bij het bestuderen van de patiënten die een zogenaamde organische ziekte hadden, partij getrokken kon worden. Weliswaar hebben in deze periode de pathologische anatomie en de fysiologie ook wijzigingen ondergaan. Maar doordat de psychoneurosen als uitgangspunt werden genomen, kwam de psychologie op de voorgrond te staan. Hier was de psychoanalyse van Freud beslissend. In onze tijd maakt dit historisch proces in de medische wetenschap vaak de indruk van een volkomen nieuwe phase, die men zou kunnen beschrijven als de invloed van de psychoanalyse op de gehele geneeskunde, maar speciaal op de interne kliniek.
Inmiddels had er zich ook, met name in de Verenigde Staten, en lange tijd zonder dat wij er iets naders over te weten kwamen, een zogenaamde psychosomatische geneeskunde ontwikkeld. Maar onder deze naam verscheen veel, waarin men de invloed en de betekenis van de psychoanalyse niet gemakkelijk kon herkennen.. Dit was van dien aard, dat het nodig werd minstens twee soorten psychosomatische geneeskunde te onderscheiden. Daar het opnemen van de psychologie in de interne geneeskunde slechts één uit vele mogelijkheden is, lijkt het gewenst een naam te kiezen, waarin de totale ommekeer der medische wetenschap tot uitdrukking komt, zonder dat de psychologie op de voorgrond wordt geplaatst. Als zodanig heb ik vaak de naam "Medische Antropologie" gebruikt. In dit woord liggen eveneens beperkingen, die misschien niet nodig en niet juist zijn. Want ten eerste gaat het niet alleen om mensen, immers ook andere schepselen worden ziek; en voorts mag men niet veronderstellen, dat hetgeen wij hier willen leren kennen, slechts van logische aard is. Daarom is de term weliswaar karakteristiek, maar te beperkt. Waarschijnlijk is het ook beter dat we nog geen naam vinden voor iets, dat zich nog geleidelijk moet ontwikkelen.
Voor het besluit, of er nu ten derde male een boek met klinische colleges moest worden gepubliceerd, was de volgende overweging het belangrijkste. Sedert het gebruikelijk geworden is, dat in de klinieken de patiënten en de ziekten worden gedemonstreerd in de volgorde zoals ze toevallig aanwezig zijn, worden er geen systematische colleges meer gehouden in de klinieken. Daardoor is de kwestie van het systeem er zo goed als in het vergeetboek geraakt; men laat die aan de pathologie over of beschouwt haar met de scheiding der klinische vakken voor afgedaan. Dit is ook aan de bovengenoemde boeken te merken. Maar er bestaat een antagonisme tussen casuïstiek en systematiek. Op het moment, dat wij een wijziging willen brengen in het begrip "ziekte", rijst het probleem van het systeem weer in zijn volle omvang op. Moeten, nadat het subjectieve element in de theoretische geneeskunde is geïntroduceerd, niet ook de ziekten opnieuw en op een andere manier worden ingedeeld? En volgens welk principe? Zo kwam het, dat met de richting in de geneeskunde, die wij bij wijze van proefneming de psychosomatische of antropologische genoemd hebben, ook het verlangen naar een systeem zich deed gevoelen, en men moest zich afvragen of niet beter in de systematiek dan in de casuïstiek duidelijk gemaakt zou kunnen worden, waar het nu eigenlijk om gaat. Maar in elk geval mag op den duur het één niet zonder het ander blijven bestaan. En in mijn voordrachten te Heidelberg heb ik sinds 1946 een poging gewaagd, om als het ware ongemerkt het systematische naast of achter het casuïstische tot zijn recht te laten komen.
Het is niet onze bedoeling, op deze plaats het feit te verklaren, dat in het voorlopige prevaleren van de individuele gevallen boven de ziektetheorie vooral tot uitdrukking komt, dat wij iets willen waarnemen om duidelijk te zien wat het is. Er moet alleen een motivering gegeven worden voor het feit, dat hier nogmaals de casuïstiek aan de systematiek voorafgaat. Ook in het boek "Der Gestaltkreis" werd aan de theorie gegeven wat haar toekwam. Maar men kan ook constateren dat in de opeenvolging van de drie boeken het theoretische systeem steeds dichter wordt benaderd en dit nu is de reden, dat wij ondanks het handhaven van de klinisch-casuïstische collegetrant, thans voor de derde maal in druk verschijnen. Want ditmaal is de geboorte van de systematische theorie voorbereid tot op het punt, waarop de verloskundigen het breken van de vliezen verwachten: het is het moment waarop de systematische theorie ter wereld zal komen. Hiermee wil de onvermijdelijkheid van het systeem aangeduid zijn. Maar wat onvermijdelijk is, behoeft daarom nog niet voor de eeuwigheid geschapen te zijn; men kan eerder vermoeden, dat hiermee het tijdelijke karakter van het systeem reeds is aangegeven en het vooruitzicht, dat het mettertijd weer voor iets anders het veld zal moeten ruimen. In dit opzicht denk ik historisch.
Voordat nu een en ander van de geponeerde inzichten ter sprake komt, wil ik in deze inleiding uiteenzetten, met welk doel en voor welke 1ezer dit boek eigenlijk wordt gepubliceerd. Wanneer de auteur, niet meer op de leeftijd is dat zijn "Geltungsbedürfnis" zich wil meten met het succes - wat men noemt de invloedssfeer - welnu, juist dan heeft hij, trots mogelijk zelfbedrog, de plicht, zich bij een publicatie af te vragen of ze ook nuttig is, en in welke zin nuttig. Kort geformuleerd: als we een brief schrijven, moeten we daarbij denken aan degeen aan wie, de brief gericht is. - De billijkheid gebiedt, op deze plaats de uitgevers niet te vergeten, die zo vriendelijk geweest zijn zich bereid te verklaren tot de uitgave, en voor wier aanmoediging ik zeer erkentelijk ben. Deze uitgeverij is namelijk geen gespecialiseerde uitgeverij voor de medische vakliteratuur, en deze omstandigheid is van zo groot belang, dat ze nader moet worden toegelicht.
In de eerste plaats is de ontwikkeling van de medische wetenschap in de naaste toekomst niet slechts een kwestie die de artsen aangaat, maar veel meer nog de patiënten. We lezen en horen erg veel over de "geweldige" vorderingen, de successen, ja zelfs over de grootse verrichtingen van het medisch wetenschappelijk onderzoek en de medische praktijk. Tegelijkertijd zien we een volksbeweging ontstaan, waarin een voor de officiële medische wetenschap onbegrijpelijk wantrouwen tegenover deze wetenschap tot uiting komt, en tevens hoop en vertrouwen op magische, zich spiritueel noemende en dikwijls tot een bepaalde groep beperkte geneeswijzen zich uitspreekt. In welke zin ook degeen, die zich hierdoor voor een dilemma geplaatst ziet, moge besluiten, (bijvoorbeeld door naar een erkend medicus te gaan, of naar een wonderdokter, een magnetiseur of iemand die geneest door gebed) - in ieder geval blijkt duidelijk, dat de medische wetenschap er is voor de zieken, niet uitsluitend voor de medici. Deze tweezijdigheid van de medische wetenschap nu wordt in dit boek bevestigd en in aanmerking genomen als een feit, niet als een tendens waarover nog beslist zou moeten worden. Kort gezegd: het opnemen van de dialogen geeft te kennen, dat wij de bespreking tussen arts en patiënt en hun beider mening hebben willen weergeven, omdat deze de waarde hebben, een realiteit naar voren te brengen: de realiteit namelijk van het contact tussen arts en zieke.
Voorts is hetgeen wij in dit boek trachten te geven, niet alleen gericht tot de "patiënt", maar eveneens tot degeen, die niet als dokter of als zieke, maar als toeschouwer op een of andere wijze dit contact gadeslaat. Nu worden er door de terminologie en door de specifieke academische stijl van de auteur, bepaalde grenzen gesteld voor de mogelijkheid om deze uiteenzettingen te volgen. Maar wij academici gaan anders toch ook altijd om met de tuinman, de fabrieksarbeider, de tramconducteur. Zowel zij als wij springen anders toch ook onophoudelijk over de grenzen van klasse en verschil in ontwikkeling heen. Een uitgeverij dus, die ertoe besluit de grenzen te overschrijden waarbinnen zij zich anders pleegt te bewegen, zal hierdoor bijdragen tot de oplossing van wat nu reeds al te lang het "sociale vraagstuk" wordt genoemd. Derhalve stelt de publicatie van een boek als dit een zeer actuele situatie in het licht: wij willen spreken niet slechts tot de mens als patiënt, maar ook tot de mens als deelgenoot in een samenleven met zijn medemensen, en wel in die zin, dat wij ons vanuit de medische wetenschap eigenlijk tot iedereen richten.

Er moet mij nog een opmerking van het hart. Het zou een illusie zijn te menen, dat de invoering van het subjectieve element, hetzij in de trant van de dieptepsychologie, hetzij in psychosomatische of antropologische zin, in medisch-wetenschappelijke kringen vriendelijk opgenomen zou zijn. Veeleer is er ook hier een strijd ontstaan. En daarmee hangt het samen, dat degeen tot wie dit boek is gericht, mij niet voor ogen zweeft als iemand die popularisering van "de" wetenschap verwacht, maar als een medestrijder, of hij nu medicus, patiënt of toeschouwer is. Zo is de situatie, en dit is de voornaamste reden, waarom het ditmaal geen speciale uitgeverij van medische vakliteratuur was, die contact met mij zocht en door mij werd aangenomen.
Ik zeg altijd tegen de studenten: "Tot nu toe was de instelling tegenover het zieke: "Weg daarmee". Maar volgens mij moet jullie instelling tegenover het zieke zijn: "ja, maar niet zo" Dat klinkt ook ethisch; men dient zich bijvoorbeeld humaner - in goed Nederlands: meer menselijk - in te stellen. Maar deze zedelijk-menselijke instelling doet ook de realiteit meer recht wedervaren: het wereldbeeld dat men jullie heeft bijgebracht is niet a-moreel, maar het is een vals beeld. Of het nu mooi is of lelijk, of het goed is of kwaad, het is ook onjuist, foutief. Goed, mooi en waar zijn niet te scheiden door aan één hunner een hogere waarde toe te kennen. Maar die waarde moet genoemd worden, welke, staande boven goed, waar en mooi, deze alle drie overbodig maakt. Deze waarde kan men ook hoorbaar maken; ze luidt: ja. Dus niet: zo en niet anders. Kants afwijzing van de kenbaarheid van het ding als zodanig bevat het begin hiervan. Maar nog slechts een begin. Kant verzuimde één ding te zeggen, namelijk dat ook het goede niet absoluut te bepalen is. Noch het ware, noch het schone, noch het goede is absoluut te bepalen. Maar het ja-zeggen bepaalt, en is als zodanig ook bepaalbaar.
De mening, die wij ook in dit boek willen verdedigen, is deze: iedere ziekte heeft een zin. Maar hoe kunnen wij die zin te weten komen? Dat hangt van de symptomen af. Wanneer iemand een fobie heeft, bijvoorbeeld pleinvrees, dan is het onze taak de reden van die vrees op te sporen; en heeft iemand een maagzweer, dan moeten we de oorzaak van die maagzweer ontdekken. Maar die reden of die oorzaak moet er nu toe bijdragen om de zin te vinden, aangezien we geen therapie geven met het ontdekken van redenen en oorzaken, maar alleen door hulp te verlenen op de juiste plek. Door te zoeken naar de zin zullen wij dus zeker niet de juiste plek treffen alleen omdat dit zoeken psychologisch gericht is; maar het kan zijn, dat we langs psychologische weg verder komen dan met de natuurwetenschappelijke methoden (van anatomie, fysiologie, natuur- of scheikunde). Het kan bijvoorbeeld gebeuren, dat een schrik door een uiterlijk ongeval materiëel te verklaren is; maar eveneens, dat men een ongeval als "Fehlleistung", dus psychologisch verstaat.

Tot nog toe hebben we alleen aangeraden, bij het zoeken naar de zin beide wegen te beproeven. We hebben er nog niet over gesproken, hoe deze beide elkaar kunnen steunen. Als we trachten door te dringen in het ontstaan en het verloop van een circulatiestoomis, moeten we het langs meer dan één weg proberen, en dan kan men ook de conclusie trekken, dat we te maken hebben met een gecompliceerd proces. Vandaar de behoefte aan en ook het succes van de psychosomatische richting. Daarmee wagen we ons niet aan de generaliserende uitspraak: iedere ziekte is van psychosomatische structuur. Want wij zijn nog pas bezig met het vergaren van het materiaal. Bovendien spelen ook belangstelling en begaafdheid een grote rol. Voor generaliseren missen we wellicht de moed en de dogmatische gezindheid. Om moed en geloof in een dogma te krijgen, is logisch bewijzen niet voldoende. Inderdaad is het gebleken dat het meer effect heeft, wanneer remmingen worden opgeheven en er intellectuele of emotionele middelen worden gewezen, met behulp waarvan men een nieuwe weg kan inslaan. Wij zullen hier nu drie zulke wegen wijzen.
De eerste is, begrijpelijk te maken, dat een zeker soort natuurwetenschappelijke of psychologische voorstelling foutief is geweest. Wanneer bijvoorbeeld wordt begrepen dat het fout is, het optreden van een asthma-aanval te verklaren door een nerveuze reflex-stoornis, omdat het niet de reflexen waren die veranderd zijn, maar wel hun prikkelbaarheid, dan is de reflextheorie fout geweest. Precies zo, wanneer begrepen wordt dat de spijsvertering in de maag niet door angst voor de dood, maar door de angst voor een mens gestoord is, dan is de vroegere psychologie van het geval fout geweest en moet door een andere worden vervangen. Op een dergelijke manier komt er een vooruitgang in ons inzicht tot stand: zowel de fysiologie als de psychologie moeten worden veranderd. Want nu zal het nodig zijn ons opnieuw af te vragen, wat prikkelbaarheid eigenlijk is, en wat een affect eigenlijk is. Wij komen hier niet verder door diepzinnig te peinzen over de wisselwerking tussen lichaam en ziel, maar wel door onze opvattingen te corrigeren van wat wij "lichamelijk" noemen en wat wij "psychisch" noemen. - Hieruit ontstaat de practische aanwijzing, dat men niet moet trachten de ziekte beter te begrijpen door de psychologie "er bij te nemen", maar men moet de ziekte, al naar de omstandigheden, anders van het lichaam uit, of anders van de ziel uit, trachten te begrijpen. Daarvoor hebben wij dus een veranderde fysiologie en een veranderde psychologie nodig, wanneer namelijk blijkt dat die onjuist zijn. Voor de interne kliniek leidt dit tot het voorstel, de ziekten zowel vanuit het soma als vanuit de psyche te interpreteren, maar allebei anders dan tot nu toe. Hoe men dit kan doen, daarvan geven de volgende colleges voorbeelden. Men moet zich daartoe dus losmaken van de gedachte, dat de traditionele voorstelling die wij hebben van het lichaam en ook van de ziel, juist zou zijn. Welke andere voorstelling juister zou zijn, kan men zowel systematisch als casuïstisch formuleren. Het essentiële hiervan heb ik "de invoering van het subjectieve element" genoemd.
Een tweede belangrijk punt is het volgende. Het heeft wel eens geleken, maar het is niet zo, dat het systeem ons zou kunnen bieden wat de casuïstiek ons niet gaf; en omgekeerd, dat men in een systeem zou kunnen komen tot algemene grondslagen, maar alleen in de casuïstiek tot hun bijzondere toepassing (uitzonderingen op de regel, speciale omstandigheden). Men drukte dat ook uit door te zeggen, dat in de praktijk nu eenmaal geïndividualiseerd moet worden. Zoals gezegd, in deze redenering schuilt een fout. Door dat individualiseren worden verkeerde grondbegrippen niet juist, en door generaliseren, statistiek etc. kan men foutieve voorstellingen van individuele gevallen niet corrigeren. Bijvoorbeeld zijn in het kader van het zenuwstelsel de rangorde en de zenuwreflexen een verkeerde voorstelling van de gang van zaken, Daarentegen is het juist, deze gang van zaken voor te stellen als een autonome beslissing. Het te niet doen van de verkeerde voorstelling moet noodzakelijk voorafgaan, willen we tot een juiste voorstelling kunnen komen. Uit dit voorbeeld wordt het duidelijk, dat men noch door individualiseren noch door generaliseren van een verkeerde tot een juiste voorstelling komt. Integendeel: deze twee intellectuele activiteiten kunnen zelfs verhinderen dat men zich van de verkeerde voorstelling losmaakt; want beide wekken ze de schijn, dat men het individuele kan overwinnen door het algemene (en omgekeerd). Maar individualisme en collectivisme worden pas overwonnen, wanneer een juister beeld van de gang van zaken veld wint.
In de derde plaats is het van nut, te letten op de sociale ontwikkeling van een toestand. Het is namelijk mogelijk in te zien, dat wetenschappelijke opvattingen ook voortkomen uit sociale verhoudingen. Niet alleen daaruit, maar ook daaruit. Bijvoorbeeld is het natuurkundige begrip energie ook een uitdrukking voor een manier van omgaan met geld; en het begrip ziekte van de pathologie is ook de uitdrukking van een zeker soort streven naar geluk (waaruit de houding tegenover de ziekte "weg daarmee" voortkwam, zie boven). Nu is het waarlijk niet zo, dat degenen die begrijpen dat ook een wetenschappelijk inzicht zijn oorsprong vindt in, economische samenhangen, de anderen, die daarin alleen het streven naar objectieve waarheid waarderen - ik zeg, het is waarlijk niet zo, dat deze twee groepen zo onverzoenlijk tegenover elkaar staan, dat men partij zou moeten kiezen voor de ene, en de andere doodslaan. Er is werkelijk nog een derde mogelijkheid; het begint met de erkenning van, degeen die we bestrijden. Niet alleen uit een oogpunt van hogere zedelijkheid, ook niet uit een gevoel van superioriteit en macht, maar uit een combinatie van verstand en hart. Waarom zouden die twee niet samengaan, en wel hier op aarde? Dat betekent voor ons geval, dat we ook de andere kant, de eigenzinnige natuurwetenschappen, erkennen met dezelfde glimlach waarmee de opponent ook zijn eigen evoluties beschouwt.
Het opheffen van remmingen kan dus geschieden, in de eerste plaats door de kritiek op de natuurwetenschappelijke en psychologische wijzen van voorstellen, ten tweede door het overwinnen van individualisatie en collectivisme, ten derde door inzicht in de economische achtergronden van het werk van de arts. Met het feit dat er remmingen worden opgeheven, is er nog geen nieuwe pathologie in het leven geroepen; en om dit te bereiken kan men zowel casuïstisch als systematisch te werk gaan. Het eerste willen wij thans beproeven, om dan later te komen tot het tweede. Nu is het mogelijk, dat door een dergelijk opheffen van remmingen de weg wordt vrijgemaakt voor de bevestiging van nieuwe inzichten.
Maar de ervaring heeft ons geleerd dat er nog andere krachten in het spel moeten zijn, die deze inzichten tegenwerken. En we vinden dergelijke krachten niet alleen bij de doktoren, maar ook bij de patiënten, Wij zullen ze samenvatten als de weerstand tegen onze leer, en willen ze wat nauwkeuriger beschouwen.

Laat het allereerst duidelijk zijn, dat er achter iedere remming een weerstand valt op te merken. Weerstand is in wezen iets anders, maar kan de remming versterken. Wanneer iemand bijvoorbeeld door experimenten of argumenten wordt overtuigd van de besmettelijkheid van kanker, nadat hij eerst aan de theorie van de versleepte kiemcellen heeft geloofd, dan zijn er bij hem remmingen overwonnen. Maar als iemand zich ook door experimenten en argumenten niet laat overtuigen, dan merken we bij hem een weerstand. Waarin wortelen nu deze weerstanden? Er zijn hier krachten aan het werk die sterker kunnen zijn dan het denken. Maar ook gevoelens kunnen gelijksoortige gevoelens doen ontbranden, als het ware aansteken; ze kunnen echter ook tegengestelde gevoelens ontketenen. Het kan bijvoorbeeld gebeuren dat er een zekere vertrouwelijkheid ontstaat tussen een dokter en een patiënt, omdat ze allebei zo graag op het eiland Helgoland zijn; of omdat ze allebei voelen voor het socialisme. Maar ook het tegendeel kan het geval zijn: de eenvoudige man haat de medicus omdat hij professor is, of een patiënt die kunstenaar is, heeft een hekel aan de dokter omdat hij hem een ezel vindt. Dan brengen de gevoelens verwijdering, zelfs vijandigheid te weeg. In beide gevallen is er een sterkere macht, die uitmaakt of het ene of het andere zal plaats vinden. Een derde maal is het noch het denken, noch het voelen, maar het willen, dat aan de relatie tussen medicus en zieke het karakter geeft van een soort strijd om de macht. Een patiënt hoopt bijvoorbeeld een recept te krijgen, en de dokter geeft hem dit; deze gebeurtenis vloeit dus voort uit het feit, dat beide één van wil zijn, waarbij de financiële kant naar wederzijds genoegen wordt geregeld. Maar een andere keer willen de dokter en de patiënt elk een andere kant uit; terwijl bijvoorbeeld de patiënt niets anders wil dan gezond worden, tracht de dokter iets uit het geval te leren. Nu willen, ze alle twee iets verschillends, en ook wat de financiën betreft gaan ze verschillende wegen, voerende naar een verschillend doel. Wederom zijn het andere, vaak onbewuste krachten, die hetzij eenheid van wil of verdeeldheid teweeg brengen. En telkens, bij het denken, voelen en willen, zijn het dus verborgen machten, die hebben geleid tot de vreedzame regeling of tot de strijd, en wij begrijpen nu, of menen althans te begrijpen, dat openlijke tegenstand slechts één is van twee mogelijkheden, die echter beide hun oorsprong vinden in een gebied dat wij op dit moment nog niet beheersen.
Wij hebben thans begrepen waarom het opheffen van remmingen door wetenschappelijke argumenten, door verbetering van het sociale gevoel, door inzicht in de economische verhoudingen, niet steeds voldoende is om de weerstanden - in ons geval tegen de psychosomatische of antropologische theorieën - te overwinnen. Hiervan is de reden, dat deze weerstanden ook de eigenlijke oorzaak van de remmingen zijn, en dat deze van invloed zijn op het denken, voelen en willen, vaak onbewust en verborgen en op dat moment nog niet beheersbaar. Weliswaar kan men veel doen om dergelijke weerstanden op te heffen, en dat dient dan ook te gebeuren. - Maar hier doet zich onverwachts nog een moeilijk probleem voor. Is het eigenlijk wel gewenst, deze weerstanden te overwinnen? Wanneer we daaraan ook maar twijfelen, duurt het niet lang of we draaien in een kringetje rond. Want indien het behouden van de weerstand juist wenselijk is, is het niet mogelijk hem zowel te willen opheffen als versterken, of we moeten telkens van richting veranderen.
Dit nu is een probleem zowel van de praktijk als van de logische theorie. Het zal beter zijn, thans onze aandacht aan de patiënten te schenken, om dan later nog eens terug te komen op de vraag, welke soort van geneeskunde wij hier eigenlijk hebben beoefend.

I

Het is mijn bedoeling, in dit semester (Wintersemester 1949-1950) aan de hand van de ziektegevallen vooral in te gaan op de vraag, die men in het kort als volgt kan formuleren: "Waarom juist hier?"; maar bovendien, het ontwerp voor een systeem van een "Medische Antropologie", zoals het in de "series lectionum" wordt genoemd, wat verder te ontwikkelen. Met de vraag "waarom juist hier?" heeft men zich tot nog toe te weinig bezig gehouden. Nu zijn er vier gezichtspunten, van waaruit wij dit probleem kunnen aanvatten, en aan geen hiervan zullen wij mogen voorbijgaan: ten eerste de anatomische bouw, ten tweede de fysiologische functie, ten derde de psychische structuur, ten vierde de macht van de geest.
Wanneer we op een dergelijke manier de gevallen beschouwen en ons daarbij dus niet beperken tot wat men onder de "psychosomatische geneeskunde" pleegt te verstaan, maar deze in een wijder betekenis opvatten als een antropologische, dan ontmoeten wij ook dadelijk nieuwe vraagpunten. Ik zal er om te beginnen enige van opnoemen. Welke relatie bestaat er tussen de nutritieve en de sexuele processen? Moeten de ziekten worden ingedeeld, en zo ja, hoe? Wat is ons uiteindelijk doel? Wat verstaan wij in dit verband onder "behandelen" en "helpen? - Men ziet reeds bij deze onvolledige opsomming, dat het antwoord zal afhangen van de verschillende ziektegevallen, dus dat de studie der afzonderlijke gevallen en de generalisering, de casuïstiek en de systematiek, hand in hand moeten gaan om deze vragen te beantwoorden. Wij willen ons dus allereerst bezighouden met de afzonderlijke gevallen, maar zullen daarbij ook het algemene aspect niet uit het oog verliezen.
Dames en heren, tot nu toe heb ik u nog maar twee patiënten laten zien, omdat er verleden Vrijdag betrekkelijk weinig studenten aanwezig waren. Het eerste uur hebben wij voornamelijk gebruikt om wat te praten over de oorzaken en de vormen van de weerstand. Vandaag wil ik dit voortzetten met het demonstreren van een nieuwe patiënt. Maar eerst moet ik u nogmaals in herinnering brengen, dat de twee zieken die wij tot nog toe bekeken hebben, moeten worden gezien als twee scherpe contrasten.
De eerste was een nog vrij jonge vrouw, die leed aan migraine en soortgelijke bezwaren, en bij wie wij getracht hebben het organische lijden te verstaan ook vanuit haar biografie, haar levensbeschrijving, vanuit haar in het licht van de geschiedenis begrijpelijke vermannelijking. De weg voerde hier van de levensbeschrijving naar de localisatie, naar het symptoom.
Het tweede geval was net het omgekeerde. Dit was een jongen van twaalf jaar, die wel reeds wegens een bepaalde kwaal, namelijk een asthmatische bronchitis, in een kindersanatorium was gekomen; hier werd echter bij een routine-onderzoek suiker geconstateerd. U zult u herinneren dat wij ons nu gedrongen voelden, de uitwerking van de diabetes op deze jongen te onderzoeken, gaande van het organische naar het psychische, en hiertoe bestond een bijzonder treffende aanleiding, daar een kwakzalver of een zwendelaar van een dokter hem een prothese in zijn mond gegeven had met een punt, die op de hypophyse heette te drukken. Dus je reine boerenbedrog. Maar dat was niet het interessantste; het interessantste was dat de jongen, toen ik hem de prothese uit zijn mond nam en hem vroeg of dat ding prettig was om te dragen, daarop met ja antwoordde. Dit bewees, dat hier sprake was van een partijtrekken voor de moeder, die dan ook de prothese wist te bemachtigen en hem de jongen weer in zijn mond stopte.
Nu kunnen wij ook begrijpen hoe nodig het was, dat de jongen in zijn geestelijke en psychische ontwikkeling zijn eigen weg ging. Hij is schuw, soms ook enigszins wild en boosaardig. Maar op 't ogenblik heeft hij meer een vriendelijke en tegelijkertijd ironische houding aangenomen; vanmorgen ben ik even bij hem geweest.
Wij zouden dus kunnen zeggen, dat de uitkomsten die wij vinden vergelijkbaar zijn. Wij kunnen van het psychische komen tot het lichamelijke symptoom, maar we kunnen ook van het lichamelijke symptoom overgaan naar de biografie, naar de ontwikkelingsgeschiedenis van de persoonlijkheid.

Vandaag komt er een nieuwe patiënt, in wie wij misschien deze beide dingen verenigd zullen vinden; en waartnee ook het thema, dat ik in dit semester speciaal wilde behandelen: "Waarom juist hier, waarom juist op deze plek?" iets verder wordt uitgewerkt.

W.:Hoe gaat het u op 't ogenblik?
P. :Ik voel me heel goed.
W.:Heeft u ook nog koorts?
P. :Ik weet het niet.
W.:Hoe oud bent u?
P. :Twintig. Ik geloof niet dat ik koorts heb.
W.:(tot het auditorium) Koorts heeft hij namelijk bij ons nooit gehad. (tot de patiënt) Maar het is met koorts begonnen?
P. :Ja, de eerste nacht heb ik tamelijk hoge koorts gehad.
W.:Hoe is dat dan gegaan?
P. :Ik ben 's morgens naar mijn werk gegaan, en 's middags moest ik naar bed, ik had 39,4. Het was een keelcatarh.
W.:Wat is dat?
P. :Keelontsteking.
W.:Had u ook pijn?
P. :Ik kon niets eten.
W.:Waarom niet? Had u pijn?
P. :Ja, pijn bij het slikken.
W.:Hebt u dat wel eens meer gehad?
P. :Ja, maar veel minder erg.
W.:Minder erg? Hoe bedoelt u dat?
P. :Ja, ik heb wel eens keelontsteking gehad, maar heel licht.
W.:Wanneer is dat geweest, die keelontsteking met die hoge koorts?
P. :Dat weet ik niet meer.
W.:Ongeveer?
P. :Een week of drie vier geleden.
W.:U heeft ons toch verteld, dat er in die tijd iets bijzonders was gebeurd?
P. :-
W.:Was toen niet de bruiloft van uw zuster?
P. :Ja, dat was op 4 October.
W.:En hoe ging het toen verder?
P. :Ja, ik had een hevige keelontsteking, en acht dagen later merkte ik dat mijn urine gaandeweg troebel werd.
W.:Werd uw urine troebel?
P. :Ja, en toen heb ik het door mijn huisdokter laten nakijken, en die zei dat er eiwit in de urine was.
W.:Zo, en verder?
P. :Dat was Maandags, en Dinsdags wou ik weer gaan werken; Maandag was het een vrije dag. Maar de huisdokter zei dat ik nog niet mocht werken, ik moest de volgende dag nog eens bij hem terugkomen. Ik was ontzettend moe.
W.:En wat nog meer?
P. :Toen was er een hoger eiwigehalte in de urine, en de urine was ook rood geworden.
W.:Echt rood?
P. :Nou ja, roodachtig, meer roodachtig dan anders.
W.:Waar had u pijn?
P. :(wijst de plaatsen)
W.:(tot het auditorium) Dus uitgesproken de nierstreek.
(tegen de patiënt) Heeft u nog iets anders opgemerkt?
P. :Neen.
W.:U heeft gezegd, dat u uzelf dik in uw gezicht vond.
P. :Ja, dat was toen Donderdags.
W.:En hoe lang na de keelontsteking kwam dat?
P. :Acht dagen.
W.:Dus u had een dik gezicht?
P. :Ja, aan de kant (wijst meer op zijn hals).
W.:Maar dat is niet uw gezicht. - (tegen de studenten) Het blijft enigszins duister, of nu het gezicht, of alleen de hals in de buurt van de tonsillen gezwollen was. - (tegen de patiënt) En toen bent u in de kliniek gekomen?
P. :Ja, ze hadden me aangeraden hier naar toe te gaan.
W.:En hoe gaat het nu?
P. :Och, ik voel me heel goed, maar door het vele vasten ben ik erg slap.
W.:En die pijnen in de nierstreek?
P. :Daar heb ik helemaal geen last meer van.
W.:Nog iets anders behalve slap?
P. :Dat ik pijn heb of zoiets, nee, helemaal niet meer.
W.:(tot het auditorium) Uit de koortscurve blijkt, dat hij onder de oksel hoogstens lichte verhoging had. De eerste dag 37,7, maar later zo om de 37, 1 of 37,2, vandaag weer eens 37,6.

Nu zullen we nog even kijken, wat er genoteerd staat over de urine-uitscheiding. Die was overvloedig, maar niet bepaald opvallend. Het gewicht echter, dat eerst nog met 300 gram was gestegen, nam op de vierde dag plotseling met ongeveer 3,5 kg af, en daarna nog met 1,4 kg, zodat zijn gewicht op het ogenblik gedaald is tot omstreeks 47 kg; in 't geheel is hij dus toch ongeveer 7 kg afgevallen binnen tien dagen tijds. En de verklaring van een zo sterke gewichtsvermindering moeten we niet alleen zoeken in het feit dat hij weinig te eten gekregen heeft, maar ook in de omstandigheid dat er vochtuitscheiding heeft plaatsgehad, er is hier sprake van een ontwatering. Terzelfder tijd is de samenstelling van de urine veranderd, er worden op het ogenblik alleen nog maar sporen van eiwit en erythrocyten gevonden.
Nu wil ik u nog iets anders meedelen, namelijk dat de bloeddruk, die in de eerste dagen 170 tot 180 bedroeg, gedaald is, en wel binnen zes à zeven dagen tot op 110 mm. De bloeddruk van 170 tot 180 was dus verhoogd, bij iemand van twintig jaar moeten wij deze als pathologisch beschouwen; met andere woorden, wij hebben hier het beeld van een acute glomerulo-nephritis.

(tegen de patiënt) Zo, nu kunt u weer terug naar uw bed.

Wij hebben dus nu vernomen, dat er zich bij een jongeman van twintig jaar binnen drie weken tijds iets heeft afgespeeld, dat als beeld zeer bekend is, namelijk een met koorts gepaard gaande angina, gevolgd door een nephritis. Op de eerste ziekte is een tweede gevolgd. Terwijl bij roodvonk, dat in de regel ook met een keelontsteking gepaard gaat, gewoonlijk drie á vier weken verlopen voordat er een nephritis optreedt, is het tijdsverloop hier dus zeer kort. Koorts in het begin en ontstekingsverschijnselen wijzen op een infectie. Nu, wij weten dat in de mond steeds alle mogelijke ziekteverwekkers aanwezig zijn, ook pathogene verwekkers van etteringsverschijnselen, en er is nog altijd geen oplossing gevonden voor de vraag, hoe het komt dat wij doorlopend alle ziekteverwekkers in de mond hebben, maar juist op een bepaald moment angina krijgen.
Ik moet hier iets inlassen - iets wat ik niet graag doe: het zijn waarnemingen die deel uitmaken van een studie, die ik in vroeger jaren eens heb gepubliceerd. Het betreft twee gevallen uit een verzameling van angina tonsillaris of angina lacunaris. Over het thema van de zogenaamde psychogene angina is veel gesproken, zodat ik een beetje moet teruggaan in de geschiedenis.
Het eerste geval: "Een jong meisje, studente, wordt met een zware angina, en niet in staat ook maar een geluid te geven, in de kliniek opgenomen. Een jonge dokter maakt na het onderzoek de opmerking: "Nu, daar heeft u zich wat moois op de hals gehaald", waarop zij zegt: "Dat is altijd nog beter dan een kind krijgen". Later blijkt, dat zij de vorige dag weerstand geboden heeft aan de aandrang van een aanbidder, waarvan iets dergelijks het gevolg had kunnen zijn.
Naderhand heb ik nog vele soortgelijke gevallen verzameld, waarvan één mij is verteld door de tegenwoordige professor Vogel, die destijds assistent was op onze zenuwafdeling. Het luidde als volgt: een meisje van ongeveer dertig jaar, bij wie ovariectomie heeft plaatsgevonden, gaat op reis naar de bruiloft van haar jongere zuster, en stapt mis bij het instappen in de trein; zij bezeert slechts licht haar ene voet en krijgt hierop een hysterische verlamming van het been. Ze wordt hiervoor een hele tijd behandeld met spalken en gips en dergelijke, tot ze na anderhalf jaar tenslotte door een bewustmakende therapie wordt genezen. Hierbij komt aan het licht dat zij zelf de man van haar zuster heeft liefgehad. (Zij ging dus niet bepaald in een stralende stemming naar die bruiloft. De kwetsuur was dan ook kennelijk het gevolg van een "Fehlleistung".) Genezen verlaat zij het ziekenhuis en ontmoet onmiddellijk daarna in een andere stad een man, die zij op het eerste gezicht liefkrijgt. Die zelfde avond nog vindt zij de gelegenheid om met hem te gaan dansen, maar nu bedenkt zij zich pas weer, welke operatie zij heeft ondergaan, en dat zij daarom tegen iedere man die toenadering zoekt, behoort te zeggen dat zij nooit kinderen zal kunnen krijgen. Een sombere stemming maakt zich van haar meester, en het voornemen nader kennis met hem te maken wordt bovendien later verijdeld, want ze krijgt de volgende dag angina ...
Bij deze twee gevallen wil ik het laten.
Wanneer ik de mensen zo vraag: "Tja, hoe zat dat eigenlijk met die angina?" dan krijg ik vaak te horen: "O, dat was niets bijzonders."
Maar dikwijls blijkt het dan naderhand, dat er een erotisch conflict heeft bestaan, waarop dan al spoedig een angina is gevolgd.
Dit zijn dus dingen die wij hebben geobserveerd. U begrijpt nu ook, waarom ik die jonge man gevraagd heb hoe dat indertijd met de trouwerij van zijn zuster is geweest. Inderdaad ben ik onder vier ogen meer te weten gekomen. Hij was namelijk naar de bruiloft van zijn zuster gereisd met het stellige plan, nu zelf met het zusje van zijn nieuwe zwager te trouwen. Maar hij was nog jong, en de vader van het meisje zei: "Ik heb geen geld, jij hebt ook geen geld, dus daar kan niets van komen." Na dit voorval heeft hij die angina gekregen.
Ik zou hierover nog een algemene opmerking willen maken. Wat hier is gepasseerd, is karakteristiek voor een wereld, die gebonden was aan wat men gewoonlijk de burgerlijke eeuw noemt. Wij zouden zeggen, dat het meisje bij wie ovariectomie verricht was, best bij zichzelf had kunnen denken: "Er kan mij niets gebeuren"; in plaats daarvan krijgt zij die bevlieging van zedelijkheid. Natuurlijk kennen de mensen in sommige gevallen ook niet deze vorm van conflicten en deze soort burgerlijkheid en fatsoen, en wij mogen niet uitgaan van een wereld die voor de betrokkene in 't geheel niet bestaat; we moeten uitgaan van de toestand zoals die in dit bepaalde geval werkelijk aanwezig is. Wij zijn dus nu zo ver, dat we een geval van angina gezien hebben dat in de afdeling interne ziekten terecht komt, en dat wij slechts kunnen interpreteren vanuit de lichamelijke verschijnselen, die misschien in dit geval gemakkelijker te begrijpen waren. Meer wil ik nu niet zeggen, immers wij moeten niet alleen gelovig, maar ook sceptisch en critisch zijn.
Maar nu een ander punt. Het is namelijk in ons geval ook zo, dat twee ziekten op elkaar gevolgd zijn; dat zich aan de angina een glomerulo-nephritis aansluit, zoals bijvoorbeeld bij een gewrichtsrheumatiek later een endocarditis kan optreden. Ook is in dit geval duidelijk gebleken, dat wij dus niet één ziekte op zichzelf moeten beschouwen, maar de samenhang tussen enige op elkaar volgende ziekten.
Hierover zou ik nog iets willen zeggen. Hoe moet men zich dat nu eigenlijk voorstellen, dat iemand een erotisch, moreel conflict heeft, of een ruzie met zijn chef - hoe moet men zich dan voorstellen dat het in een angina overgaat? Als u mij die vraag stelt, antwoord ik: ik kan me dat wel voorstellen, maar een beetje anders dan verwacht wordt wanneer er over psychogenie wordt gesproken, Maar ik zou zo graag willen weten hoe het eigenlijk toegaat daar binnen in die cel, in die tonsillen en hun cellen, dus daar waar klaarblijkelijk het zogenaamde ontstekingsproces plaatsvindt. Nu ben ik nog nooit in zo'n cel geweest, dat is te zeggen, ééns was ik wel in een cel; er waren toen milliarden cellen ontstaan, waarvan er maar zeer weinige geschikt voor de voortplanting zijn gebleken. Maar daaraan heb ik geen herinnering behouden.
Men kan zich hier ook verdiepen in speculaties. Ik ben niet bang voor speculaties, want ik ben van nature zo kritisch, dat ik het mij wel permitteren kan om eens het een of ander te verzinnen. Ik stel me dus de gang van zaken in de cel ongeveer zo voor, zoals ik me de menselijke psyche denk; ik stel me namelijk voor, dat, in de cel zelf, zin en onzin elkaar bestrijden, elkaar proberen op te heffen. In deze redenering past de stelling waarvan wij hier zijn uitgegaan, namelijk dat elke soort ziekte een zin moet hebben; ze hangt samen met de gedachte, dat het onzinnige van een ziekte toch zin heeft, dat zin en onzin in de ziekte op hun manier met elkaar vechten. Ik ga er dus niet van uit dat wat er in de cel gebeurt, mooi, goed en waar is, maar dat zin en onzin er tegen elkaar strijden.
Dit is dus de speculatie, of zo ge wilt de stelling waarvan men kan uitgaan, wanneer men zich voor deze dingen interesseert. Ik heb eigenlijk nooit gevonden dat de takken van wetenschap, die hier nog niet voor open staan, degenen voor wie dit duidelijk is, hinderen. Maar wie in dit opzicht vlam gevat heeft, komt van deze voorstelling niet meer los. Het is alleen niet zo, dat men het iedereen kan bewijzen.
Ik houd mij maar aan een woord van Shakespeare: "A man convinced against his will, is of the same opinion still". - Iemand die tegen zijn zin overtuigd is, blijft bij zijn vroegere mening.
Maar hoe komt het, dat zo vaak op een eerste organische ziekte een tweede volgt? Ik heb al gezegd, dat dit in 't geheel niets ongewoons is en niet alleen hier voorkomt; bij roodvonk is het zeer bekend. Voorts vindt men bij polyarthritis en bij tuberculose, dat de ziekte op een bepaald punt begint, en dan daarna wat men noemt "chronisch" wordt. Ook bij onze patiënt is de zaak nu zo gelegen, dat we nog niet weten of zijn nephritis nu geheel geneest, of dat er later recidive zal optreden of dat ze zich later zal ontwikkelen als een chronische nephritis. Ik ben tamelijk goed met nephritis bekend; een zeker percentage der patiënten krijgt een chronische nephritis. Het chronisch worden, ook van asthma, maagzweer etc., is als een rode draad door de gehele pathologie heen te volgen. Maar een chronische ziekte is toch weer wat anders dan een acute. Wanneer men chronische ziekten wat nauwkeuriger bekijkt, ontdekt men dat ze heel verschillend beginnen, maar dat hun einde een sterke overeenkomst vertoont. Nemen we bijvoorbeeld een glomerulonephritis als deze hier: het eind is dan het beeld van een schrompelnier, met insufficiëntie van de nierfunctie en alle verdere gevolgen. Er kan een convergentie plaatsvinden vanuit verschillende oorsprongen, en dit is heel vaak het geval. Er bestaat echter ook zoiets als divergentie.
Een paar dagen geleden kreeg ik een monografie toegestuurd, waarin wordt aangetoond dat tal van infectieziekten een nephritis na zich kunnen slepen, doch dat andere alleen een hypertonie tot gevolg hebben. En het zal volkomen duidelijk zijn, dat we dus de chronische nephritis en de hypertonie moeten beschouwen als gecoördineerde, parallelle verschijnselen. Dit past natuurlijk ook zeer goed bij de gedachte, dat wij ons deze dingen niet zo moeten voorstellen alsof de verwekkers van de infectie zich op één plek vestigen en dan naar een andere plek worden versleept, maar wel in die zin, dat er dan meer in 't algemeen een andere groepering ontstaat; en dat is hier het geval.
Verschillende infectieziekten kunnen dus een nephritis veroorzaken, en behalve een nephritis kan een infectieziekte ook een hypertonie ten gevolge hebben. Wat is nu van belang voor ons onderwerp, voor het probleem dat ons bezighoudt? De auteur van genoemde monografie had geen belangstelling voor de psychische begeleidende verschijnselen. Wat is er dan eigenlijk met die psychische kant van de verschijnselen? Nu zijn we weer op hetzelfde punt aangeland waar we eerst ook waren, waar we de beschrijving van de localisatie konden beginnen. De patiënt heeft verteld, dat hij naar zijn werk wilde gaan, maar hij kreeg pijn in de nierstreek. In de andere gevallen was iemand in zijn ontwikkeling en is er iets verkeerd gegaan, misschien omdat hij is blijven steken in zijn psychische of geestelijke ontwikkeling, en is de zaak toen overgegaan in een keelontsteking; het komt hier aan op de scherpte van blik, de kijk, op de waarneming, indien het zo mocht zijn dat wij iets hebben gezien dat van principieel belang is. Belangrijk is hierbij, dat wij nu ook gaan van het lichamelijke naar het psychische, en voorts dat ook in het lichamelijke, juist zoals in het psychische, er een verandering van de localisatie is. Een voorbeeld op psychisch gebied: iemand wordt verliefd en gaat daarna haten. Hier kunnen wij ook een soort veranderde localisatie, een verandering van de plaats van de hartstocht zien, en daarbij kan een overeenkomstige ommekeer in het lichamelijke waar te nemen zijn.
Dit is, wat wij uit het geval van vandaag geleerd hebben: wanneer wij dit alles in ruimer verband zien, beseffen wij dat er veranderingen plaatsgrijpen, en onze volgende stap zal nu zijn te vragen of wij deze veranderingen kunnen doorgronden, wat er voor bijzonders is met zo'n ommekeer, of we ook dit niet zouden kunnen begrijpen.

Ik zou u nu nog even een tweede patiënt willen laten zien, met wie u vandaag alleen maar kennis moet maken, de volgende keer bespreken wij hem dan nader.

W.:Hoe gaat het u op 't ogenblik?
P. :Het gaat nogal.
W.:Wat heeft u dan voor klachten?
P. :Die hoofdpijnen zijn nu weg, maar ik ben zo duizelig.
W.:Was u van het begin af duizelig?
P. :Ja.
W.:Wat mankeert u eigenlijk voor ziekte?
P. :Ik heb het aan mijn nieren en aan mijn hart.
  W.:(tot het auditorium) Wij zijn dus nu al zo ver, dat we, wanneer de patiënt zegt: "Ik heb het aan mijn nieren en aan mijn hart"', moeten zeggen: hij heeft zich twee voorstellingen van localisatie gevormd.
  (tegen de patiënt) Wat heeft u dan aan uw nieren?
P. :Ik heb het al lang gevoeld. Eerst heette het rheumatiek te zijn.
W.:Wát heeft u al lang gevoeld?
P, :Ik heb het gevoeld in mijn kruis.
W.:Wijst u eens aan wat u "kruis" noemt.
P. :(wijst een beetje hoger naar dezelfde streek als de vorige patient).
W.:Dus daar heeft u pijn?
P. :Nu niet meer zo erg, het is een stuk beter.
W.:Waar is het van gekomen?
P. :Ik heb geen idee.
W.:Wanneer is het dan ontdekt?
P. :Na een ongeluk.
W.:Na wat voor een ongeluk?
P. :Verwonding aan de tong, dubbele schedelbreuk, kaakbreuk; ik ben door een auto overreden. Ik reed rechts, en die auto kwam op me af, en toen heeft die auto mij gegrepen en me weggeslingerd. Daarom hoor ik ook zo slecht.
W.:Hoorde u vroeger goed?
P. :Ja.
W.:En wanneer is die nierziekte ontdekt?
P. :Hier.
W.:Pas hier bij ons?
P. :Ja.
W.:Dus vroeger wist u daar niets van?
P. :De pijnen werden voor rheumatiek aangezien.
W.:U hebt zulke dikke brilleglazen, ziet u niet goed?
P. :Neen.
W.:Wat is dat voor een bril? Zet u eens even af.
(tot het auditorium) Nu, het is makkelijk te zien, wat dat voor glazen zijn, het zijn vergrootglazen.
(tegen de patiënt) Sinds wanneer heeft u die nodig?
P. :Sinds het ongeluk.
W.:(tot het auditorium) Een bril voor hyperopie; ik zie niets dat wijst op astigmatisme.
(tegen de patiënt) Heeft u verder nog klachten?
P. :Dat ik zo duizelig ben.
W.:U heeft toch iets gezegd van uw hart, wat merkt u van uw hart?
P. :Op 't ogenblik niets meer.
W.:Vroeger wel?
P. :Ja.
W.:Wat dan?
P. :Altijd steken.
W.:Waarvan bent u toch zo'n zieke man geworden? Weet u dat ook?
P. :Neen.
W.:Hoe oud bent u?
P. :Vierenvijftig.
W.:Hebt u een of andere moeilijkheid gehad, of een verdriet, waardoor u ziek geworden bent?
P. :(zwijgt) .
W.:Dat interesseert me, het is ook belangrijk, dat wilt u toch wel geloven?
P. :(knikt).
W.:Nu, wat denkt u? Met de woning, huiselijke moeilijkheden?
P. :Ik heb het vroeger nooit gemerkt.
W.:Transpireert u altijd zo wanneer u spreekt?
P. :Ja.
W.:Zo, nu kunt u weer naar beneden gaan. Ik dank u dat u hier gekomen bent.

III

Dames en heren, de vorige maal hebben we getracht iets nader te komen tot de oplossing van het volgende probleem: zouden we misschien een organische ziekte toch vollediger en dieper, zo men wil diepzinniger, in elk geval meer overeenkomstig waarheid en realiteit kunnen begrijpen, dan met het constateren van datgene wat anatomie, fysiologie en pathologie ons te zien geven? En misschien moeten wij daarbij ons gezichtsveld ook niet beperken, maar eigenlijk uitbreiden en meer openstellen. Ik ben erg blij dat ik geen auto meer heb, want nu ga ik altijd met de tram, en daar heb ik gelegenheid om mijn medereizigers gade te slaan, en ik kan bij mijzelf allerlei observeren. Je kunt je daarbij op heel verschillende manieren instellen, ik kan bijvoorbeeld gedurende de gehele rit mij afvragen: hoe oud zou die man of die vrouw zo ongeveer zijn? Met een zeker voorbehoud is het ook mogelijk dit te schatten. Je kunt ook kijken hoe ieder mens gekleed is, hoe hij praat, zich beweegt, welke gebaren hij maakt waarin iets individueels tot uitdrukking komt, en je kunt ook bij ieder mens een roman verzinnen, en daarbij schiet je dan ook wel eens in de roos. Dit is een heel eenvoudig voorbeeld om duidelijk te maken, hoe men ook een angina lacunaris op heel verschillende manieren kan aanpakken. Of men let op roodheid, zwelling, koorts en pijn; òf men kan eens luisteren, hoe zo'n geval zich nu eigenlijk heeft toegedragen. Ik kan u ook nog andere voorbeelden geven aan de hand van een paar patiënten, waarbij dan door verschillende mensen de zaak weer op hun speciale manier zal worden belicht.
Ik weet, dat op 't ogenblik de atoomphysica geweldig bewonderd wordt, onder andere uit angst. En als men de zaak een beetje historisch bekijkt, ziet men dat deze atoomphysica gedurende zestig jaren stukje bij beetje tot ontwikkeling is gebracht. Dan blijkt het ook, dat er tal van mensen beroemd door geworden zijn, maar dat er ook tal van anderen onbekend zijn gebleven, die echter allen, zonder te weten wat de uitkomst zou zijn, tot het eindresultaat bijgedragen hebben. Verlangt u daarom nu niet te veel van één psychosomatisch onderzoek.
Dit is een algemene inleiding, en nu gaan we weer verder met ons geval. De laatste patiënt die u gezien heeft was een zeer stevige, corpulente man, in 1894 geboren, dus nu 54 jaar oud, een arbeider, die u ook het een en ander heeft verteld. U hebt u enige indrukken kunnen vormen. We zullen nu eens horen wat er klinisch bij hem is gevonden. Het voornaamste is hier wel dat hij een nephritis heeft. Hij had in zijn urine eiwit en vormelementen. Het eiwitgehalte was niet bijzonder groot, maar bedroeg in elk geval toch bijna 30 promille Esbach, en hij werd hier ook opgenomen met een verhoogde bloeddruk van 195 mm Hg systolisch, die vervolgens binnen vijf dagen daalde tot 120, wat men als normaal mag beschouwen. Nu zullen wij dus ook in dit geval eens horen, hoe hij in deze toestand is gekomen en hoe deze ziekte zich heeft ontwikkeld. Ik zal daartoe wat uitvoeriger moeten zijn, en misschien kan ik het zo doen dat ik u voorlees wat in de ziektegeschiedenis staat, want naast de gewone ziektegeschiedenis wordt ook een beschrijving van de levensloop opgenomen.
Hij is afkomstig uit een harmonisch milieu, had een zuster en een stiefbroer en -zuster; hij bezocht de school en werd daarna arbeider op een steenbakkerij. Op zesentwintigjarige leeftijd trouwde hij met een vrouw, die toen reeds een hartkwaal had. Men had hem dit afgeraden, maar het is een zeer gelukkig huwelijk geworden. Hij spaarde al zijn geld, om voor zijn gezin een huisje te kunnen bouwen. Dat was tussen de beide wereldoorlogen. Er werd toentertijd veel propaganda gemaakt voor het sparen, en het was de grote eerzucht van de arbeiders, eenmaal zelf een huisje te bouwen. En dat heeft hij in 1936 tenslotte ook bereikt. Naast zijn werk deed hij wat aan fruitteelt en wijnbouw, en heeft al wat dit opbracht steeds gespaard. In 1934 werd hij, terugkerende van een bezoek aan een kennis (een onderwijzer in zijn geboorteplaats) op straat door een auto overreden. Nu komt dus het ongeluk in zijn leven. Bijzonderheden weet ik niet. Hij lag vanaf December 1934 in het ziekenhuis met hoofdpijnen, duizelingen en aanvallen van bewusteloosheid. Er gebeurt dus iets wat een streep haalt door zijn levensplan. Er werd hem 80% van zijn loon toegewezen, hij ontving echter maar 45 mark, later maar 30 mark en op 't ogenblik weer 50 mark, nog altijd voor de gevolgen van dat ongeval. Zijn vrouw geniet nu sedert twee jaar ook invaliditeitsrente wegens haar hartkwaal, zodat zij samen 100 mark hebben, en de drie dochters die bij hem in huis wonen betalen ook wat, en zo kunnen zij leven. Hij is sedert het ongeval erg prikkelbaar; zijn dochter vertelde dat hij ook wantrouwig geworden is.
Nu moet u zich het volgende voorstellen: alles had hij in dat huisje gestoken, voor zich en zijn gezin. Daar krijgt hij na de oorlog drie vluchtelingen in huis gestuurd. Zijn tweede dochter wilde nu ook trouwen, en zou met haar man bij de ouders komen inwonen, en nu had hij moeite gedaan om die vluchtelingen eruit te krijgen. Hij vond ook een woning voor hen, maar na acht dagen waren ze weer terug. En toen hij 's avonds thuiskwam, vond hij zijn vrouw zwijgend en onbeweeglijk in de keuken op de vloer liggen. Twee dokters waren met haar bezig. Hij meende dat zijn vrouw van verdriet gestorven was, omdat zij het onrecht niet had kunnen verkroppen, en toen zei hij tegen zijn vrouw: "Als jij dood gaat, wil ik ook dood; vanavond is er plaats in huis." Toen nam hij een fles E-105, een verdelgingsmiddel voor insecten, en wilde die leegdrinken. Maar zijn dochter, die er op afkwam, sloeg hem de fles uit zijn hand, de eerste slok had hij echter al genomen en hij was bewusteloos geworden.
Bij aankomst in de kliniek was hij weer bij bewustzijn; hij werd in de psychiatrische kliniek opgenomen. Wij hebben wel niet vaak gezien dat zelfmoordenaars, die één poging gedaan hebben om zich van het leven te beroven, dit herhalen; de ervaring schijnt te leren dat mensen die dat één keer gedaan hebben, en het Godsoordeel hebben opgeroepen, het geen tweede keer doen. Wij voelden ons in dit geval echter toch niet geheel zeker en hebben de patiënt daarom in de psychiatrische kliniek doen opnemen; hij is daar ook enige tijd geweest en werd daarna ontslagen. Toen hij weer thuis was, verloor hij zijn eetlust volkomen, hij at ongeveer niets meer, en na drie weken trad er een hevige angina op met koorts, zijn keel "zat dicht". Enkele dagen daarna had hij pijn in de nierstreek. De urine was rood, zijn gezicht en zijn lichaam waren gezwollen. Nu ziet de zaak er precies eender uit als bij de jongeman die u tevoren heeft gezien. Er blijkt in aansluiting aan een angina een acute nephritis te zijn ontstaan.
Wij kunnen ons deze vierenvijftigjarige man niet zo gemakkelijk op vrijersvoeten voorstellen, er is niets wat daar aanleiding toe geeft; maar we zien hier een episode, waarin een mens een eigen huis gebouwd heeft en zich daar volkomen op heeft ingesteld; dat hij, na tevoren al een schok gekregen te hebben door het ongeluk aan zijn hoort, zijn innerlijk evenwicht heeft verloren door de inkwartiering van die vluchtelingen in zijn huisje. In deze stemming begaat hij nu die poging tot zelfmoord. Hij heeft dus stellig onberaden gehandeld, is daarna tot bezinning gekomen, en nadat dit voorbijgegaan is, volgt nu na drie á vier weken die angina en die nephritis.
Zo liggen de zaken hier. En hoe is het nu met die nephritis? Die gaat ook langzaam over. Maar nu zult u beter begrijpen, dat de man, toen hij hier was, zo verlegen werd en zo transpireerde, toen wij over zijn ziekte spraken en ik hem vroeg waar dat allemaal van gekomen was. Hij geraakte dus in verwarring, want ze zullen hem wel niet verzwegen hebben dat er een samenhang bestaan heeft. Wij sluiten ons graag bij die opvatting aan.
Dikwijls zeggen de patiënten: "Ik ben ziek geworden door die bomaanval, of door de slechtheid van de mensen", of dergelijke dingen. Precies zoals hij ook tegen zijn vrouw zegt, als ze bewusteloos op de grond ligt: "Nu ben jij ook al van verdriet gestorven."
Zo liggen de zaken, wanneer we ons indenken in zo'n nephritis en in wat we de biografie genoemd hebben.
Nu nog enige algemene opmerkingen, om de eerste gevallen te ordenen.
Het eerste geval was de migraine van die vrouw, wier verleden wij hebben gekenschetst als het leven van een vrouw met de broek aan. Het tweede geval was de jongen met diabetes en die rare prothese; het derde geval een nephritis na een angina en het vierde eveneens een nephritis na een angina.
Eerst zou ik nog enkele woorden willen zeggen over de kwestie van de klinische indeling of de pathologie in 't algemeen, omdat wij nu eenmaal zo worden opgevoed. Er zijn verschillende soorten van ziekten, men onderscheidt organische ziekten, psychosen, neurosen, of, zoals mijn collega Schneider zou zeggen, "Erlebnisreaktionen". Die migraine zou dan zo'n "Erlebnisreaktion" zijn. Ik sluit me daar niet bij aan, maar noem iets dergelijks een neurose; eveneens wanneer iemand aan angstaanvallen lijdt, of als hij maagklachten heeft zonder dat er een maagzweer is of als hij zweet of dwangvoorstellingen heeft, dan noem ik dat een neurose. Voor de naam "organische ziekte" heb ik vroeger eens de term "biose" gekozen, omdat namelijk in de woorden "organische ziekte" reeds opgesloten ligt: niet psychisch. Een biose noem ik dus een pneumonie, een angina of nephritis, een toestand waarbij de kliniek zowel een organische verandering als psychologische processen als essentiëel aanneemt. Ten slotte zijn er nog toestanden, waar iets onherstelbaar wordt, een litteken na een verwonding, of een sclerose, zoals de multiple sclerose; dat zijn dus toestanden, waarbij weefsel irreversibel door ander weefsel wordt vervangen, of toestanden die ontstaan door partiële dood, gedeeltelijke cellendood, dus door onherstelbare tekorten. Dan hebben we dus neurosen, biosen en sclerosen. Dit zou een rubricering zijn, waarmee men tot op zekere hoogte een indeling kan maken, maar mijn voorstel bleef zonder enig resultaat. Hier nader op in te gaan zou mij nu veel te ver voeren, en ik zou u vandaag graag iets laten horen, wat hier niet direct mee te maken heeft, namelijk naar aanleiding van een ervaring die we op het spreekuur opdoen.
Iemand komt mij raadplegen (dit is tegenwoordig zeer vaak het geval, gezien het bijzondere karakter van mijn geneesmethode), bij wie de dokters tijdens het organisch onderzoek niets gevonden hebben, maar die niettemin klachten heeft, hoofdpijn, slapeloosheid, tremor of angst. De situatie op het spreekuur is nu als volgt. Ik zeg: "ja, ik kan alleen maar bevestigen wat de andere doktoren al hebben gezegd, er mankeert u niets, er is niets te vinden". De patiënt protesteert hiertegen en zegt: "Er moet toch wat te vinden zijn." Hij is dus ontevreden dat er geen verklaring is, en, hij desondanks pijn heeft. Het gesprek kan zich nu op verschillende manieren verder ontwikkelen. De patiënten zeggen dan bijvoorbeeld dingen als: "Er moet toch iets zijn, dat moet dan toch te vinden zijn, tot nu toe is toch zeker nog niet alles onderzocht", of: "Het kan me niet schelen, als ik maar weer gezond word en er van af kom, zodat ik weer aan 't werk kan gaan"; of: "ja, bestaat daar dan helemaal geen middel tegen?" Wanneer ik dan een uurlang heb gepraat, zeggen de dames meestal weer, (neemt u mij niet kwalijk dat ik het hier zeg, maar het zijn meestal de dames): "ja, bestaat daar dan helemaal geen middel tegen?" - Dan zeg ik: "Daarover hebben we toch de hele tijd gesproken?"
Hier is dus een conflict met de patiënt zelf, een conflict tussen patiënt en medicus, en wat er uit een conflict ontstaat, daarover hebben wij meteen in ons eerste college gesproken; namelijk dat onze theorie over de ziekte die op alle ziekten toepasselijk moet zijn, er steeds van uitgaat dat er een conflict bestaat. Waarvandaan komt nu dat conflict?
Een opmerking kan ik hier niet onderdrukken. Er bestaan "normale" mensen enerzijds, en anderzijds mensen die "grote mannen" zijn, die in spanningen leven, bijvoorbeeld staatslieden, die verdragen maken; en de anderen zijn degenen die vrede willen, dat zijn de normale mensen, die geen "psychopaten" zijn, die rust willen hebben. En het ongeluk heet nu te zijn, dat er "troublemakers" in de wereld zijn. Maar zo is het niet, want komt u maar op het platteland, in een dorp of in een kleine stad, of op een vergadering van de faculteit, overal zult u ontdekken dat er onder de meest vreedzame stemming een strijd leeft. Het is niet waar, dat deze mensen rust willen hebben zoals beweerd wordt, ze kunnen het namelijk niet, zij komen in conflict.
Gaat u daar dus niet op in. Anderhalf jaar geleden heb ik gehoord of gelezen, dat een Amerikaan - Walter Lippman - geschreven heeft, dat naar het hem toescheen het ministerie van buitenlandse zaken te Washington er een verkeerde filosofie op na hield. Er zijn daar mensen die zich verbeelden, dat er goede mensen bestaan, en de "troublemakers" moesten dan weg. Daarover zegt hij: zo is het niet; naar ik geleerd heb bestond reeds in de derde of vierde eeuw de tegenstelling tussen Rome en het Byzantijnse Rijk, en men kan niet zeggen: die of die was de "troublemaker". Men kan dus niet beweren dat het conflict niet zou bestaan, wanneer de mensen maar behoorlijk waren. Zo is de toestand niet.
Nu zouden wij misschien toch ook wel willen vernemen of we al wat gevorderd zijn met de vraag: hoe komt het eigenlijk dat de nier, of een nierontsteking is uitgekozen? Kunnen wij begrijpen, waarom er juist hier bij deze patiënt een proces aan de nier is ontstaan, dat de aandacht verdient? Dit is de vraag die in het middelpunt van onze belangstelling staat, en die hebben wij nog lang niet beantwoord. Natuurlijk zou ik nu kunnen zeggen wat me zo invalt en mijn fantasie de vrije teugel laten, door bijvoorbeeld te zeggen: de nier is een uitscheidingsorgaan; ook de psyche gedraagt zich zo, dat ze behoudt hetgeen haar past en uitscheidt wat haar niet aanstaat, en wanneer dit haar onmogelijk is, is ze niet in orde. Maar dit is natuurlijk maar een eerste inval.

Nu wil ik u graag nog een patiënte laten zien.

W.:Goeden avond, ik dank u zeer dat u hier gekomen bent. Hoe gaat het met u?
P. :(fluistert alleen iets) . .
W.:U bent zo opgewonden, u hoeft helemaal niets te vertellen, ik vraag alleen maar hoe het met u gaat. Heeft u klachten?
P. :Niets bijzonders.
W.:Pijn?
P. :Een druk op de maag.
W.:Wanneer krijgt u dat?
P. :Bijna aanhoudend.
W.:Hoe is het met het eten?
P. :Als ik 's avonds aardappels in de schil eet, ligt het me zwaar op de maag.
W.:Moet u bepaald aardappels in de schil eten?
P. :Neen.
W.:Ik eet ze namelijk ook niet graag.
P. :-
W.:Wij zouden graag van u willen vernemen, hoe het is met uw maagklachten. Hoe vaak hebt u ontlasting?
P. :Sedert anderhalf jaar heb ik geen stoelgang gehad zonder middel.
W.:Hebt u tot nu toe alleen na klysma’s ontlasting gehad?
P. :Een enkele keer heb ik pillen gehad uit een Franse apotheek (ze weet niet hoe ze heten); die hielpen me.
W.:Zo, dus die Franse pillen hielpen?
P. :Ja, maar dat was maar tweemaal.
W.:Dat was dus uw voornaamste kwaal, de buik?
P. :Ja, en ik ben geopereerd.
W.:Was dat ook naar aanleiding van die buikpijn?
P. :Ik heb hoofdzakelijk door opwinding een inzinking gehad, in 1946 ben ik plotseling op en avond in elkaar gezakt.
W.:Hoe is dat dan in zijn werk gegaan?
P. :(fluistert iets) ...
W.:Dus in 1946 bent u geopereerd?
P. :Ja.
W.:Voor de eerste keer?
P. :Neen, voor de derde keer.
W.:Wat is er dan vóór die tijd geweest?
P. :Eerst in 1943 een galblaasoperatie, en toen ook in 1943 een blindedarmoperatie.
W.:En wat nog meer?
P. :In 1946 ben ik opgenomen voor mijn zenuwen; die dokter zei: "U hebt waarschijnlijk een tumor". Toen hoorde ik dat hij zei: "Zuster, maakt u even een spuitje".
W.:Dus in 1946 bent u geopereerd, omdat men vermoedde dat u een tumor had?
P. :Ja.
W.:En wat is er nog meer geweest?
P. :Binnen een tijd van tien dagen hebben ze me tweemaal geopereerd.
W.:Weet u ook waarom dat nodig was?
P. :Nee, dat weet ik niet precies, maar ze hadden een zekere Dr X. erbij gehaald en die zei dat het nodig was.
W.:En daarna zijn er nog meer operaties geweest?
P. :Ja.
W.:Hoe vaak?
P. :Ik ben door Prof. Y. na-geopereerd.
W.:Hoeveel keer nog?
P. :Vijfmaal.
W.:(tot het auditorium Wij hebben hier dus een patiënte die sinds 1943 negenmaal is geopereerd. - (tegen de patiënte) Wanneer is de laatste operatie geweest?
P. :In 1948.
W.:En was het toen nog steeds niet in orde?
P. :Ik weet het niet.
W.:Uw buik is in ieder geval dus zeer vaak onder handen geweest. Heeft zich ook nog een andere ziekte voorgedaan?
P. :Ik ben opgenomen met een acute gastro-enteritis.
W.:En wanneer was dat?
P. :Ongeveer acht dagen geleden.
W.:(onderzoekt de patiënte, telt de littekens) Eén boven de navel, één onder de navel aan de rechterkant, in de buurt van de galblaas een hele menigte operatie-littekens. -- (tegen de patiënte) En de maagdarmstoornis, wanneer is dat geweest?
P. :In 1947.
W.:Hebt u op 't ogenblik koorts?
P. :Ik weet het niet.
W.:(tot het auditorium) Wij hebben een koortstabel, waaruit blijkt, dat de temperaturen 's avonds een beetje boven de 37 liggen. Daarbij is de rectale en de okseltemperatuur vaak bijna even hoog. - (tegen de patiënte) En u voelt u tamelijk goed?
P. :Ik transpireer altijd dadelijk, ben heel gauw nerveus.
W.:Waarom dan eigenlijk?
P. :Dat is sedert ik geopereerd ben, al die dokters, en als er weer een nieuwe dokter komt, vraag ik me altijd af of dat ook een dokter is.
W.:Zo, de doktersjas is dus niet genoeg?
P. :Er zijn er al zoveel geweest.
W.:Zo, nu willen we eindigen.

Als objectieve bevinding is er dus nog niet veel geconstateerd, behalve dat de temperatuur niet helemaal in orde is.
Als motto kan ik misschien de uitlating van de patiënte herhalen: "Sedert ik dit of dat gezien heb, vraag ik altijd: is dat nu eigenlijk een dokter? "

IV

Dames en heren, wij moeten het vandaag hebben over de hysterie. Onlangs had ik een gesprek met een paar mannelijke en vrouwelijke studenten en toen waren wij het er eigenlijk over eens, dat een mens te lang studeert, te oud wordt etcetera. In de geneeskunde is het immers zo gesteld, dat men levensinzicht en levenservaring het best door het leven zelf opdoet, en dat is een kwestie van leeftijd. Op zijn zestigste weet een mens meer dan op zijn dertigste, op zijn dertigste meer dan op zijn twintigste, en zo voort. De situaties die het leven meebrengt en de ervaring van wat er alzo kan gebeuren, zijn zeer belangrijk: al die dingen te weten en ook niet op een dwaalspoor gebracht te worden door iets dat ogenschijnlijk voor de eerste keer gebeurt. Waarom ik dit allemaal zeg, zult u zo dadelijk begrijpen uit het geval dat we vandaag moeten bespreken.
Wij hebben de vorige keer een ongetrouwde vrouw gezien van 26 jaar, waarvan u zich in de eerste plaats zult herinneren dat ze buitengewoon vaak geopereerd was. Ze had negen buikoperaties ondergaan, waarvan de littekens te zien waren. Uit de indicaties die hiertoe geleid hadden blijkt, dat zij inderdaad klachten had en er een paar maal ileus-achtige toestanden hebben bestaan. Ook thans lijdt zij aan verstopping. Het lichaam wordt dan gespannen, en de naar voren bolstaande omtrekken en de peristaltiek van de dikke darm zijn te zien. En wat niet zelden het geval pleegt te zijn is ook hier geschied: er heeft een chirurgische ingreep plaats gevonden.
De patiënte werd van chirurgische zijde naar ons verwezen; het begeleidend schrijven wil ik u niet verzwijgen.
In de eerste plaats een aanvrage, waarin wordt medegedeeld dat zij negen buikoperaties heeft ondergaan, waarvan twee in het ziekenhuis daar, wegens darmafsluiting. Sedert 15 September 1949 was Zij weer in het ziekenhuis met subileus-verschijnselen van wisselende hevigheid. En nu komt er een zin die ik typerend vind: "Aangezien ook het sexuele leven van patiënte gestoord is, menen wij dat alleen van een psychotherapeutische behandeling verbetering te verwachten is." Uit een andere brief blijkt nog, dat de collegae daarginds zich zeer grondig met de patiënte hebben beziggehouden.
Dit heeft u dus vernomen. U ziet dat men zich moeite geeft, dat men zich inspant om diep in de zaak door te dringen, maar dat steeds het schema van de ileus te voorschijn komt, waarbij men constateert dat het een functionele stoornis is. Ik heb reeds gezegd, dat we moeten letten op de verhouding tussen patiënt en arts.
Maar hoe het nu eigenlijk is zullen wij pas te weten komen wanneer ik u nu ook vertel, wat zij aan één van onze vrouwelijke doktoren, die haar vrijuit heeft laten praten, tenslotte toch uit vrije wil en zonder ondervraging heeft medegedeeld. Ik zal u dat precies zo voorlezen als het hier staat: "Mejuffrouw Z. verschijnt met een enigszins lijdende gelaatsuitdrukking en vraagt, een sigaret te mogen opsteken; daarna vertelt zij iets uit haar leven......... .
............................. Dames en heren, het wordt nu een beetje minder amusant, maar ik moet u nu toch meedelen hoe we deze patiënte ongeveer hebben aangepakt. Allereerst, de verstopping is genezen, zij heeft nu diarrhee gekregen.
Terwijl dus deze - wanneer u het een biographische exploratie wilt noemen - dus deze mogelijkheid bestond om zich te uiten, was tegelijkertijd, en dit is het nieuwe bij deze zaak, de assistente bewust kort aangebonden, zodat de patiënte een dubbele houvast had: houvast aan moederlijke goedheid en houvast aan discipline.
Ik moet u eerlijk bekennen dat ik zulke gevallen van hysterie nooit zo van nabij heb leren kennen dat ik zou kunnen zeggen, dat men ze niet de baas kan worden.
Het bedrog is in ieder geval van dien aard, dat dergelijke patiënten in staat zijn, op bepaalde ogenblikken waarheid en bedrog uit elkaar te houden, zodat ze dan een verschrikkelijk slecht geweten krijgen. Dat hebben wij hier gezien, toen we op enige netelige vragen kwamen, en de gehele openbaarheid haar buitengewoon onaangenaam was. Desondanks is er een soort masochisme in 't spel. Zij heeft het ver mogen en de drang, om van catastrophen en van pijn te genieten, waarbij dan de ervaring leert, dat heel vaak twee mensen van dit slag elkaar zeer snel vinden, vooral op erotische basis. Bedriegers ruiken elkaar. Wie wel eens wat te maken heeft gehad met de zwarte handel, kan hetzelfde waarnemen, die mensen kennen elkaar, ontdekken elkaar. Men zou kunnen zeggen, zoals honden op straat elkaar besnuffelen. We treffen echter ook eerlijkheid tegenover het andere geslacht aan.
Wanneer van wat ze vertelt ook maar een vijfde deel waar is, dan moet het zo zijn dat zij iets heeft gehad met mannen die een soortgelijke aanleg hadden als zijzelf. Deze dubbele instelling zowel naar de mannelijke als naar de vrouwelijke kant, kan ook bestaan tegenover de medicus en vormt dan een speciale moeilijkheid.
Verder is gebleken, dat patiente bijna zwakzinnig is, namelijk in die zin, dat zij iemand is die elders in het leven wat men noemt een oplichter of een bedrieger zou zijn, maar zij kan niet eens behoorlijk schrijven. (Patiënte heeft aan de assistente geschreven). Het is niet alleen een infantiel handschrift, stikvol met spelfouten en zeer slordig, maar het is een afschuwelijk handschrift. Tekenen doet ze ook, ze heeft een aantal tekeningen gemaakt, die niet eens het niveau van kindertekeningen vertonen, maar eenvoudig geklodder zijn, zodat men nauwelijks symbolen ontmoet.
Ik wil nu nog iets over de hysterie in het algemeen zeggen. In dit couvert ligt een pakket recepten, die tezamen een bedrag van ongeveer 30 mark belopen, hoofdzakelijk recepten voor dolantine. Dus de dokter heeft verdiend, de apotheek heeft verdiend; de patiënte heeft dolantine-injecties gehad. Dit bewijst ook weer, dat het haar in elk geval gelukt is, een dokter te vinden die nog in een geheel andere zin op haar ingegaan is, die misleid moet zijn ten aanzien van haar persoonlijkheid.
Dit is een patiënte, bij wie het hysterische symptoom zeer duidelijk geprononceerd is, doordat ze soms plotseling buikpijn voelt. In een psychische extase vertoont zich een lichamelijk symptoom. Voor het overige behoort ze tot de patiënten, tegen wie ik zou zeggen: "Er, mankeert u wel iets, namelijk dat er u niets werkelijks mankeert." Zij brengt een ileus of een subileus teweeg, ofschoon het iets dergelijks ook volgens de verschijnselen niet is, en dit is de reden dat wij nu in dit stadium de hysterie moeten introduceren, immers hier is het zo, dat er twee volkomen verschillende situaties gegeven zijn, waarbij iemand werkelijk "iets" heeft, en een andermaal "niets" heeft. Er zijn ook mensen, en die zijn er, altijd geweest, die vinden dat men deze hysterische ziektevorm helemaal niet als een ziekte moet opvatten. Er is een historisch proces nodig geweest, om steeds scherper te omschrijven wat hysterie eigenlijk is. Ik geloof dat het de Fransen waren in de tweede helft van de vorige eeuw - verbazingwekkend, juist in het land van liefde en vrouwen - die ontdekten dat hysterie bij mannen ongeveer even vaak voorkwam als bij vrouwen. In Parijs heeft men er, waarschijnlijk onder invloed van Charcot, ook veel aandacht aan geschonken dat besmetting en epidemische uitbreiding bij het hysterische symptoom van groot gewicht zijn. Dit besmettingselement wijst erop, dat er in een aantal gevallen eveneens sprake is van nabootsing. Ik herinner me een geval in de eerste wereldoorlog. Een compagnie oudere landstormers was opgeroepen naar het front, en toen meldden zich op een morgen tegen de veertig mensen op mijn spreekuur met een natte broek. Ik weet niet of er bewust opzet in het spel was, maar het hele geval zag er uit als een infectie - één maakt zijn broek nat, en de anderen doen het na.
Men heeft altijd wel begrepen, dat er achter hysterische symptoomvormingen een soort oogmerk ligt, een beweegreden of een doel dat moet worden bereikt. Paracelsus zegt - ik meen in zijn "Paramirum" - dat de vrouwen zich zo dwaas aanstellen om hun mannen te ergeren; ze springen rond, omdat ze niet tevreden zijn met hun man. Het verband te leggen met bepaalde oogmerken is natuurlijk niet overal direct mogelijk. Op het platteland en in de stad waren de levensomstandigheden vroeger zo verschillend, dat de duidelijk uitgesproken voorbeelden van symptoomvorming hoofdzakelijk van de dorpen kwamen, terwijl deze vorm van hysterie in de stad niet zo heel veel voorkwam, omdat de mensen daar meer ontwikkeld waren.
Een ander voorbeeld van de betekenis der sociale of historische situatie is het verschil tussen de eerste en de tweede wereldoorlog. In de eerste wereldoorlog kwamen er namelijk veel mensen voor met hysterische tremor. In de tweede wereldoorlog was deze duidelijk uitgesproken vorm van hysterie zeer zeldzaam. Het is ook uiterst merkwaardig, dat de mensen zo zelden grof hysterisch gereageerd hebben bij bombardementen. Hoe komt dat? Blijkbaar is de verklaring, dat de situatie in de tweede wereldoorlog toch nog veel ernstiger was. Er waren daarentegen veel maagzweren, geelzucht en dergelijke. De verdringing moest te dieper zijn, naarmate de situatie dieper werd beleefd. De mensen krijgen dan geen oppervlakkige verdringing, maar een diepgaande, die zich aansluit bij de constitutie.
Nu is de term "verdringen" eenmaal gevallen, en op dit punt zou ik willen ophouden, omdat ik u graag nog heel even een meisje wil laten zien.

W.:Zo, hoe gaat het op 't ogenblik?
P. :Het gaat nu vrij goed. Ik ben vandaag bij de tandarts geweest en nu heb ik kiespijn.
W.:Wat was de ziekte waarvoor u hier gekomen bent?
P. :Aanhoudend braken.
W.:Hoe kwam dat, en wanneer?
P. :Altijd na het eten.
W.:Wat gaf u dan terug?
P. :Wat ik gegeten had, net zoals ik het had doorgeslikt.
W.:Was het zuur?
P. :Neen.
W.:Kwam dat onder het eten?
P. :Ja.
W.:Sedert wanneer is dat zo?
P. :Sedert April.
W.:En hier bij ons gaat het tamelijk goed?
P. :Nu is het heel wat beter.
W.:Had u geen eetlust?
P. :Niet zoals vroeger.
W.:Dus u had geen trek?
P. :Neen, en als ik wou eten kreeg ik het gewoonweg niet naar binnen.
W.:Bent u ook afgevallen?
P. :Ja, 50 pond.
W.:Zo veel, wat woog u dan eerst?
P. :150 pond.
W.:Dan was u dus wat je noemt een dikkerdje?
P. :Ja.
W.:Nu bent u weer aangekomen van 92 pond op 105, dat is 13 pond. - Zo, nu kunt u weer naar beneden gaan, ik dank u wel dat u bent gekomen.

Ik wil hier nog iets aan toevoegen: ik heb u hierover iets mee te delen dat van gewicht is, zowel psychologisch als somatisch.
Het lijdt geen twijfel, of bij het tot stand komen van deze hysterische crisis heeft een gonorrhoe een rol gespeeld. Terwijl deze bezig was zich te ontwikkelen, is die braakneurose ontstaan. De volgende keer zullen wij hierover uitvoeriger spreken.

V

Dames en heren, wij hebben onder de aandacht gebracht enige gevallen van ziekteverschijnselen, die we kunnen samenvatten onder de naam "hysterie". U herinnert zich dat meisje, dat negenmaal aan de buik geopereerd was, en vandaag moeten wij spreken over dat andere meisje, dat in de kliniek was gekomen wegens braken bij de voedselopname. Nu is het bij een dergelijk symptoom ook zo gesteld, dat het veel meer dan één betekenis kan hebben, want braken kan voorkomen bij een hersentumor of bij uraemie of bij het begin van een infectieziekte of bij een stenose van de maag, en het is werkelijk een kunstfout, deze verschillen niet te zien en te herkennen. Het is dus voorbarig van mij geweest om de vorige keer meteen te zeggen, dat hier sprake was van hysterisch braken; en ik wil u op het hart drukken - dit is een grondregel voor de praktijk - u er niet mee te vergenoegen, op de eerste indruk afgaande een diagnose te stellen van psychogenie. Maar u moet in ieder afzonderlijk geval alles nauwkeurig onderzoeken, bloedlichaampjes tellen, doorlichten, etcetera etcetera.
Wij moeten nu onze aandacht geven aan wat er bij dit lange, slanke, twintig jaar oude meisje te ontdekken is, waaruit kan blijken dat we hier niet te maken hebben met een van de zo pas genoemde oorzaken, maar dat hier sprake is van psychogenie. Heel aan 't eind heb ik u nog verteld, dat er een factor in het spel is, of in 't spel zou kunnen, zijn, waaraan gelijktijdig met het braken een einde is gekomen, namelijk dat zij een gonorrhoe had, en dat zij hiervoor ook in behandeling is geweest. Nu wil ik trachten het een en ander te laten horen van wat Dr. W. hier heeft aangetekend.
Ik heb reeds meegedeeld dat zij twintig jaar oud is. Zij heeft zich indertijd bedronken, ze werd niet goed, ze moest zich verwijderen en overgeven. Er is toen een jonge man met haar meegegaan, die toen bij die gelegenheid een coitus met haar heeft uitgevoerd. Dit was haar eerste coitus, naar hier staat aangegeven.
Er zou dus reeds vier jaar geleden een voorval hebben plaatsgevonden, waarbij braken, de mogelijkheid te worden geïnfecteerd met een geslachtsziekte en sexuele handeling samenvallen, bij welke gelegenheid dus een relatie tussen braken en gonorrhoe, die we overigens in de kliniek niet kennen, kan zijn tot stand gebracht. In mijn jonge jaren was de koetsier van Charcot, die een hysterische verlamming van zijn arm had, een beroemd voorbeeld. Die koetsier was van de bok gevallen op zijn arm, en had van dat moment af die verlamming. De vraag: waarom juist hier? vindt in dit geval op die manier zijn beantwoording. In ons geval komen wij voor het ogenblik ook niet veel verder, dan dat er toevallig een relatie ontstaan is tussen het braken tengevolge van dronkenschap en de sexuele reactie. Toen nu het braken niet ophield, werd zij naar het ziekenhuis gestuurd, naar de kliniek, en hier werd geconstateerd dat zij niet alleen braakte, maar dat er ook een gonorrhoe bestond. Zij schijnt ook toentertijd al andere symptomen vertoond te hebben, vooral trillen en aphasie, zodat het symptoom niet meer uit één verschijnsel bestond, maar in meervoudige vorm tevoorschijn kwam. Nu kom ik op hetgeen ik zojuist gezegd heb, de vrees van de doktoren, niet de juiste diagnose te zullen stellen, de bezorgdheid misschien iets anders over het hoofd te zien; men heeft gedacht aan een stenose van de pylorus, een operatie werd overwogen. Patiënte was ook sterk afgevallen. Toen is ook het denkbeeld opgekomen dat men het op die manier toch niet zou klaarspelen met deze geschiedenis, en de verering voor de universiteitskliniek is nog zo groot, dat men de patiënte hierheen heeft verwezen. De gonorrhoe werd behandeld. Zij heeft een recidive gehad, waarover ik straks nog kom te spreken. In ieder geval is dit de geschiedenis. Die geschiedenis is dus niet zo weinigzeggend; ik heb u al een keer of wat gezegd: wanneer we maar luisteren en een beetje vertrouwen wekken, dan krijgen we veel meer te horen dan we hadden verwacht. Zo is het ook hier.
Ik wil hierover graag nog het een en ander zeggen. Wij moeten dus ook hier niet slechts van dit speciale geval uitgaan, maar trachten bepaalde bijzonderheden, die wij uit dit en andere gevallen hebben verkregen, met elkaar in verband te brengen. Bij de beschrijving van deze jonge vrouw heb ik nog iets overgeslagen, ze is namelijk dichteres. Deze patiënte maakt verzen, maar wat voor verzen, ik zal u een gedicht dat ik gelezen heb, voordragen " . . . . ." Dit is geen geweldig gedicht, ook geen hoog standpunt, men ziet er ongeveer uit wat haar geestelijke niveau is.
Waarom lijdt deze patiënte nu juist aan braken? Het verhaal van de koetsier van Charcot maakt ons niets wijzer, we komen alleen te weten dat hij toevallig op zijn linker arm gevallen is. - We willen meer, wij willen begrijpen waarom zij juist dat braken krijgt. U heeft toch gehoord dat zij ook aanvallen gehad heeft waarbij zij schokte, schudde, trilde en dergelijke. Misschien kunnen wij in de taal een aanknopingspunt vinden. Ik denk dat degenen die onder dienst geweest zijn die uitdrukking wel kennen, en de anderen ook waarschijnlijk wel; wanneer er een onzinnig bevel wordt gegeven, zeggen de soldaten: "Het is gewoon om te kotsen". Dat is bijzonder treffend, om uit te drukken wat er wordt afgeweerd; dat we, wat ons niet gevaarlijk, maar onaangenaam lijkt, door het uit te stoten via de mond zouden kunnen afwijzen. Dit meisje is nu wel niet onder dienst geweest, maar de expressie van walging kan hier dezelfde zijn. Men zou kunnen zeggen dat reeds die eerste scène, waarbij ze zich heeft bedronken, een walging geeft voor het drinken en een walging voor de man. Dit laatste hangt toch kennelijk zeer nauw samen met de infectie, met de geslachtsziekte, die immers ook weerzinwekkend is, en waarbij immers ook de therapie ertoe moet leiden, weerzin op te wekken - het onderzoek van de geslachtsdelen wordt gevoeld als iets weerzinwekkends. leder mens zal begrijpen, dat behalve het drinken ook nog de walging voor de gonorrhoe-infectie een rol speelt.
Men kan zeggen: hier walgt een mens van zichzelf en van de wereld, zoals ze is, en van het eigen ik. Er is een wereld, waarin dit meisje ook heeft moeten ervaren, dat liefdesbetrekkingen omslaan of er heel anders uitzien. Ik heb toch al gezegd: wat men wenst, dat vreest men ook, vooral in de sexualiteit - misschien zijn de gedichten ook een poging om zich te verheffen.
Een verdergaande beschouwing is, dat men zegt: er is hier een uiting van walging in het spel geweest, en hiervoor wil ik u een paar voorbeelden geven, die ik eigenlijk altijd vertel wanneer het hysterische braken ter sprake komt, omdat ik u duidelijk wil maken, dat deze zelfde walging te vinden is in de oorsprong van vele gevallen van hysterisch braken.
Het eerste geval dat me invalt, is er een uit de eerste wereldoorlog dat ik zelf heb bijgewoond. Soldaten in de Russische bossen hadden honger, zochten iets te eten en vonden een zeug. De soldaten aten ook de embryo's op, die ze in het lichaam van het dier vonden, maar één walgde ervan en ging braken.
Secundo: een oude jongejuffrouw gaat naar een koffiekransje, en de gastvrouw is verkouden. Nu valt er een druppeltje uit haar neus, zonder dat zij dit schijnt te bemerken; de verschillende dames van de koffiekrans moeten nu die koffie drinken, en degene die wij in behandeling kregen, had een braakneurose gekregen.
Ten derde: er is een vrouw geweest, die ons heeft verteld, dat zij in de hongertijd gedurende de eerste wereldoorlog in een eetgelegenheid in St. Pauli (Hamburg) ook probeerde iets te eten te krijgen, en daar had men haar een lekker stuk vlees voorgezet. Toen hoorde zij aan een naburig tafeltje zeggen: dat is mensenvlees. En vanaf dat ogenblik gevoelde zij walging, en heeft die braakneurose gekregen.
Dit zijn dus drie voorbeelden die zeer duidelijk te zien geven, dat er in de voorgeschiedenis zeer nadrukkelijk momenten van walging zijn voorgekomen.
Het is niet mogelijk, in een uur uitvoerig de hysterie te bespreken, maar ik zou iets willen zeggen over de therapie. U hebt wel gehoord, dat het de patiënte aanmerkelijk beter gaat, zij braakt niet meer. Wij hebben haar echter desondanks nog niet laten gaan, daar wij er ons niet mee tevreden stellen dat in de kliniek de zaak in orde is; zij moet ook buiten het ziekenhuis goed kunnen zijn.
Toen ik nog student was, gebeurde het vaak dat er een patiënt werd gedemonstreerd, die dan door de professor uit de zaal gestuurd werd, en die daarna genezen weer binnenkwam. Bij een braakneurose ging dat niet, maar wel bij een hysterische verlamming van armen of benen. Wat de assistent dan buiten de zaal gedaan had? Ik geloof, dat men toentertijd gebruik maakte van suggestie of geweld, of van een combinatie van deze beide. Het geweld bestaat hierin, dat men de patiënt eenvoudig neerzet, en hij merkt dan plotseling dat hij kan staan en zich bewegen. Dit is dus een soort van terreur, in zekere zin het gebruik maken van geweld, wat bij de patiënt angst te voorschijn roept. Het is de autoritaire zone, dus de persoon, de ambtenaar, de professor en de grote assistent in zijn witte jas, die dat gedaan hebben en in wie de patiënt geloofde.
Maar dit zijn verouderde methoden. Ik zou me hiervan willen distantiëren. Ik vind het beter, die "operatie" af te schaffen en het bewustzijn de plaats te geven die het toekomt. Ik vind het beter, inzicht te geven in de samenhangen. Dat lijkt erg intellectueel. Het verband dat er bestaat tussen de taal, het symptoom en wat de patiënte heeft ondervonden aan weerzinwekkends, zou haar duidelijk gemaakt kunnen worden in een gesprek met de medicus, en op het moment dat zij inziet: "dus dáárom heb ik dat gedaan, en dat en dat heb ik ermee bereikt", brengt zij dit symptoom niet meer te weeg. Dus dit is een methode die in de plaats komt van de suggestie en het gebruiken van geweld. Het gaat erom, het inzicht te versterken, de zelfbeheersing te versterken. Een souvereine beheersing van de situatie hebben wij bij dit meisje inderdaad kunnen bereiken. Men behoort hysterie niet als boos opzet, niet als bedrog of als slechtheid op te vatten, zoals de patiënten zelf heel vaak doen, vooral wanneer ze het woord "hysterie" horen. Als ik dit woord tegenover een patiënte gebruik, zal ze altijd opstuiven. Maar u moet haar niet te veel au sérieux nemen. Niet te veel au sérieux in die zin zoals de dokter, die dacht aan een stenose van de maag, en die daarom een operatie had voorgesteld. Die is er het slachtoffer van geworden, dat hij dit alles te veel au sérieux nam. Hij is bang geweest.
Maar dat het zo gaat, ligt er niet alleen aan dat men de hysterie te zeer au sérieux genomen heeft, maar ook aan de omstandigheid, dat de hystericus ons ertoe verleidt, hem ernstig te nemen. Immers hij imiteert. Braken kan veel dingen betekenen, er zou werkelijk eens sprake geweest kunnen zijn van een stenose van de maag, het zou ook de aankondiging van een tumor kunnen zijn, de keuze der symptomen imiteert de zogenaamde organische ziekten, en hierin ligt de verleiding. Wij kunnen zeggen dat de hystericus de dokter of de familieleden verleidt om hem au sérieux te nemen, langs de omweg dat hij hen angstig maakt. Bij zo'n aanval komen de mensen in actie, halen water, bellen de dokter op, die een injectie zal geven met strophantine of cardiazol, er wordt koffie gezet en zo voort. Dit is het dus wat de hysterie-patiënt onbewust tracht te weeg te brengen, omdat hij dan bevrijd is uit de situatie, waarin hij zich bevindt. Nu is hij ziek, en door het ziek-zijn heeft hij de verpleging afgedwongen.
Dit is dus, wat ik bij dit geval wilde vertellen. We kunnen zeggen dat we een klein stapje verder gekomen zijn ten aanzien van de vraag: waarom juist dit symptoom en geen ander? En hierbij is gebleken dat er meteen twee relaties te zien kwamen, namelijk ten eerste de relatie tot de drinkpartij en de sexuele handeling, die waarschijnlijk op de W.C. plaats vond, wat ook wel geen verheffende scène zal geweest zijn, en ten tweede is de relatie tot stand gebracht tussen enerzijds het braken ten gevolge van de alcohol-intoxicatie en anderzijds de sexualiteit, en vervolgens nog tussen de gonorrhoe en de sexualiteit. Maar buitendien kunnen wij zeggen, dat indien walging en braken iets met elkaar te maken hebben, dit een geheel ander soort relatie is, een "natuurlijker", "aangeboren" relatie, iets wat nu eenmaal zo ingericht is in de natuur; maar waarom walging en braken zo vlak bij elkaar liggen, is nog niet duidelijk. Het kon toch ook dat iemand diarrhee kreeg of hoofdpijn; maar waarom nu juist braken?
Ik zou willen zeggen: de walging interpreteert het braken, maar het braken interpreteert ook de walging.
Tot slot nog het volgende, voordat ik u een nieuwe patiënt vertoon. Dit is ook een geval, waarbij gezegd kan worden dat we ons niet mochten beperken tot de afzonderlijke scènes. Natuurlijk is de scène beter dan de reflex. Wanneer ik zeg: dit is de reflex, dan kan ik op het bord tekenen waar de prikkel werkt. Dan is de scène al veel beter. Maar wat in dit geval de scènes te betekenen hadden, zijn we eigenlijk alleen gewaar geworden doordat we ons gingen bezighouden met het drama van dit bepaalde leven. We zouden echter nog veel meer weten als we het gehele tijdvak van zestien jaren zouden kennen. De scène is goed, maar het drama zelf is nog beter. Mij dunkt wij zijn nog niet klaar, het drama in zijn geheel verhoudt zich tot de scène zoals de gehele Faust tot de moord, die hij op Gretchens broeder pleegt. Het is niet zo, dat de scène die zich daar 's nachts op straat afspeelt, voldoende is om te weten wat er eigenlijk heeft plaatsgevonden. Faust heeft Valentin doodgestoken, dat is wat hij heeft gedaan; maar wat hiervan de betekenis is, zodat hij ten laatste toch verlost kan worden, dat komen wij niet te weten uit de scène maar uit het drama, uit het geheel.

Nu wil ik u een overgang laten zien. Dat betekent, dat wij nu in de gelegenheid, komen om ons af te vragen, of we bij de braakneurose alleen te maken hebben met een hoofdstukje van de kliniek, of met iets waar we ook elders nog profijt van kunnen hebben.

W.:Hoe gaat het met u?
P. :Het is aldoor hetzelfde.
W.:Aldoor hetzelfde, wat bedoelt u daarmee?
P. :Die beklemming van het hart uit, en in mijn hoofd ben ik duizelig.
W.:Hebt u ook pijn?
P. :Ja, maar niet als ik eet.
W.:U heeft alleen pijn wanneer u honger heeft?
P. :Ja, verschrikkelijke pijn.
W.:Waar dan?
P. :Aan de rechter kant.
W.:(Hij wijst op de streek tussen navel en symphyse, en iets meer naar rechts).
En is dat altijd dezelfde pijn?
P. :Ja, het is altijd hetzelfde.
W.:Als ik u nu een boterham geef, wat gebeurt er dan?
P. :Dan houdt het op.
W.:En wat gebeurt er dan daarna?
P. :Dan merk ik dat het werkt, alsof het met tangen wordt opgetild, dat het vlug werkt.
W.:Heb ik verkeerd begrepen, dat u dan ook geen last heeft van uw hart?
P. :Neen, als ik wat gegeten heb en rustig lig, neemt de pijn af. Ik heb altijd een stukje brood in mijn zak, moet altijd een beetje eten, dat dat zure gevoel niet komt.
W.:Hoe lang hebt u dat al?
P. :Sedert 1935.
W.:Maar dat is al 14 jaar. Hoe oud bent u op 't ogenblik?
P. :Vierenveertig.
W.:Dus het is al begonnen op uw negenentwintigste?
P. :Ja.
W.:En al die jaren heeft u daaraan geleden?
P. :Ja.
W.:U bent immers ook geopereerd?
P. :Ja, aan mijn blindedarm.
W.:Wanneer was dat?
P. :In 1923.
W.:Dat was dus jaren voor die tijd?
P. :Ja.
W.:En is het op 't ogenblik uw maag?
P. :Dat weet ik niet, ik kan alles eten, ook de zwaarste dingen.
W.:Hoe hebt u dat gekregen?
P. :Dat weet ik niet, ik ben alleen erg gevoelig.
W.:Wat bedoelt u daarmee?
P. :Als ik schrik, voel ik altijd op dezelfde plaats een druk.
W.:Schrikt u gauw?
P. :Ja.
W.:Waarvan schrikt u dan?
P. :Dat zou ik op 't ogenblik niet kunnen zeggen.
W.:Noemt u toch eens een voorbeeld.
P. :Nou, wanneer ik fiets en er komt een auto aan.
W.:Zo, weet u nog een ander voorbeeld voor die gevoeligheid?
P. :Als me thuis iets ergert.
W.:Bent u getrouwd?
P. :Ja.
W.:Heeft u kinderen?
P. :-
W.:En er is veel wat u ergert?
P. :Op 't ogenblik ben ik gescheiden.
W.:Is er verder nog iets?
P. :Sedert zes weken daar boven in mijn hoofd, een evenwichtsstoornis aan de rechterkant.
W.:Heeft u ook last van oorsuizingen?
P. :Neen.
W.:Braken?
P. :Ook niet.
W.:(tot het auditorium) Hij braakt dus niet, maar heeft pijn vóór de voedselopname; de samenhang is hier paradoxaal. - (tegen de patiënt) Wat is uw beroep?
P. :Elektricien bij de spoorwegen, overheidsbedrijf.
W.:(tot het auditorium) De patiënt heeft geen verhoging, de pols is relatief langzaam, meestal maar weinig boven de 60. Nog niet pathologisch, maar toch wel wat langzaam.
(tegen de patiënt) En wat heeft u nog meer? Hebben de doktoren u wel eens gezegd wat u mankeerde?
P. :Het heette dat ik een zweer in de twaalfvingerige darm had. Ik heb ook pijn onder in mijn rug (wijst op de linkerkant van zijn rug).
W.:Heeft u daar ook pijn?
P. :Ja.
W.:Heeft u nog andere ziekten gehad?
P. :Een absces. . ., dat hebben ze opengemaakt in de oorkliniek.
W.:Anders heeft u geen ziekten gehad?
P. :Neen, anders niet.
W.:Voelt u zich nu beter?
P. :Erg slap.
W.:Zo, nu mag u weer terug naar uw zaal.

U heeft dus gehoord, dat men de patiënt heeft gezegd, dat hij leed aan een zweer van de twaalfvingerige darm. Hij krijgt pijn, wanneer hij schrikt, dus bij een onbevredigende situatie, en de pijn verdwijnt wanneer hij wat eet.
Nu hebben wij het ziektebeeld van iemand, die zichzelf nerveus vindt, maar bij wie zich de organische situatie voordoet die wij nog zullen bespreken.

VI

Dames en heren, wij hebben vandaag een moeilijk onderwerp, en een zeer belangrijk onderwerp. Immers de maagzweer en de zweer van de twaalfvingerige darm spelen kwantitatief een grote rol in de praktijk en in de kliniek, het zijn zeer bekende verschijnselen waarover veel onderzoekingen zijn gedaan en waarover veel is nagedacht. Ik herinner er nogmaals aan, dat we bij deze colleges zijn uitgegaan van een migraine; daarna hebben wij de jongen met diabetes gezien, en een vrouw die zeer veel buikoperaties had ondergaan en ileus-achtige verschijnselen vertoonde; vervolgens een braakneurose, en de laatste keer een man van vierenveertig jaar, die een zeer hevige pijn had boven in de buik, enigszins aan de rechterkant, en een aangetoond ulcus duodeni.
Ik kan op 't ogenblik de geschiedenis van de nieuwste geneeskunde van de laatste honderd jaar niet uitvoerig bespreken. Vroeger kende men geen onderscheid tussen ulcus duodeni en ulcus ventriculi. Uit de geschiedenis blijkt, dat ten tijde van de romantische geneeskunde van Schelling in de eerste jaren van de negentiende eeuw, onophoudelijk werd gevraagd naar de zin van de ziekte, en van Hufeland, die de raadsman is geweest van vele beroemdheden, is de uitspraak dat er een nauwe samenhang bestaat tussen gemoedsleven en de maag. In vele opzichten knopen wij weer aan bij de romantische richting, zonder dat wij er op onderdelen veel van kunnen leren.
Dan komt de ondergang van de natuurfilosofische geneeskunde, de tijd van de clinici, en ook toen werd reeds opgemerkt dat een deel der patiënten nerveus was. Men sprak van nerveuze dyspepsie en dacht daarbij aan het vagus-systeem.
Daarna komt er een tijd, dat men zich bepaald afsluit voor de menselijke kant van de ziektegeschiedenis, totdat omstreeks de eeuwwisseling, bijvoorbeeld bij Strümpell in Leipzig, en later bij Krehl hier in Heidelberg, de belangstelling weer ontwaakt, terwijl in de volksmond steeds graag verband gelegd wordt tussen maag en gemoedsgesteldheid. Vroeger was het bijvoorbeeld zo, dat in de voorname huizen de soldaat in de keuken zat, er werd gezegd: de weg naar het hart voert door de maag. Dat zijn spreekwijzen uit de volksmond, die aangeven dat er toch wel enig verband bestaat.
Nu, er is zeer veel te bedenken en te overwegen, want het ulcus is ook klinisch wat de klachten betreft, erg wisselend. Zo zijn er mensen die doorlopend pijn hebben. De patiënt die u hier gezien heeft, klaagt over pijn speciaal bij honger. Hij heeft u verteld, dat hij altijd wat brood in zijn zak heeft, omdat hij weet dat het bij aanvallen van pijn helpt als hij wat eet. Deze hongerpijn is een beroemd symptoon, juist bij ulcus duodeni.
Andere maagpatiënten moeten braken, en wel na het eten of ook wel terwijl ze nog nuchter zijn. Anderen hebben helemaal geen klachten, maar bloedingen, zodat men alleen bloed in de ontlasting vindt. Of er zijn mensen bij wie een peritonitis-toestand ontstaat. Ten slotte wil ik nog wijzen op de ulcuspatiënten, bij wie zich later maagkanker ontwikkelt. Er zijn zeer verschillende wijzen van verloop, zodat men op de gedachte komt: is het ene ulcus wel hetzelfde als het andere? In de twintiger jaren is op een congres te Berlijn door Konjetzny en Von Bergmann uiteengezet, dat de ontwikkeling van een ulcus begint als een ontsteking; dus dat bij mensen die een gastritis hebben en bij wie dan de aantasting van het eigen slijmvlies begint, omdat er een vaatanomalie of een vegetatieve neurose aan ten grondslag ligt, een slechtere bloedvoorziening van de maagwand intreedt, een ischaemische toestand met bleekworden en een voedingsstoornis van de cellen, waardoor de cellen te gronde gaan. Dit zou dan het begin zijn van de zweer. - Nu vraagt men: wat zijn dat voor mensen, die een ulcus hebben? Ik vind het erg moeilijk om daarover te spreken, omdat ik een zeer ontevreden mens ben, de uitkomsten der karakterologische onderzoekingen hebben mij niet bijzonder voldaan, hoewel de nauwgezette studies stuk voor stuk iets tot ons inzicht bijdragen. En hierover zou ik nu nog enkele dingen willen zeggen, voordat ik als voorbeeld het geval van de vorige keer bespreek.
Glatzel o.a. heeft gesproken van de "ulcuspersoonlijkheid". De vraag is dan: wat zijn dat voor persoonlijkheidstypen? Men is deels te werk gegaan met een soort huis- tuin- of keuken-psychologie, deels met methodische psychonalyse; ook grafologische vergelijkende onderzoekingen werden verricht.
Dat is niet kwaad; in een ganse reeks gevallen ontdekt men, dat iemand bescherming zoekt, deze niet vindt en dan aggressief wordt.
Er zijn verschillende manieren van reageren, maar we komen er niet toe, deze methode onvoorwaardelijk te erkennen als betrouwbaar voor het onderscheiden van verschillende typen mensen. Met aandere woorden, de "ulcuspersoonlijkheid" is inderdaad zeer vaak duidelijk te herkennen, maar dan komen er ook weer mensen, die deze persoonlijkheid in 't geheel niet vertonen. Ik wil in dit verband herinneren aan een studie van Berg tijdens de oorlog; hij vond twee typen: soldaten die zeer eerzuchtig waren en die zich veel moeite gaven om carrière te maken, en daarnaast juist het tegendeel, soldaten die bijzonder slap waren. Ik kan niet zeggen dat deze onderzoekingen voor mijn gevoel bijzonder verhelderend gewerkt hebben, ofschoon ze ongetwijfeld niet zonder nut zijn geweest en ons inzicht wat vooruit hebben gebracht. De volgende vraag, waarmee wij ons de laatste jaren ook hier in de kliniek hebben beziggehouden, was: is er hier sprake van een speciaal soort conflict, zodat iemand, die zich in een actueel conflict van een bepaalde soort bevindt, juist dan een ulcus krijgt? We moeten er dus op aan sturen, een bepaald conflict te vinden; maar wat voor conflicten zijn dat nu eigenlijk?
De patiënt over wie wij nog zullen spreken, heeft een zeer diepgaand conflict in zijn leven. Men kan zich interesseren voor het arbeidsgebied of voor het erotische gebied van een mensenleven. Het valt niet a priori uit te maken, wat voor conflicten er werkzaam zijn. De ervaring schijnt te leren: verschillende conflicten kunnen leiden tot een ulcus, wanneer er ook nog iets anders bijkomt. Conflicten heeft natuurlijk iedereen, maar ze zijn niet altijd actueel. Vervolgens de vraag, waarom het juist de maag is die ziek wordt; deze blijft dus nog even open. Vandaag wil ik de gelegenheid gebruiken om nog een stap verder te gaan, namelijk naar de dieptepsychologie, de zogenaamde psychoanalyse. De dingen die we tot nu toe hebben besproken, mogen nog niet de naam hebben van psychologie. De psychoanalyse is een methode van onderzoek die zich in meer intensieve zin bezig houdt met de verschijnselen van het zieleleven, en die voordelen biedt, welke de andere tot nog toe hier genoemde beschouwingswijzen, die men als biologisch kan aanduiden, niet bezitten. De psychoanalyse maakt namelijk gebruik van de ontwikkeling van het driftleven van de mens, gebruikt dus de ontwikkeling van een mens om inzicht te krijgen in zijn driftleven, dat immers via het bewustzijn slechts zeer weinig toegankelijk is. Doordat ze intensief op het innerlijke gericht is, ontdekt nu de psychoanalyse iets, wat men vroeger niet gezien heeft, namelijk de ambivalentie: dat iemand die schijnbaar liefheeft, tegelijkertijd haat, dat iemand die bescherming zoekt, tegelijkertijd ernaar streeft zichzelf te handhaven. Antagonistisch, dialectisch is dit spel van plus en minus, dat men te zien krijgt wanneer men niet uitsluitend uitgaat van hetgeen de patiënt toevallig vertelt.
Nadat we over het ulcus theoretisch een overzicht hebben gekregen, thans nog even het voorbeeld van de patiënt in kwestie. Hij is geboren in 1905, was oorspronkelijk elektricien, van godsdienst katholiek. Ik zal proberen, het een en ander uit de aantekeningen te lichten.
Ik stel voor, u het gesprek met een onzer vrouwelijke doktoren te laten horen. Kort samengevat: in 1935 tijdens zijn eerste huwelijksmoeilijkheden had hij voor het eerst een ulcus duodeni, is tweemaal in de kliniek geweest, en daarna heeft hij afwisselend maagbezwaren gehad in de vorm van pijn, en is nu weer met een aangetoond ulcus duodeni bij ons. Hier ziet u nu een geval, waar het arbeidsleven, het leven in het beroep, geen zichtbare conflicten vertoont, maar daarentegen wel het andere, het familieleven, het erotische leven. En hier hebt u nu ook een geval waarin we kunnen zeggen: "Indien er een conflict in het spel is, dan moet het hier dit conflict zijn." Waarom de man juist een maagkwaal krijgt, is iets dat we niet te weten zijn gekomen. Ik wil nu, overeenkomstig ons voornemen, nog wat dieper ingaan op de vraag waarom juist de twaalfvingerige darm ziek is.
Van de lippen tot aan de anus is een lange weg; tussenstations zijn bijvoorbeeld de mond, de slokdarm, ingang en uitgang van de maag, de darm, het rectum. En nu komt er een begrip dat de onderzoekingen van de dieptepsychologie ons hebben geleerd, een zeer belangrijke tegenstelling; namelijk de tegenstelling van het orale tegenover het anale. Dit is niet verzonnen, het is ontdekt, en daarmee heeft ons geval te maken.
Hier zitten nu bijvoorbeeld twee mensen onder mijn gehoor, die dat niet geloven; tenminste dat is mijn indruk. Dat ligt eraan, dat u geen kennis heeft genomen van de dieptepsychologie, dat het onderricht wat u heeft genoten, niet de resultaten van deze onderzoekingen omvat, die evenwel noodzakelijk zijn om een dergelijke uitspraak te staven. Ik kan daar niets aan doen, u moet dit aannemen.
Daarom wil ik u nu graag nog een patiënte laten zien, bij wie juist in dit opzicht iets niet in orde is.

W.:Wel, hoe oud bent u?
P. :Achttien.
W.:Bent u al eerder ziek geweest?
P. :Neen.
W.:Helemaal niet?
P. :Alleen in 1945, blindedarmontsteking.
W.:Wat was dat dan voor een geschiedenis?
P. :Een blindedarmontsteking, er was al etter.
W.:Hebt u behalve dat niets gehad?
P. :In 1947 een operatie aan mijn voet, ze hebben me geopereerd.
W.:Wat was dat dan?
P. :Hallux rigidus.
W.:Dat klinkt verbazend geleerd. Is het goed geworden?
P. :Ja.
W.:Waarom bent u op 't ogenblik hier?
P. :Wegens verstopping.
W.:Hoe lang bent u er al?
P. :Vier weken.
W.:Gaat het al beter?
P. :Ja.
W.:Hoe lang hebt u die klachten al?
P. :Sedert 1945, daar tussen in was het ook af en toe weer normaal, en nu weer sedert acht weken. Ik had pleuris en toen duurde het 14 dagen.
W.:Hebt u er toen iets voor genomen?
P. :Ja, spuitjes.
W.:Weet u ook wat dat was?
P. :Neen.
W.:Ook clysma's?
P. :Ja, maar die hielpen niemendal.
W.:En de spuitjes hielpen wel?
P. :Ja.
W.:Hebt u ook pillen genomen?
P. :Ja, Leopillen, maar die hebben ook niet geholpen.
W.:Had u nog andere klachten?
P. :Ja, rugpijn.
W.:En heeft u dat in verband gebracht met de verstopping?
P. :Ja.
W.:Ging de pijn dan weg wanneer u ontlasting had?
P. :Ja.
W.:Vertelt u eens hoe het met de eetlust was.
P. :Dat was altijd in orde, ik had altijd trek, maar na het eten was ik dan altijd zo vol.
W.:Gebraakt heeft u niet?
P. :Thuis heb ik twee dagen gebraakt.
W.:En is dat weer opgehouden?
P. :Ja.
W.:Heeft u nu wel ontlasting?
P. :Ja.
W.:Iedere dag?
P. :Om de andere dag.
W.:Hebben we verder nog iets te bespreken?
P. :Ik denk het niet.
W.:En wanneer mag u weer naar huis?
P. :Ik weet het niet.
W.:Zou het thuis nu goed blijven gaan?
P. :Ik weet het niet, ik denk van wel.

Ik stel er prijs op, u nu ook eens een succes te kunnen laten zien, want een verstopping die volle veertien dagen aanhoudt, is een zeer lastig symptoom, en op 't ogenblik maakt het meisje het heel goed. Dit, dames en heren, is nu het resultaat van een psychische behandeling. Wij kunnen er ons nu een duidelijk begrip van vormen, wat er met een psychische behandeling bereikt kan worden, en. verder, waarom in het ene geval een braakneurose en in het andere een verstopping optreedt. Er ligt inderdaad zeer veel tussen het orale en het anale gebied. Deze polariteit en continuïteit zouden ons misschien toch iets kunnen leren ten aanzien van de vraag: waarom juist hier?

VII

Dames en heren, obstipatie is een bijzondere manier om zich te gedragen van de darm, dat is duidelijk. In zulke gevallen komt er geen stoelgang, hoewel er flatus, dus lucht of darmgas het lichaam verlaat, net alsof de darm een vermogen heeft om te onderscheiden tussen gasvormige en vaste inhoud. Het is een bijzondere manier om zich te gedragen van de darm, en wanneer men iets verder nadenkt, vindt men de betekenis van deze motoriek.
Nu naderen wij meer het zoeken naar de zin. Als iemand geen ontlasting heeft, is de meest voor de hand liggende verklaring, te denken: hij behoudt iets, wat hij eigenlijk niet zou moeten of willen behouden. Hij gaat op de W.C., maar het lukt niet, er komt niets, zijn darmen doen alsof zij iets willen, namelijk iets behouden. Behouden en afstaan, dat is de tegenstelling waar het klaarblijkelijk om gaat. Zo gedraagt men zich ook ten opzichte van hetgeen men heel weten te vergaren: een boerenbedrijf dat al geslachten lang familiebezit is, of opgepot geld. Ik kan het niet helpen, maar bezit heeft iets te maken met zitten. Bij jonge meisjes, ook bij vrouwen, maar vooral bij jonge meisjes is de situatie zo: geldbezit is voor hen niet van zoveel belang, wat ze zouden willen bezitten is een man. En bij een man hoort ook het lichamelijke. We kunnen zeggen: deze houding tegenover de man is ambivalent; zij vraagt bijvoorbeeld: is hij de goede, is het iets blijvends? Haar instelling is positief, maar zij is ook kritisch. Voordat ze hierover met zichzelf in het reine is mag er niets in en mag er niets uit. In dit geval is de stoelgang een plaatsvervanger voor een sexuele gebeurtenis; in de plaats hiervan zou het ook een spijsverteringsproces kunnen zijn, de stofwisseling af een andere lichamelijke functie die in dienst staat van de uitscheiding.
Daar komt nog bij, dat de anus en de vagina dicht bij elkaar liggen. Dit is nu een wijze van verklaring, die ik vanuit mijn eigen associaties heb ontwikkeld, en die u daarom speculatief kunt noemen. Het is niet zo heel eenvoudig te zeggen, wat speculatief is, maar ik zou daarin nog veel verder kunnen gaan.
Wij hebben er bijvoorbeeld over gesproken, dat bij de mens één defaecatie per 24 uur geldt als normaal. Er is dus een tijdsmoment bij in het spel. Er zijn ook veel mensen, die hun darm zo gewend hebben, dat ze altijd voor of altijd na het ontbijt naar zekere plaats gaan. Wat hier plaatsvindt, is een gebrek aan égards tegenover dit tijdsmoment. Een darm die zonder associatie met bet tijdsmoment zijn plicht niet doet, gedraagt zich zonder égards tegenover de tijdsordening. Dit is een speculatieve manier om de dingen te beschouwen, die misschien voor de practijk niet van zoveel gewicht lijkt. Verklaring, speculatie, dat zijn dus de problemen geweest tot nu toe.
Doch thans komen wij terug tot onze patiënte en willen eens zien, of wij nu in een dergelijk geval casuïstisch nog iets te weten kunnen komen, wat interessant is.
In de eerste plaats komt aan het licht, dat de patiënte een buitenechtelijk kind is. Dat helpt ons niets, want er bestaan een heleboel mensen die buitenechtelijke kinderen zijn, zonder dat ze verstopping hebben. Maar inderdaad is dit een conflict. Een ander conflict is, dat zij zich zou willen verloven met een man, die katholiek is; zij zelf is protestant. Een derde punt: zij wil niet van haar moeder af, en haar moeder niet van haar. Geen van deze conflicten is specifiek genoeg. Anders zou het kunnen zijn met het volgende:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ik wil nu nog een paar woorden zeggen over de behandelingswijze, om ook dit gedeelte af te handelen. Wij hebben namelijk niet alleen massage, maar ook autogene training toegepast. Prof. J. H. Schultz heeft lang aan de ontwikkeling hiervan gewerkt. Schultz gaat uit van het organisme, ofschoon hij een vooraanstaand psychotherapeut is geworden. Hij bezit een grote theoretische onafhankelijkheid en hij mengt de speciale methoden zonder veel gewetensbezwaren dooreen. Schultz heeft ingezien, dat hij niet klaarkomt wanneer hij te veel tijd geeft aan de patiënten afzonderlijk, en dat hij nuttig werk kan doen wanneer hij groepen op een bepaalde manier behandelt; dit is de autogene training. Deze bestaat hierin, dat de patiënt in de zogenaamde "aapjeskoetsiershouding" zit, later ook ligt, en men hem nu bepaalde dingen suggereert, waardoor het de patiënt mogelijk wordt de eigen zwaarte te beleven. Degeen die de behandeling toepast zegt: "Uw armen en benen worden steeds zwaarder", en zodoende ontdekt de mens dus zijn eigen lichaam. Dat is net als bij het slapen; bij het inslapen. Er bestaat ook een slaapbehandeling. Deze autogene training is dus een soort suggestie. Wij komen nu op een heel ander terrein. Stelt u zich eens voor dat u moet lachen, of dat u moet huilen, of dat u last heeft van oprispingen, dat u moe bent of lui, dan is het altijd zo, dat wij in staat zijn ons aan deze toestand van het lichaam over te geven.
Hier zien wij dus een soort benadering van de patiënt, die ogenschijnlijk helemaal niets te.maken heeft met wat ik eerst heb beschreven: verklaring, speculatie, filosofie - als u het zo noemen wilt maar die aanknoopt bij het vermogen om fantasieën te produceren, die aanknoopt bij het feit, dat ook ons organisme in staat is, scheppend werkzaam te zijn. Wanneer men het met rust laat - het best nog wanneer men het afleidt -: "Die Träne quillt, die Erde hat mich wieder."
De patiënt kan hierbij onder bepaalde omstandigheden zijn symptoom kwijtraken. Er is bij deze patiënte nog een derde ding toegepast, zij heeft namelijk moeten tekenen. Want het blijkt ook dat, wanneer iemand krabbelt, deze onbewust motorische uitingen, die spontaan tot stand komen, vergelijkbaar zijn met de vormgeving, die we bij de autogene training in bepaalde banen leiden. Dit zijn methodisch ontwikkelde geneeswijzen; wij behandelen volgens deze methoden de patiënten die er het meest geschikt voor zijn, terwijl andere typen veel verder komen wanneer zij doen wat ik nu wil doen; namelijk wanneer iets wordt bewust gemaakt, in het bewustzijn wordt geheven, en wanneer dan de macht van de persoonlijkheid over de eigen toestand wordt hersteld. U zult zeggen dat dit laatste eigenlijk een heroïsche manier is, namelijk te streven naar levensbeheersing en naar levensinzicht om het leven aan te kunnen. Dit ligt niet alle mensen die een symptoom hebben, want dat zijn gewoonlijk niet degenen die aanleg hebben voor heroïek; zij willen alleen geholpen worden en weer hun gang kunnen gaan.
Dit is dus de situatie, maar niet het antwoord op de vraag: wat is hier nu eigenlijk gebeurd? Ik heb de indruk, maar kan het niet bewijzen, dat wij helemaal niet precies weten wat hier geholpen heeft: de massage, de verandering van milieu, de autogene training of het geven van inzicht. Wanneer men haar dit inzicht zo kan verschaffen, dat zij gaandeweg de macht over haar eigen leven ontwikkelt, zou ik menen iets groots te hebben bereikt.
Hiermede hebben wij nu eens iets gehoord over de psychotherapie wij in haar methodische vorm. U ziet dat het niet voldoende is zo maar iets te zeggen, maar dat men iets van de zaak moet begrijpen, om in overeenstemming met de eigen aanleg het probleem te benaderen. Persoonlijk houd ik namelijk voor het meest essentiële punt de macht over het leven, de beheersing van het leven, het levensinzicht.
Nu zou ik u graag nog een andere patiënt willen vertonen. De zaak wordt ook hierdoor nog gecompliceerd, dat men psychose, neurose, irreparabele ziekten als sclerose etc., te veel allemaal uit één gezichtspunt wil beschouwen, terwijl wij met iedere in aanmerking komende factor rekening willen houden. Vergeet u niet, dat bij de braakneurose en bij de obstipatie het: lichaam meegedaan heeft; er kan toch niet aan worden getwijfeld, dat het lichaam er ook bij betrokken was.
Mag ik nu verzoeken de volgende patiënt binnen te laten.

W.:Wat scheelt er nu aan? Heeft u pijn?
P. :Ik voel me niet goed (patiënt houdt een arm achter het hoofd).
W.:Waar? In uw nek?
P. :Ja (wijst op zijn nek),
W.:Zit het altijd in uw nek?
P. :Niet altijd.
W.:Niet altijd, het is dus ook wel eens weg?
P. :Ja, voor het avondeten is het weer begonnen.
W.:Wist u, dat u hier boven moest komen?
P. :Ja, maar dat windt me niet op.
W.:Heeft u ook het gevoel, dat die pijn door het een of ander wordt veroorzaakt?
P. :Sedert er een pyelogram is gemaakt.
W.:Maar dat is toch gemaakt, omdat u niet in orde was. Wat mankeerde u dan toen?
P. :Iets aan mijn nieren.
W.:Hebt u dan ook wat aan uw nieren?
P. :Ik geloof van niet.
W.:Dus het is uit voorzorg gemaakt?
P. :Ja.
W.:U heeft van die zwarte puntjes in uw gezicht, waar komt dat van?
P. :Van een mijnexplosie.
W.:Is de rommel toen in uw gezicht gevlogen?
P. :Ja.
W.:En wanneer was dat?
P. :In December 1944.
W.:Waar?
P. :Aan de Luxemburgse grens.
W.:Was het een Duitse mijn?
P. :Neen, een tegenmijn.
W.:Was het toen dat u het heeft gemerkt?
P. :Toen ik na de explosie bij mijn onderdeel terugkwam, had ik hoofdpijn.
W.:Maar daar heeft u nog helemaal niet over gesproken, is dat er ook bij?
P. :Ja.
W.:En dat van dat misselijke gevoel komt later?
P. :Ja.
W.:(tot het auditorium) Nu ontwikkelt zich stap voor stap een gecompliceerd beeld, we horen over een misselijk gevoel in de keel, over hoofdpijnen, over beven. - (tegen de patiënt) Wat is er nog meer?
P. :Ik merk dat de bloeddruk naar mijn hoofd stijgt.
W.:Wie heeft er over uw bloeddruk gesproken?
P. :Toen ik hier was in Maart, had ik systolisch 180.
W.:En zo voelt u zich nu ook?
P. :Ja.
W.:Denkt u, dat uw bloeddruk niet altijd zo hoog is?
P. :Ja.
W.:(tot het auditorium) Nu zijn we zo ver, dat er aanval-achtige toestanden optreden, die de patiënt blijkbaar aan de bloeddruk toeschrijft. -
(tegen de patiënt) Is er verder nog iets?
P. :Neen.
W.:Is het erg, voelt u zich ziek?
P. :Ik heb een angst bij mijn hart.
W.:Wat is dat dan?
P. :Dat mijn hart zo snel klopt.
W.:Uw pols zou ik op 't ogenblik op ongeveer 100 schatten. Heeft u zelf wel eens geteld?
P. :'s Nachts heb ik wel tot 160 geteld. Ik ben uit mijn bed gesprongen.
W.:Bent u uit uw bed gesprongen, waarom dan?
P. :Het was zo warm, ik werd angstig en transpireerde.
W.:(tot het auditorium) Hij heeft nu al enige malen het angstmoment naar voren gebracht, en wanneer we de koortstabel raadplegen, zien we dat de hoogte van de bloeddruk wisselt. Soms in 't geheel niet opvallend, maar soms wat meer, en tegelijkertijd ook versnelde pols. -
(tegen de patiënt) Wordt u ook rood?
P. :Ja.
W.:En u zweet ook?
P. :Ja.
W.:Gaapt u dan ook?
P. :Neen.
W.:En braken?
P. :Neen.
W.:Heeft u ook diarrhee of verstopping?
P. :Dat is niet zo goed in orde.
W.:Hoe is het daar dan mee?
P. :Ik heb vaak last van gassen (wijst op zijn buik).
W.:Gassen in de buik?
P. :Ja.
W.:En wanneer u de winden kwijtraakt, voelt u zich dan beter?
P. :Ja, dat geeft verlichting.
W.:Denkt u, dat wij nu de belangrijkste dingen besproken hebben?
P. :Ja.
W.:Mag ik u nog even vragen, hoe oud u bent?
P. :Achtentwintig.
W.:Getrouwd?
P. :Ja.
W.:Hebt u al kinderen?
P. :Ja, twee.
W.:En heeft u ook een vak geleerd?
P. :Ik ben arbeider in een machinefabriek. Ze moesten me maar pensionneren.
W.:Wegens die ziekte, is dat dan zo'n hopeloos geval?
P. :Toen was het erger dan nu.
W.:En u schrijft dat toe aan verkeerde behandeling?
P. :Neen.
W.:Zo pas heeft u toch zoiets gezegd, u kunt gerust uw hart uitspreken, u zei toch dat u er slecht aan toe was sedert dat pyelogram gemaakt is.
P. :(zwijgt).
W.:Ik dank u wel, u kunt nu weer naar beneden gaan.

Ik zal hier nog uitvoerig over spreken. Er zijn, zoals u gehoord hebt, inderdaad een aantal objectieve lichamelijke symptomen geconstateerd. Enkele dingen passen in het ziektebeeld, dat door een Hollander is beschreven als Palse crisis. De tegenwoordige analyse gaat nog verder, men spreekt van adrenaline-uitstorting. De volgende keer zullen wij hierover nader spreken.

VIII

Dames en heren, wij moeten nu de patiënt bespreken, die u Dinsdag het laatst heeft gezien.
Het was een thans achtentwintig jaar oude, getrouwde arbeider, die niet voor een beroep geschoold is, en die naar ons verwezen werd - overigens niet voor de eerste keer -, omdat hij zonderlinge aanvallen heeft. Hij wordt soms plotseling overvallen door hartkloppingen, beven, moeheid, ongeschiktheid tot arbeiden, slaperigheid, ook wel zweten. Die inzinkingen komen aanvalsgewijs, ze duren twintig tot dertig minuten; om de paar dagen heeft hij zo'n alarmerende aanval welke wij nu aan een nadere beschouwing moeten onderwerpen.
Ik heb u al het een en ander verteld van de resultaten van het klinische onderzoek, waarvan het meest opvallende was, dat bij deze aanvallen de bloeddruk omhoog gaat, en wel, terwijl die anders ongeveer 120 tot 130 bedraagt, loopt hij dan plotseling op tot 170, 180, 190 en dergelijke. Tegelijkertijd wordt de pols, die anders omstreek 70 is, ook versneld. En nu wil ik u nog iets mededelen. Men heeft op verschillend gebied een fysiologische analyse van deze aanvallen verricht, waarvan ik twee resultaten zou willen noemen: tijdens de aanval heeft hij ook een toeneming van het aantal witte bloedlichaampjes, en het bloedsuikergehalte gaat omhoog. Als we ook het zweet zouden meten of het beven zouden onderzoeken, dan zou het ongeveer net zo gaan als wanneer we onderzoekingen doen over de fysiologie van de slaap, waarbij haast ieder punt iets oplevert; de ademhaling, de koolzuurspanning, al het mogelijke in de stofwisseling ondergaat een verandering. Al die rhythmen en aanvallen zijn interessant.
Cannon heeft aangetoond, dat er, wanneer men een injectie met adrenaline geeft, of wanneer men de bijnier prikkelt tot een adrenalineuitstorting, er ook een hele reeks van veranderingen plaatsvindt, die tamelijk goed bij elkaar passen. Cannon nu was van opvatting, dat dit één bepaalde reactie is, en heeft er de naam "paniek-reactie" ("Notfall"-Reaktion) aan gegeven. Dit is een zinvolle samenhang, daar in een geval van nood een activering van de motiliteit voor de strijd of de vlucht noodzakelijk is. Wanneer een mens of dier wil aanvallen of weglopen, heeft hij meer bloedsuiker nodig, een snellere bloedsomloop enzovoort. Deze fysiologische betekenis wordt begrijpelijk als men zich voorstelt dat dit een inrichting is, die past voor alle soorten gevaar waarbij een levend wezen zich te weer stelt, hetzij door aan te vallen of door weg te lopen. Nu, dit zou goed uitkomen bij onze patiënt, wanneer die aanvallen niet zó volkomen onverwachts kwamen, dat hij ze niet begrijpt en er ook geen partij van weet te trekken. Dit is de leemte, die wij hopen nog te kunnen aanvullen door aan te tonen hoe het komt, dat deze man lijdt aan zulke reacties, waarvoor een dergelijke zinvolle samenhang niet bestaat.
Zo is dus de situatie, en ik heb u ook verteld dat men vroeger reeds dergelijke gevallen heeft waargenomen, die men Palse crisis noemde, alleen was het destijds nog niet gebruikelijk deze ook psychologisch te onderzoeken.
Wij doen dit op 't ogenblik langs deze weg, dat de patiënt wordt ondervraagd. Wij hebben hem laten vertellen.
Ik lees u dit nu voor, en u moet het niet als analyse, maar als verkenning beschouwen. Wij hebben hem ook zijn dromen laten vertellen; we geven aandacht aan de dromen, omdat de kennis hiervan bewezen heeft van grote waarde te zijn voor de therapie en in bepaalde gevallen het beeld verduidelijkt.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dus nu is het probleem van de angst in het middelpunt komen te staan. We zouden kunnen zeggen: de gelegenheden waarbij de angst de kop opsteekt, zijn velerlei, maar de angst zelf is altijd eenvormig, zelfstandig.
Wat is angst eigenlijk? Freud doet het voorstel, ook in de taal een onderscheid te maken. Volgens deze onderscheiding zou men van vrees moeten spreken, wanneer er een voorwerp voor de angst is aan te geven, en angst zou de toestand zijn waarbij een dergelijk voorwerp ontbreekt. Wij sluiten ons hierbij aan, hoewel we opmerken dat dit - bijvoorbeeld bij de dood, bij spoken - niet altijd opgaat. Dikwijls kunnen de patiënten ook aangeven, waar de angst zit.
De menselijke geest wil weten: waarom? en zo vraagt men: waar komt de angst vandaan? In de begintijd van de psychoanalyse is men gaan spreken van de verdrongen sexualiteit. Wanneer men in een dierentuin rondwandelt, merkt men hoe een aap in zijn kooi begint te onaneren als er een bezoeker aankomt. Dit is een voorbeeld voor de samenhang tussen angst en sexualiteit. Bij onze patiënt hebben we helemaal niets over de sexualiteit gehoord, we weten alleen dat hij getrouwd is en twee kinderen heeft. - In een latere herziening van zijn angst-theorie, volgens welke de vroegere niet foutief, maar ontoereikend wordt, toont Freud aan, hoe de autoriteit datgene is, wat de angst oproepen kan. Die autoriteit wordt vertegenwoordigd door de vader, de vader als God, God als vader, wetten, superieuren, leraren, kortom al degenen die de plaats van de vader innemen in de autoriteit. Ook het geweten kan als zodanig worden beschouwd. Zij kunnen reacties teweegbrengen, zoals tegenspraak, agressie, protest etcetera. Naast de sexualiteit hebben wij dus de autoriteit als het ware als tweede bron van angst. Het is evenwel zo, dat het bij deze problemen niet lukt, tot afdoende psychologische beslissingen te komen, aangezien de wordingsgeschiedenis van de angst een verschillende is, al naar gelang van de gezichtshoek, van waaruit men de zaak bekijkt. Daartegenover bestaat de mogelijkheid de angst te behandelen, wanneer iemand een grote verandering ondergaat, iets doet wat van hem wordt geëist en waartoe hij wordt gedwongen. Hiertoe moet hij te voorschijn komen uit een tot dan toe bestaande geborgenheid. Wanneer iemand kind was en nu volwassen wordt, of wanneer iemand een neurose heeft en de wens heeft om van die neurose af te komen, dan kan op het moment van de verandering de angst optreden. - Op 't ogenblik komen wij daarmee in ons geval niet veel verder, wanneer wij niet ook nog andere dingen in aanmerking nemen, want het opvallende is immers juist, dat de met angst gepaard gaande "paniek-reactie" zelfs als symptoom voor hem en zijn doktoren alle zin verloren heeft. Immers wij hebben een menigte objectieve lichamelijke verschijnselen gevonden.
Hoe hangen deze eigenlijk met elkaar samen, en hebben de: angst en bijvoorbeeld de stijging van de bloeddruk iets met elkaar te maken? In dit geval kan de psycho-physieke kwestie worden bestudeerd.
Ik wil nu de argumenten samenvatten, waarom wij deze twee gebieden niet naast elkaar kunnen plaatsen, alsof ze niets met elkaar te maken hebben, alsof er een ziele-substantie zou bestaan en een lichaams-substantie, die daarna op elkander gaan inwerken. Daar is om te beginnen de "doelmatigheid". Wanneer de paniek-reactie van Cannon een doel heeft en iets nuttigs betekent, dan is hiermee iets gezegd wat in de natuurkunde of de scheikunde niet voorkomt. Er bestaat hier een heel syndroom, dat in gevaarlijke situaties als doelmatig geldt. Een ander argument voor het aannemen van een nauwere betrekking tussen de twee gebieden is de analogie. Men zegt bijvoorbeeld: de spanning van de arterie, de verhoging van de bloeddruk, is analoog aan een psychische spanning, aan een verwachting, een angst; aan een psychische spanning die naar ontspanning streeft. Dit is een analogie en deze gaat zeer ver. Ze is bijvoorbeeld ook aanwezig in de omstandigheid, dat de psychische verschijnselen ambivalentie vertonen, zoals we ook aantreffen in de lichamelijke antagonismen. Wanneer deze man dus zijn broers bewondert, vereert en tegelijkertijd haat, dan is dat een ambivalente instelling. Op lichamelijk terrein komt hiermee overeen het antagonisme der spieren, waarvan de spanning in tegengestelde zin werkt.
De doelmatigheid dus, de analogie en tenslotte - en dit is misschien het belangrijkste - vinden wij vervanging: iemand die een moreel conflict heeft of een psychisch of gevoelsconflict, krijgt daardoor en daarvoor in de plaats ook nog lichamelijke verschijnselen, die onaangenaam kunnen zijn, hij krijgt pijn, hij brengt het in het lichamelijke tot uiting. Op 't ogenblik is het zo, dat de man in plaats van het werkelijk aanwezige gevaar, alleen nog maar de angst-toestand heeft. Het is dus zo, dat hij in de lichamelijke processen van de angst-toestand een soort Ersatz te zien geeft; dit zijn de redenen waarom wij een psychosomatiek dienen op te bouwen.
Ik zou nu nog een opmerking willen maken. Wat ligt er nu eigenlijk op de bodem van dit alles, wat zijn de grondkrachten, wat zijn de grondsubstanties? Deze vraag wordt hier gesteld, alsof men in de wetenschap alleen systematisch iets zou kunnen opbouwen, alsof men wist dat we hier te maken hebben met bepaalde soorten van krachten, zoals bijvoorbeeld in de oude mechanica, die ook door Kant werd aanvaard, daar voor hem de tegenstelling van attractie en repulsie een werkelijkheid was. Zo beschouwd zijn er in de natuur twee krachten, de aantrekkende en de afstotende. Deze pogingen, om grondkrachten of ook wel grondsubstanties aan te wijzen, vinden we ook in de physica of in de chemie. Men is er niet in geslaagd, in de moderne physica één enkele grondkracht of één enkele grondsubstantie te bepalen, en men zou er het beste aan doen, uit te gaan van een paar grondkrachten of grondsubstanties, waaruit dan andere af te leiden zouden zijn.
De vraag nu, of men ook in de psychologie zo te werk zou kunnen gaan, heeft de denkers vaak beziggehouden. Ook de door Freud ontwikkelde gedachtengang volgt deze weg, waar hij de levensdrift stelt tegenover de doodsdrift, Eros tegenover Anangkè.
Ik vraag u, neemt u alstublieft deze dingen niet te zwaar op. Het zijn formules, die men een tijdlang erg nuttig vindt, men behoeft ze evenwel niet ernstiger op te vatten dan bijvoorbeeld aantrekking en afstoting etc., Wij kunnen hier dus een nuttigheidswaarde aan toekennen, wij moeten echter de psychische krachten niet als absoluut beschouwen. De vraag of ze geheel en al onontbeerlijk zijn, zou ik een andere keer willen bespreken. Ik ben van mening, dat deze analogie met het materiële volkomen foutief is, aangezien we te maken hebben met iets dynamisch.
Nu zou ik samenvattend het volgende willen zeggen: de reacties schijnen zich ontwikkeld te hebben op de bodem van een zeer specifieke angstneurose; hieruit volgt een naamsverandering van de Palse crisis. Deze arbeider heeft een met "paniekreactie" gepaard gaande angstneurose. Waarom die juist dit verloop heeft, is nog niet duidelijk geworden. Het is in ieder geval zo en dat heeft ook zijn reden; waarschijnlijk deze, dat de angst-toestanden die hij bij het bombardement en ook bij zijn boze stiefmoeder heeft doorleefd, zich in dezelfde vorm herhalen en zich onafhankelijk gemaakt hebben, om welke reden wij bemerken, dat het niet voldoende is hem injecties te geven met middelen die de bloeddruk omlaag brengen, wanneer die stijgt; we zouden het evenwel toejuichen als hij van die zinloze angstreacties afkwam op grond van een inzicht in het ontstaan van zijn neiging tot angst. Naar ik hoor is dat op 't ogenblik ook reeds gelukt. Dat is dan een betere, speciale therapie.
Nu zou ik u nog een andere patiënt willen voorstellen.

W.:Bent u al eens eerder hier bij ons boven geweest?
P. :Neen.
W.:Wij zouden graag een beetje over uw ziekte willen praten.
P. :Zo.
W.:U lijdt aan ademnood?
P. :Ja.
W.:Hoe is het op 't ogenblik?
P. :Op 't ogenblik is het goed.
W.:En hoe is het geweest?
P. :De ademnood is heel hevig geweest.
W.:Over welke tijd spreekt u, wanneer is het begonnen?
P. :Veertien dagen geleden.
W.:Maar vroeger toch ook al.
P. :Ja, maar daar tussen in was het telkens weer wat beter.
W.:En wanneer is het dan erg geworden?
P. :In 1942.
W.:Dus dat is zeven jaar geleden. Weet u nog hoe het is begonnen?
P. :Ik liep de straat op met mijn kleine meid op de arm, en zo maar ineens is die benauwdheid gekomen. Ik wist niet wat dat te betekenen had. Toen ging ik direct weer terug naar huis, m'n moeder zei: ga maar dadelijk naar de dokter. Dat heb ik gedaan, en de dokter zei dat het asthma was.
W.:En hoe lang heeft het geduurd?
P. :Tot ik bij de dokter was, toen ik het spuitje had gekregen was het over.
W.:Nu, hoe lang heeft het dus geduurd?
P. :Een half uur.
W.:Was er verder nog iets bij? Angst?
P. :Ja.
W.:U zegt dat u op straat was.
P. :Ja, toen was ik niet bang, omdat ik eerst niet wist wat het was.
W.:Maar kunt u die angst niet nog wat nader beschrijven?
P. :Dat zou ik eigenlijk niet weten.
W.:Is het een soort angst om te stikken?
P. :De eerste keer was het niet zo erg.
W.:Later wel?
P. :Ja.
W.:Waar zit het?
P. :(wijst op haar borst).
W.:Hoe vaak had u een aanval?
P. :Tweemaal in de maand.
W.:En duurde het dan altijd een half uur?
P. :Neen, zo lang duurde het niet altijd.
W.:Zo. Heeft u altijd spuitjes gekregen?
P. :Neen, alleen poeders.
W.:En gaf u ook wat op bij het hoesten?
P. :Nadat ik die poeders ingenomen had, kwam er slijm, anders niets.
W.:Maakt u eens los, ik wou even luisteren. Zucht u eens. Ik kan op 't ogenblik niets bronchitis-achtigs horen. Heeft u hier nog aanvallen gehad?
P. :Neen.
W.:Geen enkele?
P. :Nee, geen enkele.
W.:Voelt u zich goed?
P. :Ja.
W.:En hoe zal het gaan als u weer thuis bent?
P. :Als ik in bed ben, dan gaat het wel, maar als ik op ben.
W.:Waar schrijft u dat aan toe?
P. :Het ligt aan de kamer, ik moet zo vaak niezen.
W.:Hoezo?
P. :Er is zwam in het huis. Als ik bij mijn vriendin slaap merk ik niets.
W.:En is er niets tegen die zwam te doen?
P. :Neen.
W.:Maar het zit toch niet in de kamer?
P. :Jawel, het huis is niet geïsoleerd.
W.:U had het daar juist over niezen. Waar komt dat van?
P. :Er zit wat in dat huis, het is er zo bedompt.
W:Is dat een geur?
P. :Ja.
W.:Wat voor een geur?
P. :Bedompt.
W.:Hinderen bloemen u niet?
P. :Neen.
W.:Gras?
P. :Bij het hooien merk ik het ook.
W.:Wat merkt u dan?
P. :Dan word ik verkouden.
W.:Krijgt u geen asthma?
P. :Jawel, maar eerst verkoudheid, dan asthma.
W.:En hoe is het met tabak?
P. :Tabak kan ik ook niet verdragen.
W.:Rookt uw man?
P. :Ja, maar niet als ik last heb.
W.:Weet u anders nog iets?
P. :Neen.
W.:Het doet me genoegen dat het u beter gaat, maar op de vraag of het u thuis ook beter zal gaan, weten we het antwoord nog niet, daar voelt u zich nog niet zeker van?
P. :Neen.
W.:Zo, nu mag u weer naar beneden.

Nu willen we eens nadenken over hetgeen de patiënte ons heeft verteld. Het is hetzelfde beeld dat het asthma-onderzoek oplevert. Er zijn een menigte mogelijkheden, die soms niet te doorgronden zijn.
Ik moet er nu tot de volgende keer eens over nadenken, wat nu eigenlijk zwam is. Onlangs hoorde ik van een geval in de Bahnhofstrasse - het zal ook wel in de krant gestaan hebben - daar zijn een aantal kinderen vanwege een visioen uit het raam gesprongen; ze zijn gelukkig niet doodgevallen. De kinderen zijn in de chirurgische kliniek. Zo gaat het denken op de loop, wanneer het niet gecontroleerd wordt, en zo kunt u zich gerust een deel van de gedachten van deze patiënte voorstellen wanneer ze zegt dat volgens haar de zwam de oorzaak is.
Wij zullen de volgende keer verder gaan met het asthma bronchiale.

IX

Dames en heren, wij moeten nu spreken over een geval van asthma bronchiale. Dat is voor een reeds wat oudere clinicus een zeer veelomvattend onderwerp, en wel omdat asthma zo veel voorkomt. Wij hebben hier eigenlijk doorlopend asthma-patiënten op de afdelingen liggen. In vele streken komt asthma bijzonder vaak voor, en aangezien er sedert tientallen jaren van alle kanten zeer intensieve onderzoekingen over dit onderwerp zijn verricht, zijn de hoofdstukken over asthma in de leerboeken tamelijk lang. Ik wil hier niet het gehele uur mee vullen, maar zou er toch graag iets dieper op ingaan. Daar komt nog bij, dat asthma bronchiale in de vorige eeuw asthma nervosum werd genoemd. Beschouwingen over de nerveuze, de neurogene, psychogene oorzaak ervan zijn nu eens meer, dan weer minder overtuigend. Er zijn tal van dergelijke grensziekten, bijvoorbeeld thyreotoxicose, hyperthyreose, waarbij dus een overproductie van thyroxine wordt geconstateerd (vergroting van de schildklier). Maar ook voedingsanomalieën, vetzucht, extreme magerheid rekent men daaronder. Bij deze groep behoort ook asthma in zoverre, dat de fysiologische en bacteriologische verklaring eigenlijk niet voldoende is en er anderzijds bij de patiënten vaak nerveuze of psychische symptomen aanwezig zijn, zodat ook de psychosen en orgaan-neurosen als vergelijkingsmateriaal in het onderzoek worden betrokken. Althans door diegenen onder de onderzoekers en denkers, die toch reeds geneigd zijn, in de organische ziekten zoveel mogelijk zin te ontdekken uit een oogpunt van psychologie of metaphysica. Daartoe behoor ik natuurlijk ook. Bij mij heeft het zich zo ontwikkeld, dat ik het mij helemaal niet meer anders kan voorstellen, zodat ik, wanneer er iemand komt met eczeem of met een bloedziekte of een carcinoom, eenvoudig de keus niet meer heb om niet te denken dat ook dit een zin heeft. Ik geloof dus dat het vroeg of laat op een of andere manier zal blijken, dat het lichaam iets uitdrukt van de mens, van de zin van het leven, dat het lichaam een woordje meespreekt - wanneer ik het eens populair mag zeggen - bij de gang die de mens nu eenmaal heeft te gaan tot aan zijn graf. Maar dit is iets wat men niet meer bewijzen kan. Zelfs bij kanker ben ik geneigd mij af te vragen: waarom krijgt deze man juist nu kanker, waarom krijgt hij überhaupt kanker, enzovoorts.
Maar bij asthma vinden we de weg gebaand, en het moet gezegd worden dat de literatuur, de publicaties, alles tezamen genomen een gecompliceerdheid en een verschuiving te zien geven. Een referaat over asthma zou aantonen, dat bepaalde medici uit hun waarnemingen de indruk gekregen hebben: dit asthma is in zekere zin de materiële kant van een gebeuren in de levensgeschiedenis, het hoort erbij, drukt het uit, heeft er dus zijn plaats in. Wij zullen er goed aan doen, in het onderhavige geval, dat niet bepaald uitgezocht is, maar dat toch niet ontoegankelijk schijnt te zijn, hiervan nota te nemen, en te luisteren naar wat er zich in de loop der jaren in het leven van deze patiënte heeft afgespeeld.
Zij is geboren in 1917, is dus nu 32, maar kreeg reeds in 1941, dus acht jaar geleden, voor het eerst een soortgelijke aanval als zij nu heeft, en dat is acht jaren lang zo blijven slepen. Daaruit kunt u al opmaken, dat er geen middel bestaat waardoor eenvoudig een eind gemaakt wordt aan het asthma, er bestaat geen operatie of amputatie die ten gevolge heeft dat het ophoudt.
De meeste patiënten komen in de kliniek, worden hier behandeld, daarna als genezen ontslagen en komen na enige tijd terug. Zo ook hier, de patiënte is voor de derde maal in de kliniek, ze was hier voor het eerst in 1947, en dit jaar is het al de tweede keer. Telkens was het zoals ik u heb beschreven: in de kliniek was ze vrij en thuis ging het na korter of langer tijd weer mis. Wanneer wij haar bijzonderheden laten vertellen, komen we ook te weten hoe die aanvallen zijn. Benauwdheid in de vorm van aanvallen, hoestprikkel, waarbij een taai slijm te voorschijn komt; als men haar bij zo'n gelegenheid beluistert, vindt men een bronchitis, en deze bronchitis is zeer karakteristiek, wij horen namelijk de piepende en zagende geluiden die wijzen op ontsteking van de grote bronchiën. Deze geluiden hoort men het sterkst tijdens het exspirium, iets wat ook tot uitdrukking komt in het feit, dat de uitademing voor haar een buitengewoon grote inspanning betekent. Deze patiënten moeten de lucht naar buiten persen. Dit is dus één kant van de zaak. De patiënten zitten tijdens een aanval meestal rechtop in bed, zien er angstig en ongelukkig uit, en wanneer we hen bekloppen of doorlichten blijkt het, dat het longvolume vergroot is. Het middenrif staat laag, de toestand geeft dus een uitzetting van de longen te zien, die buiten de aanval niet hoeft te bestaan. De patiënte heeft ons het een en ander verteld, en nu zal ik u nog enkele dingen voorlezen uit de anamnese, die wij hier hebben opgenomen:
................
Nu dus die eerste aanval, die volgens de mening van de patiënte zelf, zonder verband met hetgeen ik u zo juist heb verteld, in Maart 1942 moet zijn opgetreden, in de tijd dat de sneeuw smolt. Zij had haar dochtertje op de arm en wilde een beetje de straat op gaan. Later hebben de aanvallen zich iedere vier tot zes of acht weken herhaald. Dit is dus het eerste punt, dat de aanvallen volgen na het sluiten van een huwelijk - zij trouwde in 1939, in 1940 werd haar eerste kind geboren, een meisje - en dat in het begin van haar huwelijk het beroep van haar man een negatieve rol speelt. De man was slager, maar gaf terwille van zijn vrouw zijn beroep op en ging werken in een leerfabriek. De vrouw dacht dat zij in de slagerij misschien te veel zou moeten werken, en dat wilde zij niet.
Hier op ons college heeft ze echter op ondubbelzinnige wijze een andere factor de schuld gegeven, namelijk door haar asthma toe te schrijven aan de huiszwam. Er bestaat inderdaad een schimmelzwam, polyporus. Dit is een zwam die zich verspreidt in hout, en wel op vochtig hout, en die het ook bederft en vernielt. Die zwam scheidt eerst druppels vocht af, die op tranen lijken, en hij stinkt blijkbaar ook. Dat heeft de patiënte u ook verteld, het was zo bedompt in huis, en dat moest wel van de huiszwam komen. Die huiszwam geldt als een onaangenaam cadeautje, men kan hem alleen kwijtraken door het huis af te breken. Iets dergelijks is de familie nu ook van plan, het huis zou nu in 1950 worden afgebroken en weer opgebouwd, dat zou dus een radicale operatie worden. Wanneer er opnieuw hout wordt gebruikt, moet het eerst met carbolineum worden bestreken. Dit is ongeveer hun theorie.
Ik heb nog niet kunnen uitmaken, of in het wetenschappelijk onderzoek de huiszwam speciaal als noxe bekend staat. We mogen echter niet vergeten, dat de patiënte nog iets anders heeft vermeld, namelijk dat het zo stoffig was. Dat zijn dus twee verschillende dingen. Maar die kwestie van de huiszwam is tamelijk interessant, want op de eerste fase volgt een tweede. De musculatuur van de bronchiën trekt zich samen, er treedt een overmatige secretie op. Ook bloeiend gras speelt een rol; het is mogelijk dat het eiwit van het bloeiende gras of liever in het stuifmeel, samenhangt met het eiwit dat ontstaat tijdens de groei van de zwam. Dit zou een voldoening betekenen voor de allergie-theorie over het ontstaan van asthma.
Vijfentwintig jaar geleden ben ik in Holland bij Storm van Leeuwen geweest. Hij had in Leiden, zich baserend op deze allergie-theorie, asthmapatiënten behandeld door ze te laten verblijven in kleine kamertjes, die volkomen luchtdicht waren en waarin gereinigde lucht circuleerde, zodat allergieën, gelijk die op verschillende manieren kunnen ontstaan, uitgesloten waren. Ik heb herhaaldelijk geconstateerd, dat men nogal sceptisch stond tegenover deze Hollander, omdat intussen was gebleken dat de resultaten niet zeer duurzaam waren. De mensen waren, wanneer ze er uit kwamen, wel hun geld, maar niet hun asthma kwijt.
Dit is dus de meest voor de hand liggende methode, wanneer we er van uitgaan dat stof, ook tabaksstof, een rol speelt. Vele patiënten zijn namelijk van mening, dat hun asthma van tabaksstof komt. Wij hebben hier ook een patiënte gehad die dat geloofde, maar haar asthma was pas begonnen toen zij plotseling uit de tabaksfabriek werd ontslagen. Ik vestig nu uw aandacht op de enorme inconsequentie en onvolledigheid, die zowel bij de fysiologische als bij de allergische en psychologische onderzoekingen aan de dag treden, waarbij men in het ene geval iets vindt, en in een ander geval juist weer niet. Daar kan ik op 't ogenblik niet nader op ingaan.
Nu eens was het een huwelijksconflict, dan weer een ontslag, een andere keer ook meenden we niets bijzonders te kunnen ontdekken. Verder hebben we ook vaak asthma gezien bij vluchtelingen uit Silezië, Hongarije en zo voort.
Zo ver komen wij dus vandaag. En we zullen nog verder komen, zowel wanneer de allergie-theorie wordt aangevoerd, als wanneer de psychogenie nader wordt onderzocht. Mijns inziens moet men tot de conclusie komen, dat er niet gesproken kan worden van één bepaalde, algemeen geldende vorm, doch dat we verschillende dingen te zien gekregen hebben, zowel van lichamelijke als van psychische aard. Verschillende soorten zijn er mogelijk, wanneer asthma uitbreekt.
Dit betreft dus het ontstaan van asthma als ziekte. Nu komt de tweede vraag die we moeten bestuderen: hoe komt de aanval zelf tot stand? Dat is ook een punt van onderzoek.
De patiënt voelt zich op andere momenten heel goed, maar in de aanval is hij zwaar ziek. We moeten de aanval op zichzelf beschouwen, en wanneer we dan de patiënten gadeslaan, zien we dat aan het ontstaan van een aanval zowel een lichamelijk als een psychisch gebeuren ten grondslag ligt. Als we hen achteraf ondervragen blijkt het, dat ze zich angstig voelen. Het is een aanval van angst, en dan zien we dat zij zelf daar in zekere zin bij betrokken zijn, dat die angst niet zo maar over hen heen slaat als iets waartegen niets te doen is, maar dat zij gedeeltelijk meehelpen. Daar bestaat een eigenaardige innerlijke houding, die men elders ook in een zuiverden vorm aantreft, wanneer iemand graag lijdt. Iets dergelijks is niet zelden mede in 't spel, en wanneer we daarbij dan de verschijnselen gadeslaan, komen we op de gedachte die het eerst door de Amerikanen is uitgesproken, namelijk dat hier plaatsvindt wat een kind bij het huilen beleeft: een secretie, een vernauwing in de bovenste luchtwegen, echter hier op een andere plaats, namelijk dieper. Zo ver komen wij ongeveer, en het lijkt me dat hier een citaat op zijn plaats is, dat ik eens heb genoteerd. Socrates heeft gezegd: het kind (in ons) moet voortdurend bezworen en als met toverzangen genezen worden, tot het vrij is van zijn vrees voor de dood.
Mijns inziens is dit hier op zijn plaats, als men zich tenminste niet afsluit voor zulke vergelijkingen, voor een dergelijke indruk; zich niet afsluit, maar bereid is er doorheen te zien naar wat daarachter ligt. Dit is dus ongeveer het algemene.
Nu willen de patiënten en u altijd weten: ja, helpt dit inzicht nu ook wat? Nu is de situatie deze, dat het niets bijzonders is, in de kliniek een goed resultaat te bereiken; de moeilijkheid ligt in de vraag, of het succes duurzaam is.
Primo kan men de patiënten veel goed doen met een spuitje. Asthmolysine is een middel, dat in de meeste gevallen een eind maakt aan een acute aanval. Daar komt ten tweede bij, dat in de kliniek de verzorging en de omgeving zo zijn, dat het voor de zieke een verlichting betekent. Waarom worden ze dan toch weer ziek? Deze patiënte heeft ons verteld, dat ze een bevestiging heeft gekregen van haar theorie over de huiszwam in het feit, dat ze, wanneer ze eens bij een vriendin overnachtte, vrij van asthma-aanvallen was. Maar toen is er gestolen, er is iets gebeurd in haar eigen huis, en toen was het dadelijk weer mis. Dit is een goed voorbeeld voor de enorme drang naar causaliteit, die in ieder mens leeft maar waarvan ook iedereen de aanvechtbaarheid moet inzien. Want of het beslissende moment nu inderdaad de huiszwam geweest is, of wel de omstandigheid dat zij in een ander huis, dus niet bij haar man was, dat weten wij immers niet, en u moet bedenken hoe enorm veel en velerlei verschil het maakt, wanneer iemand ergens anders slaapt dan in zijn eigen huis. Er zijn daar andere mensen, andere schilderijen, ander eten, er is menselijk, sociaal, economisch, materieel, een volkomen andere omgeving, en het is tot zekere hoogte met de pet er naar gooien als we zeggen: dat komt van de huiszwam.
Ik zou u nu graag nog een andere patiënt laten zien, bij wie het geval heel anders ligt.

W.:Wel, zit u alweer overeind in bed?
P. :Ja.
W.:Heeft u weer een aanval?
P. :Ja.
W.:Sedert wanneer?
P. :Toen ik naar boven gebracht werd, is het begonnen.
W.:Heeft u zich opgewonden?
P. :Neen.
W.:Hoe vaak krijgt u een aanval?
P. :Ik heb hem al vanaf vanmiddag drie uur, ik heb aldoor geprobeerd hem met ademoefeningen weg te krijgen (patiënt snuift diep en maakt daarbij een brommend geluid).
W.:Helpt dat?
P. :Ja.
W.:Sedert wanneer heeft u asthma?
P. :Sedert October, maar eerst had ik alleen maar last met ademen, en toen heb ik tabletten ingenomen, toen was het weer weg, toen heb ik een dag of twee drie niets gemerkt.
W.:Vertelt u nu eens heel in 't kort over uw andere ziekten.
P. :Op 3 Maart 1949 ben ik onder puin bedolven geweest. Ik werkte in een bouwput, ben uitgegleden op het puin en gevallen, toen heb ik de hele massa puin die los zat op mijn borst gekregen. Ik was helemaal bedolven, eerst dacht ik dat ik blind was, en mijn benen bungelden erbij als meelzakken, ik dacht dat ze helemaal gebroken waren, maar dat was niet zo. Ik ben achterover gaan liggen, mijn kameraden hadden me uitgegraven, maar toen ben ik niet meer overeind gekomen. Toen ze me daarna op de draagbaar legden liep het water me weg, maar ik dacht dat het bloed was.
W.:Uw benen kon u niet meer bewegen?
P. :Neen.
W.:En daar is geen verandering meer in gekomen?
P. :Toch wel (patiënt heft zijn linkerbeen tamelijk hoog op).
W.:Ik zie daar dat u een urinaal heeft, heeft u ook wat aan uw blaas? Functioneert de blaas niet goed?
P. :Ja, de blaas is verlamd.
W.:Heeft u gevoel in uw been?
P. :Ja, tot aan de knie.
W.:Hoe is de stoelgang?
P. :Erg hard.
W.:Moet die kunstmatig worden verwijderd?
P. :Ja, die moeten ze halen,
W.:En wat hebben de dokters geconstateerd?
P. :Fractuur van de twaalfde borstwervel.
W.:Kunt u zich goed bewegen?
P. :Ik kan overeind gaan zitten, ik kan op een stoel gaan zitten.
W.:Heeft u ook een operatie ondergaan, ik zie daar zo'n litteken.
P. :Een bloeduitstorting.
W.:(tot het auditorium) Er bestaat een traumatische dwarslaesie met decubitus.
P. :Ik heb twaalf weken moeten liggen, ze hebben me direct op een zweefbed, gelegd.
W.:Nog één ding zou ik u graag willen vragen: hebben die twee ziektes iets met elkaar te maken?
P. :Waarschijnlijk wel. Ik moest zo op mijn buik gaan liggen, en toen ik die injectie gekregen heb, merkte ik 's nachts een beklemd gevoel in de buurt van mijn hart.
W.:En u denkt dat het op die manier is ontstaan?
P. :Ik heb toen tegen de zuster gezegd, dat ze me moest omleggen. Het is toen steeds sterker geworden, ik kreeg een strophantinespuitje, de volgende middag was het over. Ik moest toen weer drie dagen op mijn buik liggen, toen merkte ik 's middags dat het weer begon.
W.:Denkt u daarom dat het samenhing met dat op-de-buik-liggen?
P. :Ja.
W.:Dus u denkt dat het eigenlijk het meest gekomen is van dat liggen op uw buik?
P. :Ja, de benauwdheid kwam zo van onderen op.
W.:Maar op 't ogenblik hoeft u toch helemaal niet meer op uw buik te liggen.
P. :Och, ik heb toen in de Neckar zwemoefeningen gedaan, en dat ging prima, ik had er mijn    benen helemaal niet bij nodig, ik heb zelfs met de polobal kunnen spelen. Maar toen is  langzamerhand de benauwdheid weer gekomen.
W.:Ziezo, nu houden we op, u mag nu weer naar beneden, ik dank u wel.

Het was me er om te doen, dat u eens zou zien hoe erop dit gebied een medewerking van de patiënt kan bestaan aan de symptoomvorming; een dergelijke medewerking is waarlijk onbegrijpelijk en men ziet dit ook niet altijd. Dit is het punt waarop ik speciaal zou willen wijzen, dat de patiënt deel heeft aan de vorming van het ziektebeeld. Niet helemaal, maar hij heeft toch tot op zekere hoogte deelgenomen aan de ontwikkeling van de uitingsvorm. Hierover zal ik de volgende keer spreken.

X

Dames en heren, wij moeten nog een keer spreken over de asthmapatiënt, die ik u een week geleden heb laten zien. Dit mag misschien een aanleiding zijn, te trachten in een kort overzicht na te gaan, hoever we eigenlijk gekomen zijn met onze pogingen om bij ziekten, zoals die zich toevallig voordoen, te zoeken naar een zin die aanvankelijk niet zo maar vanzelfsprekend en duidelijk is; dus in het bijzonder (zo al niet uitsluitend) te vragen, waarom juist hier de ziekte uitbreekt. Deze laatste vraag heb ik u als de grote moeilijkheid aangeduid. En het is inderdaad noodzakelijk, zich duidelijk rekenschap te geven van de bij een dergelijke moeilijkheid optredende verschillen in de bevinding, en met de nodige soepelheid te werk te gaan. Wanneer men namelijk de zin niet vindt, vindt men een oorzaak.

De mensen zeggen dan, dat ze kou gevat hebben, of ze hebben een besmetting opgelopen, of ze hebben een ongeluk gehad; dan hebben ze een oorzaak, en eigenlijk juist daardoor hebben ze hun blik en de vraag naar de zin versperd, afgesneden; indien men een oorzaak heeft, kan men tot zekere hoogte geruster zijn. Er komt een eind aan het onrustige vragen, zodra men meent de oorzaak te hebben gevonden. Als u kennis neemt van medische en andere literatuur, zult u altijd weer teleologische beschouwingen tegenkomen. Dit woord dat overgenomen is van Aristoteles, wordt dan vertaald met "zweckmässig" (op een doel gericht). Ik houd niet erg van dat woord teleologie, en wel omdat er hier een dubbele betekenis is ingeslopen, waar we even aandacht aan willen geven.
Het woord "Zweck" - zo heeft men mij van bevoegde zijde ingelicht - is afkomstig van Jakob Böhme; hij was schoenmaker én tevens filosoof en mysticus. Wanneer een schoen wordt verzoold, zijn daar pennen voor nodig, en zo is het woord "Zweck" het eerst als houten pin in zwang gekomen voor iets dat nut heeft, namelijk dit nut, dat de zool zal houden, dat men erop kan lopen. Wat men bij dat lopen eigenlijk onderneemt, iets onbehoorlijks of iets goeds, dat blijft onvermeld. Dit woord "Zweck" is men, in rationalistische en door nuttigheids-overwegingen beheerste tijden, ook gaan gebruiken voor een banaal soort nuttigheid; en deze doelmatigheid ("Zweckmässigkeit)", die dus ook inhoudt dat ik wel geld of geen geld in mijn zak heb, heeft zich uitgebreid en heeft de oorspronkelijke betekenis van het woord teleologie, waarmee men eigenlijk een einddoel heeft willen aangeven, verdrongen.
Niets gebeurt alleen op grond van oorzaken, maar alles gebeurt gericht op een einddoel, dat we misschien ook een hoger of een catastrophaal doel moegen noemen.
Nu wil ik deze causerie over de geschiedenis der filosofie afbreken en trachten, in ons geval een dergelijke gedachtengang aan de praktijk te toetsen. Het betrof een thans 40-jarige man, getrouwd, Protestants, timmerman van beroep, die de volgende levensloop had. Ik herinner er aan, dat hij hier werd opgenomen wegens asthma bronchiale. Hij heeft hier ook een aanval gehad met zeer hevige bronchitis, emphyseem en expectoratie van een taai sputum. Hij is opgegroeid op het platteland, er waren acht broers en zusters en hij denkt graag aan zijn jeugd terug. Hij was het jongste kind en de lieveling van zijn moeder. Op zijn veertiende jaar is hij bij een timmerman in de leer gekomen, en direct daarna bij de Wehnnacht, in de arbeidsdienst aan de Westwal. In de arbeidsdienst heeft hij zijn tegenwoordige vrouw leren kennen. Hij houdt veel van zijn vrouw, maar zijn moeder is een stuk van hemzelf. - In 1943 heeft hij malaria gehad. - Nadat hij wegens een zenuwschok naar het vaderland op transport gesteld was, kwam hij in een sanatorium en is daar acht keer behandeld met electroshock. Hij vertelt daarover zelf: "Ik weet helemaal niet waarom ik daar eigenlijk gekomen ben, ik was bijna aldoor bewusteloos, en toen hebben ze mij verteld dat ik tijdens het transport op de regering en op Hitler had gescholden en dat de hospitaalsoldaten me daarom geslagen hebben." Als hij dat aan de dokters vertelde, hebben die altijd gezegd dat hij nu weer aan 't fantaseren was. Hij kan niet zeggen dat hem op 't ogenblik iets bijzonders aan zijn eigen innerlijke toestand opvalt.
Na de oorlog was hij werkzaam als voorman, tot hij nu een jaar geleden een ongeval heeft gehad. Hij werkte bij de bouw van een huis en er werd een gedeelte opgeblazen, en nu heeft het er de schijn van dat hij, in plaats van zich in veiligheid te brengen, er naar toe gelopen is. Nu is hij verlamd. Dit was dus het tweede wat we geconstateerd hebben en wat u ook gezien heeft; de beide benen zijn niet normaal, blaas en endeldarm zijn verlamd; veel stoornissen van het gevoel waren er niet te constateren. Fractuur van de vierde of vijfde lendewervel, de onderste ruggemergszenuwen moeten dus gekwetst zijn, en daar dat al een jaar geleden gebeurd is, bestaat er weinig hoop dat dit nog verbeteren zal. Hij is dus voor zijn beroep verloren.
Wat in het gesprek met hem opvalt is zijn bijna fanatiek aandoende optimistische verwachting, dat alles weer terecht zal komen. Pas wanneer hij over zijn familie spreekt, barst hij in tranen uit. Hij was in Schlierbach, en er moest toen een loopapparaat worden gemaakt. Maar hij is in de Neckar gaan baden; dat was precies twee dagen voordat hij naar Heidelberg zou reizen om het loopapparaat te laten maken; bij het baden liep hij een bronchitis op en daarna is de eerste asthma-aanval gekomen, zes maanden na het ongeluk. Hij kon dus toen niet naar Heidelberg reizen, en zo is hij tenslotte hier naar toe gekomen om zijn asthma te laten behandelen.
Nu ziet het er op 't ogenblik niet naar uit, dat wij kunnen begrijpen waarom juist deze man asthma heeft gekregen. Ook in de familie komt iets dergelijks niet voor. Het asthma is ook niet uitgebroken in de tijd toen het gras bloeide. Wij weten dus niets anders, dan dat deze man een ongeval heeft gehad en dat enige tijd na dat ongeval deze ziekte is begonnen. Ik heb hier herhaaldelijk asthma-patiënten gedemonstreerd en het is bij deze gevallen niets ongewoons, dat er iets anders aan de asthma-aanval voorafgaat. Er is bijvoorbeeld een vrouw bij mij geweest, die haar eerste aanval kreeg na een ongeval, dat de mevrouw bij wie zij in betrekking was, en wier kinderen zij verzorgde, in Zwitserland was overkomen. De aanval herhaalde zich pas een hele poos later, toen zij zelf een ongeval kreeg; zij werd door een auto overreden, kreeg een stoot tegen haar borst, en toen kwam de volgende asthma-aanval.
Ik wil hier graag iets zeggen over de rol van het trauma en aan de hand van enige voorbeelden aantonen, hoe wij medici het begrip ongeval of trauma op de meest uiteenlopende manieren hanteren, zonder ons daar veel bij voor te stellen. Ik zou er alleen op willen wijzen, dat de taal voor deze dingen graag woorden bezigt, die min of meer voor twee uitleggingen vatbaar zijn, die men, behalve op een physiek ook op een psychisch gebeuren kan betrekken, bijvoorbeeld "ik ben besmet" of "ik zou iemand kunnen aansteken". Dit speelt een grote rol bij de geslachtsziekten. Bij een ongeluk of ongeval denken wij niet zo neutraal, alleen maar causaal.
Weest u nu zo goed, te luisteren naar hetgeen de nieuwste onderzoekingen over deze ongevallen aan het licht hebben gebracht, namelijk dat bij het psychologisch onderzoek of bij statistische nasporingen is gebleken, dat ongevallen in veel sterker mate dan men zinvol zijn. Bij een New-Yorkse transportmaatschappij is het opgevallen, dat bij bepaalde chauffeurs steeds ongevallen voorkwamen. Men nam maatregelen om deze chauffeurs uit te schakelen, ten einde het percentage transportongevallen omlaag te krijgen. Zij werden daarom in de opslagloodsen te werk gesteld en nu ontstonden daar allerlei onkosten, want nu gebeurden de ongevallen in de opslagplaatsen. Er bestaat dus een zekere tendens of dispositie voor het ongeval. Dan zijn deze ongevallen "Fehlleistungen". In de bellettrie treft men er talloze voorbeelden van aan dat een mens een ongeval krijgt precies op het momen dat hij zich in een conflict bevindt. Men kan erover strijden, hoever men mag gaan met ongevallen op deze manier te beschouwen. Dat echter een groot aantal ongevallen niet louter toevallig is, daaraan bestaat geen twijfel meer, en ik zou wensen dat er naar deze tendens werd gezocht.
Maar denkt u nu alstublieft eens over het volgende. Wanneer iemand op zijn hoofd valt, wordt hij bewusteloos en men zegt: hij heeft een hersenschudding, dat komt door de schok. Maar vergeet u niet dat de bewusteloosheid ook een bescherming kan zijn tegen de schok, tegen de pijn, tegen het huiveringwekkende. Elk ongeval - en iedereen die in de oorlog gewond geweest is zal dat kunnen bevestigen - is tevens een psychische schok; de psyche is er immers ook bij betrokken, en wij moeten dus aannemen dat iedere lichamelijke schok samengaat met een psychische.
Het is volkomen duidelijk dat men in de ongevallenverzekering geen rekening heeft gehouden met deze manier om ongevallen te beschouwen. Deze verzekering is in Duitsland vooral door de vakvereniging uitgewerkt en ontwikkeld, en men heeft er niet over gedacht om deze tendens te onderzoeken. Het is niettemin uiterst merkwaardig, dat men juist de ongevallen uit de algemene ziekteverzekering heeft geschrapt.
Ik heb deze denkbeelden eens uitgesproken in een gezelschap van medici, en toen waren degenen die in de oorlog geweest waren, zeer verontwaardigd. "Ik ben toch niet naar het front gegaan om gewond te worden, dat is dus onzin".
Deze kwestie is niet zo heel eenvoudig; zo gauw we namelijk onze beschouwing van de causaliteit en het gebied dat door de causaliteit wordt overkoepeld, wat wijder maken. Hoe ontstaan oorlogen eigenlijk, wat is er de oorzaak van? Dan komen we immers ook terecht bij bewustzijnsinbouden en bij driftinhouden die onbewust zijn, en we vinden een zinvolle samenhang, want men zegt niet: "Het was nu eenmaal oorlog", maar iedereen is betrokken bij de gebeurtenissen, die tot de oorlog hebben gevoerd. Dan komen wij toch ook weer tot de ontdekking dat dat niet zo eenvoudig is, als ik in de oorlog "louter door toeval" gewond word, want voor dit toeval bestond een premisse, die niet toevallig was. Deze gedachtengang moet dus in dit geval ook worden gevolgd; dan is een verwonding in de oorlog geen puur toeval.
Hoe staat de zaak nu bijvoorbeeld, om terug te komen tot de interne geneeskunde, bij tumoren, tuberculose, bij infectieziekten, bij bacillen? Wij plegen de tumoren, waarbij geen infectieuze oorzaak bekend is, te scheiden van de bacteriële en de virus-infecties. Bij de laatste is men het er nu wel over eens, dat er niet alleen een factor van buiten, maar ook een van binnen uit in het spel is; dat het gaat om een verhouding tussen aanval en verdediging. De vatbaarheid, de dispositie, misschien ook vermoeidheid spelen een rol. Men kan wel haast zeggen, dat we ook ten aanzien van tumoren niet meer kunnen vasthouden aan het standpunt, dat het niets dan een toeval is, het staat wel vast dat ook bij deze ziekten het subject in zekere zin het object moet tegemoetkomen. - Samenvattend kunnen wij thans zeggen, dat de geschiedenis der geneeskunde, in intellectueel en in practisch opzicht, een strijd tegen het toeval te zien geeft, waardoor terrein wordt gewonnen voor de zin. Al wat hiertoe heeft bijgedragen, kan niet langer als louter toeval worden beschouwd. Het zoeken naar een zin en een verklaring van het ziekteproces heeft altijd deel uitgemaakt van de geneeskunde, en niet alleen van de psychosomatische. Het is duidelijk dat hier resultaten te zien zijn, en dat ook een verklaring door bijvoorbeeld de natuurwetten of de in onze geciviliseerde maatschappij heersende wetten, tevens een soort verklaring van de zin inhoudt. De "amor fati" is een geesteshouding, waarbij we niet het toeval vereren, doch de zin, mogelijk een hogere zin menen te zien. Dit streven heeft ook op de natuurwetenschappelijke geneeskunde zijn invloed gehad. De gehele strijd tegen magie, bijgeloof, mystiek en in de laatste tijd tegen de "teleologie" berust op de overtuiging, dat niet de macht van een anoniem toeval in het, spel is, maar dat ook hier een samenhang, een natuurwet of misschien ook een morele wet zichtbaar wordt die doelt op een laatste bestemming van de wereld.
Nu wil ik u tot besluit nog een patiënte laten zien, bij wie dit alles weer heel wat eenvoudiger is. Ik heb u in dit semester ook al eens iets over angina verteld en erover gesproken, dat het bij angina tonsillaris gelukt, deze factoren te bepalen vanuit een nauwkeurige beschouwing van de voorwaarden en omstandigheden, die de patiënt in zijn bewustzijn had en die hij ten dele onbewust heeft verwezenlijkt.
Het is een jonge vrouw die, naar me is verteld, angina kreeg op de dag na een heftige onenigheid met haar man. Ik herinner u er aan, dat er een erotische angina bestaat, waarbij een opwelling of verdringing van erotische gevoelens heeft plaatsgevonden, of een rampspoed moet worden afgewend; er zijn ook andere gevallen aan te wijzen, maar beslissend is in dezen de kracht, welke oorzaak is van de verdringing.
De angina trad dus op na een woordenwisseling met haar man, waarbij hij had gezegd: "Van een kind is helemaal geen sprake, voordat we bij elkaar wonen." Hij heeft zich dus gedragen als een dictator; maar het verlangen van de vrouw gaat uit naar een kind. Er zijn gevallen dat de man zegt: "Als je een kind krijgt, laat ik me scheiden", of dat een man zegt: "Eén kind is genoeg", of: "Nu ben je alweer zwanger, de duivel hale je, ik kan er ook niets aan doen."
Daar hebben we een situatie, die niet uitsluitend een sexueel aspect heeft. Bij angina komt het niet op aan, van welke aard het conflict is geweest, maar hoe diep het ging, in welk gebied het zich heeft afgespeeld; dit kunnen wij juist, opmaken uit het feit, dat er een angina is opgetreden.
En nu de patiënte alstublieft.

W.:Ik heb u nog niet eerder gezien.
P. :Toch wel, professor.
W.:Dan zeker maar heel even?
P. :Ja.
W.:Gaat het u nu al wat beter?
P. :Ja.
W.:Het was toch in uw keel, niet?
P. :Ja.
W.:Had u pijn bij het slikken?
P. :Ja.
W.:Wanneer is dat begonnen?
P. :Acht dagen geleden had ik een zware kou gevat.
W.:Wat noemt u een kou? Had u koorts?
P. :Dat weet ik niet, ik heb het niet opgenomen.
W.:En daarna kwam de keelpijn?
P. :Ja.
W.:Verliepen er tussen de keelpijn en de ontsteking een paar dagen?
P. :Ja, er was een tussentijd.
W.:En is er nu al in gesneden?
P. :Neen.
W.:Maar zal het wel moeten gebeuren?
P. :Ja.
W.:Doet u uw mond eens open. (tot het auditorium) Het is nu de vraag, of er een absees ontstaat. Zij werd hier de 13de December binnengebracht met 38.9, daarna is in de loop van drie dagen de temperatuur tot normaal gedaald, maar op 't ogenblik is het weer wat boven de 38. -
(tegen de patiënte) En hoe voelt u zich verder?
P. :Dank u, dat gaat wel.
W.:Heeft u hoofdpijn?
P. :Gisteren wel.
W.:Heeft u zich ook ergens over opgewonden?
P. :Ja.
W.:Dat kan zo wel eens voorkomen.
P. :Ja.
W.:Goed, ik dank u wel, u mag nu weer naar beneden. U blijft nog een beetje hier bij ons, tot het over is.

Hieraan valt dus niet veel te demonstreren. Ik ben een beetje in de war gebracht, omdat die "kou" het begin is geweest. Acht á tien dagen voor haar opname in de kliniek heeft ze een verkoudheid gehad, maar geen keelpijn. Dit is wat we weten.
Ik vraag u, sluit u zich alstublieft niet af voor deze samenhangen, voor deze mededelingen, ook al zeggen ze u schijnbaar niet veel. Wanneer men zich in deze dingen verdiept, vindt men altijd iets.

XI

Dames en heren, er was dus een twist betreffende de zwangerschap. De echtgenoot zegt: "We moeten eerst bij elkaar wonen." Vroeger was het vaak zo, dat er gezegd werd: "Eerst kopen we een auto, daarna kunnen we ons ook een kind permitteren." - Het is tussen de twee echtelieden tot een scène gekomen, zij heeft gehuild, hij heeft gescholden, en hoewel ze nu kans hebben op een woning, is hij bij zijn eens ingenomen standpunt gebleven.
Er zijn van die dingen, die men geneigd is van weinig belang te achten, maar die voor de betrokkenen van zeer veel belang blijken te zijn. Tranen betekenen op zichzelf bij een vrouw niet veel, maar wanneer een vrouw 48 uur na die woordenwisseling angina krijgt, zou ik zeggen: dat is een bewijs dat het belangrijk is geweest. Het optreden van de angina interpreteert het belang, dat aan deze kwestie werd gehecht. Een levenskwestie.
Ik herinner mij een discussie over het vraagstuk van het afbreken van de zwangerschap, waarbij iedereen zijn mening moest zeggen: heeft het wetsartikel op de abortus provocatus recht van bestaan, of moet het worden bestreden, zoals men in de Oostzone heeft gedaan? Ik heb mijn standpunt aldus geformuleerd: het afbreken van de zwangerschap is een fout, een vergrijp, maar verhindering van de zwangerschap is dezelfde fout. Wanneer iemand onaneert of homosexueel is, doet hij hetzelfde als wanneer hij een zwangerschap afbreekt - hij verhindert deze.
Hier is de zaak anders. Wat deze man gedaan heeft, weten we niet; we weten alleen dat hij de oorzaak is geweest van de ziekte van zijn vrouw, door haar een kind te ontzeggen. Dat is ongeveer waar het op neerkomt, als men de zaak helemaal dóórdenkt. Dit geval interesseert ons hier, omdat het een bijdrage levert tot onze kennis der infectieziekten.
Ik zou u hier niet over spreken, wanneer dit het enige geval was. Er zijn zeer veel van dergelijke gevallen van het ontstaan van een angina waargenomen, en bij het verdere verloop is het dan zeer interessant, te vragen: welke gebeurtenissen kunnen leiden tot een angina? Wat voor een psychische conflictsituatie is het, die een angina te voorschijn roept? Ik herinner u aan die studente, die met een zware angina in de kliniek komt, en tegen wie de assistent zegt: "Daar heeft u zich wat moois op de hals gehaald", waarop zij antwoordt: "Dat is altijd nog beter dan een kind". Het blijkt nu, dat zij zich de avond tevoren heeft weten te onttrekken aan een omhelzing, die een dergelijk gevolg had kunnen hebben. De angina illustreert dus, dat de zaak van belang was, want angina is in veel gevallen onschuldig, maar in sommige gevallen ook niet.
Het is tegenwoordig mode om te zeggen: "Psychoanalyse heb ik niet geleerd, daar heb je zes jaar voor nodig". Wat ik nu heb verteld, dat kan iedereen begrijpen, dat ziet er niet zo erg wetenschappelijk uit; maar ik wil toch de volgende colleges gebruiken om u in herinnering te brengen, welke paden wij betreden, omdat we ons op terra incognita bevinden, en omdat er studiemethoden moeten worden ontwikkeld. Er is al veel, maar nog niet alles, en dat de psychoanalyse, speciaal in haar vroegere vormen, tot het doel zal voeren, is niet waarschijnlijk. Psychoanalyse alleen is niet voldoende. Daarover heb ik naar ik meen in ons eerste college al het een en ander te verstaan gegeven. Het moet nu zo ver komen, dat wij gaandeweg methoden vinden om ook organische ziekten te beïnvloeden.
Bovendien is gebleken, dat de wetenschappelijke grondbegrippen (in de natuurkunde, de wiskunde, de biologie, de logica) moeten worden aangetast. Het blijft niet zoals het bijvoorbeeld tot de negentiende eeuw scheen te gaan, dat dit een onaantastbaar gebied was. In elk geval is ook het grondbeginsel een middel om verder te komen. De zaak is deze, dat ons inzicht in het organische gebeuren met de middelen van de biophysica ontoereikend, ja bepaald foutief is. Immers op het ogenblik dat ik er zeker van ben, dat een conflict van invloed is geweest op het gebeuren, wordt de wet der biologie fout. Waar deze vrouw heeft toegelaten dat er zich iets heeft gewijzigd in de niet tot de voortplanting dienende organen, daar zien we de onderbreking.
De theorie van de grondbeginselen en de principiële begrippen ruimte - tijd - kracht - aantal - atoom - etc., zijn niet iets vanzelfsprekends. Wanneer ze niet bruikbaar zijn, wanneer het niet vanzelf spreekt dat ze tot juiste resultaten moeten voeren, bevinden we ons al in een moeilijke situatie. Thans is de toestand reeds zo, dat dit dogma aan het wankelen moet worden gebracht, omdat deze physische manier van denken niet de enig juiste is die tot een wetenschappelijk resultaat leidt.
Maar hier moet ik mezelf onderbreken, want nu komt er iets geheel anders. De meesten uwer zullen medicus worden, en de wijze van beschouwen, van verklaren en van behandelen zijn ook in medische zin anders.
Ik lees altijd weer, dat bij Hippocrates alle waarheden te vinden zijn - hij heeft ze echter zo'n 5 á 600 jaar voor Christus ontworpen. Daar is ook al sprake van de verhouding van mens tegenover mens, en daarom wilde ik u een voorlopige formule aan de hand doen, om althans het onderscheid uit te drukken dat we bijvoorbeeld tussen de negentiende en de twintigste eeuw kunnen constateren. Op 't ogenblik wordt er óók "ja" gezegd tegen de ziekte, en niet enkel "neen"; vroeger was de instelling: "Ik wil gezond worden, die ziekte moet weg". Dat is tegenwoordig anders. Wij moeten nu tegen de ziekte zeggen: "ja, maar niet zó." Dus bij wijze van spreken zouden we tegen deze angina moeten zeggen: ja, deze vrouw heeft eigenlijk groot gelijk dat ze het moederschap tracht door te zetten, en wanneer zij dan geen andere uitweg kan vinden dan in deze angina, dan zeggen we bovendien: maar niet zó. En hieruit volgt dan vanzelf de tweede practische stelregel voor de instelling van de medicus: "Indien niet zo, dan anders".
Dit zou betekenen dat ons doel moet zijn, de man te doen begrijpen dat hij de vrouw niet louter voor zijn plezier kan trouwen, alleen maar om haar zijn eten te laten koken en zijn kleren te laten afborstelen, maar dat hij een gemeenschap aangaat.
Dit is het: "ja, maar niet zó," en: "Indien niet zo, dan anders".
Daarmee zijn we eigenlijk al klaar. Nu komt er nog een derde stelregel, die ons hier ogenschijnlijk minder aangaat; deze luidt namelijk heel op 't eind: "Dus zo is dat". Het kan zijn dat iemand sterft, of dat, iemand niet sterft, en dan is er een woord dat luidt: "Dus zo is dat". Dit wordt niet actueel, zolang wij er als arts bij betrokken zijn.

Ja, maar niet zó.
Indien niet zo, dan anders.
Dus zo is dat.

Dit zijn drie formules, die ik voorstel, om ons eens duidelijk bewust te maken, dat de medische ethica bezig is zich te wijzigen. Daarover hebben wij al gesproken. Ik denk niet dat ik de verschillende punten, waarop de veranderingen der principiële begrippen blijken, nogmaals kan bespreken, ik wil er alleen de nadruk op leggen dat, wanneer ik zeg: "ja, maar niet zó; indien niet zo, dan anders", dat ik dan tracht te zoeken naar een zin, en dat is dus heel iets anders dan het zoeken naar een oorzaak, naar een causaliteit. Wat hier wordt gezocht en zichtbaar gemaakt, is de zin van de gebeurtenis, en hier ontstaat dan ook vaak de strijdvraag, of dit nog wetenschap is. Maar voor een groot deel wordt deze weerstand veroorzaakt doordat men er zich tegen verzet het organische gebeuren op deze wijze als iets zinvols te interpreteren. Niet slechts de pathogenese, de manier waarop de ziekte is ontstaan, moeten wij in onze beschouwingen betrekken, maar ook het verloop. Het is niet alleen zo, dat wij tevreden zijn wanneer we maar weten dat deze angina zó is ontstaan - dan zou het immers ook te laat zijn; neen, ook het verloop moet beschouwd worden als een voortdurende vervulling van de zin of als een voortgezet zoeken naar een zin. Een zin, die mij niet bekend is, maar die ik tracht te weten te komen.
Tot de verschillende dingen die hier ter sprake moesten komen, behoort ook de vraag: hoe staat het eigenlijk met de ziekte-indeling? Ik zou het volgende, willen zeggen: wat ik op de universiteit heb geleerd, bevredigt me niet meer. Ik heb geleerd: er zijn psychosen, neurosen, organische ziekten, en tenslotte zijn er ook sclerosen. Volgens mijn mening nu heeft de aldus verkregen beschouwingsvorm alleen een praktisch nut. Uit een orgaan-neurose kan misschien een organische ziekte ontstaan, en dus kan elk dezer ziekten als stadium worden beschouwd, en is er eigenlijk slechts één algemeen geldende beschouwingswijze, één algemene geneeskunde. Dit is een opvatting die natuurlijk ook niet zo maar past, voor de verschillende richtingen; en ik zou denken dat hetgeen wij hier bespreken, in iedere kliniek van kracht is, want ons probleem is altijd aanwezig.
Hiermee zijn althans enige van de belangrijkste punten besproken. Ik heb voorgesteld, ons in dit semester speciaal bezig te houden met het aangeven van een zin van het gelocaliseerde organische proces, dus met de vraag: waarom juist hier? Ik herhaal het, uit de waarneming van de patiënten of van het ontstaan van de ziekte is gebleken, dat we dikwijls heel goed kunnen begrijpen: waarom juist nu? In ons geval krijgt de vrouw, na de ons bekende woordenwisseling, op het ogenblik van de crisis die angina, die reeds uitbreekt 24 uur na het beslissende conflict, die dramatische scène. Deze symptoomvorming vertoont grote overeenkomst met het uitbreken van een neurose, namelijk dat de ziekte komt juist op het moment dat de crisis achter de rug is.
Maar wanneer ik vraag: "Waarom krijgt de één iets aan zijn longen, de ander aan zijn darmen, een derde aan zijn nieren?" dan hebben we niets aan de categorie van de samenhang in de tijd.
U kunt bij angina al zien, dat volstrekt niet alleen het meisje, dat aan haar aanbidder heeft weten te ontkomen, angina heeft gekregen; dat volstrekt niet alleen die vrouw na de scène met haar man angina krijgt; ook na onenigheid met een meerdere kan een angina beginnen. Dat is nu het probleem waar we ons mee bezig houden.
Nu zou ik u graag nog een nieuwe patiënt laten zien.

W.:Wij hebben elkaar vandaag meen ik al eens gezien. Kent u mij, kunt u het zich herinneren?
P. :Ja, mijn hoofd is nog helder, dat is nog in orde.
W.:Hoe gaat het u op 't ogenblik?
P. :Ik heb op 't ogenblik hartkloppingen.
W.:(tot het auditorium) De pols is wat versneld en krachtig. Wij zullen eens zien hoeveel de zuster anders heeft geteld; meestal is zijn pols tussen de 80 en 90, dus normaal. Maar hij heeft soms aanvallen waarbij zijn pols sneller wordt.
(tegen de patiënt) Voelt u ook nog iets anders?
P. :Eigenlijk niet, alleen hartkloppingen en een gevoel van bangigheid.
W.:Weet u ook hoe dat ontstaat? Op 't ogenblik komt u in de collegezaal, dat geeft een zekere emotie, maar heeft u anders ook wel eens gemerkt waardoor het wordt veroorzaakt?
P. :Ja, als ik word onderzocht en zo.
W.:Maar daarvoor bent u toch juist naar de dokter gegaan.
P. :Dat is wel zo.
W.:Heeft u nooit iets opgemerkt?
P. :Ja, het is gekomen toen iemand me verteld heeft dat een hartpatiënt een beroerte had gekregen, toen is het bij mij begonnen.
W.:Kunt u er ons nog meer over vertellen?
P. :Nu, de laatste tijd is het zo erg, dat ik helemaal niet meer alleen kan zijn.
W.:Als u alleen bent, begint het dan?
P. :Ja.
W.:Maar daar is toch geen gevaar bij.
Is het ook wanneer u de straat op moet als u niet alleen bent?
P. :Ja.
W.:Heeft u verder nog ziektes?
P. :Verder merk ik niets.
W.:Bent u vroeger wel eens ziek geweest?
P. :Ik heb vaak keelpijn gehad, mijn amandelen zijn er uitgehaald.
W.:Was daar een reden voor, dat de amandelen er uit gehaald zijn?
P. :Ja, ze waren veretterd.
W.:Was er toen ook al sprake van uw hart?
P. :Ja.
W.:Het is namelijk zo, dat men in een andere stad in het ziekenhuis aannam, dat veretterde tonsillen een beschadiging van het hart konden veroorzaken. - Er is geen beschadiging van de hartspier te constateren.
P. :Ik heb zelfs 14 dagen lang penicilline gekregen (patiënt lacht).
W.:Waarom lacht u daarom?
P. :Omdat u zegt: er is toch niets te constateren.
W.:Heeft de penicilline niets geholpen?
P. :Het was een psychische geruststelling.
W.:Zo zo, een psychische geruststelling.
P. :Ja.
W.:Hebben wij alles besproken? - Bent u vaker geopereerd?
P. :Neen.
W.:Heeft u ook een beroep geleerd?
P. :Ja, blikslager.
W.:Bent u al klaar met uw opleiding, of bent u nog leerling?
P. :Ja, tot mijn spijt ben ik nog leerling, nog een half jaar.
W.:En dan komt er een examen?
P. :Ja. Maar met die hartkloppingen ...
W.:Is uw kwaal zo erg?
P. :Ja, juist die hartkloppingen.
W.:Hoe lang bent u al hier?
P. :Acht dagen.
W.:Is het al wat verbeterd?
P. :Neen, het is eerder erger geworden.
W.:Zo, nu mag u weer naar beneden.

Zijn temperatuur is, in de oksel gemeten, omstreeks 380, maar bij de controle rectaal bleek hij normaal te zijn. Dit zien wij betrekkelijk vaak bij neurotische circulatiestoornissen, klaarblijkelijk door het feit - dat is tenminste mijn opinie hierover - dat de huid zeer sterk geïrriteerd is. Hij is ook een beetje rood, transpireert, voelt vochtig aan.
Ik wil in 't kort nog even iets zeggen, wat we de volgende keer nader moeten bespreken. Deze negentienjarige jongeman heeft die aanvallen van hartkloppingen al heel lang. Wij zijn te weten gekomen, dat er minstens al elf jaar aanvallen van tachycardie optreden, de eerste aanval kwam na een droom. Het begon half in zijn slaap.
Hij had een appel mee naar bed gekregen en het klokhuis gleed achter zijn hoofd en hij sliep in. En nu droomde hij, dat iemand hem in zijn nek greep. Hij werd wakker en kreeg die hartkloppingen.
We krijgen hier een blik in een kinderwereld, die heel anders is dan wat hij vanuit zijn bewustzijn vertelt. Nu krijgen we een droom te horen die klinkt als een sprookje, waarin dus de appel een grote rol speelt. En ik zou zeggen, dit is een andere wereld.

XII

Dames en heren, we moeten nu spreken over die jongeman. Hij is in 1930 geboren, moet dus nog 20 worden, en komt in de kliniek wegens een paroxysmale tachycardie, dus wegens aanvallen waarbij hij zich in 't geheel niet goed voelt en waarbij zijn pols sterk versneld is. Wij zullen pogen, de objectieve verschijnselen van de hartfunctie te vergelijken en in verband te brengen met hetgeen de "innerlijke levensgeschiedenis" ons te bieden heeft voor de manier waarop de ziekte is ontstaan.
Ludwig Binswanger, de vermaarde Zwitserse psycholoog, heeft dit de "innerlijke levensgeschiedenis" genoemd. Destijds had ik zelf toevallig ook een artikel geschreven, waarin ik het de "eigenlijke levensgeschiedenis" noemde.
Wanneer wij zo over en weer het licht laten vallen op de beide aspecten, alsof het lichamelijke uit het psychische en het psychische uit het lichamelijke voortkomt, dan doen we eigenlijk iets, wat kennelijk niet alleen in de politieke geschiedenis van onze tijd, maar ook al eerder van tijd tot tijd in de geesten woelde en gistte, namelijk de strijd tussen de objectieve en de subjectieve, meer persoonlijke, innerlijke wil tot genezing. Het is het aspect van een grandioze historische strijd, waarbij aan de ene kant de door het socialisme geponeerde eisen van staat of regering of maatschappij staan, en aan de andere kant de innerlijke belangen van, de bestemming van een mens, wellicht tot iets hogers. In hoeverre er dus een dergelijke macro-microcosmische verhouding bestaat tussen de openbare gezondheidszorg enerzijds en een pathologisch privé-leven anderzijds, zal misschien in de toekomst nog duidelijker worden. Deze jongeman, die hier voor u is gedemonstreerd, heeft u immers ook meegedeeld dat het in die paar dagen inde kliniek steeds erger met hem geworden is. Dit is een verklaring waarmee we tevreden kunnen zijn. Wanneer men begint met een psychotherapie, komt de patiënt iedere keer met de bewering: "Het is veel erger geworden" of "dit of dat is er nog bijgekomen".
Bij een strijd om ziekte-uitkering komen soortgelijke gevallen voor; iemand heeft bijvoorbeeld een ongeval gehad en is op zijn hoofd gevallen; hij maakt dan aanspraak op uitkering en zegt dat hij hoofdpijn heeft. Men antwoordt hem dat hij daarvoor niets krijgt. Hij komt terug en zegt dat hij duizelig is. Er wordt dus opnieuw rapport opgemaakt en zijn aanspraken worden afgewezen. Dan komt hij met de mededeling dat hij buikpijn heeft; etcetera.
Wanneer een patiënt ons dus vertelt dat het nu slechter met hem gaat, kan dit betekenen dat er het een of ander van belang geworden is. Daar hoeven we niet van onder de indruk te zijn: het kan zeer gewenst zijn dat een symptoom sterker wordt. Dit zou alleen maar betekenen: hier is iets gebeurd.
Maar laat ik u nu vertellen, welke dingen de patiënt bij zichzelf heeft waargenomen. Hij vertelt, dat hij wordt overvallen door die aanvallen en absoluut niet weet waar ze vandaan komen. Hij heeft er zich dus helemaal geen theorie over gevormd. Dan beginnen wij te vragen: hoe is het vroeger geweest? Heeft u toen iets opgemerkt? Nu verklaart hij, dat duisternis, eenzaamheid en de aanwezigheid van te veel mensen aanvallen veroorzaken. Hij heeft u verteld, dat hij angstig geworden is toen zijn familie uitgegaan was en hij alleen thuis bleef. Maar toen kwam er een derde ding, en wel eveneens een herinnering (merkwaardig genoeg verplaatst deze ons eigenlijk naar het sprookjesland). Hij ligt - als kind van misschien zes jaar oud - in zijn bed met de appel, en eet hem op, en onder het eten valt hij in slaap en ontwaakt dan met een verschrikkelijke droom, dat iets of iemand hem in zijn nek grijpt. Er is dus een vreemde, vijandige macht, die hem van achteren heeft aangevallen. Hij wordt wakker en merkt, dat het klokhuis van de appel achter zijn hoofd gegleden was. Wanneer we dat verhaal horen, moeten we aan Sneeuwwitje denken. Er is een jonge koningin, die geen kinderen heeft en graag een dochtertje zou hebben "zo wit als sneeuw, zo rood als bloed, zo zwart als ebbenhout". De koningin wordt zwanger en krijgt een kind, dit is Sneeuwwitje, die leeft; maar de koningin sterft. De koning hertrouwt. Deze tweede vrouw wil iets heel bijzonders zijn en zij vraagt aan haar spiegel: "Spiegeltje, spiegeltje aan de wand, wie is er de schoonste in het land?" Als de spiegel haar antwoordt dat zij de schoonste is, maar dat Sneeuwwitje nog duizendmaal mooier is dan zij, gelukt het haar tenslotte Sneeuwwitje door middel van een appel te vergiftigen, totdat de prins haar verlost. Zo is het sprookje van Sneeuwwitje. Daar moeten we aan denken wanneer we die droom van de appel horen. Dit is een zogenaamd archetype, zoals Jung het heeft genoemd. Die overeenstemming, liever gezegd die sprookjesstemming dat gebied waar de in ons levende beelden en onze gedachten samenhangen, dat moet men invoelen om te begrijpen, dat het niet juist kan zijn te zeggen, dat hier een vergiftiging heeft plaatsgehad. Er is iets anders gebeurd. Daarom is, deze jongen ook een paar weken in een ziekenhuis geweest, waar ze beweerden dat hij een myocarditis had en waar hij als een zware hartpatiënt werd beschouwd. Hij is opgegroeid onder moeilijke familie-omstandigheden - dat is Sneeuwwitje ook. Zijn broer en zuster zijn beiden veel ouder dan hij. Hij was een niet-gewenst nakomertje, en toen de moeder zwanger van hem was, werd zij door de vader overladen met vuile scheldwoorden en slaag. Ondanks dat hangt de jongen meer aan zijn vader dan aan zijn moeder. Zijn moeder staat erg ver van hem af. Wanneer ze hem vroeger als kleine jongen ergens straf voor gaf, liet ze zich dikwijls zo ver gaan dat ze in een toestan van razernij geraakte. We zien hier het beeld van een half-gescheiden huwelijk. De jongen ging altijd graag naar zijn zuster, hij woonde nu ook bij haar. Als kind heeft hij heel wat angst doorstaan. Eens hebben zijn kameraden hem in 't donker aan 't schrikken gemaakt. Hartkloppingen had hij vooral op school, wanneer hij voor het bord werd geroepen of vragen moest beantwoorden.
Dit zijn dus een paar flitsen van hetgeen hij zich herinnert, en nu krijgen we het feit dat hij een half jaar geleden onder medische behandeling komt, en dat hij zich onder begunstiging van die behandeling heeft voorgedaan als een doodziek mens.
Belangrijk is ook, dat sedert zijn ziek-worden de verhouding tussen zijn ouders harmonischer is geworden, want de gemeenschappelijke zorg over de zoon heeft de echtelijke twisten op de achtergrond gedrongen. Wanneer hij een ernstige hartkwaal heeft, kan hij veel bereiken: zelfs dat de ruzie tussen zijn ouders wordt bijgelegd; en zij hebben misschien het gevoel, dat zij mede schuld dragen aan zijn ziekte.
Zijn eigen toestand beschrijft hij zo, dat hij bang is voor de angst, en wanneer hij bang is voor die angst, beginnen de hartkloppingen. Een dergelijke verschuiving van de primaire angst maakt het mogelijk, dat deze wordt overgedragen op andere scènes, en dit blijkt ook uit een droom: "in een gang word ik achterna gezeten door een kerel met een mes in zijn hand, plotseling heb ik een revolver in mijn hand en ik schiet op hem, maar hij schijnt kogelvast te zijn en komt dichter naar me toe. Mijn angst wordt nog heviger en ik word wakker." - Laten we nogmaals trachten een overzicht te geven: verdieping van het gesprek, ofschoon nog lang geen uitgebreide verkenning. De gesprekken brengen aan het licht, dat hij wordt overvallen door aanvallen, zonder dat hij weet waarom. Vroeger is dat duidelijker geweest, toen was het de duisternis, de eenzaamheid of een te grote mensenmenigte, die angst bij hem hebben teweeggebracht -, en verder die geschiedenis met de appel, die geschiedenis die net een sprookje is. Nu is het dit sprookjesachtige gebied, waar men een duidelijke verwantschap bespeurt met het verhaal van Sneeuwwitje, in zoverre een slecht-geworden huwelijk en de angst bij elkaar behoren, en wij thans niet zozeer vragen: waaruit komen die hartkloppingen voort? als wel: waar vandaan komt die angst? Er zij hier ook herinnerd aan het feit, dat we vroeger al eens over de angst gesproken hebben en toen ook de angst bij de geboorte, bij het passeren van de nauwe doorgang, dus het geboortetrauma als oerscène gevonden hebben. Hier komen we op, wanneer we steeds verder teruggaan. Dan zouden we haast zeggen: dit is de oerscène van de hartstochten van man en vrouw, van kind en ouders. Van zulke oerscènes komt steeds weer iets boven: "Ik weet niet of ik er doorheen kom, ik ben bang".
Nu willen wij terugkomen op die hartkloppingen. Ik weet dat er gezegd is, dat we deze dingen eenvoudig moeten aannemen; als iemand zich schaamt, krijgt hij een kleur, als iemand op reis gaat, moet hij naar de W.C. - Welnu, hoe komt het dan eigenlijk, dat deze jongen hartkloppingen krijgt en niet iets anders? Hij had immers ook angina kunnen krijgen, maar dat heeft hij niet, hij heeft hartkloppingen. Wij hebben gehoord dat dit samenhangt met de splitsing van het bewuste en het onbewuste, maar we zouden graag willen weten of dat niet een zeer bepaalde zin heeft, die we ook te weten kunnen komen. Hier zou ik willen teruggrijpen naar ‘t moment waar hij zegt: "Toen ik een zware hartpatiënt was, kwamen mijn ouders terug en ze waren zo bezorgd". Daaruit zien we, dat deze organische ziekte een winst meebrengt. We zijn nu aangeland op het punt, waar Freud heeft gezegd: "Vlucht in de ziekte, winst uit de ziekte", zodat het beeld voor het ogenblik wat tot rust komt.
Wanneer dit hem door het vertellen en de besprekingen bewust wordt, kan het gemakkelijk gebeuren dat zijn kwaal verergert, zoals blijkbaar ook het geval is. Dit is het gevolg van het feit dat hij gaat beseffen, dat de ziekte een vlucht is, dat zijn tachycardie op vlucht duidt. Hier zou ik zeggen, en ditmaal niet ondoordacht en speculatief: als hij begrijpt dat hij met die hartkloppingen vlucht, omdat er in zijn verbeelding iemand met een mes achter hem aan komt of omdat er een denkbeeldige vijand achter hem op straat loopt, dan moet hij weer voor dit inzicht vluchten.
Wanneer dus die handeling van het vluchten, van het weglopen, slechts gedeeltelijk plaatsvindt in de versnelling van de pols, dan blijft het hart nog over. Het heeft in dit geval geen zin om de benen in beweging te zetten, maar het hart is immers de drager van het begrip vluchten.
Het is dus zo, dat wij thans voor het eerst hebben begrepen waarom deze patiënt juist hartkloppingen krijgt en niet iets anders. Het is nog maar een zwak lichtschijnsel. Dat dit niet helemaal uit de lucht gegrepen is, zult u zien aan nog enige andere patiënten, bij wie de benen niet willen gehoorzamen.

W.:Hoe oud bent U?
P. :57 jaar.
W.:Uit welk deel van het land bent u afkomstig?
P. :Uit Posen.
W.:Woont u daar nu ook nog?
P. :Neen, we moesten vluchten in 1945.
W.:Waar naar toe?
P. :Naar Berlijn.
W.:En wat was er nu aan de hand?
P. :Ik was in Berlijn, daar ben ik uit mijn woning gebombardeerd, nu heb ik een klein kamertje; ik was hier bij mijn zoon op bezoek.
W.:(tot het auditorium) Dus de patiënte, die vluchtelinge is, woont sedert enige jaren in Berlijn, reisde op 15 November naar hier om haar zoon op te zoeken en werd ziek.
(tegen de patiënte) Wat scheelt er aan?
P. :Rechtszijdige ischias.
W.:Wat voelt u dan ?
P. :Op de dag voor Oudejaar kreeg ik pijn in de rechterkant van mijn zitvlak.
W.:Had u eigenlijk weer willen teruggaan?
P. :Ja, de 29ste; toen kreeg ik een verettering aan mijn kies en moest de kies worden getrokken, en daarna kwam die pijn ischias.
W.:Kunt u lopen?
P. :Ja, op 't ogenblik gaat het wel.
W.:(tot het auditorium) De spier is slap, maar het verschil is niet opvallend, bij een neuritis ischiadica is de musculatuur immers gewoonlijk ontspannen, en dan constateert men ook iets aan de reflexen, daarvan is hier ook al iets te vinden. De Achillespeesreflex schijnt te ontbreken.
(De Achillespees-reflex is overigens pas omstreeks 1900 ontdekt. Er waren destijds ook publicaties, volgens welke niet alle mensen een Achillespees-reflex zouden hebben. Dat hing samen met de techniek van het onderzoek).
(tegen de patiënte) Doet de behandeling u goed?
P. :Ja.
W.:Bent u een beetje opgewonden?
P. :Ja.
W.:Nu, dan mag u nu weer naar beneden, ik dank u wel.

Nu moeten we even vasthouden wat we hebben gehoord. Deze patiënte is in 1945 naar Berlijn gevlucht en was nu naar Heidelberg gekomen. Op de dag voor haar vertrek krijgt ze een verzwering in haar mond, en daarna de ischias.

W.:Hoe gaat het? Ik heb u vanmorgen immers al even gezien,
P. :Ja, het gaat wel wat beter.
W.:Wat mankeert er dan nog aan?
P. :Ik voel altijd door die zenuw.
W.:Wanneer is dat gekomen?
P. :In Augustus.
W.:In Augustus al?
P. :Ja, de eerste verschijnselen.
W.:Kon u toen niet lopen?
P. :Jawel, toen kon ik nog lopen, wij waren toen juist aan 't baden.
W.:U zegt "wij", wie was er dan bij?
P. :Mijn kinderen en ik.
W.:Bent u toen bang geweest?
P. :Eigenlijk niet, het water was niet zo prettig.
W.:Wat was er dan?
P. :We waren in de Rijn.
W.:Wist u niet hoe de stroom liep?
P. :Jawel, ik kom toch van de Rijn.
W.:Heeft u emoties gehad?
P. :Wie heeft dat tegenwoordig niet?
W.:Ja, daar heeft u gelijk aan. Tot ziens.

U zult wel zonder meer het gevoel hebben, dat de kans om iets te vinden zoals onze bedoeling is, niet zeer gunstig is. Deze vrouw was in 't geheel niet - zoals de vorige patiënte - bij voorbaat geneigd om veel te vertellen; ze leek angstig, verontrust, overstuur.

W.:Hoe gaat het met u?
P. :Slecht.
W.:Zo, in uw benen ook?
P. :Ja.
W.:Wat is er dan met uw benen?
P. :Mijn voeten doen me pijn.
W.:(onderzoekt) (tot het auditorium) De positie van de voeten is opmerkelijk, de punt van de linker is sterk naar binnen gekeerd en de voet is naar beneden gestrekt, zodat er dus niet alleen geen symmetrische stand is, maar een abnormale.
(tegen de patiënte) Kunt u uw benen een beetje bewegen?
P. :Dat gaat niet.
W.:(tegen het auditorium) Nu ik dit zelf wil uitvoeren, stoot ik op een tegenstand, die echter niet onoverwinnelijk is. Ik kan dus de voet in een stand brengen die in elk geval nagenoeg normaal is.
(tegen de patiënte) Kunt u lopen?'
P. :Wanneer ze me vasthouden.
W.:Laten we het eens proberen.
(De patiënte loopt, aan beide kanten ondersteund, een paar passen). Sedert wanneer heeft u dat al?
P. :Aan mijn rechtervoet sedert zes weken.
W.:Was die voet zes weken geleden nog goed.?
P. :Ja.
W.:Hoe is dat dan gekomen?
P. :De dokters zeggen dat het tetanie-achtig is.
W.:Tetanie-achtig?
P. :Ja, ik had krampen.
W.:U heeft me toch verteld, dat u Parisienne bent, is 't niet?
P. :Ja.
W.:En u bent door uw huwelijk naar Duitsland gekomen?
P. :Ja.
W.:En u heeft nog familie in Parijs, waar u nog contact mee heeft?
P. :...
W.:Bent u graag in Duitsland?
P. :Ik vind het hier prettig.
W.:U voelt zich hier goed thuis?
P. :Ja.

Patiënte is inderdaad Parisienne, en haar positie is werkelijk gecompliceerd; haar ouders wonen nog in Parijs. Zij is in het jaar 1945 ziek geworden. Of we ook met betrekking tot de datum van het ziek-worden van zes weken geleden iets te weten zullen komen, kan ik niet zeggen. De achtergrond zal misschien meer indruk maken, nu uit een zeer zorgvuldig onderzoek is gebleken, dat we hier te maken hebben met een hysterische verlamming. Deze patiënte kan niet lopen en dit vertalen wij natuurlijk met: de patiënte kan niet willen lopen, haar wil, de beschikking over haar benen is niet zo goed in orde als vroeger, omdat haar willen geen kunnen is. Hoe hier de samenhang is, vertel ik u de volgende keer.

XIII

Dames en heren, we moeten vandaag de drie gevallen bespreken, die ik u vorige Vrijdag aan 't eind even heb laten zien. Daarvan waren er minstens twee geen zogenaamde zware gevallen. Wat we eigenlijk als zwaar en wat als licht moeten aanmerken, is overigens ook niet zo eenvoudig te zeggen.
Toen ik studeerde - dat was van, 1904 tot 1909 - was het de trots van de clinici, de zware gevallen te laten zien, dus zware diabetes, zware decompensatio cordis etc. Toen kwam de tijd dat de practici, ook de zeer bekwame practici, konden zeggen: ja, op het spreekuur speelt dat eigenlijk helemaal niet zo'n grote rol, daar bestaat meer dan 70 procent uit lichte en functionele gevallen. Zo is dan een toestand ontstaan die men een crisis in de geneeskunde zou kunnen noemen. In ieder geval is er, wanneer u nu de patiënten ziet die ik u demonstreer, in zoverre iets misleidends, dat het de schijn heeft alsof hartkloppingen en ischias lichte gevallen zijn. Maar herinnert u zich die vragen van: "ja, kunnen jullie met die psychosomatische geneeskunde de mensen ook helpen?" Vergeet u niet, dat er bij deze mensen door de doktoren elders al van alles is geprobeerd, wat totaal niet geholpen heeft. Al zijn die gevallen ook niet zwaar, toch zijn ze uiterst gecompliceerd. Daarom komen hier gevallen voor het voetlicht, waarbij vragen gesteld moeten worden, die men vroeger helemaal niet gesteld zou hebben; en die van ver hierheen gekomen zijn, omdat de mensen zich verbeelden dat hier aan onze kliniek toch misschien nog iets buitengewoons mogelijk is.
Deze inleiding is nodig om niet het idee te doen postvatten, dat wij bagatellen hebben opgeblazen.
Nu wil ik overgaan tot de bespreking van die gevallen.
Het waren twee gevallen, twee vrouwelijke patiënten, waarvan we op grond van de exacte neurologie konden en moesten zeggen dat ze leden aan ischias, en dan nog een loopstoornis, die wij - dat moest u op mijn gezag aannemen- als een zware hysterische stoornis -moeten aanmerken. Het eerste geval was een thans ongeveer 57-jarige vrouw, die in 1892 in het oude Posen geboren is en die aan onze vrouwelijke assistente een lang verhaal heeft verteld. Haar levenslot was allesbehalve eenvoudig, hoewel zoiets in onze tijd geen uitzondering vormt. Zij had een broer, die in de eerste wereldoorlog is gevallen. Zij is toen in Berlijn in betrekking gegaan, trouwde, kreeg tweelingen die beiden gestorven zijn, en daarna nog een zoon, die nu in Heidelberg woont. Haar man is al in 1938 gestorven, de jongen was toen elf jaar oud; zij ging naar Posen terug, vanwaar ze in 1945 door de binnenvallende Polen of Russen werd verdreven en is gevlucht een ontzettende tocht tijdens welke haar moeder is gestorven - over Berlijn naar Pommeren en weer terug naar Berlijn. Nu is zij, om haar enige nog in leven zijnde zoon te bezoeken, naar Heidelberg gekomen. Hij is flink en heeft het tot iets gebracht. Twee dagen voordat ze nu einde December weer zou vertrekken, kreeg zij een verzwering aan haar kies. Dat scheen gauw weer over te gaan, maar werd gevolgd door ischias, en vanwege die ischias is zij hier in de kliniek gekomen. Hier heeft ze nu alles kunnen vertellen en ze heeft er onze assistente ook voor bedankt, dat zij zich zo heeft kunnen uitspreken. Dat heeft haar goed gedaan. - Vóór deze patiënte hebben we een jongeman met hartkloppingen besproken, met een paroxysmale tachycardie, en we hebben getracht duidelijk te maken waarom hij die had. Bij de andere gevallen is het nu juist zo, dat een leek misschien zou zeggen: "Dat is nu net op het goede ogenblik gekomen, die verzwering aan die kies en die ischias"; want de toestand in: Berlijn is slecht. Zij heeft daar nauwelijks te eten, geld heeft zij ook niet veel. Nu ziet u, dat de ziekte haar een dienst heeft bewezen. Opdat u echter niet de indruk zult krijgen dat dit een gemene, arglistige, boosaardige interpretatie is, net alsof de zieke opzettelijk dit voordeel zou hebben teweeggebracht, wil ik u eens iets vertellen wat mij zelf is overkomen. In het jaar 1945 was ik officier van gezondheid en raakte in Amerikaanse gevangenschap, maar in het uiterste hoekje van Thüringen, dat zich ver naar het Westen uitstrekt en dat aan de Russen was toegewezen. De Amerikanen kwamen dus en ik was er lang niet slecht aan toe, maar op een dag duikt het bericht op: de Russen komen, nu komen jullie allemaal onder de Russen. Toen nam ik het hoogstaande besluit: ik blijf. Op dat moment kreeg ik een met koorts gepaard gaande enteritis, een dysenterie-achtige darmaandoening, en de Amerikaanse officier van gezondheid, die heel beminnelijk was, zei: "Tja, u bent ziek, u moet naar Göttingen". Maar daar is het de Engelse zone, daar kwamen de Russen niet. Hij gaf me zijn auto, en ik heb toegestemd. Dat is de vlucht in de ziekte, met winst uit de ziekte. Dit is een heel eenvoudig verhaal, maar het loopt volkomen parallel met het verhaal van de terugreis naar Berlijn. Welnu, dit is het soort verhalen die men kan verzamelen en waaruit men ook een inzicht van abstracte aard kan winnen. Dat er ook een moment van vluchten bij is, blijkt overduidelijk, in deze beide gevallen, en ook in het geval van de hartkloppingen. Een fragment, dat in de angst ontstaat, en waarvoor men dan weer bang is - de patiënt zei immers dat hij bang was voor de angst. Het organisme is dus klaarblijkelijk slim geweest, en wij zijn benieuwd of er in het tweede geval ook iets dergelijks te ontdekken is.
Dit was een tamelijk jonge arbeidersvrouw, in 1915 geboren - dus nu 35 jaar oud - gehuwd, die ook een lichte ischias heeft gehad. Ik zal u niet alles vertellen wat gebleken is bij het opnemen van de levensgeschiedenis, ofschoon dat ook genoeg indruk maakt. Haar man is vermist. Met deze man heeft zij onder tal van moeilijkheden pas kunnen trouwen, toen haar vader dood was. Bijzonder veelbetekenend is het feit, dat zij zich op de 23ste December in de kliniek heeft laten opnemen, hoewel ze deze stoornis al veel langer had. Dat zal wel de vlucht voor het Kerstfeest geweest zijn. Daar wil ik niet over spreken, maar men kan dat heel goed meevoelen. Voor het overige gelukt het echter niet, iets bijzonder interessants te weten te komen bij deze blonde, knappe, krachtige vrouw. Dit is een geval, waarvan ik zou zeggen: afwachten en niet direct tegenargumenten smeden. Ook bij sepsis heeft men niet altijd dadelijk de verwekkers van de sepsis gevonden, en het heeft heel lang geduurd voordat bij tabes de spirochaeten gevonden zijn. Ik zou dus zeggen: afwachten, en zien hoe het gebeurt, dat het lichaam tegemoetkomt aan de geheime wensen en verwachtingen van de mens. Dit is het onderwerp, waaromheen de onderzoekingen zich steeds zullen blijven bewegen.
Nu wil ik de derde patiënte nog bespreken, die eveneens een loopstoornis gekregen heeft, en wel een zeer ernstige. Ik heb haar hier uit baar bed laten stappen, en toen strompelde zij op de jammerlijkste manier zo'n beetje rond. Misschien hebben enigen van u opgemerkt, dat zij bij het uit bed stappen haar ene been helemaal stijf hield, Toen hebben wij geconstateerd, dat alle gewrichten beweeglijk waren, wanneer men maar voldoende kracht aanwendde om de contracturen, waardoor ze in een abnormale stand werden gehouden, te overwinnen. Er zijn geen veranderingen die erop wijzen, dat deze hysterische, functionele stoornis in het gebruik van de benen misschien opgetreden is in vervolg op een organische ziekte, die we niet direct vinden. (Zulke twijfelpunten hebben altijd bestaan. Men heeft ook gedacht aan multiple sclerose). Nu is het gebleken, dat dit een hysterische verlamming is. - Ik wil u bij deze gelegenheid nogmaals aan de zwijgplicht van de arts herinneren en u erop wijzen, dat ik u niet kan en niet wil verdedigen, wanneer u buiten deze collegezaal iets vertelt. Onder deze voorwaarde dus wil ik u vertellen, dat deze thans met een Duitser getrouwde vrouw, een Parisienne die al lang in Duitsland woont, ongeveer 25 jaar geleden en wel onder zeer merkwaardige omstandigheden hier naar toe gekomen is. Zij was in Parijs verliefd geworden op een Duitse student, is met hem meegegaan naar Duitsland en hier heeft hij haar laten zitten. Dat was de eerste teleurstelling. En nu is ze met een ander getrouwd en heeft kinderen gekregen. Sommigen zeggen dat het een goed huwelijk is, anderen zeggen dat het een verschrikkelijk huwelijk is. Vooral de schoonmoeder moet moeilijkheden veroorzaken. - Hier dus ook de strijd tussen man en schoonmoeder. De vrouw vindt, dat de man teveel aan zijn moeder hangt, en de moeder vindt dat de vrouw totaal niet deugt.
Haar vader heeft incest met haar gepleegd. Hoe vaak en op welke manier, weet ik niet; maar er is wel iets gebeurd. Het komt vaak voor, dat vader en dochter samen naar bed gaan. Zij heeft dus een verscheurde jeugd gehad. Toen is de vader overreden, waarbij hij aan zijn benen werd gewond, zijn beide benen zijn geamputeerd. Er is dus ook iets met de benen van de vader, hij is verminkt. Zij wordt nu op dezelfde manier gestraft als haar vader.
In de derde plaats lijkt het mij opmerkenswaard, dat de loopstoornissen zich pas sedert het jaar 1945 hebben ontwikkeld, dus op het tijdstip toen een Française, die met een Duitser getrouwd was, in een bijzonder moeilijke positie kwam te verkeren. Aan de ene kant behoort zij tot de collaborateurs, aan de andere kant hangt zij aan haar vaderland, en deze conflicten, die ik zonder ze te hebben vernomen wel als vaststaand mag aannemen, zullen ook iets uitstaande hebben met de beweeglijkheid, de tweestrijd van wel of niet weg te gaan. Dit hebben deze gevallen dus gemeen, dat iemand een motief heeft om niet te gaan, maar ook een impuls om te gaan, en dat in een conflict beslist wordt of hij zal gaan of niet. Ook hier is het schema van de "vlucht in de ziekte" bruikbaar. Ik vind dat wij een stukje verder zijn gekomen dan destijds, toen we dachten: nu ja, als iemand zich schaamt krijgt hij een kleur, of als iemand bang is, krijgt hij hartkloppingen Wij zijn nu verder, in zoverre namelijk dat dit gezegde nog niet zo dwaas is, niet alleen een feitelijke aanduiding is zonder diepere, zin; in zoverre, dat de aard van het symptoom dienstbaar is aan een zeer bepaald doel, en dus in plaats van een domme factor, een schrander feit blijkt te zijn - een goede list.
We zijn dus een stukje verder, wanneer we deze domme factor beginnen te begrijpen, waarbij nog een bepaalde regel blijkt te bestaan. Anders dan in de psychoanalyse, waar we door een psychologische arbeid, door het ontdekken van een psychische zin inzicht krijgen in een dwangneurose of een hysterie, is het hier, wanneer ik, uitgaande van het organische symptoom, zeg dat dit symptoom een bijzondere betekenis heeft. In het eerste geval heb ik geïnterpreteerd vanuit de psyche, in het tweede geval vanuit de somatiek.
Dat de patiënte een verzwering aan haar kies krijgt, werpt dit licht op de zaak, dat dit anders was dan wanneer zij een bewust conflict gekregen had. Zij zegt: enerzijds wil ik mijn zoon niet tot last zijn, anderzijds wil ik niet graag terug naar Berlijn. Dat het bij deze patiënte nog anders was, is ons nog op een andere manier duidelijk geworden: want eens zei ze tegen de vrouwelijke dokter met wie ze sprak: "Het liefst zou ik dood willen zijn". Ze heeft het gevoel dat ze nergens meer van nut is. Zij zou ook kunnen zeggen: maar eens zal het voor mijn zoon van nut zijn, hoe ik was. Zulke dingen denken wij, wanneer we de afsluiting van ons leven beginnen te zien. De ischias en de verzwering aan de kies tonen in dit opzicht, dat er hier sprake was van een ernstiger, diepergaande kwestie.
Nu zou ik u graag een nieuwe patiënt laten zien.

W.:Ik heb u vandaag toch al eens gezien?
P. :Ja.
W.:Vertelt u mij eens, hoe komt dat, u komt toch uit Holstein, en u ziet er uit als een Holsteiner, maar u bent het niet.
P. :Dat weet ik niet.
W.:Uit welke streek bent u dan afkomstig?
P. :Uit Silezië, Neder-Silezië.
W.:Hoe oud bent u?
P. :Achtentwintig.
W.:Hoe gaat het met u?
P. :Met mij gaat het goed.
W.:"Goed" - dat is een groot woord.
P. :Ik voel nog wel een druk.
W.:Zoudt u ons alstublieft eens willen vertellen, hoe het gekomen is dat u hier bent opgenomen? Dat was toch voor een ziekte?
P. :Ja.
W.:Wanneer is dat dan begonnen?
P. :In het voorjaar van 1946.
W.:Hoe is het begonnen?
P. :Het werk wou 's morgens niet goed vlotten.
W.:Waarom niet?
P. :Ik had een gevoel van beklemming.
W.:Waar was u destijds?
P. :In Zuid-Frankrijk.
W.:Heeft u ook aanvallen gehad?
P. :Ja, naderhand, zowat na veertien dagen, ademnood.
W.:Hoe was die ademnood?
P. :Het duurde ongeveer een dag. In Augustus werd er een burgerarts bijgehaald die me aanraadde in een Frans ziekenhuis te gaan, maar daar moest ik niets van hebben.
W.:En wat toen?
P. :Toen gaf hij mij injecties.
W.:Weet u ook wat voor injecties?
P. :Neen.
W.:En toen?
P. :De aanvallen werden heviger en na 14 dagen ben ik toen in een Duits hospitaal gekomen.
W.:En toen?
P. :Daar hebben ze me doorgestuurd naar het grote hospitaal.
W.:En kwam u toen naar Duitsland?
P. :Ja, in 1947.
W.:En uw asthma hield maar niet op?
P. :Neen.
W.:Wat is er nu allemaal met u gebeurd?
P. :De dokters zeiden dat het wel kon ophouden als ik maar een andere omgeving had, want in Sleeswijk-Holstein had ik na drie dagen weer aanvallen, toen heb ik tabletten gekregen.
W.:En daarna?
P. :Daarna kreeg ik injecties, maar de aanvallen werden erger, zo erg dat ik bang was dat ik zou stikken, en toen werd ik naar het provinciaal ziekenhuis in Holstein gebracht.
W.:En toen?
P. :Eerst werd ik met calcium en insuline-shock behandeld, bij het eerste ging het goed; daarna pyrifer-shock, dan kreeg ik de avond tevoren 10 cc volle melk intramusculair ingespoten, en de volgende dag pyrifer-shock, ik had een koude rilling met koorts tot 41, dat heb ik nog twee of drie maal gehad. De vierde maal werd het pyrifer direct na het eten ingespoten en toen werd ik niet goed. Ik kreeg vreselijke pijnen in de buurt van mijn lever, om die reden werd er een gefractionneerd maagonderzoek verricht en een galblaasfoto genomen, maar alles was normaal, geen prikkelende stoffen.
W.:U spreekt als een boek, u heeft overal zeker goed opgelet?
P. :Dat heb ik in de loop van de tijd wel geleerd. Daarna werd ik ingeënt met paspa.
W.:Wat is dat?
P. :Dat kreeg ik om de vijf dagen, sneetjes in mijn bovendij.
W.:Ik weet niet wat dat is. En toen?
P. :Tien inentingen werd gerekend voor één behandeling, maar na vijf dagen hielden ze er mee op, omdat ik toch al verscheidene injecties per dag moest hebben.
W.:En wat hebben ze toen gedaan?
P. :Ik werd ontslagen, want ze zeiden, dat is geen ziekte, maar een lijden, ze zeiden dat het ziekenhuis voor mij een asyl voor mijn hele leven was.
W.:Dat klinkt een beetje ironisch.
P. :Ja, maar voor mij was het zo.
W.:En toen?
P. :Na drie weken ging ik naar Lübeck naar Professor Hansen, die heeft me getest.
W.:En heeft dat resultaat opgeleverd?
P. :Ja.
W.:En wat is er daarna gebeurd?
P. :Daar ben ik vier weken geweest, het ging toen heel goed met me. Toen ik weer thuis kwam, ging het weer mis.
W.:Wat noemt u thuis? Woont u bij uw familie?
P. :Ja, bij mijn ouders in Holstein.
In December werd ik weer bij professor Hansen in Lübeck gebracht, daar werd ik nog eens getest, maar het was weer anders, een teken dat er een wijziging was opgetreden. Na veertien dagen kreeg ik een aanval die heel erg was. Ik had thuis gewacht tot de aanval zo ver was.
W.:Vertelt u eens, komt er nog veel?
P. :Ja, het begint nog pas.
In Februari 1948 moest ik naar Reichenhall, ik kreeg longontsteking tijdens de treinreis en moest naar het ziekenhuis worden gestuurd. Er werd een terpentijn-absces teweeggebracht.
W.:(tot het auditorium) Hij zou dus in Reichenhall worden behandeld volgens de inhalatie-methode, maar er werd een terpentijn-absces toegepast en daarna een operatie aan het ganglion stellatum. (tegen de patiënt) Hielp dat goed?
P. :Neen, het hielp niets. Na één injectie had ik een vuurrood hoofd en kon mijn tong niet meer bewegen.
W.:Wat is er verder nog geweest, wat hebben ze nog meer gedaan?
P. :Toen dat afgelopen was, werd ik ontslagen. Ik ging naar Hamburg en daar werd het zo erg dat ik weer naar het ziekenhuis in Altona moest, daar kreeg ik 2 cc novocaïne.
W.:En is het sindsdien nog niets beter geworden?
P. :Neen. Ik moest een hele tijd wachten voordat ik naar Zuid-Duitsland kon.
W.:Had iemand u aangeraden om naar Heidelberg te gaan?
P. :Ja.
W.:U bent nu 14 dagen hier?
P. :Ja.
W.:(tot het auditorium) Ik heb nu eens laten vertellen hoe in vier jaar tijds het verloop van zoiets is, wij moeten daarover nog spreken.
(tegen de patiënt) Heeft u zelf een idee? Wat is eigenlijk het onderscheid tussen een ziekte en een lijden?
P. :...........

XIV

Dames en heren, wij moeten vandaag de achtentwintigjarige jongeman bespreken, die hier de vorige Dinsdag voor u verschenen is als een geval van asthma bronchiale. Nu al bijna drie weken is hij in de kliniek vrij van aanvallen geweest, dat is dus een week langer dan de langste tijd dat hij tot nu toe zonder aanval bleef. Hij had Zondag, voor acht dagen, op een aanval gerekend, dat was de gewone tijd. Maar wat hij verwachtte is niet gebeurd, de aanval is niet gekomen. Voor de diagnose moeten wij hier steunen op de anamnese, dat wil zeggen op hetgeen hij ons meedeelt, waarbij we echter mogen bedenken dat hij in Lübeck bij de als asthma-specialist bekend staande Professor Hansen is geweest en daar, als asthma-patiënt is behandeld. Er bestond ademnood, emphyseem, bemoeilijkte uitademing en ook inademing, bronchitis van de grotere luchtwegen, die in veel gevallen tijdens het exspirium nog veel duidelijker hoorbaar is dan bij het inspirium. Als hij een aanval heeft komt daar nog bij het ophoesten van taai slijm. Dit alles hebben wij niet gezien, omdat hij hier nog geen aanval heeft gekregen.
Deze jonge man is uitzonderlijk vaak en op velerlei manieren behandeld, zonder succes, en daarom hebben ze hem nu naar Heidelberg gestuurd. Men moet zich duidelijk voor ogen houden, dat er inderdaad zeer veel verscheidenheid is in het optreden van asthma. Daar is de groep van het kinder-asthma, mensen die als klein kind asthma krijgen en er later vrij van blijven. Het is geen kwaal waarop men helemaal geen invloed kan uitoefenen, maar niettemin is de behandeling van asthma voor de interne kliniek een harde noot, een uiterst moeilijke zaak die weinig hoop geeft op succes. Wie zo oud is als ik, heeft al een hele reeks van fasen beleefd. De belangrijkste was wel de allergie-theorie, volgens welke de asthmaticus bijzonder gevoelig zou zijn voor bepaalde stoffen. Bij sommigen is het het stuifmeel van bloeiende grassen, dat een asthma-aanval teweegbrengt; anderen kunnen niet tegen hooi. Schubben, haren, ook stoffen die in veren dekbedden voorkomen - in de regel waarschijnlijk eiwitachtige stoffen. Dan heeft men ook, vooral in Amerika, gezocht bij de verschillende graansoorten. Desondanks is de poging, eens voor al een perfect en altijd werkend middel tegen asthma te vinden, mislukt, Het blijft mogelijk, dat de mensen bijvoorbeeld zeggen: "Sinds ik in Reichenhall ben geweest, is mijn asthma verdwenen". En zulke mensen zijn er ook van overtuigd, dat dit het beslissende punt is geweest. Ik sta daar sceptisch tegenover, omdat het mij toeschijnt dat het historische verband van belang is. In Reichenhall wordt uit zout bronwater gemaakt, de damp wordt dan ingeademd, dat doet de patiënten goed. Ik zeg dit, omdat het causale verband niet hetzelfde is als de algemene historische ontwikkeling.
Dit is een algemene opmerking, en we zouden er nog veel verder op kunnen doorborduren, wanneer we ons er mee tevreden stelden, de pathologie van het asthma, zoals die in de laatste honderd jaar ontwikkeld is, te onderzoeken. De successen bij de genezing hebben hier geen gelijke tred gehouden met de resultaten van het wetenschappelijk onderzoek. Nu weet u wel dat wij er ons in zulke gevallen niet mee tevreden stellen, als het ware een negatieve propaganda te voeren. Negatieve mededelingen hebben wij ook uit het sanatorium in Holstein ontvangen, namelijk - ik zal er u eens het een en ander uit voorlezen.
....................................
Het komt veel voor, dat een bronchitis of een pneumonie het eerste is waar we over horen en er in vervolg daarop asthma-aanvallen optreden. De schrijver schijnt daarentegen het idee te hebben, dat het huiselijk milieu bijzonder ongunstig placht te werken. Het is ook een psychologische gedachtengang, dat het vooruitzicht uit het ziekenhuis te worden ontslagen en weer aan 't werk te moeten, een aanval kon teweegbrengen.
Nu wil ik u in 't kort mededelen, wat een meer zorgvuldige en met kennis van de psychologie verrichte verkenning nog heeft opgeleverd. De patiënt is in een fatsoenlijke omgeving opgegroeid. Hij zegt onder andere: "Ik was als kind altijd al erg gesloten, ik heb me vaak eenzaam gevoeld.
...................................
Het laatste gedeelte is dus iets, waardoor niet de dispositie wordt geïnterpreteerd, maar de omstandigheden waaronder de ziekte is uitgebroken. Het is weer een soort vlucht in de ziekte, een slechte manier, maar in elk geval toch een manier, om een einde te maken aan het conflict. Intussen is de Franse boerin, die hem heeft willen verleiden, en die hij heeft weerstaan, vertrokken; het asthma is echter gebleven.
Deze twee mededelingen kunnen ons misschien tonen, hoe we te werk moeten gaan om een nieuwe weg te betreden. Misschien komen we zo een beetje verder.
Wat is daarover te zeggen, nadat we hebben begrepen: deze jongen heeft zijn moeder gezocht, en is gestrand bij die poging, bij dit zoeken.
Die jongen zoekt dan, als hij volwassen is, een meisje, maar eigenlijk meer als vervanging voor zijn moeder dan als partner in zijn eigen leven. En deze achtergrond maakt de pathogenese, de versterking van de bestaande aanleg en het uitbreken van de ziekte in bepaalde gevallen begrijpelijker dan tevoren; maar we begrijpen toch nog niet waarom hij juist asthma krijgt en niet iets anders. We begrijpen niet: "Waarom juist hier?"
We zijn dus bij precies dezelfde vraag terecht gekomen, waarop we sedert de Kerstvacantie bij verschillende gevallen het antwoord hebben gezocht.
Laat mij nog even in herinnering brengen, wat wij in die tijd hebben ontdekt. Daar was die half-volwassen jongeman met zijn aanvallen van tachycardie, wat we zo konden weergeven, dat de hartaanval een stuk van een angstreactie vertegenwoordigt, die tot symbool is geworden, Daar was ook een conflict.
Ik heb u nog over mezelf een geschiedenis verteld van een enteritis toen ik me in een conflict bevond. Ook hier zouden we moeten zeggen ja, maar dat het juist enteritis was en niet iets anders, is nog niet verklaard. Die list van het lichaam verklaart nog niet, waarom juist deze bijzondere vorm van lichamelijke ziekte optreedt. En nu zouden we graag bij het asthma verder willen onderzoeken, of we nog meer te weten kunnen komen.
Wanneer het kind dus zijn moeder zoekt en begint te schreien, waarbij een vernauwing van de glottis samengaat met het geschrei, dan kan dit de moeder, die op haar beurt haar kind zoekt, naderbij roepen. Dit is zeer zinvol, evenals bij de hysterische dysbasie. Nu kan men zeggen: deze man huilt in zijn longen, het piept, er wordt vocht afgescheiden, en er wordt een vernauwing van de luchtpijp teweeggebracht; het syndroom van de asthma-aanval is te vergelijken met de scène uit zijn vierde of vijfde levensjaar.
Nu zijn we zo ver, dat we vragen: waarom zakt dat eigenlijk naar beneden, waarom wordt het verplaatst naar de longen? Als de patiënt gehoopt heeft, hier iets mee te bereiken, is hij nog niet zo ver mis. Dat eigenaardige zweven tussen het bewuste en het onbewuste is zelden zo duidelijk te zien als juist hier. Nu zijn we dus zo ver gekomen, dat we de wijze van ontstaan en de zin van de aanvallen toch beter begrijpen. Dat is een stap vooruit. Het is nu niet meer zo zinloos. Het schijnt, dat de asthma-aanval afstamt van de kinderangst.
Ik geloof dat wij voor het ogenblik zo ver moeten gaan en niet verder, want iedere asthma-patiënt biedt nieuwe problemen, en men kan zeggen dat de samenhangen die we in de afzonderlijke gevallen ontdekken, verre van gelijksoortig zijn. Ik weet, dat de internist Jores in Hamburg vond, dat asthma-patiënten moeilijk-te-benaderen mensen waren, die zich slecht konden aanpassen. Ik vond deze jongeman erg aardig, maar tegenover zijn familie is hij blijkbaar zeer onuitstaanbaar. Dat is in ieder individueel geval steeds weer een beetje anders. In de loop van de laatste jaren heb ik de gelegenheid gehad, een zeer groot aantal asthma-patiënten te demonstreren. Ze waren telkens weer een beetje anders. Ik moet daar juist denken aan een patiënt, die ik wegens homosexualiteit in behandeling had genomen. Hij had als kind asthma gehad, maar was het nu kwijt. Maar hoe had hij het gekregen? Nadat er iets ergs was gebeurd. Hij zat met zijn ouders in het bergspoor, de conducteur slaat de portieren dicht en het kleine kind heeft zijn handje ertussen. Een paar uur later begon het asthma.
Nu tot slot misschien nog een opmerking over de vraag, wat we nu eigenlijk kunnen doen. Ik heb u verteld, dat de patiënt nu al meer dan drie weken zonder aanvallen is, maar dat we er erg tegen opzien, hem weer naar huis te laten gaan. Ik heb een echte schrik gekregen, toen een van de dokters voorstelde dat wij zouden trachten, hem hier in de buurt van Heidelberg onder dak te brengen en hem een werkplaats te verschaffen, opdat hij niet in het familie-milieu terug hoeft. Maar dat is helemaal geen behandeling, we noemden dat vroeger therapie door verandering van milieu. Dat is geen medische methode en het is ook niet afdoende. Maar ik ben overtuigd, dat het nodig is; óók nodig - maar niet alléén. Ik ben een man van compromissen, die graag gebruik maakt van de praktische mogelijkheden. Daartoe behoort ook, dat hij liefst niet naar huis zou moeten. Maar we dienen er van doordrongen te zijn, dat deze therapie door verandering van milieu, tezamen met de innerlijke versterking van zijn macht over zijn eigen leven, iets veel beters zou zijn.
Nu zou ik u tot slot nog een patiënt willen tonen.
U ziet hier een patiënte, waarbij we het onszelf een beetje moeilijker maken dan tot nu toe.

W.:Goeden dag. Wat scheelt u, waarom bent u hier?
P. :Voor mijn nieren.
W.:Heeft u iets aan uw nieren?
P. :Ja, een ontsteking, ik heb nierstenen gehad, misschien heb ik er weer een.
W.:Waarom denkt u aan een steen?
P. :Omdat ik een koliek heb gehad,
W.:Wanneer?
P. :Veertien dagen geleden.
W.:Hoe was die aanval?
P. :Ik had pijn aan de rechterkant, dat liep helemaal door naar voren toe.
W.:Was de pijn hevig?
P. :Ja, heel hevig, ik wist niet meer hoe ik liggen moest.
W.:Heeft u gehuild en gegild?
P. :Dat kon ik helemaal niet, ik heb mijn tanden op elkaar geklemd.
Mijn linkernier is er al uit gehaald.
W.:Weet u ook waarom de hele nier eruit gehaald is, en niet alleen de stenen? Hoe kwam dat?
P. :Ik had net dezelfde pijn als eerst, en de dokter zei dat het van de naden was. Maar het werd niet beter, het werd steeds erger, en toen ging ik weer naar de dokter, toen bleek het dat er zich weer een steen had gevonnd.
W.:Wanneer was dat?
P. :In 1940/41.
W.:U bent dus één keer aan de linkerkant wegens nierstenen geopereerd, en daarna is de linkernier weggenomen?
P. :Ja, en de rechternier hebben ze gefixeerd, dat was een wandelende nier.
W.:Maar dat fixeren heeft niet kunnen verhinderen, dat er nu weer een koliek is opgetreden. - Heeft u nog andere kwalen?
P. :Ik heb hier (wijst op haar lichaam) pijn als ik loop, en dat trekt over mijn hele borst, zodat ik het gevoel heb dat mijn hart wordt afgekneld.
W.:(tot het auditorium) Zij wijst dus op de leverstreek en op de hartstreek.
P. :Jaren geleden heb ik eens iets aan mijn gal gehad, toen kreeg ik palliacol, toen is het weer in orde gekomen.
W.:Wanneer is dat geweest?
P. :In 1933.
W.:Heeft u nog andere ziekten of operaties gehad?
P. :Ja, een chronische middenoorontsteking links, daar ben ik voor geopereerd.
W.:Nog meer? Ik heb vanmorgen toch gehoord, dat u vijfmaal geopereerd was?
P. :Ja, ook aan mijn blindedarm.
W.:Wanneer was dat?
P. :In 1925.
W.:Hebben we nu alles gehad?
P. :Ik hoop het.
W.:Waarom bent u op 'togenblik hier gekomen?
P. :Vanwege die pijn.
W.:Zo, hebben we nu alles besproken, of weet u nog iets?
P. :Neen, behalve die pijn bij mijn hart is er niets meer.
W.:(tot het auditorium) Dus nu weten wij, dat bij deze thans 42 jaar oude patiënte in de loop van de laatste 25 jaar vijf grote operaties zijn verricht - aan nieren, oor en blindedarm.

Ik zal de volgende keer proberen, dit geval wat overzichtelijker te maken.                             

XV

Dames en heren, de zieke die we vandaag te bespreken hebben - u hebt haar verleden Vrijdag gezien - is een nog jeugdig uitziende vrouw. Zij is op 't ogenblik 42, en men kan zeggen - u zult dat met mij eens zijn - dat het een bekoorlijke, vrijmoedige, sympathieke, aardige vrouw was. En nu zult u zo dadelijk zien, aan wat voor oppervlakkigheid we ons schuldig maken wanneer we zeggen: dat is een aardige kerel of dat is een aardig vrouwtje, als dan naderhand heel andere dingen aan bet licht komen. Deze patiënte was mij als moeilijk aangekondigd. Wat daarvan de reden is, zult u zo dadelijk zien. Zij heeft ons over haar ziekten verteld, ik zou u nog eens in herinnering willen brengen, dat men alles, wat er in een leven aan ziekten is voorgekomen, als één geheel moet trachten te zien. Wij hebben allereerst gehoord, dat zij pijn in de nierstreek had verder hebben we gehoord dat de linkernier al weggenomen is wegens verettering en stenen, en dat er nu verschijnselen zijn opgetreden die doen vrezen, dat er rechts eveneens stenen zijn, wat echter op 't ogenblik, nu ze nog maar één nier heeft, een veel ernstiger situatie zou scheppen. Dan hebben we gehoord, dat zij geen bijzonder zware ziekten heeft gehad, maar dat ze al vijfmaal geopereerd is, onder andere aan de blindedarm, verder was er een etterige middenoorontsteking die geopereerd is - en dat ze ook koliek-achtige pijnaanvallen in de buurt van de galblaas heeft gehad. Er is aangetoond dat zij op 't ogenblik ook galstenen heeft, en zij heeft pijn in de hartstreek. Zij denkt zelf, dat er nu ook aan haar hart iets niet in orde is. Dus op vele plaatsen velerlei ziekten. Wij zullen nu trachten uit deze levensgeschiedenis iets gewaar te worden.
Daar straks kwam mij een gesprek in de gedachte, dat ik eens met Freud heb gehad over neurosen. Hij zei toen, dat we toch niet alle neurosen konden behandelen, maar dat soms een neurose door een geluk of door een ongeluk tot genezing komt. Maar wij als dokters hebben nu eenmaal niet te beschikken over geluk of ongeluk, wij moeten de moeilijke weg der behandeling gaan. Daar bedenk ik me, dat ik in mijn colleges herhaaldelijk heb gezegd, dat ongeluk een mens niet ziek maakt. Ik heb Faust ook al eenmaal geciteerd, namelijk dat de duivel, die door een gat naar binnen gekomen is, ook door datzelfde gat er weer uit moet.
Ik verzoek u, deze dingen even in gedachten te houden, omdat namelijk nu reeds blijkt, dat in dit leven een kolossale rol wordt gespeeld door datgene wat wij ongeluk noemen. En al zouden we ook menen, dat ongeluk een mens niet ziek maakt, zou een dergelijk geval ons dan niet duidelijk zeggen dat deze vrouw zonder het ongeluk niet ziek geworden zou zijn? Ik zou dadelijk een antwoord klaar hebben en zeggen: het gaat er om, hoe iemand dat ongeluk de baas wordt, hoe hij er tegenover staat, of iemand in de ziekte vlucht of niet. Dan zou men ook kunnen zeggen, dat de ziekte door het ongeluk komt. Dus zo geheel en al zonder verband moeten we het ons ook weer niet voorstellen. En wanneer u nu hoort, wat onze assistent allemaal van deze patiënte heeft vernomen, dan zult u altijd weer die gecompliceerde, voor tweeërlei uitlegging vatbare samenhang tussen levensgeschiedenis, ongeluk en ziekte te zien krijgen. Ik zal daar nu eens iets uit voorlezen.
Hier zegt zij b.v.: "Ik kan me niet voorstellen, dat ik eens helemaal nergens pijn zou hebben, je wordt er altijd aan herinnerd dat je ziek bent".
Een dag daarna vertelde de patiënte ons een droom, en wel over haar kinderen. "Ik had ze allemaal bij me, de één had een opgezwollen gezicht, de ander liet het kleinste bijna vallen. Toen heb ik het stijf tegen me aan gedrukt en geknuffeld."
Twee dagen later vertelt ze te geloven, dat ze zelf zonder moederliefde is opgegroeid, en dat ze aan haar kinderen wil goedmaken wat haar eigen moeder heeft verzuimd. Haar man was bij het vreemdelingenlegioen geweest, "dat zegt alles", voegt ze erbij. "Liefde maakt blind." Zij dacht dat hij zijn lichtzinnige aard wel zou kwijtraken. Geregeld gewerkt heeft hij nooit, een vast beroep had hij niet. Zij woonden in een tuinhuisje, dat ze wat verbouwd hadden, en de meubels schafte ze zich aan van haar eigen verdiende geld. Ze schreef het vele geharrewar toe aan hun armzalige bestaan, en daarom zocht ze werkhuizen. Zij verdiende zo veel, dat ze haar man nog in de kleren kon houden. Ik wil hier even inlassen, dat mijns inziens deze patiënte geen psychoneurose heeft, wanneer we afgaan op wat de symptomen hiervan zijn, zoals hysterie, phobie, depressie. Een dergelijke neurose kan ik bij haar niet constateren.
Zij ging dus uit werken, maar haar man heeft zich niet goed gedragen; en haar schoonmoeder ook niet erg. Als zij maar werkte, was ze zijn lieve beste vrouwtje. Maar als hij dronken was, kon ze zich alleen maar redden door te vluchten. Op een nacht moet zij met haar jongste kind bij zich, in haar nachtgoed, bij mist en grote kou gevlucht zijn. Eén nacht heeft haar man haar gewurgd en haar zo'n trap gegeven links in de nierstreek, dat ze naar de dokter is gegaan om een schriftelijke verklaring, dat de sporen van die trap zichtbaar waren. Zij denkt dus, dat die trap van haar man de oorzaak is geweest dat ze iets aan haar nieren heeft gekregen. Later reisde de man naar Heidelberg in de hoop, werk te vinden. Deze tijd, toen zij ziek lag in het ziekenhuis en toen haar kind, dat wegens een gebroken been ook in het ziekenhuis lag, bij haar mocht komen, was de beste tijd van haar leven. Haar man heeft haar in die tijd brieven geschreven, dat ze zich maar zo ziek hield etc., totdat de geneesheer-directeur van het ziekenhuis ingreep en hem meedeelde, dat het ernstig was. Toen werden zijn brieven vriendelijker. Hij wist gedaan te krijgen dat ze naar hem toe kwam; zij heeft het klaargespeeld, alleen te verhuizen, "en toen heb ik nog eens die hel doorgemaakt".
Vier dagen ging het heel goed, toen begonnen de twee schoonzusters - zusters van de man - hun broer weer tegen zijn vrouw op te stoken. Op een dag wilde hij met haar naar een kroeg gaan, maar zij zei: "Dat gaat niet, ik heb pijn, ik voel me niet goed", toen heeft hij haar zo geslagen dat ze bewusteloos was. In zijn roes dwong hij haar tot de bijslaap, zodat ze er met walging aan terugdenkt. Een keer heeft hij haar de kamerpot naar haar hoofd gegooid, een keer heeft hij gezegd: "je zult een mooi lijk zijn".
Toen de patiënte zag, dat al haar zwoegen niets hielp, verloor ze de moed ging niet meer uit werken, zorgde niet meer voor het huishouden. Toen stierf haar man in 1938 aan maagkanker. Nu heeft haar schoonzuster beweerd, dat zij haar man in het graf heeft gebracht. Op 't ogenblik leeft de vrouw samen met haar aanstaande man, die ook de vader is van haat twee jongste kinderen. Nu komt er weer een droom, die ook zonder uitlegging indruk kan maken. Zij ziet in haar droom drie lange zwarte spelden, die er uit zien als ogen, ze komen aanhoudend dichter op haar toe, en een donkere vrouwenstem zegt: "je moet sterven". Dan volgt er een mededeling over haar eigen jeugd. We moeten hier zeer gereserveerd tegenover staan, aangezien, wanneer iemand zoiets vertelt, niet alles voor goede munt kan worden aangenomen. In ieder geval: het is in haar eigen ogen heel erg.
Haar kindertijd dus, die zich heeft afgespeeld in het tweede decennium van deze eeuw. Haar moeder is op vijfendertigjarige leeftijd aan borstkanker gestorven. De patiënte had verscheidene broers. Ze kan zich haar ouderlijk huis nog herinneren, en weet nog hoe de verplegers haar moeder kwamen halen en zij de deur dichtsmeet en riep: "Mijn moeder mag niet weg". Hier zien we dus, hoe het kind voelt dat de moeder haar wordt afgenomen. In deze tijd droomt zij van een oude dikke vrouw met een badkuip vol melk, die de patiënte moet leegdrinken. Zij is bang voor die vrouw. Dan komt haar vader bij haar, neemt haar op zijn arm en sust haar.
Haar moeder moet op haar sterfbed hebben gezegd: "Let goed op Trude, over haar heb ik de meeste zorg". Toen de moeder dood was, kwamen alle kinderen in een weeshuis. Patiënte heeft veel om haar moeder geroepen, ze kreeg veel slaag van de verpleegster en werd ziek. De vader is spoedig hertrouwd, de tweede vrouw bracht vijf kinderen mee. Dadelijk daarna werd de vader gearresteerd.
De stiefmoeder trok haar eigen kinderen voor. De enigen die voor patiënte voelden waren haar onderwijzers, die medelijden hadden; daartegenover was het thuis een hel voor haar.
Op de vraag hoe patiënte met haar stiefbroers en -zusters kon opschieten, breekt ze in tranen uit en vertelt iets, wat ze nog nooit over haar lippen gekregen heeft: ze speelden samen, kregen ruzie, en toen heeft de ongeveer tien jaar oudere broer haar een oorveeg gegeven zodat ze niet meer kon horen aan dat oor, daarna gooide hij haar op het bed, duwde een kussen in haar mond zodat ze haast stikte en verkrachtte haar. Dat deed hij meer dan eens. - Het is mogelijk, maar we kunnen het niet controleren.
Bij het aardappelen hamsteren heeft ze ook al eens kou gevat op, de blaas of de nieren, toen ze 15 jaar was. Toen ze 15½ was kreeg ze appendicitis. Zij had tijdens de narcose gepraat en had de indruk, dat de dokter haar een beetje wou verwennen.
Haar vader heeft toen in de wereldoorlog een andere vrouw leren kennen, waarmee hij pas negen jaar later kon trouwen, daar de tweede vrouw niet wilde scheiden. De derde vrouw bracht vier kinderen mee en kreeg er toen nog één bij.
Beschouwd naar de maatstaf van een geregeld en behoorlijk bestaan is dit een verschrikkelijk leven, zo gecompliceerd, dat het niet meer te ontwarren is. Ik zou er geen kans toe zien, zodanige parallellen te trekken, dat men ziet hoe de ziekten, waarvan de verschijnselen naar buiten toe blijken, samenhangen met tijden van een zeer speciale crisis in de levensgeschiedenis. Op enkele punten doet patiënte dit zelf; bijvoorbeeld de oorveeg en de middenoorontsteking, of de schop en de nierziekte, brengt zij met elkaar in verband. Wij kunnen alleen zeggen, zij is altijd weer ziek en beleeft ook altijd weer ontzettende dingen in haar leven.
Nu zouden wij zo graag nog wat verder komen ten aanzien van het doel dat wij ons gesteld hebben, namelijk de psychosomatiek op te bouwen in deze zin, dat we de betekenis der organische ziekten begrijpen. Komen we ook werkelijk wat verder? Wellicht kan ik vandaag nog een gezichtspunt introduceren, dat tot nu toe niet in behandeling gebracht is. Wanneer men bedenkt, dat zich bij deze patiënte geen psychoneurotisch symptoom heeft ontwikkeld, dat we bijvoorbeeld niets horen over angst-toestanden, dan wordt de kloof tussen die huiveringwekkende levensgeschiedenis enerzijds en de ziekten, die zich hebben ontwikkeld tot steenvormingen anderzijds, nog dieper. Wij hebben het ons ditmaal wel heel moeilijk gemaakt. En nu het gezichtspunt dat men zou moeten beproeven: is het misschien zo, dat een mens wanneer hij zich ontworstelt aan een conflict, aan psychische en ook lichamelijke moeilijkheden, die bij een dergelijke vrouw zowel op het gebied van het persoonlijke als van het sexuele leven kunnen liggen, dat een mens daarbij meer of minder diep kan gaan, zodat hij de ene keer eenvoudig huilt, maar een andere keer asthma krijgt? Zodat dus de vroegere gebieden van uitdrukking later worden overgeslagen en iemand ziek wordt aan een inwendig orgaan, bijvoorbeeld aan het hart of de lever of aan de nieren. Wanneer we dit overdenken - en ik ben overtuigd dat het juist is - dat bij een diepere verdringing dat gebied wordt getroffen hetwelk het verst verwijderd is van het bewustzijn, dan schiet het ons te binnen dat ons organisme op geheel overeenkomstige wijze gebouwd is. Denken wij bijvoorbeeld aan het zenuwstelsel, en dat daar een soort hierarchie aanwezig is. Men kan zich voorstellen dat er een schors is, een hersenstam, hersenzenuwen, ruggemerg en spieren, zowel de dwarsgestreepte als de gladde spieren. Dit is dus een dergelijke rangorde, en deze is in genen dele uitsluitend bij het zenuwstelsel te vinden. Denkt u bijvoorbeeld eens aan de vena portae: eerst stroomt het bloed naar de bloedvaten van de buik, stelt u zich voor hoe het zich op een zeer bepaalde manier ook weer verzamelt en zich daarna voor de tweede maal in het porta-systeem van de lever verspreidt, om dan nogmaals te worden verzameld. Het porta-systeem neemt in zekere zin de tweede plaats in. Wij moeten nu eens overwegen, of dit misschien niet een gedachte is van zeer algemene betekenis, zodat ook uit een oogpunt van anatomie een dergelijke ordening bestaat. Met andere woorden, als we ingaan op de somatische geneeskunde, komen wij ook tot deze eigenaardige voorstelling: het is misschien mogelijk, dat een mens, wanneer hij zich in de ziekte terugtrekt, moet doordringen tot een oppervlakkiger, dán tot een diepe en daarna tot een nog diepere laag.
Ik wil hier nu nog een derde overweging aan toevoegen, namelijk dat wij, wanneer we psychosomatische geneeskunde beoefenen, ook tot een dergelijke indeling komen: psychoneurosen, daarna orgaanneurosen, (die bijvoorbeeld tot hartkloppingen of tot gastritis of migraine leiden), vervolgens nog "lichamelijker", asthma of hyperthyreose, thyreotoxicose, extreme magerheid of vetzucht en arteriële hypertensie; als volgende trap, nog organischer, zouden we de infectieziekten kunnen noemen, die zich voor een deel in de buurt van de mond afspelen, zoals verkoudheid, angina, stomatitis, ziekten van de bijholten en middenoorontsteking. Nu zijn we weer bij verschijnselen aangeland, waar de zieken ook een verklaring voor geven. Gaan we dan nog een stap verder naar een diepere laag, dan komen we misschien bij ziekten als tumoren of bloedziekten, waarbij men op het eerste gezicht zegt: ja, die man is psychisch volkomen normaal, hij heeft een tumor gekregen, wie weet waardoor.
Dit zijn dus overwegingen, die we niet mogen voorbijzien: dat er zulk een laagsgewijze ordening bestaat, zodat we blijkbaar het begrip verdringing geheel verschillend moeten opvatten, al naar de diepte van de verdringing.
Hier moet dan nog één ding aan toegevoegd worden, namelijk dat een orgaan als het hart - ik heb dat al meermalen gezegd - niet op elke manier kan deelnemen aan dit verwarde gegons van stemmen, want het heeft zijn eigen zeer bepaalde taal: het kan sneller of onregelmatig kloppen, het kan pijn doen, het kan tekort schieten in zijn transport-arbeid, en het lijkt dus zo te zijn, dat het hart niet meer dan drie of vier woordjes kent.
Datgene, wat Freud in zijn "Traumlehre" genoemd heeft het "rekening houden met de voorstelbaarheid" ("Rücksicht auf die Darstellbarkeit" - men kan helemaal niet dromen, wat men zich niet kan voorstellen), dat is hier ook te vinden. Men kan van een orgaan geen grotere woordenschat verlangen, dan het bezit. Ik hoop dat het geval dat nu komt ons wat verder zal brengen, om nog wat grondiger te onderzoeken, of een organische ziekte niet begrijpelijker wordt door een veel nauwkeuriger kennis van de psychische structuur; want de levensbeschrijvingen, die ik u heb voorgelezen, kunnen niet gelden als psychologie.

W.:Aha, u bent opgestaan.
P. : Ja.
W.:Hou oud bent U?
P. :Eénendertig.
W.:Hoe gaat het nu met u?
P. :Weer een beetje beter.
W.:Ik heb u toch vanmorgen al gezien, nietwaar?
P. :Ja.
W.:Heeft u nog klachten?
P. :Ja, pijn in mijn rechtervoet.
W.:Wat noemt u voet? In deze streek noemen ze namelijk alles tot aan de heup "voet".
P. :In het voetgewricht.
W.:Waren er ook nog andere gewrichten, die u pijn deden?
P. :Ja, de gewrichten van mijn knieën, schouders en handen.
W.:Wanneer heeft u voor het eerst dergelijke klachten gehad?
P. :In Maart 1945.
W.:Dus vier á vijf jaar geleden?
P. :Ja.
W.:Kunt u ons vertellen hoe dat is gegaan?
P. :Ik kreeg eerst keelpijn en acht dagen daarna kreeg ik die pijn in de gewrichten.
W.:Was er ook koorts bij?
P. :Ja, tot 40 en 41.
W.:Hoe lang heeft die koorts geduurd?
P. :Ongeveer vier maanden, toen zakte het.
W.:Zo lang?
P. :Ja, 's avonds was het altijd hoog, 's morgens ging het dan weer naar beneden.
W.:(tot het auditorium) Wat we hier gehoord hebben, is de beschrijving van een postangineuze polyarthritis acuta. (tegen de patiënt) Heeft u ook nog iets anders gekregen?
P. :Ja, ik heb drie maanden later koortsaanvallen gekregen, die iedere nacht kwamen en regelmatig tot 41 gingen, dat heb ik twee jaar lang gehad.
W.:Zo af en toe koortsaanvallen?
P. :Ja, maar ze kwamen vrij regelmatig.
W.:Was daar geen pijn in de gewrichten bij?
P. :Jawel.
W.:Hebben ze niet aan het hart gedacht?
P. :Jawel, ze hebben ook aan malaria gedacht, maar niets kunnen vinden.
W.:Vertelt u ons nu alstublieft heel in het kort, of u nog andere ziekten heeft gehad.
P. :Na die rheumatiek niet meer.
W.:Geen andere ziekten, was u altijd gezond?
P. :Ja.
W.:En het werk, hoe staat het daarmee?
P. :Sedert ik uit de gevangenschap terug ben, heb ik niet gewerkt.
W.:Wanneer bent u teruggekomen?
P. :In Mei 1946.
W.:Waar bent u geweest?
P. :In Engeland.
W.:U bent dus uit de gevangenschap ontslagen omdat u ziek was?
P. :Ja.
W.:Toen was u dus 25 of 26.
P. :Ja. Ik heb ook eens paratyphus gehad.
W.:Hoe voelt u zich verder? Geestelijk en lichamelijk?
P. :(zwijgt).
W.:In uw hoofd?
P. :In mijn hoofd voel ik me helemaal normaal.
W.:Dat is niet veel, dat is te weinig. Normale beestjes komen er genoeg aan de markt.
P. :Ja, wat zal ik ervan zeggen.
W.:Hebt u het gevoel, dat u iets zou kunnen presteren?
P. :Neen.
W.:Een boek lezen?
P. :Op 't ogenblik heb ik nergens belangstelling voor.
W.:Hebben we nu alles besproken?
P. :(denkt na) --- Ja, ik heb een paar keer dingen beleefd, en toen ben ik op het idee gekomen dat mijn ziekte daar misschien iets mee te maken kon hebben.
W.:Met het ontstaan van uw ziekte?
P. :Dat zou ik niet weten, maar later bij de recidiven, toen heb ik dat aan psychische conflicten toegeschreven.
W.:Is dat uw eigen idee, hebt u dat niet van ons?
P. :Neen, niet van u.
W.:Nu, ik dank u wel, u kunt nu weer naar beneden.

Wij zullen hierover de volgende keer nader spreken.

XVI

Dames en heren, onze laatste patiënt was een in 1918 geboren jongeman, slank, een beetje bleek. Hij verscheen hier voor ons in een kamerjas, die er heel elegant, misschien ietwat afgedragen uitzag. En hij heeft op intelligente en levendige wijze medegedeeld, wat ik van hem wilde weten, in de eerste plaats zijn ziektegeschiedenis. Over vroegere ziekten vernemen wij, dat hij paratyphus heeft gehad en in hetzelfde jaar aan zijn blindedarm is geopereerd. Wat ons hier echter interesseerde, het optreden van de polyarthritis, viel in het jaar 1945, ongeveer vijf jaar geleden dus, toen hij in gevangenschap kwam. Hij kreeg angina met zeer hoge koorts, die lang aanhield, en onmiddellijk na die angina met koorts begonnen de pijnen in zijn gewrichten. Nu moeten we enige nadere bijzonderheden bespreken, en wel zoals gewoonlijk in twee gedeelten: eerst de klinisch-somatische, daarna de biographische, psychologische geschiedenis. Het is me vandaag weer duidelijk geworden, dat de officiële geneeskunde bij een therapie weliswaar kennis neemt van het symptoom, maar dat daarna eigenlijk niet meer over het symptoom gesproken behoort te worden, de vraag die de therapeut stelt is immers niet, wat voor klachten en wat voor symptomen er zijn, maar wat erachter zit. Men kan pogen, het symptoom te beïnvloeden, men kan, wanneer iemand slecht slaapt, een slaapmiddel geven etc., als men niets beters weet. Ook wanneer ik een psychotherapeutische behandeling toepas, word ik, als ik mijn oog richt op het symptoom, dikwijls afgeleid van hetgeen er de oorsprong van is.
De patiënt heeft de gewrichtspijnen wisselend. Ze treden op onregelmatige tijden en in heel verschillende gewrichten op, af en toe ook met koorts, hoewel niet meer zo hoog. En als nieuw verschijnsel heeft zich nu sedert vier of vijf weken pijn in de beide bovendijen voorgedaan, die een eind naar boven en naar beneden toe uitstraalt. Daardoor is het lopen nog moeilijker geworden.
Dit is het klinische beeld van een polyarthritis subchronica rheumatica. Hiermee is dus een schets gegeven van het eerste gedeelte; nu volgt het tweede deel.
De patiënt is begonnen, de behandelende arts over zijn leven te vertellen, en uit deze gegevens wil ik hier en daar een greep doen.
Zijn vader heeft, toen patiënt drie jaar was, met een verpleegster zelfmoord gepleegd door zich te verdrinken in de Rijn, naar men zegt omdat hij had vernomen, dat hij leed aan syphilis van de beenderen. Deze overijlde suicide wijst nog in een andere richting. Hij had er tenslotte ook nog eens over kunnen nadenken en afwachten, of die ziekte niet behandeld kon worden.
Vier jaar daarna, toen de patiënt zeven jaar was, is zijn moeder hertrouwd. Nu laat ik u één van zijn dromen horen: "Ik zit in een grote onderbroek met een nijptang en speel met die nijptang."
Hij vertelt daarbij, dat hij als kind tweemaal door een homosexueel is verleid, een keer door een kapelaan, een andere keer door een oudere man. - Hij leerde voor de handel, hij trouwde reeds op 21-jarige leeftijd. Als soldaat heeft hij een losbandig leven geleid, hij is zijn vrouw nooit trouw geweest, maar niettemin heeft ze hem twee kinderen geschonken. De vrouw is in 1944 aan een miskraam gestorven.
Hij zelf is als soldaat in gevangenschap gekomen, daarna komt de arthritis, die reden was dat men hem uit de gevangenschap heeft ontslagen. Op Oudejaar 1948 vindt zijn tweede huwelijk plaats. Tot dat ogenblik werd hij door zijn moeder verpleegd. Patiënt meent tweemaal gemerkt te hebben dat zijn lijden aan psychische invloeden onderhevig was, daar hij in dramatische situaties plotseling wel kon lopen. De ene keer had bij de trein gemist, de andere keer moest hij vluchten voor de politie. Nu, dat is niets zonderlings, wij hebben wel meer van dergelijke gevallen gezien. Op dit punt bestaan vele waarnemingen, die u ook zelf in uw omgeving kunt verzamelen.
Nu hebben wij een korte, vijfentwintig zittingen omvattende analyse verricht, en hierbij komt aan het licht, dat er, wat hij anders niet graag toegeeft, tegenover zijn eerste vrouw, die in het derde kraambed gestorven is, toch een schuldgevoel bestaat. Ten tweede er bestaat een zeer sterke binding aan de moeder, die hem verpleegt als hij ziek is, hem ook helpt bij het urineren, en dat ook nu de beslissende stap niet wordt gedaan, dat hij zich niet werkelijk geeft aan deze tegenwoordige vrouw. Aan zijn eerste vrouw was hij ontrouw.
De fixering aan de moeder is zeer sterk. Deze fixering, de samenhang met zijn ziekte en bedwateren komen in een droom tot uitdrukking: "Ik ben met mijn vrouw ergens buiten en we omhelzen elkaar, daar komen soldaten voorbij, waar ik me bij aansluit. Wij komen op een hoogvlakte die op een grote tafel lijkt, daar ziet het er uit alsof er kermis gehouden is. Ik moet plotseling urineren, maar ik kan niet, omdat ik door de pijn in mijn gewrichten niet naar beneden kan. Dan brengt mijn vrouw mij naar een water, daar doe ik het in en plotseling word ik wakker en heb in mijn bed gedaan."
In de loop van de psychoanalyse komt er een diepe verdrongen homosexuele component aan de dag. Dat moet u nu maar aannemen.
Nog een droom: "Ik ontmoet de zoon van X en ga hem achterna. Bij huis gekomen zie ik, hoe X door zijn vader met een pistool in de hand wordt verhinderd om zijn huis te betreden. Dan zie ik, dat X precies op die plekken gewond is, waar ik mijn gewrichtspijnen heb."
Wanneer u wilt weten, of men van oordeel is dat deze psychotherapie nut heeft voor de polyarthritis, dan zou ik zeggen dat ze op zijn minst gelijkwaardig is geweest aan de organische benadering.
Dames en heren, het is niets prettig, hier zulke fragmenten voor te lezen en daarbij net te doen alsof dat iets heel gewoons voor u is. Maar ik zie toch geen andere weg, dan – daar dit noodzakelijk gebleken is - hier op een onderwerp wat nader in te gaan, namelijk op het probleem der homosexualiteit.
De patiënt heeft overigens nog meer aggressieve dromen gehad; er is er één waarin hij mij en Dr S. een pak slaag geeft. Ik ben de chef, om zo te zeggen de oppergod, en die andere, Dr S., heeft zijn vrouw behandeld. Er zijn dus aggressieve momenten aan het licht gekomen. En nu zouden wij wel graag weten, hoe het komt dat het woord "homosexualiteit" hier opduikt. - Wij weten niet, of de patiënt metterdaad bomosexueel is geweest. - Ik moet hier wel een paar woorden over zeggen. En dan wil ik meteen bekennen, dat het mij, hoe meer homosexuelen ik wegens manifeste homosexualiteit in behandeling heb moeten nemen, steeds moeilijker valt überhaupt meerdere soorten van sexualiteit te erkennen; afgezien van het feit, dat Lesbische vrouwen bijna nooit ter behandeling komen.
Ik moet ook zeggen, dat de biologisch-hormonale therapie niet hard gevorderd is. Men had de hoop gekoesterd dat het zou lukken, de homosexualiteit langs de weg van hormoonbehandeling te bestrijden, want er komen toch wel heel veel homosexuelen ter behandeling, soms omdat ze voelen dat ze anders zijn dan andere mensen, of omdat ze de neiging hebben om speciaal kinderen te verleiden en zodoende met politie en justitie in aanraking komen. Nu, in zo'n geval zou men kunnen zeggen, andere mensen moeten zich toch ook beheersen. - Er zijn er, wie het om een zeer bepaalde leeftijd te doen is, waaraan ze gebonden zijn, en die zich daardoor genoopt voelen bijvoorbeeld alleen jongens van zestien of van vier jaar te verleiden, of achterna te zitten.
Het zou dus wel heel goed zijn, wanneer we over een geneesmiddel beschikten. Ik meen dat men een aantal jaren geleden in Zwitserland heeft besloten, de proef te nemen met het castreren van degenen die het meest gevaar liepen. Men heeft dus langs operatieve weg de teelballen verwijderd. Het resultaat was zeer onvoldoende. Voor zover ik weet is men in Zwitserland daar dan ook weer van teruggekomen, omdat het verwachte resultaat uitbleef; maar ook de hormoonbehandeling is niet geslaagd.
Wanneer we dit probleem in wat wijder verband bekijken, zien we dat de homosexualiteit in de cultuurgeschiedenis steeds een belangrijke factor is geweest. Van Turkije was het vroeger bekend, dat daar bordelen voor homosexuelen bestonden, en vele van deze zich ongelukkig voelende mensen hadden het besluit genomen, later naar Turkije te gaan. Ook elders, b.v. in Noord-Afrika, moeten inrichtingen in de geest van bordelen te vinden zijn. Dit heeft een plaatselijk en gewestelijk karakter. Ik weet daarover niet veel. Plato heeft in verscheidene dialogen de kwestie van de "liefde voor knapen" uitvoerig behandeld. Laat ik er althans hier en daar iets van aanstippen. In Plato's "Symposion" wordt de beroemde mythe verteld, wat de oorsprong is van de homosexualiteit. Een verhaal, dat Plato vertelt (waarbij ik het idee heb dat hij er zelf niet aan gelooft), is, dat bij de schepping van de wereld drie soorten mensen geschapen zijn, en wel in drie bollen. Toen de bollen werden opengesneden, kwamen uit de eerste bol twee mannen, uit de tweede bol twee vrouwen, en uit de derde man en vrouw. Nu moeten de aldus gescheiden helften trachten, zich weer met elkaar te verenigen. In de filosofie van Plato is de zedelijke en geestelijke betekenis van deze aantrekking zeer ernstig en grondig uitgewerkt en ook van een zeker positief accent voorzien.
Socrates kon er zich op beroemen, dat hij met Alcibiades onder één deken geslapen had, en dat zij allebei net zo waren opgestaan als ze zich hadden ter ruste gelegd. De gelijkenis die hierin ligt opgesloten en de morele betekenis daarvan zijn voor mij duidelijk en overtuigend.
Ik moet hier nog een speculatieve verklaring vermelden. Schopenhauer hield zichzelf voor één der grote filosofen; hij zei: er bestaat geen enkel mens, die uitsluitend man of uitsluitend vrouw is, in ieder mens is man èn vrouw aanwezig. En nu is dan de dieptepsychologie in de gelegenheid geweest, die opkomende neigingen te begrijpen, en in te zien, dat in de geschiedenis van ieder mens zowel homosexuele als heterosexuele mogelijkheden aan de dag treden. Ik heb hierbij nog geen gewag gemaakt van het feit, dat in het Kinsey-rapport meer dan 70 procent van alle mannen herinneringen hebben aan homosexuele handelingen, dus dat de werkelijkheid er wel wat anders uitziet dan hetgeen het maatschappelijk leven te zien geeft.
Ik herinner me heel goed, dat reeds in het Berlijn van de Keizertijd de politie van het standpunt uitging, dat ze niet de homosexuelen vervolgden, maar de afpersers. Voor het overige waren het er zo veel, dat de politie niet in staat was en ook geen lust had, zich er individueel mee bezig te houden.
Ieder van u zal in zijn praktijk eens voor deze vraag komen te staan, daarom moeten wij dit hier bespreken. Nu zijn wij bij de analyse van de polyarthritis niet veel verder gekomen voor het beantwoorden van de vraag, of de nooit in daden geuite homosexualiteit voor de pathogenese van belang is. Het is hier zo, dat wij de localisatie niet kunnen scheiden van de levensgeschiedenis, zoals deze zich in dit geval heeft afgespeeld.
Maar we komen toch wel een stukje verder, wanneer wij kunnen wij berichten: het gaat deze man nu, nadat we hem deze kwestie tot bewustzijn hebben gebracht, veel beter, ook met zijn polyarthritis. Nu zou ik u graag nog een andere patiënte vertonen, over wie wij dan de volgende keer zullen spreken.

W.:Goeden middag. Vanmorgen was U toch op?
P. :Ja.
W.:Hoe gaat het u op 't ogenblik?
P. :Goed.
W.:Goed?
P. :Nu, ik heb nog een beetje druk op mijn borst.
W.:Vertelt u eens, hoe was uw ziekte? Waarom moest u hier naar toe komen?
P. :Door de opwinding.
W.:Maar de ziekte zelf, hoe is die gekomen?
P. :Ik had ademnood, benauwdheid, ik kon geen lucht krijgen, en het werd steeds erger.
W.:En toen?
P. :(patiënte huilt bijna).
W.:Toen hebt u toch ook kramp gekregen?
P. :Ja.
W.:Hoe waren die krampen eigenlijk?
P. :Eerst begon het met ademnood, ik kreeg geen lucht, en toen had ik langzamerhand vanuit mijn hart tot in mijn gezicht een gevoel, alsof alles zou inslapen.
W.:Werd u dan bewusteloos?
P. :Neen, ik was bij bewustzijn. - Toen kwamen de armen en de benen.
W.:Wat was daarmee?
P. :Daarin had ik ook het gevoel van inslapen.
W.:Dat noemt men eigenlijk geen krampen.
P. :Ja, maar daarna gingen mijn handen krom staan van de kramp.
W.:Had u ook nog een ander gevoel in uw handen?
P. :Ja, zo'n gekriebel in handen en voeten.
W.:En daarna, hoe gaat het dan verder?
P. :Als dat voorbij is, ben ik weer heel goed.
W.:Heeft u dat hier ook al eens gehad?
P. :Ja, één keer.
W.:Hoe vaak kwam het toen u thuis was?
P. :Viermaal; éénmaal kon ik niet spreken, ik was zo angstig.
W.:Angstig voor iets bepaalds?
P. :Dat kan ik niet zeggen, op dat moment ben ik angstig, als ik die benauwdheid krijg en druk op mijn bosrt.
W.:Maar die krampen hebt u nu niet?
P. :Neen.
W.:Maakte het u ongeschikt om te werken?
P. :Ja, een tijdlang heb ik niet kunnen werken.
W.:Heeft men er iets voor proberen te geven?
P. :Bellergal, luminaletten, kalmerende middelen.
W.:Heeft men u ook gezegd, wat de naam van die ziekte is?
P. :Neen.
W.:Maar u heeft het misschien gehoord?
P. :Neen.
W.:Er werd over gesproken, dat het tetanie zou zijn.
P. :Dat weet ik niet.
W.:Zo. Hebben we nu alles besproken, o! weet u nog iets?
P. :Neen.
W.:Goed, dan kunt u nu weer naar beneden. Ik dank u wel.

Ik wil u nog even zeggen, dat deze patiënte, in 1927 geboren, dus nu 23 jaar oud, naar ons werd verwezen als een geval van tetanie omdat de dokters daarginds de indruk hadden, dat die krampen op tetaniekrampen leken.
Bij de aanval die ze hier had, vertoonde ze ook de echte carpopedaalspasmen, daar heeft ze zelf niet zo goed op gelet, want ze heeft ons dat zo straks niet zo laten zien. De aanval, die wij hier hebben gezien, ging gepaard met of was samengesteld uit kenmerken van tetanie, waaruit we kunnen concluderen, dat het vermoeden van de dokters daarginds niet geheel onjuist geweest is. De patiënte werd hier naartoe gestuurd, omdat men daarginds medisch niets kon bereiken, en omdat men veronderstelt, dat wij hier in Heidelberg bijzonder knap zijn.

XVII

Dames en heren, onze laatste patiënte was een blond, lief meisje van 23 jaar, dat, zoals ik toen heb verteld, van elders naar ons toegestuurd was, omdat de doktoren daarginds de indruk hadden dat er hier wel sprake was van een zogenaamde tetanie, maar dat de wijze waarop deze ontstaan was, het best beoordeeld kon worden door medici die ook op het psychologische moment ingesteld zijn. Nu, de pathologische fysiologie is hier bijna even gecompliceerd en interessant en vol verscheidenheid als bij asthma bronchiale. Wat ik hierbij heb besproken, moet u ook het een en ander in de herinnering brengen, omdat wij hier een wetenschap beoefenen, die men de psychosomatische geneeskunde noemt, en omdat ik toch altijd een beetje met mezelf en met mijn medewerkers moet vechten, om ons niet te zeer in te stellen op de psychoneurosen, waarbij slechts onduidelijke of helemaal geen lichamelijke begeleidende verschijnselen aanwezig zijn. De tetanie heeft haar naam gekregen van de tetanus of wondklem, en we hebben hier ook een aanval van deze patiënte gezien, die door haar zelf misschien niet zo erg juist is beschreven. Bij de aanvallen die zij heeft, staan de vingers inderdaad in de echte tetanie-houding (Ptötchenstellung). Zij heeft werkelijk de verschijnselen van tetanie in handen en voeten, die men carpo-pedaalspasmen noemt; zij heeft ook de bekende overprikkelbaarheid van de zenuwstam, speciaal van de aangezichtszenuw, die reeds bij bekloppen of aanraken trekkingen vertoont, het symptoom van Chvostek.
Ik heb aan professor Vogel gevraagd, of hij tegenwoordig veel gevallen van tetanie te zien krijgt. Na de jaarwisseling schijnt de dispositie ertoe vergroot te zijn, en daaruit heeft men ook allerlei conclusies getrokken. In de tijd dat ik studeerde werd de tetanie ook schoenmakerskramp genoemd, aangezien men had opgemerkt, dat vooral schoenmakers en arbeiders in lederfabrieken door tetanie worden aangetast. Men heeft zich afgevraagd, of leer misschien een stof zou bevatten, die tetanie veroorzaakt. Maar er is daarna een gehele reeks onderzoekingen gedaan waaruit bleek dat het bij de tetanie om iets algemeens gaat.
Er werd bij tetanie-patiënten cataract (grauwe staar) waargenomen, en het kon ook voorkomen dat een broer of zuster van een tetaniepatiënt vroegtijdig aan grauwe staar ging lijden. Verder constateerde men, dat vooral schildklierpatiënten nog al eens na hun operatie tetanie-aanvallen kregen, zodat men in die richting begon te zoeken..
Misschien de meest opvallende ontdekking, welke in die dagen uit Amerika kwam, ongeveer in mijn studententijd, was dat tetanieaanvallen bij vele mensen experimenteel kunnen worden opgewekt door hyperventilatie. Men laat dus iemand zeer diep ademen, misschien gedurende io minuten, dan blijkt dat 70 procent van de mensen een tetanie-aanval krijgen door verlaagde koolzuurspanning. Er bestaat hierbij een bepaalde dispositie tot het krijgen van tetanie. Dit ging dus ook niet in honderd procent van de gevallen op, maar toch wel zeer vaak, en natuurlijk is men zich hier toen voor gaan interesseren. Hoe gedragen de patiënten zich eigenlijk als ze een tetanie-aanval krijgen? Nu zal het u, naar ik hoop, weer in de gedachte komen, dat de patiënte ons verteld heeft, dat zij eerst ademnood krijgt voordat de kramptoestand begint. Het ziet er nu naar uit, dat zij hyperventilatie bij zichzelf teweegbrengt.
Wij kennen ook een merkwaardige vorm van spierdystrophie, die naar gebleken is, soms samengaat met tetanie. Dergelijke patiënten hebben wij hier ook gezien. Wij kunnen dus een reeks opbouwen van de experimentele, de psychogene en de hysterische hyperventilatie tot aan de zware klinische gevallen. Zo zien de kliniek en de pathologische fysiologie er dus ongeveer uit.
Wij hebben uit de gegevens al kunnen opmaken, dat de patiënte geen cataract heeft, dat zij in rusttoestand geen Chvostek heeft, maar dat zij met ademnood en luchthonger hyperventileert. Nu wil ik u nog iets vertellen uit het leven van deze 23-jarige patiënte, die geboren is in Opper-Silezië.
Zij was het vijfde kind. De moeder was na het ter wereld brengen van haar vierde kind zo zwak geworden, dat de dokter had geadviseerd de vijfde zwangerschap af te breken, wat echter niet gebeurd is. Zij was dus niet gewenst, niet welkom.
In haar kinderjaren heeft ze het meest met jongens gespeeld. Als haar schoolkameraadjes over erotische dingen smoezelden, interesseerde dit onderwerp haar totaal niet. Pas toen zij zestien was kocht ze er een boek over, maar de inhoud stelde haar teleur. Zij woont nu in huis bij een 34-jarige dame, die haar ook naar de trein gebracht heeft, en die met een zoen afscheid van haar nam. Een heer die dit gezien had, vroeg aan patiënte of ze lesbisch was. Zij vond dat belachelijk. Sedert haar kindsheid had patiënte een dertien jaar oudere vriend, die medicijnen studeerde en die na de oorlog naar zijn eigen land terug ging. Dit was een motief, om het beroep van verpleegster te kiezen. De mogelijkheid bestaat, dat haar beroepskeuze in deze richting ging, omdat de man hoopte dat zij hem later in zijn dokterspraktijk zou helpen.,
Deze man heeft het haar niet met erotische verlangens lastig gemaakt, het was ook overigens nooit verder gekomen dan een zoen. Toen zij hem de laatste keer opzocht, haalde hij haar al met zijn assistente, een roodharige Saksische, van de trein. Zij logeerde ook niet zoals anders in zijn huis, maar in een hotel. Toen patiënte het tweetal verraste terwijl ze elkaar omhelsden, vertrok zij.
Dit hebben wij aan de ene kant gehoord, nu willen we ook eens naar de andere kant kijken. Wanneer het een gelukwens waard is dat zij deze man niet gekregen heeft, dan heeft de tetanie haar dus een goede dienst bewezen. Intussen heeft ze een huwelijksaankondiging ontvangen van die man en het Saksische meisje, dat een kind van hem verwachtte. Kort daarop meldde ze zich ziek wegens een beklemd gevoel op de borst, buitendien had ze paraesthesieën aan benen en voeten en aan de hals. In December kreeg ze daar nog die aanvallen bij, die met benauwdheid begonnen. Bij ons in de kliniek heeft ze nog één zo'n aanval geproduceerd, dit is de aanval waarop wij de diagnose van tetanie hebben gebaseerd.
Ik heb dadelijk bij mijn eerste visite gevraagd, of de calciumspiegel ook gedaald was, en ik kreeg ten antwoord, zoals ik al had verwacht: neen. Vroeger veronderstelde men, dat er bij tetanie als regel een gedaalde calciumspiegel zou zijn, maar dit is in werkelijkheid niet steeds het geval.
De patiënte is vandaag hiervandaan vertrokken, zij heeft in die 14 dagen geen aanval meer gehad en we hebben de indruk dat zij zo ver is genezen en vooruitgegaan, dat we mogen hopen dat zij ook in de toekomst deze verschijnselen niet meer teweeg zal brengen, dus dat deze aanvallen, die beginnen met hyperventilatie en eindigen met tetanie, achterwege zullen blijven.
Er is nog een reeks dromen geweest, maar die wil ik u liever niet allemaal voorlezen. Er zijn ook verschillende tekeningen, die gedeeltelijk gedurende de besprekingen zijn ontstaan. Het is vaak zeer interessant, wat er tijdens een conferentie of bespreking al zo door de verschillende mensen wordt gekrabbeld. U zult dat zeker ook wel eens geconstateerd hebben, wanneer u door een vergaderzaal liep; ja, het is lang niet oninteressant, wat iedereen krabbelt. In elk geval komt er in zulke krabbels van alles aan het licht. - En aan 't eind kregen we een bladerloze boom en een vlinder te zien. Haar gekrabbel ging dus van het geometrische naar het plantenrijk en vandaar naar de insecten. Dit zou dus overeenkomen met onze indruk, dat zij de weg naar het leven weer heeft gevonden. Meer wil ik hierover niet zeggen.
Dames en heren, ik heb u altijd aangemoedigd, zinvolle samenhangen te zoeken. Hier is het een geluk bij een ongeluk, waarin de zin van een dergelijke geschiedenis duidelijk wordt, maar dit geval bevat voor ons toch ook een sterke aansporing, ons eens te bezinnen op het tegenovergestelde, namelijk om de vraag te stellen: zijn er eigenlijk ook geen volmaakt zinloze samenhangen? Als iemand een kogel in zijn hoofd of in zijn buik krijgt, of als iemand een vaatbloeding heeft in een volkomen willekeurige omgeving en de volgende keer op de plaats waar de pyramidebanen bij elkaar gelegen zijn, dan zijn er, gezien onze eigenaardige anatomische bouw, toch wel zeer merkwaardige dingen het gevolg van. Denkt u er eens over na, wat het betekent, wanneer, er een endocarditis optreedt gevolgd door een hartvergroting; het is zeer zinvol om zich dergelijke samenhangen helder bewust te maken. Daarom moet u nu juist medicijnen studeren en niet alleen maar babbelen, om de biografische zin in een ziektegeschiedenis te verstaan.
En nu herinner ik u nog eens aan hetgeen we bij deze patiënte hebben gezien, dat door de verlaging van de koolzuurspanning de neiging tot tetanische krampen wordt verhoogd. Dit kan men, althans met hetgeen wij tot nu toe weten, onmogelijk zinvol noemen. Zinvol is pas het volgende gedeelte, dat zij ziek wordt; dat er een pauze intreedt, waarin zij er eens over nadenken kan, wat er eigenlijk is gebeurd. Maar dat de koolzuurverarming voert tot een dergelijke neiging tot kramp, dat lijkt ons eerst in het geheel niet zinvol. Misschien kunnen wij fysiologisch nog een beetje verder gaan. Ik heb verschillende dingen buiten beschouwing gelaten, bijvoorbeeld de pathologische fysiologie en anatomie van de bijschildklieren, die iets met die zogenaamde kramp-dispositie te maken hebben. Ook mag ik nog wel en passant vermelden, dat er door hyperventilatie ook epileptische aanvallen kunnen worden opgewekt.
Laten we vandaag dus voor dit geval vasthouden, dat een nadere beschouwing van een dergelijke ziekte beide dingen te zien geeft, namelijk een zinvolle en ook een zinloze component, en dat de zinloze in geen geval mag worden weggemoffeld.
Mag ik nu verzoeken, nog een andere patiënt binnen te brengen?

W.:Hoe gaat het er mee?.
P. :Heel goed.
W.:Hoe oud bent u op 't ogenblik?
P. :Tweeënveertig.
W.:Hoe lang bent u al in de kliniek?
P. :Zeven dagen.
W.:Wat is eigenlijk de aanleiding geweest, dat u naar de kliniek toe moest?
P. :Ja, omdat ik me ziek gemeld had.
W.:En waarom had u zich ziek gemeld?
P. :Vanwege die pijn aan mijn hart.
W.:Wijst u eens waar u denkt dat uw hart zit.
P. :(wijst aan de linkerkant) Ik weet toch, dat het hart aan de linkerkant ligt, dat voel je toch aan het kloppen van het hart.
W.:Maar u wijst hoger.
P. :Ja, maar de pijn is meer omlaag, als het hart zich zo krampachtig samentrekt.
W.:Is er ook angst bij?
P. :Wanneer ik die echte pijn aan mijn hart krijg, ja, dan is er ook angst bij.
W.:Hoe lang duren die aanvallen?
P. :De langste duurde een kwartier.
W.:Vanochtend vertelde u mij, dat u ook wel eens twee of drie aanvallen per dag krijgt.
P. :Ja, toen ik die injecties met druivensuiker en strophantine heb gehad.
W.:Die zijn u dus slecht bekomen?
P. :Ja.
W.:Wanneer is dat geweest?
P. :In 1948.
W.:Hoe lang heeft u die pijnen dus al?
P. :Sedert 8 Februari 1948.
W.:Was er vroeger niets?
P. :Jawel, ook al in 1944 en 1945.
W.:En u schrijft dat eigenlijk toe aan die injecties met druivensuiker en strophantine?
P. :Neen, ik schrijf het er aan toe dat ik een granaatsplinter in mijn lichaam gekregen heb.
W.:Waar is die?
P. :Die is er uit uit gehaald.
W.:Een granaatsplinter, en die is eruit gehaald. Wanneer?
P. :In 1944.
W.:En daaraan schrijft u het toe?
P. :Toen wel ja. Ik heb ook nog tweemaal hersenschudding gehad.
W.:Wanneer was dat dan?
P. :In 1926, 1927 en 1941.
W.:Dus driemaal?
P. :Ja, de ene was met schedelbreuk.
W.:Heeft u nog andere ziektes gehad?
P. :Neen.
W.:(tot het auditorium) Dus nu hebben we het volgende te horen gekregen: patiënt klaagt over pijn aan zijn hart, omdat hij het in de hartstreek voelt, de pijn komt aanvalsgewijs en volkomen onverwachts, en ten minste een deel der symptomen wijst op angina pectoris.
(tegen de patiënt) Dacht u dat die hersenschuddingen hierop ook van invloed zijn geweest?
P. :Ja, ik heb er toch nog mijn uitkering voor gekregen.
W.:Waarvoor, voor welke klachten?
P. :Voor die schedelbreuk, 45 procent wegens ongeschiktheid tot werken.
W.:Bestond die ongeschiktheid ook werkelijk, of heeft u toch gewerkt en verdiend?
P. :Ik heb gewerkt, ik moest immers wel, in het Derde Rijk moest je toch werken.
W.:Wanneer was dat dan met die schedelbreuk?
P. :In 1941.
W.:Want het Derde Rijk begon al in 1933.
En hoe gaat het er nu mee?
P. :Ik heb nu een paar weken kunnen uitrusten, de laatste dagen heb ik minder vaak pijn.
W.:Zo, hebben we nu alles besproken wat u van belang lijkt, of is er nog iets wat niet in orde is?
P. :Nu, ik heb aan de dokter verteld, dat ik op straat omval, wanneer ik mijn linkerbeen vooruitzet kom ik niet meer verder, omdat dat naar mijn hart slaat.
W.:Wanneer u uw linkerbeen vooruitzet, slaat het naar uw hart?
P. :Ja.
W.:Anders nog iets?
P. :Neen.
W.:Goed, nu kunt u weer naar beneden.

Ik kan u nog vlug even vertellen, dat de patiënt een normale temperatuur heeft en ook geen verhoogde bloeddruk, hij hee een regelmatige pols, die tussen de 60 en 80 ligt, en toch mogen we niet zeggen dat wij niets kunnen vinden. Uit de foto van het hart is namelijk gebleken - dat zal ik u de volgende keer laten zien dat er een vergroting naar de linkerkant bestaat, en wij niet uitsluitend aangewezen zijn op de verhalen die op het eerste gezicht doen vermoeden dat we te maken hebben met een niet ernstige, maar heel vervelende angina pectoris, waar echter toch al het mogelijke aan vastzit.
Maar het lijkt mij dat we nog groter belang moeten hechten aan het feit, dat deze patiënt zo verschrikkelijk ontevreden en neerslachtig is. Hij is intelligent en schijnt ook een goede arbeider te zijn, maar de manier waarop hij tegenover zich zelf staat, deugt niet.

XVIII

Dames en heren, ik kan vandaag niet zoals anders het college zo inrichten dat wij de klinische bevindingen en een beeld van de levensgeschiedenis naast elkaar leggen - immers dit is anders onze werkwijze, en wel omdat, wat betrekkelijk heel zelden voorkomt, de patiënt mij heeft verzocht, zijn levensgeschiedenis niet hier te bespreken, en ik heb hem dat onmiddellijk beloofd.
Dit is een nadeel; maar het is misschien ook een voordeel, dat de kwestie van de zwijgplicht van de arts nu eens wat uitvoeriger ter sprake komt. Ik heb u dit al enige keren gezegd, dat u, als mijn toehoorders, verplicht bent buiten deze collegezaal deze geheimhouding in acht te nemen, en dat ik u niet zou kunnen verdedigen, wanneer er eens iets bekend werd van hetgeen de patiënt, vertrouwend op het beroepsgeheim van de medicus, ons heeft meegedeeld. Indien daar dus een proces uit voort zou komen, zou ik u niet kunnen verdedigen, en ik zou het ook niet willen. Ik heb zo juist gezegd, dat het in de eerste plaats ook een nadeel was, als we die beide dingen niet naast elkaar konden leggen. Niettemin hoop ik, dat dit hier altijd met een zekere voorzichtigheid is geschied. En hoe ouder ik word, des te meer heb ik het gevoel, dat hier in de academische wetenschap de kritische geest eigenlijk de plaats inneemt van wat men in de godsdienst deemoed noemt. En hoe ouder ik word, des te meer ben ik er ook van onder de indruk, hoe weinig wij maar van elkaar weten, en dat dit altijd maar voor een klein deel te verhelpen is. Het is niet juist, zoals Jaspers misschien zou zeggen, dat de moeilijkheid van de communicatie, van het menselijke contact, nog groter geworden is doordat wij sedert veertig of vijftig jaar weten, dat het bewustzijn van de mensen slechts een heel klein deel bevat van hun psychische of andere Zijn.
Ik zeg: het is niet juist aan te nemen, dat het contact tussen de mensen bemoeilijkt of belemmerd wordt doordat wij van een ander eerst het bewustzijn en dan pas door een speciale regeling iets van het onbewuste zouden ervaren. De relaties tussen de mensen, die ook reacties zijn, hebben juist betrekking op het gebeuren in het onbewuste. Als iemand woede of sympathie, afkeer of genegenheid bij mij wekt, dan is dat een gevolg van het reageren van mijn onderwuste op het onbewuste van die ander. De relatie tussen mensenparen, groepen mensen, volkeren, berust op hun onbewuste.
Dat echter op dit terrein de opvattingen steeds evolueren en dat men zich die niet mag voorstellen als a priori gegeven en vaststaand, leert ons de zedengeschiedenis op uitmuntende wijze.
Laat ik u daarover het een en ander, wat mij zo te binnen schiet, mogen vertellen. Voor zover mij bekend is was het in Sparta in de tijd, toen de zeden het strengst en in vergelijking met Athene zelfs zeer hoogstaand waren, de gewoonte dat mannen en vrouwen ongekleed rondliepen. Zo beschouwd zijn kleren reeds een poging tot het verbergen van iets, wat hierdoor tegelijkertijd wordt geaccentueerd. Jaren geleden heeft een Amerikaan mij eens verteld, dat hij in Japan het gebruik had aangetroffen, dat in de badinrichtingen mannen en vrouwen geheel naakt samen baadden, zonder dat daar ooit een sexuele prikkeling het gevolg van was. Hij verwonderde er zich zeer over, dat hij een erectie had gekregen toen hij in Zuid-Frankrijk een boerenvrouw ontmoette, die zich bukte zodat hij haar borsten te zien kreeg.
In de tweede helft van de achttiende eeuw leefde meen ik in Wenen de uitvinder van de percussie, de arts Auenbrugger. Men luisterde in die dagen met het oor tegen de borstkas, en heeft zo voor het eerst de verschillende geruisen beschreven. Van Napoleons lijfarts wordt verteld, dat hij eens bij een zwaar zieke dame werd geroepen, en hij durfde zijn oor niet tegen haar rug te leggen; hij zag een karton liggen, rolde dit op en zo ontstond de stethoscoop. Zo zouden we nog een hele poos door kunnen gaan, er is op dit gebied stellig veel interessants. Toen ik klein was, lieten de jongens elkaar plaatjes zien van hoe vrouwen gekleed waren als ze gingen baden; ik weet helemaal niet hoe ik dat zou moeten beschrijven, ze droegen een kamerjas met een heleboel kantjes er aan. En daarna kwam de tijd, dat mannen en vrouwen tezamen baadden, dat wil zeggen de mannen aan een andere kant dan de vrouwen. Hoe dit zich later heeft ontwikkeld, weet u zelf. Dat een patiënt zich uitkleedt in de kliniek, voor een auditorium, is iets wat al veel vroeger gebeurde, dit werd dus al lang vóór die tijd beschouwd als iets vanzelfsprekends, dat niet te maken had met het schaamtegevoel.
In het onderhavige geval zal het wel zo geweest zijn, dat de wens hier niet alles te vertellen samenhangt met het feit, dat immers ieder mens aan alle kanten omringd is door bepaalde sociale en economische belangen, dat er eveneens sprake kan zijn van belangen van gerechtelijke aard. Geen van ons allen, zoals we hier bij elkaar zijn, zou graag willen dat alles hier van hem werd verteld, tenzij in een zeer speciaal verband, en bovendien bespeurt men hier de nabijheid van de grens. Dit is een zeer gecompliceerd gebied, en men zal met velerlei factoren rekening moeten houden als men erover nadenkt dat iemand, die zich hier naakt laat uitkleden, iets zou willen verbergen. Het is dus een ingewikkelde wereld. Die schaamtegevoelens wijzigen zich in de loop van de geschiedenis, en zijn ten dele zelfs op zeer paradoxale wijze onbestendig; wat gisteren zo was, hoeft vandaag en morgen niet meer waar te zijn.
Over de Oostzone verneem ik, dat er een verzet bestaat tegen de inmenging van de geneeskundige overheidsinstanties in de discretie. Vele artsen zijn van mening, dat dit een inbreuk is op de medische ethica. Maar bedenkt u eens hoe indiscreet wij hier soms ook zijn, en bedenkt u eens, dat een dorpsdokter in de gelagkamer aan de kantonrechter en de apotheker van alles uit zijn praktijk vertelt. De indiscretie is enorm. En als bij ons bijvoorbeeld een meisje naar het plaatselijke ziekenfonds wordt gestuurd met een doktersattest, waarop staat: "Mejuffrouw X: zwangerschap", dan weet waarschijnlijk morgen "heel Heidelberg" ervan.
Dit is dus het onderwerp, dat ik toch eens wilde aanroeren. Wij trekken hieruit echter ook de conclusie, dat de manier waarop iemand wordt ondervraagd, of de manier waarop men hem toestaat alles te vertellen, geen antropologische geneeskunde en geen antropologie is. - Het is misschien niet zo'n ramp, als we bij deze patiënt, over wie ik nu nog even zal spreken, geen kennis nemen van de levensgeschiedenis, ofschoon de gegevens aanwezig zijn. Het betreft een in 1907 geboren man, die als zijn beroep opzichter in het bouwvak opgeeft, maar die al van alles gedaan heeft, en die hoofdzakelijk te klagen heeft over aanvallen die doen denken aan angina pectoris. Hij heeft u verteld, dat hij met ademnood te kampen heeft, waarbij bij gauw een gevoel van onwelzijn en duizeligheid krijgt. Het volledige syndroom, zoals het in de boeken staat, is weliswaar niet aanwezig, vooral is het gevoel van een gordel, van een ompantsering, blijkbaar niet erg geprononceerd, en ik heb u aan het eind ook nog verteld, dat zijn hart ons op de Röntgenfoto bijzonder is opgevallen. U ziet hier de Röntgenfoto, waarvan ik op het eerste gezicht heb gezegd: "Dat hart is te groot". De metingen die vervolgens verricht zijn, hebben naar ik hoor die indruk bevestigd, de afmetingen zijn namelijk groter dan de gemiddelde waarden. Het beeld is niet bijzonder geprononceerd, en wat we nu eigenlijk onder een groot hart te verstaan hebben, dat is inderdaad ook voor de organische kliniek niet zo eenvoudig te zeggen. Ludolf Krehl schrijft in zijn Pathologische Fysiologie, dat mensen een hartvergroting kunnen hebben ook zonder dat er een beschadiging van het, hart aanwezig is, bijvoorbeeld bierbrouwers, die zo'n 30 liter per dag drinken, of sportslui.
Een meting op het Röntgenscherm of op de Röntgenfoto is ook niet gelijkwaardig aan een meting op de sectie-tafel. Op de sectietafel kan men vaststellen hoe groot de spiermassa is, en daarbij heeft men geconstateerd, dat niet ieder mens een even grote spiermassa bezit. Dit is door de clinicus Hirsch onderzocht.
U ziet wel dat deze zaak niet zo eenvoudig is, en de Röntgenologie kan op dit gebied zeer veel aan het licht brengen, bijvoorbeeld of een hart zich verplaatst heeft. Er bestaat ook een druppelhart, en er bestaan klaarblijkelijk mensen met een relatief klein hart, zonder dat wij hierbij al van pathologisch spreken. Het is niet zo, dat wij, sinds de Röntgentechniek de percussie heeft verdrongen, nu een bijzonder betrouwbare maatstaf hebben voor wat nu een groot en wat een klein hart is. Bij deze patiënten zou ik het zo willen noemen, dat hun hart "onder de verdenking staat" van vergroot te zijn, maar niet dat er een hartvergroting is aangetoond. Wij zullen nu verder gaan en trachten te ontdekken, of die stenocardische aanvallen misschien een aanwijzing zijn, dat er in het hart of in de bloedsomloop iets niet in orde is. Het electrocardiogram is volkomen normaal, ook de bloeddruk van deze patiënt is normaal, het rhythme is steeds regelmatig geweest en is ook bij de electrocardiografische opnamen niet gestoord. Wanneer de zaak zo gelegen is, plegen wij te zeggen dat er niets organisch te vinden is, althans niet met zekerheid; misschien heeft deze man een zogenaamde hartneurose. Wat is dat nu eigenlijk? Nu moet ik u zeggen dat wij vooral in het oog dienen te houden, dat de grens hier uiterst onscherp is. Het belangrijkst is misschien de betekenis van het gestoorde rhythme.
Een paar jaar geleden is het mogelijk geworden de extrasystolen wat nauwkeuriger te bekijken. Het was naar ik meen een Engelsman die beweerde, dat ieder normaal mens wel eens een extrasystole kan hebben.
De volkomen arythmie geldt sedert lang niet meer als een ongeneeslijke, blijvende afwijking. De kwestie is, dat bij tal van mensen gedurende enige tijd boezemfladderen optreedt.
Wij kunnen zeggen: de stoornissen van het rhythme en de veranderingen in de bloeddruk kunnen als zodanig alleen worden opgevat als functionele stoornissen, die bij nerveuze mensen vaker schijnen voor te komen. Wanneer we bij zo iemand een psychoneurose constateren, zeggen we: dat spreekt vanzelf, bij heeft een neurose, een functionele stoornis van het hart.
Zo iemand wordt zich zijn hart bewust, gaat er notitie van nemen, hij merkt eigenlijk nu pas dat hij een hart heeft, omdat nu de vraag rijst hoe het met de pompfunctie gesteld is. De pompfunctie hangt weer af van de grootte van het hart; kan hier dus niet hetzelfde worden aangenomen, kan hier niet ook een functionele verandering zijn?
Nu zou ik willen teruggaan tot de oude leerstelling, dat insufficientie van het hart, die gepaard gaat met circulatiestoornissen, ademnood en veranderde bloedverdeling, geenszins altijd optreedt in tijden dat de pompfunctie overbelast is, maar dat de mensen integendeel hun stoornissen krijgen, als ze minder te presteren hebben.
Ik heb al eens eerder het geval vermeld van een zware hartpatiënt, die in Frankfort a/d Oder te bed ligt en die dan, wanneer de Russen komen, opstaat, zijn eigen bagage, koffers e.d. draagt, en zonder bezwaren de tocht te voet naar Berlijn volbrengt. Hij blijft zelfs nog een paar dagen na die mars vrij van klachten, maar daarna wordt hij weer ziek en gaat opnieuw naar het ziekenhuis. - U hebt gehoord, dat er bij onze patiënt na twee strophantine-injecties een verergering was ingetreden. Wij zijn steeds meer geneigd tot de opvatting, dat deze man, die u gezien hebt, ook als we geen notitie nemen van zijn biografie, afwijkt van het gewone, dat zijn klachten, die zeer hevig zijn, deel uitmaken van een gebeuren van totaal andere aard.
Nu wil ik nog even op een ander onderwerp ingaan. Dit is iets dat u moet leren, leren kennen en leren doorzien, namelijk hoe een mens die een dergelijk gecompliceerd leven heeft, een uitweg vindt in de ziekte. Ik kom dus alweer terug op het thema "vlucht in de ziekte". Let wel, het is niet genoeg als we zeggen dat ziekten uitwijkmanoeuvres zijn, we moeten erbij zeggen dat zo'n uitwijkmanoeuvre ook een "winst uit de ziekte" meebrengt, doordat het ziekenfonds voor hem betaalt, dat de poorten van de kliniek zich voor hem openen, dat hij er de tijd voor kan, nemen, zijn verdere leven nu geheel en al in orde te brengen. Dit is zeer belangrijk, en wel omdat de dingen gewoonlijk heel anders lopen, zowel in de medische praktijk als in de sociale verzekering. Vergeet u niet, als hier veertig injecties met strophantine worden gegeven, dat de firma er belang bij heeft, zoveel mogelijk strophantine te leveren, niet alleen ter wille van de directeur, maar ook om de arbeiders en om de deviezen; ook het bloeien van de kliniek is een factor: de dokter wil ook leven, hij wil een aardig huis bezitten, hij wil een auto hebben, hij wil een vrouw en mooie boeken bezitten, en hij verdient niets als hij tegen de patiënt zegt: "je mankeert niets". Dagelijks wordt deze aandrang op ons uitgeoefend, en dagelijks wordt door de patiënt datgene verlangd, wat de dokter en al wat daarmee annex is, graag wil leveren, en toch is daarin een bedrog gelegen in zoverre, dat de veel belangrijker problemen waarmee de patiënt te worstelen heeft, erdoor worden uitgesteld, opzij geschoven.
Denkt u er wel aan, dat deze vorm van therapie oorzaak is van onzekerheid ten aanzien van de vraag, of deze man bijvoorbeeld zijn familie zal erkennen of dat hij zijn moraal zo inricht, dat hij niet wordt vervolgd door de politie, etcetera.
Dit is de situatie, waarin wij ons in vele gevallen bevinden.
Nu wil ik u nog een patiënte laten zien.

W.:Goeden avond. Hoe gaat het nu met U?
P. :Goed.
W.:Het gaat u zelfs goed, wat was het dan eigenlijk, waarvoor u in de kliniek bent gekomen?
P. :Voor geelzucht.
W.:Wanneer was dat?
P. :Veertien dagen geleden, het is heel plotseling gekomen.
W.:Wie heeft het gemerkt?
P. :Ik zelf.
W.:Hoe heeft u het gemerkt?
P. :Ik keek in de spiegel.
W.:En hoe was uw ontlasting?
P. :Wit.
W.:(tot het auditorium) Gewoonlijk zeggen we stopverfachtig van kleur.
(tegen de patiënte) En wat nog meer?
P. :Mijn urine was zo bruin als donker bier.
W.:Was u verder op uw lichaam niet geel?
P. :Neen.
W.:Had u ook pijn?
P. :Neen. Alleen verhoging, om en nabij de 38.
W.:Waarom bent u eigenlijk in de kliniek, als het maar zo'n licht geval was?
P. :Mijn huisdokter maakte zich ongerust over die temperatuur, hij wist niet wat ik had.
W.:(tot het auditorium) De temperatuur was de eerste dag rectaal 37,2, daarna is de temperatuur evenals de pols normaal, alleen de bloedbezinking is omhoog gegaan, gelijk bij vele infectieziekten het geval is.
(tegen de patiënte) Heeft u zoiets al eens eerder gehad?
P. :Neen.
W.:Waar is die ziekte eigenlijk van gekomen?
P. :Ik heb griep gehad en ook wat aan mijn nieren.
W.:Wanneer is dat geweest?
P. :Voordat dit kwam. In het midden van januari.
W.:En waar kwam die griep van?
P. :Dat weet ik niet.
W.:Wat denkt u?
P. :Door kouvatten.
W.:Had u kou gevat?
P. :Misschien doordat ik wel eens zo naar buiten liep.
W.:Heeft u zich ook opgewonden?
P. :Misschien wel.
W.:(tot het auditorium) Het merendeel van de mensen heeft zich natuurlijk wel opgewonden.
(tegen de patiënte) Maar heeft u ook iets bijzonders beleefd, wat u zoudt kunnen vertellen?
P. :Ik weet het niet.
W.:Ik dank u wel; nu kunt u weer terug naar uw zaal.

Een opeenhoping van icterus-achtige ziektegevallen is een verschijnsel dat zich in alle tijden voordoet. In de eerste wereldoorlog was het een zeer ernstige en zware ziekte, die in bijna een derde van de gevallen dodelijk verliep. Over deze icterus infectiosus als zware infectieziekte zijn toen nog tijdens de eerste wereldoorlog onderzoekingen verricht door Uhlenhuth en Fromme, die een spirochaet hebben gevonden. In de laatste oorlog deed zich bij het leger een enorm aantal icterus-gevallen voor, en wel van een nieuw soort. Gedurende de hele oorlog heeft men zich ingespannen om primo de wijze van overbrenging en secundo de verwekker van de infectie te ontdekken. Op beide punten hebben wij geen bevredigend antwoord gekregen.
De icterus infectiosus was dus een infectie-ziekte van de eerste wereldoorlog. De thans telkens weer verschijnende epidemietjes maken de indruk, recidiven of nasleepjes te zijn van de goedaardiger, maar sterker verbreide icterus van de tweede wereldoorlog. Zij zijn vervelend, maar niet levensgevaarlijk. Nu hebben wij het epidemiologische vooropgezet en, om het ons niet te gemakkelijk te maken, het biographische in petto gehouden.
De volgende keer dus meer over deze patiënte, die u zo juist gezien hebt.

XIX

Dames en heren, soms ben ik bang dat het u wel eens gaat vervelen, te moeten luisteren naar al die zonderlinge levensgeschiedenissen, die wij hier wel niet altijd, maar toch heel vaak te horen krijgen; en dan denk ik weer, misschien gaat het u net zo als mij, en blijft voor u in het doktersberoep toch altijd één ding indrukwekkend en interessant, namelijk dat het leven onophoudelijk nieuwe vormen voortbrengt, waardoor wij worden geboeid. Aan ons medelijden hebben de patiënten niet veel. Onuitputtelijk productief is dit leven, en dit brengt er ons dan toch toe, die indrukken en ervaringen in verband te brengen met de resultaten van het pathologisch en fysiologisch wetenschappelijk onderzoek. Ik heb hier al een paar maal verteld, dat een zo onbetekenende ziekte als angina tonsillaris telkens weer een ziekte blijkt te zijn, die zin heeft in de levensgeschiedenis.
Een paar dagen geleden - daarmee wil ik vandaag beginnen heb ik weer een patiënte gezien, bij wie mij dat opnieuw duidelijk is geworden. Zij werd gebracht door haar getrouwde zuster, die iemand met veel gezond verstand en levenswijsheid lijkt te zijn, terwijl haar jongere zuster verschrikkelijke aanvallen heeft, waarbij ze trappelt en schreeuwt en soms dagenlang niet spreekt. Er is gedacht aan epilepsie en ook aan tetanie. De persoon in kwestie heeft mij verteld dat zij witte vloed had, en dat zij ook niet wist waar die aanvallen uit voortkwamen. Ik ben toen met haar zuster de kamer uitgegaan en heb haar gevraagd: "Hoe is dat nu eigenlijk begonnen?" "ja", zei ze, "dat is allemaal sedert die angina." Ik zei: "Wat was er dan toen aan de hand?" - "ja, dat was op de dag na het huwelijksfeest." - De patiënte was verloofd met de broer van de vriendin, die toen trouwde. Ik vroeg: "Wanneer is die angina gekomen?" - "Op de dag na de trouwdag". De tijd tussen de gebeurtenis die zoveel indruk maakt, en die gewoonlijk een conflict inhoudt, en het uitbreken van de ziekte, is heel kort, slechts 24 uur; zo is het ook hier.
Dit als inleiding.
Nu de patiënte van de vorige keer. Het was een vrouw, die in 1920 te Berlijn geboren, dus op 't ogenblik ongeveer 29 jaar oud is, en die in de kliniek kwam omdat zij te klagen had over gebrek aan eetlust, in de laatste maanden gedurig afnam in gewicht, en de laatste dagen herhaaldelijk braakte en verhoging had. Drie dagen tevoren was haar ontlasting witachtig geworden en de urine donkerbruin, en zij voelde zich ellendig.
Ik heb er de vorige keer nog over gesproken, dat dit het beeld van een icterus bij een hepatitis kon zijn. Intussen hoor ik, dat de icterus verdwenen is en zij nu pijn heeft in de leverstreek. Nu wil ik u een beeld geven van de levensgeschiedenis van deze patiënte en ik verzoek u, daarbij op drie punten in het bijzonder te letten. Ten eerste, dat ongeveer een maand of drie geleden haar moeder is gestorven, aan wie zij zeer gehecht was;
Ten tweede, dat zij zich op 't ogenblik in een huwelijkscrisis bevindt, en dat de echtelieden nu van plan zijn te scheiden. Hoe en waarom dit huwelijk kapotgegaan is, zullen we zo dadelijk horen; en
Ten derde, wat ik niet zeker weet, dat de man nu aankomt met argumenten tegen de scheiding, maar ook met redenen tot jaloezie.
De patiënte die bij ons werd opgenomen wegens hepatitis epidemica, is vier jaar getrouwd en heeft twee kinderen, één van drie jaar en één van veertien maanden. Het huwelijk is slecht, zij willen gaan scheiden, omdat ze totaal niet met elkaar overweg kunnen, zij zijn te verschillend van karakter. Zij kan heel vaak niet eten en is sterk vermagerd, wat zij in verband brengt met de crisis in haar huwelijk. Dat hoort men veel, dat de weerstand van het organisme daardoor vermindert. Zij komt uit een ambtenarenfamilie, zij en haar oudere zuster zijn onder gunstige omstandigheden opgegroeid. Van haar moeder hield zij heel veel; zij ging met al haar zorgen naar haar moeder, maar ook de verhouding tot de vader was goed. Zij is heel streng opgevoed, ze mocht niet rondlummelen en heeft gewerkt als verpleegster. In haar vrije tijd ging ze veel naar de schouwburg en naar concerten. Op haar twintigste maakte zij kennis met een handelsman, met wie zij zich ook verloofde, maar drie jaar later sneuvelde hij, wat zij zich heel erg heeft aangetrokken. Naar haar zeggen heeft zij nooit meer een man zo kunnen liefhebben als deze. Er moeten ook intiemere betrekkingen bestaan hebben. In 1945 heeft ze haar tegenwoordige man ontmoet en is met hem getrouwd, hoewel ze elkaar nog maar vijf weken kenden. In het begin heeft hij met veel liefde en geduld geprobeerd, haar betere manieren bij te brengen. Haar vader moet dadelijk gezegd hebben: "Pas op dat dat niet nog eens mis loopt". - Op de dag voor haar huwelijk bezocht zij de moeder van haar man, die was gescheiden toen de jongen drie jaar was. Deze raadde haar het huwelijk af, zeggende dat hij net als zijn vader was, driftig. Ze trouwden toch en het huwelijk werd in de protestantse kerk ingezegend, ofschoon de man katholiek is; ook de kinderen zijn protestants gedoopt. Na het huwelijk gingen ze naar het landgoed van de vader van de man, in de buurt van Praag. De man was als enig kind bij de vader opgevoed, had hoger onderwijs genoten en was daarna opgeleid voor het bankwezen. In April 1945 moesten ze uit Praag vluchten en tot November 1945 waren ze bij haar ouders in Berlijn. Intussen kreeg de man vaste voet bij familie in Oostenrijk, en zij ging ook daarheen. Maar zij werden uit het land gezet en kregen tenslotte een huis in Sch., waar zij nu nog wonen. De man is bank-employé, en zij kunnen behoorlijk rondkomen hoewel hem nu zijn ontslag is aangezegd.
De man moet schoolmeester-achtig zijn, hard en koud.
Nu dus de beschrijving, hoe zij langzaam van haar man vervreemdt. Overdag zijn kleine liefkozingen hem niet welkom; hij zegt zelden iets, ieder woord moet hem uit de mond getrokken worden. Over zijn werk wil hij niet met haar praten. "Daar begrijp jij toch niets van," zegt hij, als ze soms probeert er met hem over te spreken. Zij hebben niets gemeen, hij gaat ook niet met haar wandelen, niet eens naar de bioscoop. "Ga maar alleen", zegt hij.
Ook gedurende de zwangerschap is hij niet lief voor haar geweest; toen zij voor de tweede maal zwanger was, heeft hij gehuild.
In zijn pedanterie heeft hij altijd iets aan te merken. Hij is een andere manier van koken gewend en zegt vaak, als iets hem niet aanstaat of niet smaakt - hij heeft bijvoorbeeld graag suiker in de groente -: "Waar zitten je gedachten toch?" Hij slaat haar in het gezicht, spuwt ook naar haar. Het arme kind beeft dan over haar hele lichaam en roept: "Mijn moedertje, mijn moedertje." Onlangs is hij 's morgens om acht uur teruggekomen, nadat hij tegen zeven uur uit huis was gegaan. Zij was weer in bed gegaan en daarover is hij verschrikkelijk boos geweest. Van de kinderen houdt hij heel veel, hij speelt ook vaak met hen, maar een keer is zij er bij gekomen en toen heeft hij gezegd: "Kijk, daar komt de oude slons."
Een keer heeft ze al niet meer verder willen leven en heeft veronal genomen. Daarna hebben zij zich verzoend en hielden zich een beetje in, maar twee maanden later was het alweer net als tevoren. - Misschien kan ik hier een opmerking inlassen. Het is altijd al zo geweest, dat er op mensen met slechte manieren een beetje werd neergekeken. Denkt u er eens over, dat beleefdheid en manieren, wellevendheid in de uiterlijke dingen, niet alleen maar idealistisch motiveerbaar zijn, maar dat ze het leven buitengewoon veel gemakkelijker maken; dat we door ons behoorlijk te gedragen, onszelf en anderen een heleboel onaangenaamheden besparen.
Wat is dat toch, als twee mensen met elkaar trouwen en daarna moeten verklaren, dat ze niet met elkaar kunnen leven, de toestand dus die de juristen aanduiden als "onoverwinnelijke afkeer" en die als reden tot echtscheiding kan worden aangemerkt, wanneer overspel en dergelijke redenen niet worden aangevoerd? Dit is hier ons probleem. Een bepaald begin van deze toestand kan patiënte niet aangeven. De kloof was eerst maar heel klein en werd steeds groter, zodat ze nu met een koud lachje samen over de scheiding spreken. Het enige wat een scheiding in de weg staat is het probleem van de kinderen. De man wil het kleine meisje van drie jaar graag bij zich nemen, maar dat vindt de patiënte niet goed. - In de zomer van 1949 kreeg de moeder van patiënte een attaque. Er kwam echter iets tussenbeide, waardoor patiënte haar niet kon bezoeken; toen schreef de vader in November 1949 dat de moeder het wel niet lang meer zou maken. De patiënte reisde er alleen naar toe, en op de laatste dag voor haar vertrek stierf de moeder. Het laatste wat zij op haar sterfbed had gezegd, was: "Sedert haar huwelijk heeft ze een knak gekregen." -
Patiënte werd ziek twee dagen nadat haar man drie weken ziekenverlof had gekregen. Hij had voordien nooit geklaagd, maar was plotseling naar de dokter gegaan, en deze had geconstateerd dat zijn lever niet in orde was. Hij hoefde er niet mee naar bed. Toen had zij gezegd: "Wat, wou je drie weken thuisblijven? Dan word ik helemaal gek."
De man komt haar hier nu opzoeken, maar bijzonder bezorgd voor haar welzijn toont hij zich niet. Met de scheiding willen ze wachten, totdat de man weer een vaste betrekking heeft.
Ik moet u zeggen dat ik het niet bewijzen kan, maar dat ik ook geen gegronde reden zie om ons niet voor te stellen, dat deze patiënte juist op dit ogenblik ziek wordt en ook op hetzelfde punt als haar man naar hij beweert, nu haar leven zich ook in andere vitale relaties in een catastrophale crisis bevindt. Verder kan men wel zeggen, dat er zich lichamelijk iets overeenkomstigs afspeelt als menselijk of psychisch of geestelijk. Ik zeg, het kost ons helemaal geen moeite ons iets dergelijks voor te stellen, maar vandaag wil ik eens wat dieper ingaan op de argumenten, die pleiten tegen een dergelijke verklaring van de zin der ziekte; laten wij bijvoorbeeld drie argumenten aannemen die een dergelijke determinatie weerleggen:
1.Dat er in een bepaald tijdvak der historie een epidemie in het land heerst, waarbij het aantal gevallen van geelzucht toeneemt en men de indruk krijgt, dat het hier niet gaat om veranderingen in het individuele leven van de mensen, maar om een levend wezen. Waarom nu die epidemieën in Azië opvlammen, een tijdlang blijven bestaan en daarna weer verdwijnen, dat hebben ook geleerden die van deze dingen studie hebben gemaakt, mij niet kunnen verklaren. De vraag waarom epidemieën optreden, daar moeten wij onze aandacht op richten, en nu zien we in een groot aantal gevallen, dat er epidemieën optraden in tijden van een belangrijke politieke of religieuze crisis, zo bijvoorbeeld in de veertiende eeuw. Misschien is het ook zo gesteld met de syphilis, die immers in het begin van de nieuwere tijd een bijzondere rol heeft gespeeld, wat dus ook een dergelijke reden zou kunnen hebben. Dit is een eerste verweer tegen het argument: "ja, zij heeft geelzucht gekregen omdat er juist een epidemie in Heidelberg heerste."
2.Precies eender staat het met de oorlogsverwonding. Men kan zeggen: "Ik heb er toch niet naar verlangd dat ik zou worden gewond, die kogel kwam toevallig mijn richting uit." Maar wanneer ik vraag: "ja, waarom ontstaan oorlogen eigenlijk?", dan komen wij weer terecht bij een collectieve gedragslijn, die geenszins uitsluitend van biologische aard is. Er zijn ook oorlogen geweest, waarvan men gezegd heeft: "Dat komt door de honger." Men kan dus bijvoorbeeld zeggen: "Het is toeval, dat die persoon in kwestie is besmet met het virus dat hepatitis veroorzaakt". - Maar dat klopt toch niet; al noemen we die factor toeval, dat is toch nooit het enige. Reeds geruime tijd heeft men opgemerkt, dat die toevalligheidsverklaringen bij de infectieziekten niet geheel juist konden zijn, want dat het toeval geen zuiver toeval is, en dat er vele factoren in het spel zijn, zoals aanleg, dispositie, overgeërfde vatbaarheid, psychische momenten etc., en in deze zin is er gesproken (Hansemann) van "conditionalisme".
Wij moeten de vele voorwaarden, die als een collectiviteit samenwerken, wel individualistisch, maar ook met omzichtigheid combineren. Ik beschouw dit conditionalisme wel in zekere zin als een verbetering, maar alleen schijnbaar, want alle gedeeltelijke oorzaken worden toch zelf weer oorzaken. Een overgang van de causale verklaring naar een interpretatie van de zin wordt dus, door conditionalisme te zeggen in plaats van causalisme, niet verkregen.
3.Het laatste argument, dat men tegen onze opvatting te berde brengt is het principe van de "autonomie." Men zegt: de natuurwetten zijn zoals ze zijn, en wanneer we consequent zijn, zullen we alle oorzaken ontdekken in de uiteindelijke natuurwetten, die onwrikbaar zijn.
Welnu, dames en heren, dit is misschien de interessantste tegenwerping, dat wij, wanneer we ons ook maar een klein stapje van de natuurkundige, natuurwetenschappelijke beschouwingswijze verwijderen, iets doen dat indruist tegen de geest van deze beschouwingswijze. Een beïnvloeding van de natuurwetten aan te nemen is niet gepermitteerd.
Hierover zou ik nog één ding willen zeggen: waarom verwonderen wij ons er eigenlijk wel over, dat er zich ondanks die autonomie van de natuur voortdurend dingen afspelen, zoals we die op zo aangrijpende wijze bijvoorbeeld in zo’n biografie aantreffen? Waarom ben ik er niet verwonderd over, dat mijn baard zo groeit dat ik me elke dag of om de andere dag moet scheren? Al gebeurt er ook in mijn omgeving dit of dat, toch moet mijn kapper komen en hij zal constateren, dat er niets veranderd is, mijn baard moet geschoren en mijn baard moet geknipt worden. Precies hetzelfde geldt, voor de stofwisseling, de gas-stofwisseling, de energiehuishouding; waarom verwonderen wij ons er eigenlijk niet over, dat ook in het organisme al deze dingen plaats grijpen, en waarom verwonderen wij ons niet dat er epidemieën mogelijk zijn, ofschoon de mensen klaarblijkelijk zo volkomen verschillende dingen hebben beleefd? Wat we moeten verklaren is dus niet, dat bepaalde concrete gebeurtenissen een dergelijke werking kunnen hebben, maar we moeten ook begrijpelijk maken hoe het mogelijk is, dat de wetmatigheid van de natuur zodanig is, dat ze kan worden onderbroken.
Het hoge gerechtshof kende in het verzekeringsrecht een eigenaardig begrip. Een "onderbreking van de causale nexus" wordt geacht te bestaan, ingeval er iets volkomen onverwachts gebeurt, wanneer bijvoorbeeld de dronken koetsier het rijtuig omvergooit en de inzittende reiziger wordt door de bliksem getroffen, en de vraag zich voordoet: is de koetsier strafbaar?
Hiermee zou ik voor vandaag willen eindigen. Wij hebben dus het volgende gedaan: wij hebben een geval gedemonstreerd, waarbij een regelmatige relatie tussen het klinisch-pathologische vërschijnsel, de hepatitis, enerzijds, en de levensgang anderzijds, absoluut niet tot stand te brengen is. De gevallen van icterus, die ik hier vroeger heb gedemonstreerd en bestudeerd, waren gewoonlijk zo, dat de jaloezie er een rol in gespeeld had, dus waarbij men kon zeggen: iemand is geel geworden van nijd. Deze typische aan de volksmond ontleende aanduiding (verband tussen geelworden en jaloezie of nijd) kan ons in ieder geval dienen als wegwijzer naar het ontdekken van wellicht regelmatiger samenhangen. Ook in dit geval moeten wij iets dergelijks geenszins uitgesloten achten.
Nu wil ik u nog een andere patiënt laten zien.

W.:Goeden avond. Zoudt u ons willen vertellen hoe het nu met u gaat, en wat voor pijn u heeft, wat u scheelt?
P. :Ik heb hier een druk.
W.:Waar komt die druk vandaan?
P. :Dat zijn gassen na de erwtensoep, die ik vanmiddag gehad heb.
W.:Zo, en u wijst op de linkerkant van de buik?
P. :Ja, daar is die druk.
          Ja, verder heb ik ook een afkeer van dierlijk vet, behalve boter.
W.:Maar boter is ook een dierlijk vet.
P. :Ja, maar boter kan ik verdragen, maar geen reuzel e.d., daar krijg ik pijn van.
W.:Waar krijgt u dan pijn?
P. :Dan doet mijn gal pijn.
W.:Is die pijn erg?
P. :Ja, dat is verschillend.
W.:Maar daarvoor hoeft iemand toch niet naar het ziekenhuis?
P. :Ik ben naar de kliniek gegaan, omdat mijn huisdokter zei dat ik een opgezette lever en opgezette milt had. Hij wilde me naar Schwetzingen sturen, maar daar ben ik al eens geweest, verleden jaar, daarom heb ik hem verzocht mij hier naar toe te verwijzen.
W.:Heeft u zelf een vermoeden?
P. :Het hoofd van de afdeling heeft gezegd dat ze een verouderde kanker hadden ontdekt, over een kankergezwel is niet gesproken; wanneer ze dat ergens hadden gevonden zouden ze het geopereerd hebben. Ik moest naar huis terug en diëet houden.
W.:Dus dit is uw eigen idee?
P. :Ja, omdat wij kanker in de familie hebben. Mijn moeder is aan kanker gestorven, mijn grootmoeder is aan kanker gestorven, mijn zuster heeft het aan haar lever, en toen dacht ik bij mezelf, ik wil wel eens weten wat er met mij aan de hand is.
W.:U ziet er eigenlijk erg goed uit. Hoe gaat het met u?
P. :Met mij gaat het goed. Mijn moeder was tot kort voor haar dood ook nog heel actief.
Dus ik zou graag willen weten wat er met mij aan de hand is, want ze kunnen kanker tegenwoordig immers genezen.
W.:Zo?
P. :In Amerika hebben ze een nieuw middel ontdekt. Ik heb het door de radio gehoord, er was een uitzending over.
W.:Wat heeft u daarover gehoord, vertelt u het eens.
P. :Er viel een man van de trap, ze constateerden dat er een wervel bedekt was, en ze dachten dat er een wervel verbrijzeld was en dat daardoor de verlamming onstaan was. De man werd uit de kliniek ontslagen (in Amerika), hij was volkomen verlamd. Een kanker-onderzoeker keek naar de foto's en zei: "Dat klopt niet, er ligt een kankergezwel over die wervel heen. Waar woont die man, geef mij zijn adres".
W.:Vertelden ze dat allemaal door de radio?
P. :Ja. Toen hebben ze die behandeling gedaan, het was een drinkkuur.
W.:Wat moest hij dan drinken?
P. :Het heette dat er afvalstoffen van de atoombom in zaten.
W.:Hoe vaak werd dat gedronken?
P. :Met tussenpozen van veertien dagen.
En daarna was de man volkomen genezen, het gezwel was volkomen verdwenen.
W.:En op welke manier werd het verstrekt?
P. :De eerste dosis werd zo gegeven, de tweede in een leren handschoen en de derde werd met een tang aangegeven.
W.:Zo. En nu verwacht u dus van ons, dat wij iets dergelijks bij u gaan toepassen?
P. :Ja, ik dacht bij mezelf, als het kanker aan de lever mocht zijn, zou ik het risico op me nemen om dat te proberen.
De gegevens ervoor heb ik uit Bremen.
W.:Wat voor gegevens?
P. :Van die Amerikaan. Ik heb gevraagd of dat preparaat ook in Duitsland kon worden geleverd, en ik kreeg ten antwoord: ja, als het door een Duitse kliniek wordt aangevraagd.
W.:Hebben wij nu alles besproken? Dan gaan wij als goede vrienden uit elkaar.
P. :Ja. Ik wou alleen maar zekerheid hebben.
W.:Ja, zekerheid, dan zou u ook vertrouwen in mij moeten hebben.
P. :Spreekt vanzelf dat ik dat heb.

Ik, zal de volgende keer deze hele kwestie uitvoerig behandelen.

XX

Dames en heren, de patiënt die u aan het eind van het vorige college hebt gezien, geboren in 1893, dus op 't ogenblik 57 jaar oud, noemt zich mecaniciën en is getrouwd. Misschien heeft het vraaggesprek meer de indruk gemaakt, dat we hier een bepaald type voor ons zagen, dat we nog uitvoeriger willen beschrijven.
In de psychosomatische geneeskunde is in de laatste jaren of tientallen jaren, speciaal van Amerikaanse zijde, zeer veel waarde gehecht aan het type; in de interne kliniek heeft men getracht een karakterologisch type te bepalen, en is men hierin ook tot op zekere hoogte geslaagd. Verschillende typen heeft men beschreven, bijvoorbeeld in deze geest, dat alle diabetici bijzonder verlegen mensen zouden zijn.
Ik zou u daar min of meer voor willen waarschuwen. Ik heb er niets op tegen dat zoiets wordt geprobeerd; maar ik wil nu ook trachten de principiële bezwaren niet te verdoezelen. Immers uitzonderingen op deze regel komen ook zeer veel voor.
Daar komt dan een diabeticus die waarlijk niet verlegen is, en het ook nooit geweest is. Wat moeten we met hem beginnen? We krijgen dan misschien een soortgelijke situatie als indertijd, toen, Kretschmer - die op 't ogenblik weer in Tübingen doceert - beschreef hoe hij zowel physiek als psychisch twee typen vond, die elkaars tegengestelde waren. De ene soort noemde hij pyknici. Dit zijn mensen die vaak aan de dikke kant zijn, soms kort van stuk, met een kuif die tot ver op het voorhoofd groeit; zij zijn beweeglijk, hebben een korte penis, hebben de typische neiging om een buikje te krijgen en zijn nu eens vrolijk, dan weer treurig; terwijl de anderen, de schizothymen, die meer behoren tot wat Jung het geïntroverteerde type noemt, tobberig kunnen zijn en zich in de wereld slecht kunnen aanpassen; hier was het nu met de lichamelijke gesteldheid wat moeilijker, want hier vielen asthenici en athletici onder, zodat het duidelijk was dat deze groep in lichamelijk opzicht geen eenheid vormde. Het feit blijft echter bestaan, dat de tegengestelde psychologische typen van de geïntroverteerden en de geëxtraverteerden, zoals Jung die onderscheidt, ook in het lichamelijke kunnen worden nagegaan. Het ligt nu voor de hand om te verwachten, dat een psychische tegenstelling die dynamisch is en ook bij één en dezelfde mens voorkomt, zich lichamelijk niet op dezelfde manier doet gevoelen als, om maar iets te noemen, de zoölogische verschillen tussen hond en kat. Een zuivere parallel tussen de psychische dynamiek en de anatomische structuur bestaat voorlopig niet, en daarom ben ik niet zo erg dol op die typen-theorieën en ik geloof ook niet, dat, we er in de psychosomatische geneeskunde duidelijke resultaten van zien.
Dit is een uitweiding waartoe ik kwam doordat onze patiënt ook als een type kan worden beschouwd. Ik zal u nu eerst vertellen, waarom hij in de kliniek is gekomen. Hij kwam een poos geleden met pijn boven in de buik; dit heeft zich toen ontwikkeld als een gastritis en misschien een cholangitis. Bovendien had hij een etterige ontsteking van de voorhoofdsholten, en deze concrete bevinding heeft ons dan ook aanleiding gegeven, iets te laten doen waar hij al altijd naar gestreefd had; de collegae van de oorkliniek hebben dit opgeruimd. Toen zijn, naar hij u en ons heeft verteld, de pijnen in zijn voorhoofd overgegaan.
Maar hier heeft bij nog iets anders gezegd: hij zou graag willen weten of hij geen leverziekte heeft, of hij geen oude leverkanker heeft. De uitdrukking "oude leverkanker" zal hij wel niet van een dokter gehoord hebben, want wij weten dat deze carcinomen steeds sterker groeien en dan tot een catastrophe leiden. Een oude of verouderde leverkanker is dus geen voorstelling, die op de pathologie steunt. Bovendien heeft hij een verhaal verteld, dat u ook gehoord heeft; hij heeft door de Amerikaanse radio het bericht gehoord dat men in Amerika nu iets ontdekt heeft om kanker te genezen, namelijk door het drinken van water dat bereid is met afvalstoffen van de atoombom, en dat op verschillende manieren moet worden aangeboden.
Nu zal ik u nog een paar andere dingen vertellen, waardoor de indruk, die zich door een dergelijk verhaal aan ons opdringt, nog wordt versterkt. Hij werd geboren als zoon van een fabriekseigenaar. Als kind was hij rachitisch, hij leerde pas lopen toen hij 2½ jaar oud was. Hij stotterde ook. Naar wij horen is dit stotteren later plotseling verdwenen, nadat hij voor de krijgsraad heeft moeten verschijnen. - Bovendien heb ik gehoord, dat hij als kind heeft geleden aan bedwateren. Er zijn dus enige dingen bekend, die behoren tot de neurotische symptoomvorming. Hij nam vrijwillig dienst, om niet als recruut te worden opgeroepen. Hij werd in München bij de skitroepen geplaatst. Hij zegt dat hij onder dienst eenmaal met een ondeugdelijke stof ingeënt is.
Het is met deze dingen altijd zo, dat ze waar kunnen zijn, maar niet waar hoeven te zijn. Deze eigenaardige schemersituatie doet een beetje fantastisch aan. Vooral wanneer het ontstaan van de ziekten telkens weer aan de dokters en de medische instellingen wordt geweten, stemt dat zeer tot nadenken.
Nu komt het gevoel van onrecht in zijn leven. Hij weet er zich doorheen te slaan, maar stort weer in als hij in het militaire hospitaal is. Omdat hij weigerde toe te stemmen in een operatie in het vreemde land werd hij voor de krijgsraad gedaagd. Na de oorlog stichtte hij een bloeiende automobielhandel, en was zelf motorrenner, waarmee hij nog behoorlijk wat kon bijverdienen.
Hij trouwde, kon goed met zijn vrouw opschieten, ze hadden ook kinderen. In 1933 zijn ze echter gescheiden. In die tijd had hij voor het eerst leverklachten. Hij was nu chauffeur op een groentewagen. Hij liep rond met het idee, zelf een transportbedrijf te beginnen, maar het ontbrak hem aan kapitaal. Toen leerde hij een hulp in de huishouding met spaarduitjes kennen, zij trouwden en in 1936 begon hij dat transportbedrijf.
Telkens weer heeft zijn ziekte hem geplaagd. Hij kreeg toen een concentratiekamp-gevangene als chauffeur, die hij tot compagnon nam en die zich daarna van zijn zaak meester maakte. Zijn ouders waren stil gaan leven, zijn zuster was getrouwd met een fabrieksdirecteur. Kort daarop stierf zijn vader, de moeder bleef alleen wonen en stierf in 1945 aan leverkanker. Na de ineenstorting van het Derde Rijk stelde hij zijn auto ter beschikking van de politie als patrouillewagen. In zijn tweede huwelijk had hij geen kinderen, daar zijn vrouw een gekantelde baarmoeder had. Daar waren ze blij om. (Toevallig las ik dezer dagen in een boek van een plattelandsmedicus, dat hij het denkbeeld, dat kinderloosheid door een gekantelde baarmoeder zou worden veroorzaakt, absoluut moet verwerpen, aangezien hij in zijn praktijk veel gevallen heeft gezien van vrouwen, die ondanks een gekantelde baarmoeder voortdurend kinderen kregen). Onze patiënt vervaardigt op 't ogenblik rolski's, een soort ski's waarmee men zonder sneeuw op rollen kan skiën.
Het meest van alles interesseert hem op het ogenblik een helicoptère - dat heeft hij hier ook verteld - die hij heeft uitgevonden en ook al geconstrueerd. Hij zegt: "Ik wed één tegen duizend, dat ik zodra het hier wordt toegestaan een helicoptère maak, die ook nog als parachute kan worden gebruikt." Voorts zal hij een vliegende motorfiets construeren. Dat hij zo bezig is met de techniek, werkt op zijn vrouw, primitief als ze is, als de rode doek - zij is uit een eenvoudig gezin afkomstig en in tegenstelling tot zijn eerste vrouw zal ze nooit begrip voor deze dingen kunnen hebben, aanhoudend komt er gekibbel over. Zij verdient 25 mark per week, daarvan geeft zij hem 1 mark. Deze vrouw heeft blijkbaar een oplossing gevonden, die wij nog zoeken. Ik geloof dat wij hiermee kunnen volstaan. In de ziektegeschiedenis komt nog veel meer aan den dag. Dat wat wij hebben voorgelezen is een poging om van deze man een beeld te geven, waardoor een nieuw licht valt op zijn eigen verhouding tegenover zijn ziekte. Het ziet er nu namelijk naar uit, of hij een uitvinder is van technische uitvindingen en daarbij ook zijn eigen ziekten moet uitvinden; hij kan gewoon niet anders. Ook een verontschuldiging voor het feit dat hij nooit iets behoorlijks tot stand brengt kan hij produceren door zijn ziekte uit te vinden. Het is niet allemaal ingebeeld; die voorhoofdsholte-ontsteking bestond werkelijk. Er is hier evenwel toch een parallel aan te wijzen met de waan in de psychiatrie, als de realiteit zo vaak uit fantasieën bestaat. Ik zeg niet dat hij een paranoïcus is, maar wel dat hij iemand is van wie anderen vaak de dupe zullen worden.
Dames en heren, het wordt tijd dat wij onze aandacht weer eens gaan wijden aan ziekten waarbij het klinische onderzoek volgens de methode der interne geneeskunde iets concreets oplevert. Wanneer ik zo eens naga, wat er de laatste tijd aan de orde geweest is, kom ik tot de conclusie: we zijn, al zoekende naar het antwoord op de vraag: "Waarom juist hier?" steeds meer terecht gekomen bij de gevallen die meer neurologisch of psychologisch of karakterologisch moeten worden begrepen, waarbij dan aanleiding bestaat tot een scherpere kritiek. Ik zeg: al zoekende naar het antwoord op de vraag: "Waarom juist hier?", die immers het opschrift voor dit semester is. We zouden kunnen zeggen: we hebben niet niets, maar ook niet iets bepaalds gevonden.
Ik wil u even in het kort in herinnering brengen, wat er op dit gebied alzo voorkomt. Dat een lichamelijke trauma een uitwerking heeft, schijnt weliswaar een zeer duidelijk, maar betrekkelijk weinig voorkomend geval te zijn in de interne kliniek, wanneer het niet zo is, dat bijvoorbeeld een hersentumor volgt op een trauma en eventueel ook juist ontstaat op de plek, waar de stoot tegen de schedel heeft plaatsgevonden. En dan hebben we de uitdrukking "constitutie" om aan te geven dat we niet weten waar iets vandaan komt. Zegt iemand dan: "Mijn moeder, of mijn zuster, heeft dat ook gehad", dan gaan we weer de kant van de erfelijkheid uit. "Constitutie" is dus vaak een teken van het gebrekkige van onze kennis, we spreken dikwijls over de constitutie wanneer we niets beters weten.
 Aan een tweede manier waarop iets kan worden gelokaliseerd, kan bijvoorbeeld het roodworden van schaamte herinneren. Krijgt iemand een kleur wanneer er geen reden is om zich te schamen, dan kan dit vaak dieptepsychologisch worden verklaard.
De opvatting dat er bepaalde bijkomende uitdrukkingsverschijnselen bestaan, zouden we ook kunnen overbrengen op ander gebied. Dit is o.a. zeer intensief gebeurd in de school van Von Bergmann ten aanzien van de maagzweer, volgens welke de maag op een bepaalde plek bleek of rood wordt, waardoor een voedingsstoornis optreedt. Als een mens zijn levenssoep niet wil eten, kan hij dit proces aan zijn maag krijgen. Ook hier hebben wij dergelijke gevallen waargenomen. Wanneer bijvoorbeeld bij angst hartkloppingen als uitdrukkingsvorm wordt aangenomen, dan accepteren wij dat als iets dat nu eenmaal zo is. Wij behandelen dan de lichamelijke processen als effecten, die een rode draad en een weg aangeven, die ons verder brengt. - Verder kunnen wij soms veel hulp hebben van de overeenkomst in vorm tussen een psychische en een fysiologische structuur. Als voorbeeld zouden we het beeld van de spierspanning kunnen nemen, dus bijvoorbeeld de verstijving van de rugspieren bij iemand die niet in staat is beweeglijk te blijven, zich te bukken, te buigen, die er een weerstand tegen heeft, zich aan te passen. Het antagonisme van buigers en strekkers maakt het dan mogelijk, dat de innervatie niet meer alternerend in regelmatig rhythme verloopt, maar gelijktijdig. Dan worden de ledematen stijf, dat is bij vele gevallen van hysterie zeer duidelijk. Tenslotte, en dit is wat we in de laatste colleges vooral gedaan hebben, bestuderen we de algemene biografie. Daar vinden we gevallen van mensen met een ontzettend levenslot, maar er waren ook gevallen zoals dit hier, waar we te maken hebben met een persoonlijke maar typische instelling tegenover zichzelf en tegenover de wereld.
De zwijgplicht van de arts vloeit voort uit de behoefte aan veiligheid van de mens, is dus een securiteitsprincipe. Ofschoon deze dingen schijnbaar op een ander gebied liggen dan dat van de biografie, wortelen ze toch waarschijnlijk in de bedreiging van het levensproces. Evenals bij de sociale zekerheid, gaat het ook in het organisme om de vraag, wat moet worden behouden en welk deel moet worden opgeofferd, of dit bij de ene mens hetzelfde moet zijn als bij de ander, of weer verschillend zou moeten zijn, enzovoorts.
Dit gehele overzicht is niet bevredigend voor degeen, die komen wil tot een degelijke ordening; maar men kan niet zeggen dat de bestudering der individuele gevallen ons niets leert, we leren er integendeel zeer veel uit. Er is een ervaring, die we bij dit zoeken kunnen opdoen. Ik zou dit uitvoerig moeten bespreken, doch ik kan u vandaag alleen maar een korte aanwijzing in deze richting geven. Het eerste is, dat er ook bij lichamelijke gebeurtenissen, tussen de lichamelijke processen enerzijds en het bewustzijn anderzijds (wanneer iemand zijn levensgeschiedenis vertelt), een wederkerige verborgenheid bestaat. Dit moment ontbreekt nooit: men weet niet wat men is, en op sommige ogenblikken meent men toch te weten wat men is. Het tweede punt heb ik eigenlijk al besproken, namelijk dat we ons moeten afvragen: wat is nu eigenlijk in een biografie het beslissende element, waardoor een mens deze of een andere ziekte krijgt? Tot slot zouden we als derde punt toch graag willen aannemen, dat er hier een zeer duidelijk bepaalde samenhang bestaat en we niet slechts in het algemeen spreken; dat het zeer scherp omlijnde dingen zijn die we in bepaalde gevallen vinden en die ons ertoe aanmoedigen, deze ook in andere gevallen te zoeken.
Hier wil ik het bij laten, ik verzoek nog een patiënte binnen te roepen.

W.:Wel, bent u toch uit bed gekomen.
P. :Ja.
W.:Mag u al opstaan?
P. :Neen.
W.:Wat heeft u voor klachten?
P. :Hoofdpijn.
W.:Bent u daarvoor naar de dokter gegaan?
P. :Ja.
W.:(tot het auditorium) Ik heb op mijn college een keer gevraagd, wie er nog nooit hoofdpijn had gehad, toen meldden er zich een heleboel. -
(tegen de patiënte) Hoe kwam die hoofdpijn dan?
P. :Het begon meestal 's avonds.
W.:En waar hebt u het aan toegeschreven?
P. :Ik dacht dat ik overwerkt was, ik heb zo veel te doen. Ik ben toen naar de dokter gegaan, en die zei, ik had een hoge bloeddruk.
W.:Wanneer was dat?
P. :In 1945.
W.:Heeft u nog andere ziekten gehad?
P. :Dat zou ik niet weten.
W.:Helemaal geen?
P. :Neen.
W.:Dat is dus het enige waarover u te klagen heeft?
P. :Ik ben ook duizelig.
W.:Nu, dat is dan toch iets. Hoe is dat, duizelig?
P. :Ik kon niet meer rechtuit lopen.
W.:Hoe bedoelt u dat, hoe zou u dat beschrijven?
P. :Nou, net alsof je dronken bent.
W.:Bent u ook wel eens neergevallen?
P. :Dat zou ik niet weten.
W.:Heeft u ook niet gebraakt?
P. :Neen.
W.:Als u duizelig bent, zit dat dan in uw hoofd?
P. :Ja.
W.:Niet in de benen?
P. :Neen.
W.:Is er iets wat u goed doet?
P. :Ja, rust.
W.:Heeft u het ook met diëet geprobeerd?
P. :Ja, dat had de dokter me aangeraden.
W.:Kunt u lopen?
P. :Ja.
W.:(tot het auditorium) Zij loopt erg voorzichtig. (tegen de patiënte) U voelt u alleen nog een beetje onzeker?
P. :Ja, duizelig ben ik niet meer.
W.:Ik dank u wel, nu mag u weer naar beneden.

Ik zou hierbij nog even willen aantekenen, dat er geen eiwit in de urine is en ook geen vormelementen. Het soortelijk gewicht van de urine is nogal verschillend, het laagste is 1007 en het hoogste 1027. Er is dus geen sprake ven een nephritis. Maar de mededeling over de te hoge bloeddruk is juist, wij hebben dat herhaaldelijk geconstateerd. De systolische druk ging tot 250 mm Hg; de diastolische druk was niet bijzonder hoog, omstreeks 140, maar toch verhoogd. In de loop van de tweede week liep de bloeddruk terug tot ongeveer 220/110, en eergisteren was de systolische druk zelfs tot 160 gedaald.
Men kan dus zeggen: hier is iets gebeurd, er is hier iets veranderd bij een ziekte, die men bloeddrukziekte zou kunnen noemen. Het zal u dus zeker interesseren, nu ook te horen wat hier gebeurd is, want in 't algemeen beschouwt men de meeste hypertonieën als niet te beïnvloeden.

XXI

Dames en heren, dit semester begint zijn einde te naderen en wij moeten toch nog trachten, een soort balans, een overzicht samen te stellen. Als ik bij mezelf naga of we erin geslaagd zijn, en in hoeverre we erin geslaagd zijn, een duiding van de verschillende organische ziekten te geven, dan ben ik niet zo erg verrukt over het succes, al is het dan ook hier en daar gelukt.
Het geval dat ik vandaag te bespreken heb, zal zich er ook toe lenen, deze localisatie, het specifieke, het "juist hier", wat scherper te bekijken. Het is waarschijnlijk een gevolg van de omstandigheden, dat bij het uitkiezen der patiënten, wat immers onvermijdelijk aan het college moet voorafgaan, de zogenaamde neurosen of orgaanneurosen toch een grote plaats hebben ingenomen, en dat het mij niet is gelukt uitsluitend gevallen te demonstreren, waarbij de organische samenhang en het beeld der symptomatiek volkomen het terrein beheersten. Dat heeft natuurlijk een reden. Het heeft natuurlijk zijn reden hierin, dat een orgaan-neurose tenslotte eerder aanknopingspunten en duidelijke samenhangen te zien geeft dan bijvoorbeeld een carcinoom. Ik wil er nu vandaag ook eens op ingaan, dat men zich de laatste twintig, dertig jaar de zaak meestal zo heeft voorgesteld, dat iemand een of andere neurose heeft, dan een functie-stoomis krijgt en dat daarna de functie-stoornis leidt tot een orgaanverandering. Dat kan zo zijn, maar het hoeft niet zo te zijn. Wanneer we eens scherp opletten, welke bewijzen ervoor bestaan dat iemand, die aanvankelijk een angina pectoris nervosa heeft, later, als het lang genoeg duurt, een afwijking aan de coronairvaten krijgt, dan vinden we er maar heel weinig, vooral omdat we op de sectietafel altijd alleen maar het eindresultaat te zien krijgen en niet precies weten, hoe dat in zijn werk is gegaan. Ik moet er collega Von Bergmann ook de schuld van geven, dat men het zich niet meer zo is gaan voorstellen, dat er een organisch proces plaatsvindt en dat er dan ook andere subjectieve en objectieve verschijnselen optreden, maar dat men het andersom zegt. Waarom eigenlijk? Zelfs indien dit zo in de juiste volgorde beschreven zou zijn, dan zou altijd de vraag nog overblijven: waarom is een bloedvat dan onderhevig aan dit soort ziekten, die men als arteriosclerose aanduidt? Er bestaan dus psychische conflicten, en dan gaat de zaak verder, en nu lijkt het alsof er zich in dezelfde mate lichamelijke veranderingen gaan vertonen; de causale relatie met het psychische wordt minder begrijpelijk, onzekerder, en dan lijkt het of het toch iets nieuws betekent, wanneer iemand in 't eind een maagzweer of een arteriosclerose heeft.
Nu wil ik het geval van de vorige keer met u bespreken. Het was een vrouw, geboren in het jaar 1905, die bij ons kwam met een zeer hoge bloeddruk - tot 240 mm Hg systolisch. En we konden ook zeggen dat hier sprake was van een permanente hoge bloeddruk. Zij heeft ook een paar attaques achter de rug en er zijn enige verschijnselen, die wijzen op veranderingen in de hersenen. Hoe stelt u zich dat voor? Het natuurwetenschappelijk standpunt stelt het zich op zo'n manier voor, alsof er hier sprake is van een bepaalde causale reeks, maar het zou ook anders kunnen zijn, en het is ook anders, er gebeurt iets nieuws, iets onverwachts; dit is iets wat we in het leven telkens weer ervaren. Het gevolg vloeit voort uit de oorzaak, heeft dus een speciaal karakter.
Ik heb hier de aantekeningen met de klinische gegevens. Ik herhaal nogmaals, dat er aan de nieren geen afwijking te vinden is. - Nu de anamnese. Eerst de familiegeschiedenis. De vader is op zijn 57ste jaar in de herfst van 1938 aan een beroerte gestorven, hij heeft hoge bloeddruk gehad. De broer van de vader is op zijn 66ste aan hoge bloeddruk gestorven. Dit zou dus van vaderszijde "erfelijk" kunnen zijn. - Als kind van zeven jaar heeft deze vrouw, die op 't ogenblik 45 is, een ongeval gehad met daarop volgende bewusteloosheid, en later, toen ze al in de twintig was, kwam haar eerste bevalling, een jongen na acht en een halve maand, in dwarsligging. Drie jaar later een miskraam. Zeven jaar later een nierbekken- en blaasontsteking. Dan heeft ze nog een tweede partus gehad, toen ze 31 was, de bevalling was iets te vroeg; in het kraambed kreeg ze een gastritis. Na deze tweede bevalling had zij voor het eerst hoofdpijn in de buurt van de slapen en het achterhoofd; er werd een zogenaamde fundus van een hypertonicus geconstateerd. In de herfst van 1945 werd bij een onderzoek wegens hoofdpijn voor het eerst de hoge bloeddruk vastgesteld. Minstens vier jaar geleden is dus die verhoogde bloeddruk ontdekt, en zij is er ook voor behandeld. Het hart was enigszins verbreed links en men meende ook tekenen te vinden die wezen op een myocardbeschadiging. In 1948, dus drie jaar later, merkte zij dat de rechterhelft van haar hoofd als het ware levenloos was. Zij kon ook niet op haar rechterbeen staan; ook de rechterarm was als levenloos, de rechtermondhoek was scheefgetrokken. Na 14 dagen verminderde dat een beetje. Er moet dus toen wel voor het eerst een apoplectisch insult hebben plaatsgevonden. In juli 1949 kwamen er ook pijnen.
Daarover hebben we het al gehad, dat er bij een apoplexie pijnen optreden wanneer de thalamusstreek erin betrokken is. Zij heeft ook pijn in het rechterscheenbeen gehad, en later was ze licht incontinent. Op 't ogenblik is het nog aantoonbaar dat de voetklonus is gebleven.
Bij het eerste onderzoek ging haar bloeddruk tot 250. Ik heb u ook verteld, dat de bloeddruk in de eerste weken hoog bleef, maar daarna daalde. Het is dus niet volkomen juist, te spreken van een stabiele hoge druk; maar dit zou misschien op rekening van onze therapeut geschreven kunnen worden.
Nu wil ik u nog het een en ander meedelen uit de biografie. Op het eerste gezicht is er niets bijzonders. Over zichzelf zegt de patiënte, dat ze als klein kind erg zoet was; in haar schooltijd is het toen begonnen dat ze een halve jongen was, ze stopte het haar van de schoolvriendinnetjes in de inktpot en bond de vlechten aan de bank vast, deed mee aan alle kattekwaad. Ook als jong meisje ging ze veel uit, ze hield veel van dansen. Toen kwam haar huwelijk; ze dacht dat ze zou sterven omdat haar man zo weinig spraakzaam was; dat is hij nog. Toen zij 22 jaar oud naar een gemaskerd bal ging, heeft een kennis haar costuum aan haar man verraden, daarna week hij niet meer van haar zijde. Zij voelde zich altijd gedwongen om de vloer te schrobben, dat was als het ware een hartstocht bij haar. Bij het geslachtsverkeer had zij altijd pijn. Toen haar man terugkwam - hij was vermist, zij dacht al dat hij in zijn SS-uniform doodgeschoten was- was er een twist tussen hem en de moeder van patiënte. Haar man zei haar ook waarom. De moeder had geprobeerd, de familie uit hun huis te zetten. De volgende morgen kon zij niet opstaan.
Op de vraag: "Voelde u u eigenlijk door uw moeder vernederd?" antwoordde zij: "Neen, dat niet bepaald, maar gekleineerd".
U zult zo meteen begrijpen waarom ik dat vermeld. Haar eigen moeder was blijkbaar van oordeel, dat zij wel een beter huwelijk had kunnen doen, de andere kinderen waren allemaal beter getrouwd.
Maar zij keurde dat standsgevoel af.
De pogingen tot behandeling in de interne kliniek hebben ook niets bijzonders te zien gegeven. Men is in de eerste plaats begonnen met de interne therapie, heeft dus diëet voorgeschreven, vooral waterarme en zoutarme kost, totdat ondekt werd dat bij het zout vooral het chloor van belang was. Volhard toonde aan, dat men de bloeddruk omlaag kon krijgen als men het chloor uit de voeding wegliet, op 0,3 g per dag na. Dit diëet is moeilijk vol te houden. Er is dus ontdekt dat vooral zouten een bloeddrukverlagende invloed hebben, steeds uitgaande van de gedachte dat de ziekte in de bloeddruk gelegen is. In 1904 is er een barometerachtig instrument uitgevonden, waarmee de bloeddruk kan worden gemeten, voor die tijd werd het anders gedaan. Sedert men dus de bloeddruk kan meten, is er een bloeddrukziekte, zoals Von Bergmann het heeft genoemd.
Ik heb u al gezegd dat het niet altijd gelukt, en helemaal niet altijd op bevredigende wijze gelukt, die bloeddruk omlaag te brengen, en bijgevolg heeft men zich van de diëet-therapie afgewend naar de chirurgische behandeling.
Merkwaardig is, dat vele patiënten zich hierbij aanzienlijk beter voelen, en daarom heeft deze chirurgische, operatieve behandeling veld gewonnen.
Toen ontdekte Goldblatt dat de bloeddruk stijgt, als men aan een nier een arterie afklemt. Het was echter aan twijfel onderhevig, of hiermee het klinische ziektebeeld wordt verklaard. Intussen heeft men ook de psychologische kant in het oog gevat. Naar ik meen in de oude Strümpell wordt gezegd, dat speciaal bankdirecteuren en politici hoge bloeddruk krijgen. Hier ziet men een poging om ook eens aandacht te schenken aan de andere kant van het leven.
Franz Alexander, die deze gevallen in studie heeft genomen, heeft de indruk gekregen dat hier iets bijzonders is, namelijk dat mensen die te eniger tijd een verhoogde bloeddruk krijgen, iets in hun psyche hebben dat overeenkomst vertoont met een psychoneurose. Het leek hem toe, dat speciaal mensen die drift moeten verdringen, en wel een blijvende drift die ze om welke reden ook niet kunnen uitrazen in woedeaanvallen of dergelijke, dus bij wie een permanente verdringing bestaat, zo'n verhoogde bloeddruk krijgen. Hij is een zeer kritisch man en heeft dan ook eens gezegd, dat er natuurlijk ook andere mensen zijn, die permanent drift gevoelen maar die geen verhoogde bloeddruk krijgen, er moet dus nog iets anders in het spel zijn. Van belang zal ook wel geweest zijn, dat tussen hoogspanning in physieke zin en in psychologische zin een voor de hand liggende parallel te trekken is; het woord spanning kan beide betekenen. Men stelt zich dan voor dat iemand die innerlijk gespannen is, ook verhoogde bloeddruk krijgt, daar immers in dezelfde dialoog de innervatie een woordje meespreekt. Ik moet zeggen dat deze verdienstelijke waarnemingen niet van dien aard zijn, dat ze iets definitiefs te kennen geven, wel zijn ze echter een stap omhoog op de ladder van ons voortschrijdende weten.
Ik zou er uw aandacht op willen vestigen, dat deze vrouw zo verschrikkelijk graag de vloer schoonmaakt, dus in knielende, nederige houding wil blijven, dat zij niets bazigs heeft, en dat ze op de vraag: "Voelt u zich door uw moeder vernederd?" ten antwoord gaf: "Neen, alleen gekleineerd." Hier is de relatie met hetgeen Alexander zegt, in zoverre men niet alleen een vernedering incasseert, maar zich ook met de kleinering vereenzelvigt en de impuls heeft, dit ook nog op een andere manier in daden te uiten, zoals bijvoorbeeld bij het vloer schrobben. Wij hebben ook in andere gevallen hier in de kliniek gezien, dat bij een gevoel van vernederd-zijn de psychische spanning uitwerking heeft in het lichamelijke. We hebben nu de indruk, alsof het de morele vernedering is, wat iemand in zijn bloeddruk tracht te compenseren.
Wanneer wij deze dingen bespreken, kan ik u niets zeggen wat u in uw schrift kunt schrijven, ik moet er tevreden mee zijn als u deze dingen in u opneemt; het zijn geen dingen om op het bord te schrijven. Maar dat het niet de psychische hoogspanning, maar de vernedering is, wat bij zulke mensen moet worden gecompenseerd, daar twijfel ik niet aan. Dat heeft Dr Wilken ons laten zien.
De Amerikanen hebben nog verschillende dingen geconstateerd; bijvoorbeeld dat de negers van de Zuidelijke staten neiging hebben tot verhoogde bloeddruk, maar de negers in Afrika absoluut niet. Een andere waarneming is, dat in de laatste tijd Chinese generaals, in tegenstelling tot vroeger, in groten getale angina pectoris hebben gekregen, en ongeveer in dezelfde zin heeft Jores de term "beschavings-ziekte" gebruikt.
Bij zulke ziektegeschiedenissen als u in dit college te horen heeft gekregen, kunnen wij niet de sociale en economische achtergrond, zoals die bijvoorbeeld in de Verenigde Staten bestaat, toepassen op Europese verhoudingen. Het is volkomen logisch, dat voor iemand die in Amerika werkt, een andere norm geldt dan voor iemand die in Duitsland heeft gewerkt. Met andere woorden: de achtergrond in deze zin is volstrekt niet overal dezelfde, en toch krijgen de mensen daarginds precies als hier verhoogde bloeddruk, al krijgen ze het ook niet allemaal.
Ik herinner mij, dat de mensen hier een vijftien jaar geleden begonnen te zeggen: "Ik heb een te lage bloeddruk". Er zijn dus twee verschillende wijzen van aanpassing. Het is ook overigens in de psychologische onderzoekingen altijd al zo geweest, dat eigenlijk zeer verschillende dingen in laatste instantie verantwoordelijk werden gesteld. Ik zal een paar voorbeelden geven. Bij Freud wordt de nadruk gelegd op het narcisme, de regressie naar het narcistische, het gericht-zijn op zichzelf; en door dit narcisme, deze regressie komt deze in zijn innerlijk, in zijn persoonlijkheid infantiel gebleven mens tot een slechte aanpassing van zijn driftleven. De neurose bij de mensen ontstaat zo, dat ze een drift niet kunnen uitleven, en dan ziek worden. Hetgeen toen aanleiding gaf tot het misverstand: leef je uit, dan zal het beter gaan.
Bij Jung was dit weer een beetje anders. Hij heeft mij eens verteld hoe hij, vóór de eerste wereldoorlog in de trein zat, naar een landkaart keek en plotseling een visioen kreeg dat alles bloedrood was. Uit dit verhaal blijkt dat hij een mens was met een groot waarnemingsvermogen en een buitengewone gevoeligheid en ontvankelijkheid voor een grote wereldramp, die niet afzonderlijke individuen, maar een gehele historische wereldbeschouwing betrof. Jung heeft altijd de opvatting gehad en daar ook in 't bijzonder op gewezen, dat er een ongeluk voor de Europese cultuur ophanden was met betrekking tot Azië of een ander werelddeel, dat steeds verder om zich heen zou grijpen, en dat zich binnen dit kader neurosen moesten ontwikkelen.
Deze vorm, die als het ware de mensheid of een groot deel van de mensheid omvat, is iets anders dan die van Freud.
Nu wil ik nog een andere patiënt laten zien.

W.:Hoe oud bent, u eigenlijk?
P. :Zestien.
W.:Mag ik dan nog wel "jij" zeggen?
P. :Ja.
W.:Hoe gaat het er mee?
P :Het gaat.
W.:Heb je klachten?
P. :Hartkloppingen.
W.:Waardoor bent u in de kliniek gekomen?
P. :Dat, weet ik niet precies.
W.:Wat voelt u dan?:
P. :Hartkloppingen.
W.:Heeft u dat altijd?
P. :Tegen de avond.
W.:Wat merkt u dan tegen de avond?
P. :Dan word ik zo heet in mijn hoofd.
W.:Zo, hebt u een idee waar u dat van heeft?
P. :Neen.
W.:Sedert hoelang?
P. :Sedert juni 1949, het is langzaam begonnen en aldoor erger geworden.
W.:Waar was u toen?
P. :Op de kweekschool.
W.:Is het daar begonnen?
W.:Heeft u toen niet meer kunnen leren en werken?
P. :Jawel. Maar met Allerheiligen is het zo erg geworden.
W.:Waar was u toen?
P. :Thuis, met vacantie.
W.:Niet in de kerk?
P. :Bij de deur van de kerk werd ik niet goed.
W.:Wat was daar dan juist aan de hand?
P. :Bij het knielen en ook bij het staan.
W.:Ik heb verstaan, bij het staan en ook bij het knielen in de kerk; wat komt eerst?
P. :Dat kan men doen zoals men wil.
W.:En toen zijn die hartkloppingen zo hevig geworden?
P. :Ja.
W.:Heeft u nog andere ziekten gehad?
P. :Diphtheritis.
W.:Hoe oud was u toen?
P. :Zeven jaar.
W.:Nog iets anders?
P. :Coxitis.
W.:Dat is een prachtig woord. Wanneer hebt u dat gekregen?
P. :In October 1948.
W.:Bij welke gelegenheid?
P. :Dat is vanzelf gekomen.
W.:Ik weet meer dan u zelf weet - heeft u die coxitis niet van een reis gekregen?
P. :Neen, ik was thuis.
W.:Zo, en toen hebt u pijn in uw heup gekregen?
P. :Ja, en koorts.
W.:Kon u helemaal niet lopen?
P. :Neen.
W.:Hoe lang heeft dat geduurd?
P. :Acht weken.
W.:Heeft u verder nog iets?
P. :Strumitis.
W.:Wat is dat?
P. :Aan de keel.
W.:Heeft u dat zelf gemerkt?
P. :De dokter heeft het gezegd
W.:Heeft u al mogen opstaan?
P. :Tot nu toe nog niet.
W.:Hoe lang bent u al hier?
P. :Drie weken.
W.:Bent u wat tot rust gekomen, is het beter geworden?
P. :Dat zou ik ook niet kunnen zeggen.
W.:Ik dank u wel, nu mag u weer naar beneden.

Nu, dat was een gesprek dat natuurlijk een, beetje, in een bepaalde richting gestuurd is, en ik wil er alleen maar van zeggen, dat de mensen bij al dergelijke gesprekken erop reageren wanneer er een toespeling wordt gemaakt op de omstandigheden, waaronder dergelijke ziekten optreden.
Hij moest dus naar het internaat, in plaats daarvan heeft hij die coxitis gekregen, dat heeft acht weken geduurd, tenslotte is hij toch in het internaat gekomen, en toen zijn die hartkloppingen begonnen. De coxitis had tot gevolg, dat hij de reis naar het internaat acht weken moest uitstellen. - Dat wil ik dus graag de volgende keer nog bespreken.

XXII

Dames en heren, laat ik u voordat we die jongeman nog eens bespreken en wat dieper op zijn geval ingaan, enkele algemene dingen mogen zeggen. Ik geloof niet dat wij ons hebben onttrokken aan de opgave, het algemene aspect van de relatie tussen lichamelijke en psychische verschijnselen te verdiepen en verder uit te werken, en we hebben eveneens gepoogd zeer bepaalde lichamelijke veranderingen, die men fysiologisch of pathologisch, zowel pathologisch-anatomisch als pathologisch-fysiologisch kan analyseren, te interpreteren. Maar de vraag, die ons gedurende dit gehele semester moet bezighouden: "Waarom juist hier?" is toch wel zeer moeilijk gebleken, en we zijn slechts voetje voor voetje op deze weg gevorderd. Voordat ik de laatste patiënt besprak, heeft u kennis gemaakt met een geval van verhoogde bloeddruk; het was een niet meer jonge vrouw, die met een hoge bloeddruk in de kliniek was gekomen. Deze druk was inmiddels ook weer gedaald. Zij gaf dus het beeld te zien, dat in de kliniek bekend is als hypertonie. En zowel hier als in onze speciale colleges hebben we ons moeite gegeven om die bevindingen en indrukken in het oog te vatten, welke bij de diepte-psychologische verkenning van zulke patiënten de indruk hebben gegeven, dat men toch nog meer over dit zeer raadselachtige ontstaan en bestaan van zo'n arteriële hypertonie te weten zou komen, als men de mensen in hun ontwikkeling en in hun karakterologische gesteldheid beschouwt. Ik kan dat alles niet herhalen, maar wellicht is u de indruk wel bijgebleven, dat we in 't geheel niet weten, wat de bloeddruk op zichzelf voor betekenis heeft. Zeker kunnen we zeggen, dat zonder een druk het bloed niet goed zou circuleren. Maar waarom een bepaalde druk te hoog is, dat zouden we pas kunnen begrijpen wanneer we wisten, waarom een zogenaamde normale volwassene een druk heeft van 120 á 130 mm Hg. Daar zou eigenlijk niets aan toegevoegd hoeven te worden, maar het kwam me juist in de gedachte, dat in de jaren toen de politieke vorm, de staatsvorm van het nationaal-socialisme zich begon te vertonen, de mensen erover klaagden dat ze een te lage bloeddruk hadden. Ze kwamen daarmee op het spreekuur en verder was er niets bij hen te constateren. De hypotonie leek voor hen even belangrijk te zijn als de hypertonie. De mensen die een te lage bloeddruk hebben gaan naar de dokter, omdat ze zich ellendig voelen. Dit zou betekenen, dat een gebeurtenis die we nog niet kennen, tot uitdrukking kan komen in een verhoging en in een verlaging van de bloeddruk. Wanneer dit zo is, zou men kunnen zeggen: een nog niet bekende psychische gebeurtenis kan zich op tweeërlei wijze uiten. Het psychische proces van ingehouden woede, ingehouden drift, de chronisch geworden onderdrukking van de aggressie, die men heeft gevonden voor de hypertonie, zou men misschien ook kunnen aannemen voor de hypotonie. Nu komt er iets, wat in natuurwetenschappelijke zin onbegrijpelijk is, namelijk deze tegengestelde manier van zich te bevrijden; die moet ons toch interesseren. Eerst wordt er gezegd: dit is een psychische spanning, en deze spanning wordt niet uitgeleefd, maar wordt naar binnen toe afgereageerd in de vorm van een hysterisch symptoom; dit lijkt dan heel plausibel. Deze spanning zou als het ware suggestief werken; tonus, hypertonus, spanning hebben enigszins dezelfde klank. Op een of andere manier bestaat er in de taal een soort merkwaardige analogie. Maar als ik nu zeg, dat deze overeenstemming van de lichamelijke en de psychische toestand zich ook in tegenovergestelde zin kan uitdrukken, ongeveer op die manier, dat ik een teveel heb aan ingehouden drift, met gevolg dat ik in dezelfde mate te weinig heb aan motorische uitdrukking in woorden en in het zichtbaar maken naar buiten, dan kan de analogie ook zo zijn, dat ik, wat ik aan de ene kant te veel heb, aan de andere kant te weinig heb. Dit is dan de hypotonie.
Ik heb u al over een geval verteld, dat vooral door de onderzoekingen van Dr Wilken ons reden geeft aan te nemen, dat mensen die zich vernederd voelen, die in het leven te kort gekomen zijn, een hypertonie krijgen. Want deze vrouw heeft mij vanmorgen nogmaals verklaard, dat ze ontzettend graag de vloer dweilt, zich klein maakt, bukt, dat ze van heel klein kind af hartstochtelijk graag het meest vernederende werk heeft gedaan.
De uitdrukking door het lichaam, die hier in de plaats komt van wat psychisch zou kunnen gebeuren, kan zich in twee tegengestelde richtingen voltrekken, namelijk door een stijging en door een daling van de bloeddruk. Wanneer bijvoorbeeld iemand die aanleg heeft voor hysterie woedend is en een schreeuwaanval krijgt, dan kan werkelijk worden gezegd dat hier een psychische emotie is afgereageerd. ("Abgeführt" heeft Breuer het indertijd genoemd). Maar wanneer de persoon in kwestie een hysterische verlamming krijgt, hoe zit het dan? Dan heeft het afreageren niet via het plus, maar via het minus plaatsgevonden. Wanneer een hystericus in de vrije beweging van zijn hand wordt belemmerd, dan kan dit zo gebeuren dat hij zijn hand samenknijpt, dan heeft hij kramp. Maar het kan ook zijn dat hij verslapt, dan hangt de hand naar omlaag. Deze beide dingen hebben wij vaak gezien. Dus hetzij een overmatige innervatie, of een denervatie. Nu willen we hieruit een conclusie trekken.
Iemand kan van drift bleek worden, maar hij kan ook rood worden; hij kan een "minimumlijder" maar ook een "maximumlijder" zijn. Op dezelfde manier kennen we de tegenstelling der ambivalente gevoelens, zodat liefde kan omslaan in haat.
Deze invoering van de gedachte der ambivalentie blijkt de aanwinst te zijn, die we aan de psychologische beschouwingswijze te danken hebben. Het is niet moeilijk dit over te brengen op het lichamelijke. In ieder geval is dit het inzicht, dat zo'n aanvankelijk weliswaar gecompliceerde, maar later toch ook weer verhelderende invoering van het dialectische of polaire gezichtspunt ons verschaft.
Misschien mag ik er nu, ook weer meer theoretisch, aan herinneren, dat wij bij het gehele somatische contact met de patiënten van bepaalde regels uitgaan. Men moet tegen de ziekte zeggen: "ja, maar niet zó", en: "Indien niet zo, dan anders", en: "Dus zo is dat".
Wij moeten zeggen: dus deze patiënt is zo, dat hij een verhoogde bloeddruk krijgt, en de andere is zo, dat hij een verlaagde bloeddruk krijgt.
Tot dit punt wilde ik dat eens duidelijk expliceren, omdat we nu een onderwerp te behandelen krijgen, waarbij deze tweeërlei wijze van symptoomvorming een rol speelt.
Ik kom nu terug op die jongeman; hij is geboren in het jaar '33, dus op 't ogenblik pas zestien jaar oud - u herinnert u misschien, dat hij er wat ouder uitzag en dat hij in de kliniek niet erg vooruitgegaan was; dat hij aanvallen krijgt van verschrikkelijke hartkloppingen en ook flauwgevallen is - de eerste keer in de kerk en de tweede keer ook, op Allerheiligen. Wij hebben toen nog wat verder met hem gepraat. Hij is op een internaat, maar heeft acht weken thuis te bed gelegen wegens heupgewrichtsontsteking.
Wat we nu te horen krijgen is de levensgeschiedenis van een jong mens, die zich nu al in een conflict bevindt. De manier waarop hij wordt opgevoed en zijn toekomstige beroep staan hem niet aan.
Ik wil u nu het een en ander voorlezen van de nadere verkenning. Zijn vader was slotenmaker en had ook een klein landbouwbedrijfje. Hij is het vierde kind. De familie schijnt behoorlijk te kunnen leven. Van zijn vader heeft hij veel slaag gehad; als hij hem probeerde te ontsnappen, gooide zijn vader hem een eind hout achterna. Zijn moeder heeft hem verwend en vertroeteld om de strengheid van de vader goed te maken. In 1947 is de vader aan een beroerte gestorven. In de daaropvolgende jaren hebben zijn broers hem veel geslagen. Zijn eerste herinnering uit zijn jeugd is aan een carnavalsoptocht, waarbij hem snoepgoed werd toegeworpen. Hij zat bij zijn vader op de arm. Voor politie-agenten was hij bang, ook is hij als kind altijd bang in donker geweest; wanneer hij in bed ging, trok hij de dekens over zijn hoofd, omdat hij bang was dat iemand hem zou doodslaan. Tot zijn zevende jaar leed hij aan bedwateren; als hij zijn bed had natgemaakt, werd hij geslagen.
Sedert enige jaren onaneert hij. De pastoor had hem voorgehouden hoe schadelijk dat was en nu heeft hij al een jaar niet gebiecht; met zijn kameraden heeft hij er niet over gesproken. (Ter uwer informatie zij vermeld, dat in de nationaal-socialistische tijd uit een enquète op een jongenskostschool is gebleken, dat 96 of 98% van de jongelui de onanie reeds kenden).
De patiënt zou in een seminarium een onderwijzersopleiding ontvangen; na Pinksteren 1949 traden de eerste hartaanvallen op. Een half jaar later gebeurde hetzelfde, hij viel ook flauw. Sedert dit tijdstip heeft hij nu aanhoudend hartklachten; als bij lang achtereen staat, wordt het hem zwart voor zijn ogen, bovendien bestaat er een tachycardie. - Ik wil een paar woorden over het flauwvallen zeggen. Er zijn mensen, die er niet tegen kunnen lang achtereen te staan. In de tijd toen er grote openluchtmeetings werden gehouden, stond er altijd een ambulance klaar voor degenen die omvielen. Het komt vooral bij jonge mensen voor, dat zij in zo'n geval een "orthostatische collaps" krijgen, waarbij ze omvallen en buiten kennis zijn. Iets dergelijks heeft hij dus blijkbaar ook. Een jaar geleden ook asthma. Toen hij een kind was moet de dokter al voorspeld hebben, dat hij nog wel eens asthma zou krijgen.
Nu u dit beeld hebt genoteerd, wil ik u verslag uitbrengen over het onderzoek. Er is een electrische curve opgenomen, in liggende rusthouding en staande. Normaliter is bij het staan een iets grotere bloedtoevoer nodig, dan gaan soms de polsfrequentie en de hartvulling wat omhoog. Bij hem is het nu zo, dat hij in rust deze waarden heeft, terwijl ze als hij opstaat zeer sterk dalen, en wel ongeveer tot op een derde van de oorspronkelijke waarden. Er doet zich dus een slechtere verzorging voor in plaats van een betere, hij reageert dus paradoxaal en wel zo, dat wij mogen vermoeden dat hier inderdaad een slechte bloedverzorging van de hersenen is ontstaan. Dit behoef ik echter niet aan te nemen. Van belang lijkt het mij te zijn, dat die reactie aandoet als sabotage. Of het bij een aanval ook zo gaat, hebben wij niet waargenomen, maar vermoedelijk zal bij een aanval de reactie hetzelfde zijn. Hier hebben wij een geval, waarin het lichaam zich gedraagt op een wijze, die in strijd is met de biologische nuttigheid.
Bij de patiënt die we kortgeleden hebben gezien, bestond er eert paroxysmale tachycardie; daarbij loopt de pols plotseling omhoog en men kan dus niet zeggen, dat het daar ook gelukt zou zijn de zin van de hysterische reactie te verklaren. Ik heb u indertijd verteld over de door Cannon beschreven paniekreactie; hierbij is alles in gereedheid gebracht wat voor vlucht of strijd dienstig kan zijn als er gevaar dreigt, en ik heb u gezegd: nu krijgt die man blijkbaar deze reacties, hij krijgt ook een verhoging van de bloeddruk, als een uit het verband gerukt deel van de gehele reactie. Dit is een interpretatie, die mij toentertijd ook niet erg bevredigde. Het uitgesproken contraire gedrag van het lichaam, wanneer dit zich in een onaangename situatie bevindt, zegt ons toch meer. Want u heeft nu een jongeman gezien, bij wie het psychische conflict zonder moeite te vinden is, maar wiens lichamelijke reactie, waarvoor hij bij de dokter komt, biologisch onzinnig is. Het lijkt van belang, ons in dergelijke beschouwingen te verdiepen, wanneer we met het probleem "waarom juist hier?" verder willen komen. Maar er ontbreekt ons nog veel. Weten we eigenlijk wat bloeddruk is, weten we wat polsfrequentie is, weten we wat bloedsuiker e.d. is?
Wanneer wij een dergelijk geval vanuit het lichamelijke phaenomeen interpreteren, en dat is thans ons streven, dan zouden wij over deze dingen graag nog meer willen weten; dit is het eerste doel dat wij ons nu stellen. Het is duidelijk dat dit onze geestelijke instelling is, wanneer wij zeggen: dus zo is dat. Dan wordt ons inzicht verrijkt door het somatische, als we ons door het psychologische niet volkomen bevredigd kunnen voelen.
Nu wil ik u nog een patiënt voorstellen.

W.:Hoe gaat het ermee?
P. :Goed.
W.:Waarvoor bent u in het ziekenhuis gekomen? U bent toch al vaker bij ons geweest.
P. :Ja, het is de vijfde maal.
W.:Wat is er dan deze keer gebeurd?
P. :Ik had een coma.
W.:Wat betekent dat, hoe is dat gekomen?
P. :Ik weet er niets meer van.
W.:Heeft u vóór die tijd ook iets gemerkt? Dat er iets in aantocht was?
P. :Voor die tijd heb ik moeten braken.
W.:Hoe lang is dat geleden?
P. :Drie weken.
W.:En toen?
P. :Ik was onpasselijk.
W.:En werd u toen bewusteloos?
P. :Ja.
W.:En wanneer bent u weer bijgekomen?
P. :In de kliniek.
W.:Vertelt u mij nu alstublieft eens wat uitvoeriger. U wist toch wel, dat er altijd een coma dreigde?
P. :Ik geloofde er niet aan.
W.:Maar u wist dat u suikerziek was?
P. :Ja.
W.:Wanneer is dat ontdekt?
P. :Drie jaar geleden.
W.:Hoe hebben ze het ontdekt?
P. :Ik kreeg dikke voeten, ik had zucht in de voeten, eerst heeft Dr. W. me met injecties behandeld, toen ben ik naar Dr. N. gegaan, die heeft suiker in de urine geconstateerd.
W.:Dus die suikerziekte is drie jaar geleden ontdekt. Heeft u nog andere verschijnselen gehad?
P. :Ja, ik was moe en had erg veel dorst. Ik ben toen hier opgenomen, toen ging het beter.
W.:Maar daarna bent u nog driemaal in de kliniek gekomen, wat was er toen?
P. :Ik had een paar dagen niet ingespoten, en toen is het slechter geworden.
W.:Wat is toen slechter geworden?
P. :Ik voelde me slechter.
W.:Had u niets om te spuiten?
P. :Jawel, maar ik heb het niet gedaan.
W.:Luistert u eens, ik heb hier nog iets anders gelezen, een keer bent u tegen de raad van de dokter uit de kliniek gegaan.
P. :Ja, de laatste keer.
W.:Waarom hebt u dat gedaan?
P. :Ik wou weer aan het werk.
W.:En deze keer, hoe zat dat dan, dat u zo maar een coma heeft gekregen? Heeft u zelf uw urine niet nagekeken?
P. :Jawel, maar er was niets in.
W.:Het was dus zo, dat u uit het negatieve urine-onderzoek hebt geconcludeerd, dat er geen gevaar was voor een coma?
P. :Ja.
W.:Had u niet ook nog iets anders aan uw benen?
P. :Ja, een neuritis.
W.:Transpireert u eigenlijk altijd zo erg?
P. :Soms.
W.:(onderzoekt - tot het auditorium) Ik kan vandaag de Achillespeesreflex niet zonder speciale kunstgreep opwekken.
(tegen patiënte) Op een paar plaatsen heeft u putjes.
P. :Ja, waar insuline is ingespoten.
W.:(tot het auditorium) Verdwijning van de vetlaag, komt soms voor, wetenschappelijk is er niets over bekend. Wanneer één van u daar achter komt, wordt hij misschien nog eens een beroemd man.
(tegen patiënte) Heeft u verder ook nog afwijkingen?
P. :Neen.
W.:(tot het auditorium) De waterzucht in de benen geeft klaarblijkelijk te kennen, dat er een algemene verandering in het organisme bestaat, die zich op heel andere plaatsen kan uiten.
  (tegen patiënte) Gaat het op 't ogenblik beter?
P. :Ja.
W.:U hebt zo pas gezegd, dat het goed ging.
P. :Ja.
W.:Heeft u nog klachten?
P. :Ik ben alleen maar moe.
W.:Heeft u veel honger gehad?
P. :Ja, vroeger wel, de laatste tijd minder.
W.:Heeft u nog andere ziekten gehad?
P. :Neen, behalve die gewrichtspijnen niet.
W.:Anders niets?
P. :Neen.
W.:Dank u, nu kunt u weer naar beneden.

XXIII

Dames en heren, vandaag is het dan het laatste college in dit semester. Reeds enige malen in mijn leven heb ik gelegenheid gevonden, als uitgangspunt te nemen de bekende woorden van Hippocrates: "Kort is het leven en lang is de kunst". Goed: maar hoe lang duurt een kunst? Toen ik ongeveer twintig jaar geleden Sigmund Freud voor het laatst sprak, was hij van mening dat de psychoanalyse nog zowat vijftig jaar interessant zou blijven. Wij spraken toen over de toepassingen. Hij was verheugd over het feit, dat door de psychoanalyse bepaalde riten en wetten van de zogenaamde primitieve wereld der Afrikaners begrijpelijk waren geworden, waar het recht gold, dat de broer van de moeder de autoriteit in de familie is. Ik geloof dat men deze kwestie helemaal niet zo kort moet formuleren: zo en zo lang duurt een beweging en dan is het uit.
Wat wij hier gedaan hebben, is toch ook niet een toepassing van de psychoanalyse op de geneeskunde, het is meer een poging om te zien wat er te voorschijn komt, als we ook met deze nieuwe inzichten rekening houden, en ik heb er ook een andere naam voor gekozen. In de series lectionum vindt u "antropologische geneeskunde" aangegeven. Dat zou dus betekenen: menskundige vorm der geneeskunde. In dit semester hebben we ons speciaal moeite gegeven te weten te komen, waarom een mens juist deze ziekte krijgt. En er is een term in zwang gekomen die nu uit Amerika tot ons komt, namelijk de "psychosomatische" geneeskunde. Die term heeft vele voordelen en vele nadelen. Er wordt een bepaalde betrekking tussen lichaam en ziel in uitgedrukt. Er zijn natuurlijk ook van die mensen, die erover piekeren wat dat nu eigenlijk is.
Vandaag zullen wij de patiënte, die ik u de vorige keer heb laten zien, vanuit dit gezichtspunt moeten bespreken. Haar geval leent zich zeer goed voor de vraag, of die psychosomatische geneeskunde iets aan het licht brengt, en ik zou u willen laten zien, dat we vorderen. Het gaat stap voor stap, maar we komen steeds een klein stapje verder.
Maar misschien mag ik u, voordat we daarmee beginnen, een raad geven. Ik heb een hele reeks van gevallen gezien, dat jeugdige medici zich vol enthousiasme in deze nieuwe inzichten verdiepten, maar daarna rechtsomkeert maakten en wegliepen. Dit is een reactie, en tevens een teruggaan van de antropologische naar de natuurwetenschappelijke beschouwingswijze. En u kunt u wel voorstellen, dat ik met deze reisgenoten niet zo in mijn schik was als met anderen, die stand gehouden hebben. Dat is ook een kwestie van karakter. Het is een kwestie van karakter of men in het leven voor een moeilijke opgave uit de weg gaat. Mijn raad luidt dus: niet weglopen; niet na één mislukking rechtsomkeert maken.
Nu ons geval. Het was een vrouw van bijna 28 jaar, die geen beroep opgeeft en die in de kliniek was gekomen wegens een coma diabeticum. Ik heb haar toentertijd niet gezien. Zij was bewusteloos, is toen met moeite door toediening van grote doses insuline weer bijgebracht en het gaat op 't ogenblik eigenlijk heel behoorlijk met haar. Ik heb haar vandaag gezien. Ze ligt heel vrolijk in bed, heeft ook niet meer de temperaturen die ze eerst had. Deze patiënte komt dus op grond van suikerziekte in de kliniek, en de gehele behandeling was er in 't begin op gericht, deze stofwisselingsziekte de baas te worden. Nu, in dit geval is het zo geweest, dat de verkenning, het relaas, het biografische - dromen heeft ze naar het schijnt niet gehad - eigenlijk niets bijzonders aan den dag heeft gebracht. Dat moet ons welkom zijn, omdat deze ziekte jaren lang niet van de psychologische kant is bekeken, en omdat ze ook nu niet iets van belang schijnt te zien te geven. Zij komt uit een familie, die, zoals dat zo vaak gebeurt, als volgt wordt beschreven: "We hadden het goed, we hielden veel van elkaar". De vader was machinist en ze zag hem niet veel; ze denkt dat het daaraan ligt, dat hij haar niet zo na gestaan heeft. Van haar moeder houdt ze veel meer. "Het ergste wat ik me kan voorstellen is, als mijn moeder zou sterven". Ik zei dat ze geen beroep had opgegeven, maar ze heeft van alles gedaan; ze is tandarts-assistente geweest, toen is ze op het idee gekomen kraamverpleegster te worden, ze is ook tramconductrice geweest; in 1942 verloofde zij zich met een Stukapiloot, die echter kort daarna omlaaggestort is en van wie men niets meer heeft gehoord. Het is acht jaar geleden, dat zij dit heeft beleefd. Nu is ze werkzaam geweest bij een Amerikaanse familie, maar de laatste tijd thuis, omdat haar moeder erg ziek was. Nu is het merkwaardige, dat haar ziekte eerst niet als diabetes is herkend. Zij was moe, zij had amenorrhoe, dorst en pijn in baar benen (1947). Er lagen dus vier jaar tussen de ziekteverschijnselen en de dood van de verloofde. Tegenover haar ziekte is ze volmaakt kalm, zoals ze zich in het algemeen door niets uit haar evenwicht laat brengen. Ook de mogelijkheid dat ze niet meer wakker zou worden uit het coma laat haar onbewogen, ze zegt: "Daar kun je toch niets aan veranderen". Ze is toegerust met een uiterlijke schijn van gelijkmoedigheid; het was niet zo maar een occasionele opmerking van haar, het is haar hele levenshouding.
En nu, dames en heren, zou ik enkele dingen willen zeggen over het probleem diabetes, om aan de hand van dit voorbeeld aan te tonen, dat de psychosomatische geneeskunde het antropologische niet kan vervangen in de leer van de ziekte. Ik heb vandaag nog eens overgelezen, wat ik twee of drie jaar geleden over diabetes heb gezegd. Eén geval trof me van een patiënte, die in de kelder was gevlucht op het moment dat de tweede granaat in haar kamer viel, waar ze juist haar kind de borst had gegeven. Zij bleef verscheidene dagen in de kelder verscholen en heeft daar verschrikkelijke dorst gekregen. Heel spoedig daarna is ook de suiker ontdekt. Een psychische schok ging er dus onmiddellijk aan vooraf. Ik heb gezocht bij Grafe, hij citeert een verhaal van Umber, waarin een man wiens broer in Russische gevangenschap is vermoord, diabetes kreeg. Ik heb ook van andere collega's gehoord, dat de gevallen waarbij een psychisch trauma aan het begin staat van de klinische verschijnselen van diabetes, in 't geheel niet zeldzaam zijn. Een ander geval is het wanneer men als trauma een lichamelijke schok in de aetiologie van de diabetes zou willen invoeren. Kritische waarnemers gaven hier als hun mening te kennen, dat het niet aangaat het optreden van diabetes toe te schrijven aan een hoofdverwonding, en men heeft dan ook in het verzekeringswezen als grondslag aangenomen, dat het trauma als oorzaak van diabetes moet worden verworpen. Ik heb onder duizenden gevallen van mensen met een hersenverwonding in de oorlog geen enkel gezien, waar na een verwonding van de hersenen een diabetes was opgetreden. Maar dat de ziekte door een psychisch trauma kan worden teweeggebracht, moet wel in enkele gevallen worden toegegeven. De volgende stap is dan eigenlijk iets wat al langer bekend is, namelijk dat we bij het behandelen van een diabeticus kunnen waarnemen, dat de mate waarin hij suiker uitscheidt en ook zijn algemene toestand zeer afhankelijk kunnen zijn van de gemoedsstemming. - U hebt Krehl niet meer gekend, maar ik heb hem heel goed gekend. Tegen sommige patiënten was hij uiterst charmant en tegen andere nogal onbehouwen, en ik herinner me hoe een patiënt die op de klasse-afdeling bij Krehl niet suikervrij werd, wel suikervrij werd toen Krehl op reis was en ik hem verving. Het kan dus niet worden ontkend, dat er een psychosomatisch moment bestaat in het verloop van zo'n behandeling. Reeds in die tijd was van Amerikaanse zijde de vraag geopperd, of diabetici bij geval niet heel aparte mensen waren, wat het toch eigenlijk voor soort mensen waren, en men heeft trachten te weten te komen, of dat niet een speciaal mensentype was. F. Dunbar schreef, dat het gesloten, hulpeloze typen waren. Je ziet onmiddellijk iets voor je; er kwamen mij ook enige mensen voor de geest, waar deze beschrijving op past, en bij wie het duidelijk was dat zij sterk onderhevig waren aan stemmingen; mensen die nu eens enorm explosief, dan weer uitermate geremd en onbewogen zijn, zodat hun psychologische gedrag dus in hoge mate wordt gekenmerkt door het "alles of niets". Dit is de derde stap. Ik moet zeggen dat dit derde punt mij bijzonder slecht bevalt omdat er altijd mensen zijn, die heel anders zijn. Het meisje dat ik zo juist beschreef, is bijvoorbeeld absoluut niet een dergelijk type. In dit geval bevestigen de uitzonderingen de regel in zo hoge mate, dat de regel in 't geheel niet meer opgaat. In het algemeen is de werkwijze om verband te leggen tussen karaktertypen en bepaalde ziekten, zowel de karakterologische methode op zichzelf als de toepassing ervan op bepaalde ziekten, vastgelopen, en verdient gecritiseerd te worden. Er is dus wel een ontwikkeling, er zijn ook positieve dingen, en men heeft het gevoel alsof men in een bos loopt, waar de weg zich soms splitst en men niet weet of rechts of links de goede richting is. Maar men moet de goede weg zoeken. Zo is het ook hier in de geneeskunde.
Nu komt de vierde vorm, die misschien de interessantste en waarschijnlijk ook de minst bekende is. Dat is, dat men in 't geheel niet van de psychologie, maar van de fysiologie uitgaat.
Ik herinner u aan de pancreas-diabetes. De "Zuckerstich" werd indertijd door Claude Bernard ontdekt; het oudste en bekendste verschijnsel is, dat er suiker in de urine wordt aangetroffen. Dat was al vroeg bekend. Wanneer we ons eens goed rekenschap geven van de hele zaak, is de suiker eigenlijk ook maar een symptoom, een eindproduct. Wat is hiervan de grondoorzaak? Twee dingen moeten we onder alle omstandigheden in het oog houden, namelijk dat de cellen de suiker slechter verwerken, en dat de productie van suiker bijzonder sterk is (Grafe en Noorden), ja dat zelfs ook uit eiwit en vet suiker wordt geproduceerd. Er ontstaat een gestoorde stofwisseling, waardoor de suikerproductie bijzonder groot wordt, en tegelijk de suiker slechter wordt opgenomen. Hoe komt het dat deze twee dingen tegelijkertijd optreden, en hoe komt het dat de aanwezigheid van insuline gunstig werkt op het verbruik, en de vorming van suiker remt? Willen wij misschien aannemen, dat de cellen dus een zeer eigenaardig, bijzonder gedrag te zien geven. Het gevaar bestaat hierin, dat bij deze kwalitatieve en kwantitatieve verandering in de stofwisseling zelfvergiftiging kan optreden. U hebt gezien dat onze patiënte bijna gestorven was aan een dergelijke zelfvergiftiging.
Klachten en zelfvergiftiging. Ja, dames en heren, nu moet ik er uw aandacht op vestigen dat dit een woord is, dat we ook in de omgangstaal nogal eens graag gebruiken. Ook wat dit meisje hier aan het eind te kennen geeft - ze haalt haar schouders op en zegt: "Daar kun je toch niets aan veranderen" - dat hoort er ook bij de berusting. Wij krijgen nu de indruk, en daar wil ik eigenlijk heen, dat we als we de stofwisseling pathologisch beschouwen, tot eigenaardige woorden en karakteristieken komen, die in een heel andere betekenis toepasselijk en zinvol zijn. Men kan dat niet in een chemische formule op het bord schrijven, men kan alleen maar zeggen, deze mensen gaan zeer verkwistend om met hun suiker, de cellen zijn verkwisters, geen gierigaards, en zij brengen door zo te doen zichzelf nog in gevaar; niet gierig, integendeel, royaal en verkwistend zijn ze en bovendien niet op hun toekomst bedacht. Dat heeft deze patiënte u gezegd, dat hebben ook andere patiënten gezegd. Dit meisje zei: "Liever vandaag dan morgen." Dit is de verkwistende, niet gierige, ik zou willen zeggen positieve berusting.
Dit was dus ook een methode; alleen maar een aanduiding, de poging tot een speculatie die we in andere gevallen veel beter kunnen uitwerken, namelijk dat men uitgaande van het chemie, van cellen, van de analyse van het lichamelijke organisme, komt tot een beschrijving die ons dichter brengt bij het menselijke aspect van het leven. Met de psychoanalyse is het immers ook zo gegaan, dat ze vanuit emoties, typen, archetypen, de ontwikkelingsgang van de mens in zijn bewuste en onbewuste tracht duidelijk te maken en tenslotte op beelden komt, die overgenomen zijn uit de physica.
Nu hebben wij het zo ver gebracht, dat het ook bij zorgvuldige overweging, en kennis nemende van de literatuur over diabetes, kan worden bewezen, dat de zogeheten psychosomatische geneeskunde weliswaar een jonge wetenschap is, maar dat ze voortschrijdt en via dwalingen tot inzichten komt. Het optreden na grote emotie, het van stemmingen afhankelijk zijn, de typische karaktereigenschappen, de stofwisseling, al deze factoren horen bij elkaar, om zo'n beeld te completeren. Het is alsof we een klein plekje van een schilderij hebben afgewerkt, terwijl er verder nog niet veel te zien is op het doek.
Dat ziet er nu toch een beetje anders uit, dan ik het mij ook nog maar vijf jaar geleden heb voorgesteld; toen meenden we, dat we zeer verrast zouden zijn, en hoe vaak en bijna regelmatig vinden we tegenwoordig, dat een angina of een asthma-aanval of iets dergelijks begint als een neurose, dus dat de symptoomvorming, de uitdrukking in het lichamelijke, op dezelfde wijze geschiedt als ook bij de neurosen voorkomt (vooral bij de hysterie). Het lijkt alsof ook de organische ziekten een bijzondere, eigenaardige indruk geven van de pathogenese, alsof deze dezelfde zou zijn als bij de neurosen. Dit was dus het eerste, dat de pathogenese zich zo merkwaardig gemakkelijk aansluit bij het schema en de ervaringen die ons van de psychoneurosen bekend zijn, zodat men er toe komt te vragen: is de organische ziekte misschien ook een soort neurose? Maar nu wordt deze redenering op onmiskenbare wijze verstoord, doordat het nu niet begrijpelijk is - dit heb ik al zo vaak gezegd - waarom de ene mens een asthma krijgt en geen diabetes. De manier om de ziekten als psychoneurosen op te vatten zou ons dus bij de interne geneeskunde in de steek laten wanneer ik vraag: waarom juist hier?
Wat is er nu voor bijzonders met de organische ziekten? Hier mag ik misschien aanknopen aan iets wat ik in vroeger jaren erbij geleerd meen te hebben van de neurologie, namelijk dat door de enkele beschrijving van de afloop van reflexen het ziektephaenomeen als zodanig niet kan worden weergegeven. We kunnen het benaderen, in details oplossen, er een bepaalde kijk op krijgen. Freud zegt dat er een bewuste en een onbewuste is. De gevolgen zouden er niet zijn, als de oorzaak er niet was. Deze verdringing, deze splitsing die er is in de biologische, de animale en de menselijke sfeer van de existentie, moet in aanmerking worden genomen. Tussen dat wat een mens beleeft en dat wat hij niet beleeft bestaat een wederkerige verborgenheid. Daar heerst het bekende "draaideurprincipe": men moet òf binnengaan, dan ziet men het inwendige, òf men moet naar buiten gaan, dan ziet men het uitwendige; men kan dus in één handeling niet gelijktijdig waarnemen wat binnen èn wat buiten is.
En nu is de volgende vraag: hoe is het nu eigenlijk met de ziekten; is het daar zo mee gesteld, dat we de wederkerige verborgenheid tussen lichaam en ziel moeten opgeven en dat dan de mens gezond wordt? Bestaat hierin de therapie of betekent het alleen een verschuiving van de moeilijkheid, omdat immers de wederkerige verborgenheid een structuur van ons bestaan is die we niet kunnen overzien?
Dat is deze keer zo ongeveer het resultaat van onze beschouwingen, en wij moeten deze dingen heel nauwkeurig overwegen, wanneer we verder willen komen. Nog één ding moeten we tot slot bedenken. Deze pogingen tot wetenschappelijk analyseren en wetenschappelijk ophelderen der problemen schijnen er altijd van uit te gaan, dat die oplossingen logisch te vatten zijn. Ik geloof niet dat we, als we te maken hebben met een ziek mens of met een ziekte, mogen verwachten dat wat zich daar afspeelt logisch is, wij staan altijd voor iets dat nog niet gerationaliseerd is.
Laat ik daarvoor een voorbeeld uit de psychoanalyse mogen noemen: het sadisme. Dit is immers in menselijk, zedelijk, lichamelijk en geestelijk opzicht een gedrag, dat er op uit is te pijnigen. Het sadisme is een innerlijke houding, waarbij lust alleen door middel van pijn kan worden bereikt, net alsof de sadist de pijn die hij bereidt, moet genieten en hij eigenlijk alleen tot het hoogste genot komt wanneer hij pijnigt. Dat komt voor, en misschien wel heel veel. Neem bijvoorbeeld de liefdesdood van Tristan en Isolde; het is zo, dat in de hoogste liefdesnood de vernietiging reeds ligt besloten in die zin, dat men uit liefde ook sterven en doden mag.
Deze laatste aanwijzing hebben wij nodig om duidelijk te maken, dat het niet juist kan zijn aan te nemen dat de fysiologie in laatste instantie gelijk heeft, omdat ze rationeel is, omdat het objectieve rationeel zou zijn en er een strijd tussen verstand en onverstand zou bestaan.
Deze patiënte, vermoedelijk een verloren geval, zal waarschijnlijk sterven, omdat er een tendens tot zelfvernietiging in haar is; daarom gedraagt ze zich lichtzinnig tegenover haar diabetes. "Daar kun je toch niets aan veranderen", zo is haar opvatting.
Hiermee wil ik eindigen, en ik spreek de hoop uit dat u een goed gebruik van uw vacantie zult maken, en dat ik misschien bet volgende semester ook enkelen van u zal weerzien.

Naar boven

Deel Twee

Home