Eerste Deel

INLEIDING TOT DE MEDISCHE ANTROPOLOGIE

INTRODUCTIE

Hoofdstuk I: Wie kiezen de medische studie en het beroep van arts?...98
Hoofdstuk II: Iets over het systeem...101
Hoofdstuk III: De werking...105
Hoofdstuk IV: Psychisering en somatisering...107
Hoofdstuk V: Symbool van het leven...110
Hoofdstuk VI: Ordening, coördinatie, aanpassing...112
Hoofdstuk VII: De Medische Antropologie...115

EERSTE GEDEELTE:

WAAR, WANNEER, WAT, WAAROM...118

Hoofdstuk I : De lokalisatie...119
Hoofdstuk II: Het begin...121
Hoofdstuk III: De diagnose of het Wat...123

a) Kennistheoretische excursie over verklaren, verstaan en begrijpen ...126
b) Historische excursie over het Wat van de ziekte...127
Van het Wat naar het Waarom...129

Hoofdstuk IV: De zin of het Waarom...131
Hoofdstuk V: Vervanging en verborgenheid...134

TWEEDE GEDEELTE: HET PATHISCHE

Hoofdstuk VI: Het streven naar genezing...138
Hoofdstuk VII: Het streven naar ziek-zijn...142
Hoofdstuk VIII: De verplaatsing van de strijd...145
Hoofdstuk IX: Natuurfilosofische, magisch-demonische en primitieve interpretatie...147
Hoofdstuk X : Accuratesse en nuancering...151

DERDE GEDEELTE:  VORMENCIRKEL EN ES-VORMING...154

Hoofdstuk XI: De verbondenheid van het pathische met het ontische...156
Hoofdstuk XII: De weg naar het Es...159
Hoofdstuk XIII: De logofanie...162
Hoofdstuk XIV: Van het Es naar het Ik en van het Ik naar het Es...164
Hoofdstuk XV: De rol van het niet-eigen element...167

VIERDE GEDEELTE: DE SOLIDARITEIT VAN DE DOOD EN
DE WEDERKERIGHEID VAN HET LEVEN

Hoofdstuk XVI: De solidariteit van de dood...169
Hoofdstuk XVII: De wederkerigheid van het leven...172
Hoofdstuk XVIII: Uit het Ik moet het Es ontstaan...176
Hoofdstuk XIX: Introductie van Leven en Dood...178
Hoofdstuk XX: De ineensmelting van Dood en Leven...181
Hoofdstuk XXI: Eenheid van de ziekten en ziekte-eenheden...182
Hoofdstuk XXII: De therapie...184

INTRODUCTIE

HOOFDSTUK I

Wie kiezen de medische studie en het beroep van arts?

Al lijkt het ook alsof de keuze van het doktersberoep vrij geschiedt, toch zijn hierbij motieven in het spel die niet altijd zo vrij ontstaan als het schijnt. Een aanleg of neiging maakt de indruk aangeboren te zijn. Maar het beeld van vader, grootvader of oom die dokter was, heeft toch vaak als een voorbeeld op het kinderlijke gemoed gewerkt. In andere gevallen zijn dezelfde beelden werkzaam geweest, maar in afstotende zin. Toch moet er ook zoiets als een aangeboren liefde of belangstelling voor de natuur bestaan; deze uit zich al vroeg in het ijverig verzamelen van planten en dieren, en in een zonderlinge voorliefde om alles te willen weten van skeletten en ingewanden en om anatomische afbeeldingen te bekijken. De neiging voor de natuur is tot op zekere hoogte tegengesteld aan de neiging voor geschiedenis, politiek en taalwetenschap en de meeste mensen zijn als het ware voorbestemd voor het ene en dan minder begaafd voor het andere. Belangstelling voor filosofie gaat vaker samen met belangstelling voor de natuur dan met voorliefde voor geschiedenis en talen; bij de keuze van theologie is het dikwijls omgekeerd. Maar het is de natuur, waaraan men als arts trouw hoopt te blijven.
Vraagt men iemand die medicijnen wil gaan studeren naar zijn beweegredenen, dan krijgt men vaak heel wat anders te horen; namelijk een ethisch of religieus geluid: ik zou zieke mensen willen helpen, of: ik wil de lijdende mensheid helpen. Dit laatste voornemen is nu juist geen kleinigheid; het ontlokt ons een glimlach, maar we zouden de tere kiem van dit idealistische streven toch niet graag willen beschadigen
In dit alles komt verandering wanneer de universiteit haar poorten heeft geopend voor de aankomende student, en het wetenschappelijke leerplan hem in zijn milde greep houdt. Over zieke mensen en over helpen wordt nu niet veel meer gesproken. De interessante, verbazingwekkende en wonderbaarlijke wijze waarop de natuur is ingericht, fascineert. Wie oren heeft om te horen en ogen om te zien, wordt geboeid door de schranderheid en exactheid waarmee de navorsingen worden verricht, en raakt in vervoering voor de geest en het vernuft van degenen, die de natuur haar geheimen weten te ontfutselen. Het intellect wordt gestimuleerd en sentimentaliteit wordt iets verachtelijks. Nu begint er zich ongemerkt een verandering in het gemoedsleven te voltrekken.
Ik houd de verandering in het zedelijke bewustzijn, die aldus plaatsvindt, voor een ongeluk. Terwijl bij het onderricht in geschiedenis, talen, kunst en sociale wetenschappen het ethische onscheidbaar met het onderwerp verbonden blijft, wordt het onderwerp der natuurwetenschappen voorgesteld als in zichzelf niet ethisch. Het gevolg is, dat de student het ethische, in plaats van in het onderwerp, waarneemt in de persoon van de docent, of wel in de verhoudingen aan de universiteit of, nog verder weg, in de politiek. Zo ontstaat er een scheiding tussen de zedelijke wereld en de wereld van het concrete (de objectieve wereld). Wetenschappelijk ervaart hij de natuur als een niet-zedelijke wereld; en het kan licht gebeuren dat hij de gehele wereld als enkel natuur gaat zien.
Interessant zijn alle gevallen van wat in het studentenjargon "omzwaaien" heet. Het veel voorkomende overgaan van theologie naar medicijnen vertoont vaak overeenkomst met de leuze van de door velen nog steeds als karakteristiek beschouwde Franse revolutie van 1789: het is beter zijn krachten in te spannen voor vrijheid, gelijkheid en broederschap, dan de hardvochtige macht van de kerk te dienen. Uit dit overgeleverde misverstand leren wij alleen het volgende: de illusie dat het beroep een soort van bevrijding zal brengen van een "voorheen belemmerde" vrijheid, bedient zich van een ideologie, en op die manier worden de ideologieën tot illusies over de vrijheid.
Wie dus het beroep van arts kiest, raakt in de greep van de geneeskunde, en hij komt dan terecht in de geneeskunde van zijn tijd. Waardoor wordt de geneeskunde van onze tijd gekarakteriseerd, en welke invloed heeft dit op de geestelijke instelling van onze artsen?
Wat de hedendaagse geneeskunde het opvallendst kenmerkt, is het te sterke accent op drie dingen: de techniek, de politiek en de psychologie. We zullen deze één voor één aan een beschouwing onderwerpen.
1.  De in de laatste tientallen jaren snel toegenomen invloed van de techniek op de geneeskunde wordt vaak beschouwd als een gevolg van het predomineren der natuurwetenschappen bij de medische studie. Het enige juiste van deze opvatting is het feit, dat de natuurwetenschappen inderdaad voorwaarde voor de techniek zijn. Maar men bespeurt de overmatige invloed van de techniek behalve in de geneeskunde, ook op andere levensgebieden, en er bestaat een onverbrekelijke samenhang met economie en geldverkeer. Wanneer iemand het overmatig gebruik van slaapmiddelen bestrijdt, schaadt hij de belangen der chemische industrie, en wanneer iemand te velde trekt tegen de overvloed van publicaties op medisch gebied, moet hij ook rekening houden met het werkloos worden van drukkers en binders. Soortgelijke overwegingen gelden voor Röntgen-apparaten, chirurgische instrumenten en ziekenhuizen. Maar het is niet zo, dat speciaal de kapitalistische economische systemen gekenmerkt worden door een buitensporige invloed van de techniek, want dit is in de communistische staten misschien in nog sterker mate het geval. Het is veeleer de omstandigheid dat overal het leven wordt behandeld volgens de begrippen van mathematica en natuurwetenschappen, waardoor deze invloed van de techniek wordt mogelijk gemaakt, aangewakkerd en gerechtvaardigd. De Sowjet-Unie hecht nog meer dan haar tegenstanders waarde aan de natuurwetenschappen, en de "levensstandaard" waar men overal zo graag over spreekt, is een economisch, geen beschavingsbegrip. De verwachting dat mèt de levensstandaard de beschaving wel vanzelf zal komen, is een dwaling. Wanneer nu de techniek op haar beurt haar moeder, de wetenschap, begint te dirigeren, wordt het ons duidelijk dat zij van huis uit met elkaar verwant zijn en dat beide verwant zijn met de economie. De waarde van de natuurwetenschappen voor de menselijke beschaving is dubieus en liet zich alleen in de negentiende eeuw nog enigszins redelijk motiveren. Of men dit nu betreurt of niet - deze waarde te willen realiseren is thans een illusie.
2.  Met de groeiende invloed van de techniek op de geneeskunde zien wij een toenemende invloed van de politiek samengaan. Deze te willen ontkennen zou eveneens een illusie zijn. Zij openbaart zich allereerst in het verzekeringswezen en de sociale geneeskunde, die een deel is van de sociale politiek. Maar ook de particuliere praktijk van de medicus is een politiek fenomeen, in zoverre deze een bewijs is van de instandhouding van burgerlijk-individualistische politieke vormen. Door het feit dat hij moet beoordelen of iemand in staat is tot werken of tot het vervullen van de militaire dienstplicht, wordt de arts gedwongen tot een politieke handeling. Weliswaar zijn de controlerende arts, de bedrijfsarts, de officier van gezondheid, de geneeskundige ambtenaar en de medische adviseur in civiele en strafprocessen bijzondere vormen van de medicus in dienst van de politiek. Maar iedere medische handeling bevat een politiek element, aangezien er altijd ergens een politieke kant is aan het begrip gezondheid. Dit wordt vooral duidelijk in gevallen waar schijnbaar geen verband bestaat met de geschiktheid om te werken, de kost te verdienen of de dienstplicht te vervullen, zoals bij de geschiktheid om te trouwen en kinderen te krijgen, het in staat zijn tot genieten, tot harmonisch leven. Want wanneer men de gezondheid definieert naar een of andere "geschiktheid", moeten deze dingen eveneens worden beoordeeld uit een oogpunt van hoe er ook in politiek opzicht gebruik van wordt gemaakt; en dit gebeurt dan ook. "Geschiktheid" is dan immers niets anders dan een verzamelbegrip voor vermogens die willekeurig kunnen worden gebruikt; maar doordat dit als willekeurig wordt gedacht, blijft er genoeg ruimte voor bepaalde politieke doeleinden als arbeid, militaire dienst, bevolkingscijfer, nationaal vermogen etc. De geschiktheid om kinderen voort te brengen is niet langer een privé-aangelegenheid, maar een sociaal-politieke kwaliteit, waarbij niet in de eerste plaats wordt gevraagd of het kind dat geboren zal worden, moet leven of niet. juist hierop berust dan het postulaat, dat ook dit kind "gezond", dat wil nu zeggen politiek bruikbaar zal zijn. Men ziet dat het abstracte begrip vruchtbaarheid de weg bereid heeft voor het concrete begrip van bruikbaarheid in politiek opzicht.
3.  Het derde punt, de toenemende invloed van de psychologie in de geneeskunde, is ontegenzeggelijk een aanvulling van het onder 1. en 2. genoemde, het steeds sterker wordende accent op techniek en politiek. Wie in deze twee factoren een dreigend gevaar ziet of er althans kritisch tegenover staat, kan de groeiende invloed van de psychologie beschouwen als een reactie op de nadelige gevolgen van deze beide, waardoor die gevaren kunnen worden bezworen. Op de volgende wijze namelijk, dat door psychologisch begrijpen de zieke ons weer voor ogen komt te staan in zijn subjectiviteit, als mens met een eigen innerlijk leven, en zodoende de onverschilligheid van de natuurwetenschappen wordt gecompenseerd door persoonlijke waarden van humaniteit en zedelijkheid. De zieke wordt niet louter als object behandeld, de ziekte wordt begrepen als een uitingswijze van het mens-zijn. Het is duidelijk dat alleen een bepaalde soort psychologie deze taak kan vervullen, namelijk een psychologie die niet te werk gaat volgens het denkschema van de natuurwetenschappen, maar die zich richt op het innerlijke en op de menselijkheid. Dit doet de psychoanalyse, die men ook wel dieptepsychologie noemt, hoofdzakelijk omdat ze het bestaan van een onbewust zielenleven erkent. Er zijn echter ook psychologische systemen, die een dergelijke humaniserende invloed niet kunnen hebben, omdat ze zelf in dienst staan van de techniek, die in deze vorm de rijkgeschakeerde werkelijkheid tracht te beheersen. De methode die zich psychotechniek noemt, brengt dit reeds in haar naam tot uitdrukking. Zulke met typen, schema's en normen werkende psychologische systemen kunnen ook aan de tirannie van de bureaucratie dienstbaar worden. Daarmee is nog niet gezegd dat ze degeen die ze toepast reeds als inhumaan karakteriseren. Maar men kan niet beweren dat er van dergelijke systemen humaniteit uitgaat alleen omdat ze aandacht schenken aan de ziel en niet aan het lichaam; ze zijn geen beletsel voor de humaniteit, maar brengen die evenmin tot stand. Niet de aanvulling van de somatische wetenschap door de zielkunde is het, waardoor het zogenaamde materialisme wordt overwonnen. Maar de invoering van het subjectieve element in het onderwerp van ons onderzoek is de stap, waarmee wij mogen hopen het gevaar van de loutere objectiviteit te kunnen bezweren. Op dit punt begint de taak van een Medische Antropologie.
Een dergelijke Medische Antropologie zou dus het hoofd kunnen bieden aan het gevaar, dat dreigt in de te sterke accentuering van techniek en politiek, die vreemd is aan de medische geest. Ze zal hiertoe in staat zijn, indien ze erin slaagt techniek, politiek en psyche samen te vatten, te omvatten, dus de tegenstelling die er mogelijk is tussen psychologie enerzijds en techniek en politiek anderzijds, te overwinnen. Niet omdat men door lichaam, ziel en eventueel ook geest volledig bij elkaar te tellen, de "gehele" mens of de "totaliteit" der persoonlijkheid bijeen zou krijgen, verdient een antropologie de aandacht van de geneeskunde. Bedoelde omvatting betekent veeleer een richting, een doel, en dit wordt het duidelijkst wanneer wij thans uitspreken, dat het doel van een medische wetenschap in het geheel niet deze wetenschap zelf is, maar de taak van de arts. Dit doel is therapie, niet alleen kennis. Het is een grote dwaling geweest te menen, dat een op juiste inzichten gebaseerde wetenschap in haar toepassing zou leiden tot een bevredigende therapie (die door patiënt en medicus gelijkelijk wordt gewenst). Ook hierin heeft de psychoanalyse op grond van de gedachte waar ze van uitgaat, een voorsprong op andere richtingen in de psychologie, omdat psychoanalyse ipso facto psychotherapie moet zijn. Uit deze opmerkingen zal het ook duidelijk zijn, dat een binnen het kader van zulk een Medische Antropologie ontstaande leer over de zieke mens zich niet ontwikkelt op het punt, waar van buiten af een bres ontstaat in de geneeskunde, doordat bijvoorbeeld religie of metafysica er bezit van neemt. Ook een religieuze ervaring, in de vorm van een bekering of een geleidelijke ommekeer, zoals die bij enkelingen of groepen kan voorkomen, of een metafysische verandering van levensinzicht, zoals kan ontstaan door de studie van filosofie of door een verheldering in de vorm van een wijsgerige kijk op de existentie, kunnen niet tot stand brengen wat hierna Medische Antropologie en Algemene Geneeskunde wordt genoemd. Dit kan alleen intraterritoriaal ontstaan, op een grondslag van wetenschappelijk onderzoek, praktische geneeskunde en opbouwende theorie. Wij weten dat de geneeskunde een geschiedenis heeft, waarin ondanks alle parallellen met andere takken van wetenschap en alle beïnvloeding door andere beroepen, altijd weer een zeer eigen wordingsproces leidt naar vooruitgang, verandering, ontwikkeling, en in dit voortgaan voelt de Medische Antropologie zich als een deel in een groter verband.
Ofschoon met deze laatste gedachte de nadruk gelegd wordt op het aan de tijd gebonden en dus als het ware historische karakter van ons pogen, wordt hierdoor niets afgedaan aan de noodzaak, een overzicht te geven van de huidige slaat van zaken. Men kan van een gestadig voortstromende rivier toch op bepaalde plaatsen een stroomdraad, een bocht of een waterval waarnemen, net alsof de tijd daar stilstaat. Men kan het stromende opvatten als iets dat een constante vorm gekregen heeft en het beschouwen alsof het tijdelijk gestold is. Zo ontstaat dan een statisch beeld; in de theorie der wetenschap noemen wij dat een systeem. Ik wil trachten bij wijze van introductie een overzicht te geven van dit systeem, zonder er daarom bijzonder veel waarde aan te hechten, en wèl in het oog houdende, dat het meer voor het gemak van de student dan ter verheldering van het onderwerp is ontworpen. Het heeft dus de waarde van een schema.

HOOFDSTUK II
Iets over het systeem

Een eerste poging tot indeling en systematisering zal het gewoonlijk niet brengen tot iets, dat in een later stadium de naam systeem verdient. Ook moet in het oog gehouden worden, dat we vasthouden aan de methode die uitgaat van waarnemen, observeren, experimenteren, dus van de ervaring, al laten we ook het denken, het generaliseren en de synthese ten volle tot hun recht komen. In korte woorden, wij; beschouwen het empirische principe niet als verouderd. Dit betekent voor de medische wetenschap, dat ze moet uitgaan van concrete gevallen en patiënten, ook waar ze zich het ontwerpen van een Algemene Ziekteleer ten doel heeft gesteld. Wil deze leer nu een antropologie worden, dan moet aan deze Medische Antropologie een antropologische geneeskunde voorafgaan. Met andere woorden: de voorschoot voor de systematische leer is een onsystematische medische activiteit, hetzij op het spreekuur, in de behandeling aan huis, bij individuele of collectieve therapie, hetzij in ziekenhuis of kliniek. Maar hier doemt al dadelijk allesbeheersend een onderwerp op dat we tot nog toe niet aangeroerd hebben: de kwestie van de methoden. Of ik iemand ondervraag, hem laat vertellen en zijn verhaal aanhoor, dan wel hem bekijk, betast en beluister, hetzij met de enkele zintuigen of met instrumenten, - of ik radioscopische, chemische, fysische, afbeeldende of metende, rationalistische of intuïtieve, verklarende of interpreterende methoden van onderzoek en behandeling toepas, of ik met fysieke krachten dan wel met woorden werk ik ben van ogenblik tot ogenblik gedwongen uit al deze mogelijkheden te kiezen en van geval tot geval een beslissing te nemen. In deze keuze van methode loop ik evenwel reeds vooruit op mijn gedachten over de aard van de ziekte en het doel der behandeling. Er wordt dus op de een of andere manier al gebruik gemaakt van hetgeen later de uitkomst zal zijn, en het resultaat wordt tot grondslag genomen. Wij noemen deze anticipatie, die onvermijdelijk is, prolepsis. Aan het probleem van de methode wordt de proleptische situatie van de antropologische geneeskunde zeer duidelijk. De fouten die hier kunnen ontstaan, kunnen alleen worden gecorrigeerd door later het begin en het eind opnieuw te vergelijken, dus door steeds heen en weer te gaan tussen antropologische geneeskunde en medische antropologie. Wanneer nu in hetgeen volgt hoofdzakelijk gesproken zal worden van een medische antropologie, dan zal ons empiristisch standpunt noodzakelijkerwijs meebrengen, dat deze slechts de betekenis van een ontwerp heeft, en steeds moet blijven openstaan voor nieuwe correcties. Het ontwerp mag niet het karakter krijgen van een voorschrift en bij zijn toepassing moet men zich weten te vrijwaren voor verstarring.
Om dit alvast wat duidelijker te maken, geef ik hier nu een proeve van een voorlopige systematische indeling, zoals die gedurende de afgelopen jaren in mijn werk is ontstaan, maar die al niet meer en tevens nog niet het karakter draagt van een systeem. Ze is tot stand gekomen in de beschreven situatie van de steeds toenemende invloed van techniek, politiek en psychologie op de traditionele, hoofdzakelijk natuurwetenschappelijk georiënteerde geneeskunde.
Wanneer wij ons moeite gegeven hebben om het tot stand komen van een ontsteking te begrijpen, het ontstaan van een pijn te verklaren, een abnormale beweging te analyseren, in 't algemeen een ziekte te doorgronden, dan hebben wij dit trachten te doen met behulp van de voorstellingen en begrippen, welke de op anatomie en fysiologie berustende pathologie van de moderne tijd tot onze beschikking heeft gesteld. Daarbij kon het dan gebeuren, dat het inzicht en de behandeling geen van beide bevredigden, maar vooral dat de overtuiging postvatte, dat het onbevredigende resultaat niet te wijten was aan de onvolledigheid van genoemde pathologie, maar aan het feit dat de voorstellingen waarvan gebruik werd gemaakt, niet klopten en de begrippen niet juist waren - niet juist namelijk voor het ziekteproces. Zo bleek bijvoorbeeld de voorstelling van de reflex niet bruikbaar, en het begrip "element" bleek onjuist voor het verloop van tabes. - Dat zou dus door een andere wijze van onderzoek en door een nieuwe manier van beschrijven en van begrijpen verholpen moeten worden. Maar tegelijkertijd moest men inzien, dat het beeld van de ziekte, haar ontstaan en verloop, zich reeds had gewijzigd en dat dit gewijzigde beeld natuurlijk ook een andere pathologie vereiste. Wanneer de ziekte werd opgevat als een vorm van het mens-zijn, dan sprak het vanzelf dat de pathologie ook enigszins anders moest worden. Niet het enige, maar een zeer belangrijk middel om te komen tot het antropologische inzicht was de psychologie, of nauwkeuriger gezegd: het opnemen van de psychologie in de somatische pathologie. Uit deze verbinding van psyche en soma kon een betere pathogenese voortkomen; er konden ook psychosomatisch onderzoek en een psychosomatische kliniek en therapie ontstaan.
Indien men nu vasthield aan het denkbeeld dat de geneeskunde haar betrouwbaarheid voornamelijk aan de wetenschap moest ontlenen, en indien dit niet of niet uitsluitend de somatische wetenschap van de natuurwetenschappelijke pathologie zou mogen zijn, dan moest de voorkeur gegeven worden aan een wetenschappelijk onderzoek, waarin het fysieke element ten nauwste verbonden was met het psychische. Dergelijke onderzoekingen vonden dan ook inderdaad plaats, en bijvoorbeeld op het speciale gebied der neurologie betroffen ze zintuiglijke waarnemingen en willekeurige bewegingen. Zo ontstond hier ook het begrip van de functieverandering, dat buitengewoon goed met de uitkomsten op ander organisch en functioneel gebied overeenstemde. Zo voegde zich bij de psychosomatische geneeskunde het psychofysisch wetenschappelijk onderzoek.
Uit het feit dat zodoende het ziektegeval psychologisch, maar ook sociologisch en biografisch (kort gezegd: "antropologisch") werd verkend, en er ter meerdere zekerheid ook gebruik gemaakt werd van het psychofysisch onderzoek, moest nog iets anders voortvloeien, tenminste wanneer men de zaak degelijk en consequent overdacht: de grondbegrippen waarmee de wetenschap en dus ook de medische wetenschap werkt, leken hun betekenis òf te wijzigen òf te verliezen. Zulke grondbegrippen zijn bijvoorbeeld ruimte, tijd, kracht, materie, causaliteit, getal, logica. In zoverre deze grondbegrippen de basis vormen voor de wetenschap en de wetenschappelijk gefundeerde geneeskunde, moet het feit dat zij zich wijzigen of onbruikbaar 'worden tot gevolg hebben, dat de wetenschap op haar grondvesten gaat wankelen, en de noodzaak ontstaat om van onder op een nieuwe op te bouwen. Evenals elders werd ook hier het onderzoek naar de fundamentele begrippen een tweede belangrijk punt. Het is duidelijk dat reeds de nauwere band met de psychologie voor de somatische geneeskunde een menigte bijzonder moeilijke problemen had opgeroepen. Maar dit verband met de psychologie was niet de enige en ook niet de eigenlijke reden voor die ommekeer; het was een symptoom, niet de oorzaak, want een medische antropologie ontstaat niet door eenvoudig de psychische verschijnselen op te tellen bij de fysieke, het wordt alleen onvermijdelijk dat deze verbinding tot stand komt.
Wij hebben nu, hoewel enigszins geforceerd, onderscheid gemaakt tussen drie delen: ten eerste een psychosomatische geneeskunde, ten tweede een psychofysische biologie, ten derde een onderzoek naar de fundamentele begrippen. Het zou in strijd zijn met de waarheid, te beweren, dat in chronologische volgorde na het eerste het tweede en na het tweede het derde is gekomen, en dat deze chronologische volgorde het resultaat zou zijn van logische redenering. Deze drie kanten hebben zich meestal gelijktijdig, elkaar onderling beïnvloedend, en daardoor eigenlijk ook als een eenheid ontwikkeld. Ik geef er daarom de voorkeur aan, ze niet onder of boven elkaar te schrijven, maar ze liever in driehoeksvorm weer te geven, ongeveer zo:

(1)    Psychosomatische geneeskunde --------------------------------- (2) psychofysische biologie

<------------------------------------------------------------------------------------------->

                               ↓
(3) fundamentele begrippen

Waar nu de nummering, hoewel onder voorbehoud, toch een bepaalde volgorde aangeeft, is enige toelichting hier noodzakelijk. Zoals het daar staat is ons schema namelijk een product van een zeer bepaalde, overgeleverde verwachting, volgens welke altijd de ene tak van wetenschap aan de andere ten grondslag moet liggen. Hoe dit bedoeld wordt, kunnen we gemakkelijk laten zien aan het voorbeeld van de fysica, die reeds enige eeuwen lang de leiding heeft gehad in de natuurwetenschappen. Hier wordt namelijk de wiskunde gefundeerd door de logica, de fysica wordt gefundeerd door de wiskunde, de biologie door de fysica, de pathologie door de biologie, de medische wetenschap door de pathologie en de geneeskunde door de medische wetenschap. Schrijven we deze volgorde van wetenschappelijke fundering zo op, dat iedere tak van wetenschap wordt genoteerd onder die welke erop berust, dan wordt hierin tevens de volgorde der fundamentele begrippen op aanschouwelijke wijze weergegeven:

7. geneeskunde
6.medische wetenschap
5.pathologie
4.biologie
3.fysica
2.wiskunde
1.logica

Hieruit wordt het duidelijk, dat aan het vorige driehoekschema ook een dergelijke volgorde van fundering heeft bijgedragen, in zoverre de term "fundamenteel begrip" reeds een soortgelijke voorstelling aanduidt, en dan ook onderaan staat (hoewel als derde en laatste genummerd). Immers hier werd uitgegaan van de gedachte, dat ons weten wordt gewaarborgd door een dergelijke funderingsrelatie van theoretisch-wetenschappelijke aard.
Het is nu duidelijk, hoe nauw ook de indeling van de stof en het systeem van de leer met zulke funderingen samenhangen. Maar wij weigeren aan te nemen, dat nu net deze en geen andere fundering de enig juiste zou zijn en dat daardoor ook voor indeling en systeem de weg onbetwistbaar zou vaststaan. Dat dit allerminst nodig of gerechtvaardigd is, kan een blik op andere takken van wetenschap ons leren. Eén ding hebben we namelijk geheel en al uit het oog verloren, en wel dat er nog een andere bron is voor ons weten: de ervaring. Maar de ervaring biedt velerlei en in overvloed. De natuurwetenschappelijke onderzoekers putten hun materiaal uit zintuiglijke waarnemingen, men zou misschien beter kunnen zeggen uit hetgeen ze met aandacht beschouwen. Bij hun waarnemingen richten ze hun aandacht precies op datgene, wat hun in de opeenvolging van logica via wiskunde, fysica, biologie etc. bij de opbouw van een der natuurwetenschappen van pas komt. Maar wanneer men zijn aandacht op iets anders richt, neemt men ook iets anders waar, zoals bijvoorbeeld wanneer een literatuur-historicus een bijbeltekst leest. Is hij evenwel theoloog, die de H. Schrift als Openbaring beschouwt (of zelfs als letterlijk door God ingegeven woord), dan wordt hier een volkomen andere fundering aangenomen, van waar uit men dan eveneens komt tot een wetenschap en verder tot een ethica, tot een gemeenschapsvorming en tot bepaalde handelingen.

5.handelingen
4.ethica
3.theologie
2.tekst
1.openbaring

In dit voorbeeld krijgen we een opeenvolging te zien, waarin eveneens bepaalde funderingen aanwezig zijn, en waar de richting van de fundering niet eenvoudig omgekeerd kan worden, maar het geeft toch geen systeem zoals het voorafgaande. Weliswaar is bet ook hier, en met name in de theologie, nodig om gebruik te maken van bepaalde wetenschappelijke methoden, als daar zijn filologie, literatuurgeschiedenis, geschiedvorsing. Maar dit zijn slechts hulpwetenschappen, ze hebben niet de betekenis van funderingen waarop de waarheid van onze kennis berust en die zodoende tot een systematische ordening leiden.
Nu doet de vraag zich voor, of de Medische Antropologie in haar systeem het eerste of het tweede voorbeeld volgt, of geen van beide, maar - indien ze al systematisch is opgebouwd - een derde type vertegenwoordigt. Aangezien het duidelijk is dat zij het niet zal kunnen stellen zonder de empirische uitgangspunten, zal de methodiek ook bier de weg moeten openhouden voor de ervaring. Het is om deze reden dat we de kwestie van het systeem naar het eind van dit leerboek moeten verplaatsen. Voorts bedenke men, dat er heden ten dage geen medische antropologie bestaat, die van alle kanten (universiteiten, de artsen, de openbare mening) algemene waardering ondervindt. Ook kan het verleden ons leren, dat er steeds weer wetenschappen geweest zijn die hun opkomst alleen te danken hadden aan het feit, dat er een geleerde was die zwichtte voor zijn behoefte aan eigen gedachten, terwijl er uit de aard van de dingen zelf in het geheel geen noodzaak was voor een dergelijke wetenschap.

HOOFDSTUK III

De werking

Zowel voor patiënten als voor doktoren is het de meest natuurlijke, maar tevens de meest naïeve wegwijzer, dat een of andere maatregel "heeft geholpen". Wanneer dus, zoals in het voorbeeld dat we zo dadelijk zullen beschrijven, de behandeling van een suikerziekte de verdwijning van een ondraaglijke jeuk ten gevolge heeft gehad, dan zal men een dergelijk resultaat steeds opnieuw trachten tot stand te brengen. Maar het is juist deze praktische ervaring, die ook aan onze hoop op theoretische kennis een zeer bepaalde richting geeft: de praktijk moet als wegwijzer dienen voor de theorie, en het resultaat zal dus een bepaald verband, en ten slotte een causale samenhang te zien geven. Tegelijkertijd echter zal ons voorbeeld meer in het algemeen de lastiger problematiek van de werking verduidelijken. Wat verstaan we onder werking en wat ligt eraan ten grondslag?
Deze 58-jarige vrouw heeft veertien jaar geleden al eens dit ondraaglijke jeuken aan de uitwendige geslachtsdelen gehad, en destijds heeft men ontdekt, dat er suiker in haar urine was en dat zij leed aan diabetes. Evenals thans kon ook toen door behandeling van de diabetes een eind gemaakt worden aan de jeuk. Het is geen zwaar acidotisch, maar ook niet zo'n erg licht geval. Zij heeft op het ogenblik 30 eenheden insuline nodig om suikervrij te zijn.
Hoe het komt dat na de genezing van de diabetes het jeukgevoel verdwenen is, kunnen we op grond van onze fysiologische kennis niet afdoende verklaren. Men weet over deze dingen niet genoeg, en wij moeten er ons eerst een duidelijk denkbeeld van vormen wat "jeuken" is, vervolgens vragen, waarom juist de genitaliën daardoor aangetast zijn; en tenslotte gebruik maken van hetgeen we weten omtrent diabetes.
Jeukgevoel berust volgens Max v. Frey op een prikkeling van de uiteinden der pijnzenuwen in de huid. In tegenstelling tot kittel, die hij terugvoert op prikkeling van de tastzenuwen, is de jeuk hierin verwant met pijnprikkels, dat er een speciale chemische verandering van het milieu voor nodig is. Deze ontstaat door vernietiging van cellen, zoals bij een prik of snede; hetzelfde gebeurt wanneer er mierenzuur in het lichaam komt, zoals bij een insectensteek, en hiermee klopt ook het feit dat er een bepaalde latentietijd bestaat voor de werking van de prikkel. Dat jeuk en pijngevoel dicht bij elkaar liggen, toont ook onze patiënte, die naast het jeuken een pijnlijk branden voelt. Ook het gevoel van hitte resp. branden berust volgens Von Frey op het feit dat behalve de temperatuurzenuwen voor warmte en koude, ook de pijnzenuwen worden geprikkeld. - Toch is jeuken nog geen pijn. Wanneer we kijken naar de psychische kwaliteit van het jeuken, blijkt dat dit nog bij andere gelegenheden voorkomt en dat er nog andere kanten aan zijn. Wanneer krabben we bijvoorbeeld op ons hoofd? Als we ons iets niet precies kunnen herinneren, als we nadenken, als we twijfelen of in verlegenheid zijn. jeuk geeft in alle gevallen de aandrang tot motorische handelingen, zoals krabben en wrijven. Door deze aandrang ontstaat de mogelijkheid, een eind te maken aan de jeuk; door de handeling van krabben en wrijven wordt dit ook bereikt, misschien door verdeling (verdunning) van het prikkelende chemische agens in de huid. - Verder: is jeuk een lust- of een onlustgevoel? Bij geen enkele gewaarwording liggen die twee zo dicht naast elkaar. Tijdens het krabben zijn ze niet te scheiden en men kan niet zeggen, dat daarbij onlust verdwijnt en dat dit verdwijnen alleen al als lust beoordeeld zou moeten worden; dit ware een verstandelijke constructie, wij voelen echter in de onlust de lust; deze twee gevoelens zijn hier tot een eenheid versmolten, en het krabben is prettig; dit lustgevoel is niet de latere toestand van de afwezigheid van jeuk; de enkele negatie kan ons genoegen doen, maar is iets anders. - Plezier-in-de-pijn, de versmelting van lust en onlust is ook elders bekend. Sadisme en masochisme, speciaal in de ruimere betekenis die de psychoanalyse aan deze woorden hecht, wijzen op het nauwe verband met destructieve en agressieve neigingen. En Freud heeft, toen hij als het ware overweldigd was door de betekenis van de destructieve tendensen in het zielenleven, een studie gepubliceerd onder de titel "jenseits des Lustprinzips", waarin hij de doodsdrift in kracht gelijkstelt met de levensdrift. Hiermede heeft hij voor zijn psychologie een einde gemaakt aan de alleenheerschappij van het van G. Th. Fechner afkomstige lustprincipe. Ook bij het krabben is deze destructieve tendens onmiskenbaar. Deze is niet alleen tegen de uiterlijke prikkel gericht, maar ook tegen het eigen lichaam. Wat er gebeurt bij jeuken en krabben is dus een bijzonder geval van een tamelijk algemeen voorkomend menselijk gedrag. Het plezier-in-de pijn kan echter bezwaarlijk als een speciaal kenmerk van de mens worden beschouwd. Dieren, bijvoorbeeld insecten en weekdieren, worden er misschien in veel sterker mate door beheerst, en de filosoof Hermann von Keyserling heeft hieruit belangrijke conclusies getrokken voor zijn definitie van het leven.
In de tweede plaats moeten wij er nota van nemen, dat bij onze patiënte het jeuk-symptoom juist aan de genitaliën en omgeving is opgetreden. Deze lokalisatie komt zeer veel voor en is zo opvallend, omdat dit gebied zowel biologisch als pyschologisch een aparte plaats inneemt. Er is echter uit hetgeen wij over dit geval weten niets op te maken, waardoor deze lokalisatie begrijpelijk wordt, en nog meer dan ten aanzien van de jeuk zullen wij hier moeten afwachten, of de algemene kennis betreffende de sexualiteit ons (later in een of ander leerboek) iets bruikbaars oplevert. Slechts dit moeten wij vasthouden: de genitale lokalisatie als zodanig is een probleem van de eerste orde, dat we niet over het hoofd mogen zien.
Dat nu, als derde punt, het lijden aan diabetes de bodem bereid heeft voor de lokale pruritus, is zo iets essentieels en reeds zo vaak opgemerkt, dat men alleen door dit symptoom ontdekt heeft, dat deze patiënte destijds aan diabetes leed en dat de ziekte nu weer verergerd was. Daar wij zoals gezegd niet beschikken over een afdoende fysiologische verklaring van de diabetische pruritus, en de lokalisatie ervan ook niet kan worden gemotiveerd door toepassing van de algemene theorieën over de sexualiteit; en daar de pathofysiologie van de suikerziekte eveneens zeer gecompliceerd is (in ieder geval moeten wij er een neurologisch, een hormonaal en een biochemisch moment bij onderscheiden), blijft als vast punt eigenlijk alleen over, het verdwijnen van het jeuken en branden nadat de diabetes volgens de regelen van de interne geneeskunst was behandeld. In de geest van de zintuigfysiologie komen we tot de slotsom, dat op de een of andere manier bij diabetes de stofwisseling zodanig is, dat er een jeukprikkel door ontstaat, welke verdwijnt wanneer de diabetes geneest. Hoe armzalig gemotiveerd en hoe hypothetisch deze verklaring blijft, moet voor iedereen duidelijk zijn. Het verklaringsschema van de zintuigfysiologie wordt hier a priori als vaststaand aangenomen, en de toepassing ervan wordt dus beschouwd als altijd geoorloofd. Dit is een slechte, onvoldoende argumentering. Maar voor een Algemene Geneeskunde kan een ander punt, van veel groter gewicht worden, namelijk de zojuist geschetste fenomenologie van de jeuk als een plezier-in-de-pijn. Wij zullen hier nog op moeten terugkomen, evenals op het feit dat de lokalisatie bij voorkeur aan de genitaliën plaatsvindt. Want het zal pas mogelijk zijn vast te stellen wat de werking van een therapie eigenlijk is, wanneer we ook weten wat er eigenlijk heet te zijn teweeggebracht. Indien dit zo'n eigenaardig fenomeen is als het ontstaan en weer verdwijnen van jeuk, dan moet datgene wat de werking tot stand bracht, op een of andere wijze toegang hebben gehad tot dit gebied. En het plezier-in-de-pijn is de kwaliteit waardoor dit gebied wordt gekarakteriseerd. Zo heeft het onderzoek naar de werking aan de hand van dit eerste geval ons althans voorlopig laten zien, dat de fysiologie ergens toegang had tot het antropologische gebied. In bet volgende hoofdstuk zal moeten blijken, of het mogelijk is deze beide gebieden nauwkeuriger af te bakenen.

HOOFDSTUK IV

Psychisering en somatisering

Wanneer een behandeling helpt, zoals in het geval van de suikerziekte, dan is de indruk die dit maakt sterker en duurzamer, dan wanneer er sprake is van een werking waar men niet zo onmiddellijk belang bij heeft. Of de donder door de bliksem wordt teweeggebracht, of de aarde om de zon draait of de zon om de aarde, en wat er het eerst was, de kip of het ei, dat hoeft me allemaal niet te interesseren, als het me toch niets helpt dat ik het weet. Maar waarop berust dan onze belangstelling voor de vraag, of het psychische door het fysieke wordt veroorzaakt of hoe het fysieke van het psychische afhangt?
Vanwaar dus, vraag ik nogmaals, die steeds levendiger belangstelling voor het probleem van de ziel in de medische wetenschap? Eén der motieven is reeds in het eerste hoofdstuk aangeroerd; namelijk de verwachting, dat de gevaren die de toenemende invloed van techniek en politiek met zich brengt, kunnen worden bezworen door de psychologie. Hiermee wordt echter reeds verondersteld, dat men die gevaren toegeeft; en of ze op deze wijze kunnen worden bezworen, lijkt niet eens zeker. Dit motief is niet voldoende. - Het is verbazingwekkend, dat de toch zo talrijke fiasco's van de materialistische geneeskunde zo veel minder indruk op het publiek schijnen te maken dan de successen. Maar het is zo. Het vertrouwen in de natuurwetenschappelijke geneesmethode wordt niet zeer geschokt door het falen van deze methode bij kanker; integendeel: men heeft de verrassende resultaten gezien bij de infectieziekten en ook reeds bij baarmoedercarcinoom; dit versterkt de overtuiging, dat de weg die voert over de materiële natuur toch de juiste zal blijven. Wanneer nu psychologische geneesmethoden af en toe ook helpen, dan is dit, zo meent men, omdat ze de materiële processen ook bereiken, omdat er immers psychogene ziekten bestaan en de psychotherapie ook invloed heeft op het lichamelijke. Of er nu suggestie, hypnose of psychoanalyse is toegepast - als de behandeling maar helpt, is de methode bijzaak. Ook in dit geval gaat het tenslotte slechts om verschil in techniek, en de techniek die het meeste effect sorteert, is de beste. Het corrigeren van de techniek geschiedt dan niet, door er iets niet-technisch tegenover te stellen, maar door de techniek zelf beter te maken. De psychotherapie is dan welkom, in zoverre dat ze ook het psychische gebied meer technisch maakt en tevens invloed heeft op het lichamelijke gebeuren.
De situatie wijzigt zich pas enigszins, als men begint te beseffen dat de mensen psychisch veel erger en anders ziek zijn dan lichamelijk. Wanneer iemand merkt, dat hij niet kan werken en niet kan genieten omdat hij pijn heeft of lijdt aan duizeligheid of zwakte, is het lijden dus toch een psychische toestand. Wanneer men een eind maakt aan dit lijden, meent men zijn plicht als arts te hebben gedaan. Weliswaar is dit nog een tamelijk oppervlakkige redenering, immers het lijden is een vruchtbare, opbouwende fase, die nodig is om te komen tot hogere waarden; het lijden heeft dus zelf waarde en zin, en het komt er slechts op aan hoe wij lijden, niet of wij lijden. Maar ook wanneer wij inzien dat de weg door het lijden omhoog voert, moet het opheffen van belemmerende invloeden van de zijde van het lichaam erkend worden als waardevol, waardevol voor de ziel. En ook bij deze overweging ontstaat geen apart nieuw motief om meer psychologie in de geneeskunde te brengen, dan voor het opheffen van de stoornis dienstig blijkt. Ook hier zal het resultaat de beslissing geven. Toch wordt de situatie anders, waar het psychische lijden niet alleen erger is dan het lichamelijke, maar van andere aard. Het zou dan zelfs kunnen, dat het minder of in 't geheel niet gevoeld werd, maar niettemin veel erger is en veel ernstiger gevolgen heeft, dat het misschien zelfs het enige essentiële is, dat om die reden behandeld moet worden.
Dit alles zijn voorlopig nog maar hypothetische overwegingen en gedachten, waarop we ver van de realiteit kunnen voortborduren. Is de tastbare werkelijkheid eigenlijk wel zo? Zo, dat we deze denkbeelden erop kunnen toepassen? Met vernieuwde energie richten wij onze aandacht weer op de afzonderlijke gevallen, of we daaraan gewaar kunnen worden, niet alleen of iets werkt, maar wat er werkt en hoe het werkt. En daarbij leren we ook wat het is, dat werkt en wat het is, wat bewerkt wordt. De zogenaamde zuivere dorst naar kennis is, gelijk de ervaring leert, zeer sterk, en het is nog niet zeker of dit alleen een gevolg is van belangstelling voor de therapie, of dat deze zuivere dorst naar kennis niet veeleer een specifiek, zeer belangrijk verlangen van de mens vertegenwoordigt.
De tweede patiënt die hier is gedemonstreerd kwam op het spreekuur in een tamelijk wanhopige gemoedstoestand. Fluisterend, maar toch verstaanbaar gaf hij te kennen, dat C2H2OH de oorzaak was van zijn ellende. Ofschoon hij geen chemie noch medicijnen heeft gestudeerd, maakte hij gebruik van deze formule om te bekennen, dat hij een dronkaard is. Die openhartigheid kostte hem misschien niet zo veel, aangezien zijn drankzucht toch al wijd en zijd bekend was. Maar het kan ook zijn dat hij met die chemische formule tot uitdrukking wil brengen, dat een toxische werking de schuld van alles is. De verdere oorzaken, die tot het drinken geleid hebben, worden daarmee opzij gedrongen. Maar dat er dergelijke oorzaken achter zitten wordt ook duidelijk te kennen gegeven door het feit, dat met het alcoholisme een zwaar misbruik van slaapmiddelen en van sigaretten gepaard ging; dit alles maakte dat hij moreel steeds dieper zonk, want de manier waarop hij zich die dingen verschafte lag in het eind wel heel dicht bij bedelarij, bijna een variant van diefstal. - De observatietijd in de kliniek bracht toen een verrassing. Aanvankelijk gelukte het niet, een eind te maken aan de verslavingen, want de patiënt vond ook in de kliniek wegen en middelen, om ermee voort te gaan; het werd zelfs erger. Maar plotseling was hij zwaar ziek aan heel iets anders: de buik was acuut opgezet, wat veroorzaakt bleek te worden door opeenhopingen van vocht in de buikholte. Ascites is echter een gevolg van een circulatiestoornis in het poortader gebied, en deze is weer het gevolg van levercirrhose. Wij wisten namelijk al dat zijn lever sterk vergroot en hobbelig was, en niet normaal meer functioneerde (positieve Takata-Ara). - Sedert de patiënt nu de duidelijke kentekenen van levercirrhose vertoont, is hij geheel anders ziek. Er is een eind gekomen aan het misbruik van alcohol en barbituurzuur, en hij verlangt er ook niet meer naar. Zijn wanhoop is verdwenen; de ascites werd door een punctie verwijderd, waarna het hem veel beter ging; sedert gisteren is hij geknipt en geschoren en ziet er weer heel menselijk uit, als iemand die herboren is en helemaal opnieuw begint. In plaats van de drankzucht heeft hij een organische ziekte gekregen, en bij is als 't ware door deze organische ziekte genezen. Dit is een ziektegeschiedenis, waar men zeker afzonderlijke gedeelten uit kan lichten om korte causale reeksen te verkrijgen- maar daardoor verliest men ook het overzicht over de samenhang van de gehele wordingsgeschiedenis. Zo is het een bekende opvatting, dat alcohol de oorzaak is van levercirrhose; al zijn er genoeg dronkaards zonder levercirrhose en genoeg gevallen van levercirrhose zonder drankzucht. Er is een of andere bemiddelende factor die we nog niet kennen, en een statistisch onderzoek zou wel kunnen aantonen dat er zo'n factor in het spel is, maar niet van welke aard die is. Laten wij nu een ander gedeelte uit de ziektegeschiedenis lichten: de pathologie van de drankzucht. Hoe is hier de dwang ontstaan tot het drinken van cognac, waarvan iedereen weet dat het verderfelijk is? Ook hier is het mogelijk, causale reeksen tot stand te brengen en fijner uit te werken, tussen karakteraanleg en falen in beroeps- en familieleven, tussen luststreven en bedwelming, tussen gedeprimeerde stemming en vlucht in de slaap, etcetera. Ook dat lust en onlust zo dicht bij elkaar komen dat ze bijna één worden, is bij de aan drank verslaafde precies als in het geval van jeuken en krabben. Wij ontmoeten hier een gelijksoortig symbool van het van de aanvang af samengaan van tegengestelde driften.
Maar wanneer men deze geschiedenis als één geheel overziet, dan is het toch nog iets anders wat in 't oog springt: namelijk dat door de organische ziekte een eind gekomen is aan de psychoneurose. juist omgekeerd als bij het verdwijnen van de jeuk door de genezing van de diabetes, ging hier de genezing van de neurose gepaard met de verergering van de leverziekte. En ditmaal willen wij ons als volgt uitdrukken: de leverziekte en de acute buikwaterzucht hebben de plaats ingenomen van de drankzucht. Deze gang van zaken herinnert ons aan vele analoge gevallen, die alle dit ene gemeen hebben een psychisch conflict wordt door vlucht in een organische ziekte opgelost - althans voor het moment uitgeschakeld. In het voorbijgaan willen wij nog vermelden, dat er zich tegelijkertijd bij de andere leden van het kleine gezin een dramatische ontwikkeling heeft voltrokken. Zijn vrouw, die sinds maanden aan een hevig eczeem leed, is genezen sedert onze patiënt zijn verslaafdheden voor een ernstige ziekte heeft geruild; en een zoon, die zeer leed onder de abnormale huiselijke omstandigheden, heeft onlangs een ongeval gehad en een been gebroken, waarvan hij nu bezig is te genezen. Ook voor het gezin als zodanig is er dus een algemene verandering van toneel gekomen. Er was geen baas meer in huis; maar nu begint zich, dank zij de ziekte van de heer des huizes - die er geen was -, een "nieuwe orde" af te tekenen, waarin de gezinsleden zich meer zelfstandig maken.
Deze ervaring levert een winst op voor de pathologie: een psychisch conflict is vervangen door een afwijking aan een orgaan. De organische ziekte heeft de plaats ingenomen van het psychische conflict, ze kan dus worden beschouwd als de plaatsvervanger daarvan. Deze plaatsvervanging kunnen we alleen waarnemen, wanneer, we de afzonderlijke voorvallen van de ziektegeschiedenis zien als gebeurtenissen in zijn leven, dus de ontwikkelingsgang van zijn leven over een grotere tijdsruimte overzien. Wij durven uit dit op zichzelf staande geval nog niet te concluderen, dat bij ieder ziektegeval zoiets als plaatsvervanging voorkomt. Maar wanneer het eenmaal mogelijk is geweest, dat organische processen in de plaats van psychische conflicten zijn gekomen, dan moet zoiets in het algemeen "principieel" realiseerbaar zijn. De werkelijkheid moet toch stellig zo gebouwd zijn, dat iets dergelijks mogelijk is. En dit is ons een aansporing om de manier, waarop er een relatie kan bestaan tussen psyche en soma, wat nauwkeuriger gade te slaan. Voor zover het de twee hier aangehaalde gevallen betreft kunnen we zeggen: uit het eerste blijkt, dat iets psychisch kan worden teweeggebracht door iets lichamelijks, want het jeukgevoel komt en verdwijnt met de suikeruitscheiding; maar ook kan het lichamelijke worden teweeggebracht door het psychische, want de psychoneurotische verslaving leidde tot de levercirrhose. Hier is sprake van afhankelijkheid, nog niet van plaatsvervanging. Vat men de afhankelijkheid scherper op, dan is ze een gedeeltelijke oorzaak, en met het begrip oorzaak komen we op bekend terrein. Want dat lichamelijke processen aan het netvlies en aan de zintuigzenuwen psychische gewaarwordingen veroorzaken, wordt algemeen erkend. Eveneens wordt algemeen erkend dat een voornemen, een bedoeling of een wil, dus iets psychisch, oorzaak kan zijn van een armbeweging, dus van een spiercontractie. De psychofysische causaliteit, hoewel niet iets concreets, wordt dus toch door de wetenschap erkend, en wel in beide richtingen. Bij het bestuderen van een pathologisch gebeuren zullen wij dus steeds de causale gedachtengang kunnen volgen, zonder dat we dan gebruik maken van een denkwijze die in de fysiologie niet toegestaan is; want de zintuigfysiologie en de motoriek der willekeurige spieren worden, hoewel vol raadselen, in de fysiologie aanvaard. In de pathologie wordt de somatogenie van psychische verschijnselen en de psychogenie van somatische verschijnselen overal erkend; zowel wanneer een zenuwprikkel pijn, als wanneer een gemoedsbeweging hartkloppingen teweegbrengt.
Maar deze causale relaties geven toch nog een ontoereikend beeld van hetgeen genoemde twee gevallen ons hebben geleerd. Wanneer het ene het andere veroorzaakt, dan is daarmee nog niet gezegd dat in het verloop van de ziekte het ene in de plaats van het andere is gekomen, en daarvan de rol overneemt, zoals dat gebeurt bij het aflossen van de wacht. En we zeggen ook nooit dat de eerste wacht de tweede heeft veroorzaakt of zich in hem heeft veranderd. Uit die vergelijking blijkt, dat de plaatsvervanging in de ontwikkeling van ziekten toch nog iets anders, speciaals moet zijn. We krijgen de indruk, meer is het niet, dat uit het psychische iets lichamelijks kan "voortkomen" (en omgekeerd); wat dit is, blijft nog verborgen. Wij drukken dit "voortkomen" uit met het woord psychogenie en moeten als pendant onmiddellijk de somatogenie noemen, omdat we hebben waargenomen dat ook uit lichamelijke toestanden psychische kunnen voortkomen. Dit is het wat die twee ziektegeschiedenissen ons hebben geleerd en wat wij willen vasthouden. Hierbij hebben de mogelijke psychofysische causaliteiten in beide richtingen kunnen meehelpen, maar niet meer dan helpen of bemiddelen, ze konden erbij gedacht worden om iets te verklaren of voor de gewone denkwijze aanschouwelijker te maken, maar waren niet bij machte om het proces der substituerende psychisering en somatisering zelf op afdoende wijze te beschrijven. Want dit is nu het resultaat: er is iets in de ziekte, dat zowel gepsychiseerd als gesomatiseerd kan worden, en wij zullen thans verder moeten zoeken wat dit eigenlijk is, wat zich in de ziekte op die manier door plaatsvervanging kan veranderen.

HOOFDSTUK V

Symbool van het leven

De wetenschap en het gevoel van het eenvoudige volk zijn met elkaar in tegenspraak. Het geloof dat zorg, opwinding en tenslotte ook ergernis en onaangenaamheden een mens ziek kunnen maken, is zeer verbreid. Waarom eigenlijk niet? Alleen in het wetenschappelijk gilde is het zo gelegen, dat de "psychogenie" van een angina, een pneumonie, een attaque of een diabetes als dubieus en onwaarschijnlijk wordt beschouwd, en dat het sensatie verwekt wanneer een wetenschappelijk onderzoeker dit poneert. Het lijdt echter geen twijfel, dat omgekeerd bij het "eenvoudige volk", bij de niet-geletterden, de door de wetenschap gesteunde bewering dat deze ziekten zuiver lichamelijk, door bacillen, klieren etc. ontstaan, gretig aftrek vindt. In de niet-gestudeerde mens zijn vele tendenties aanwezig of te wekken, om het denkbeeld dat ziekten psychische oorzaken hebben, terstond te laten vallen en zich daarentegen vast te klampen aan de louter-lichamelijke theorie, bij voorkeur precies zo als die door de wetenschappelijke medici wordt ten beste gegeven. Deze verhouding behoeft niet te allen tijde zo te zijn. Maar tegenwoordig is het nog meestal zo. De hedendaagse medische wetenschap, die hoofdzakelijk bepaald wordt door de natuurwetenschappen der 19de eeuw, staat sceptisch tegenover de psychogenie van organische veranderingen. Het is ook mogelijk dat de somatische leer zoveel succes heeft bij de leek juist omdat ze in tegenspraak is met de naïeve mening van het volk: men kan immers alleen maar dichter bij de hogere waarheid komen, als men zijn eerste onontwikkelde mening opgeeft.
Maar nu valt toch ook soms het tegenovergestelde op te merken: steeds meer mensen spitsen de oren, als er door een wetenschappelijk medicus wordt gesproken over het psychische ontstaan van ziekten. Ik geef u ook de verzekering dat, wanneer eenmaal in een groep van medici de verwachting post gevat heeft, dat ziekten psychisch ontstaan, die verwachting zich geheel vanzelf zal verbreiden; zonder bewijs tot overtuiging zal worden; door échecs van de nieuwe theorie in 't geheel niet te ontmoedigen zal zijn. De psychogenie wordt mode, maar tevens onze ernstige taak, en langs beide wegen is men hard bezig om de betekenis van de leer der psychogenie te doen erkennen.
Ook daar waar sprake is van de psychogenie van een lichamelijke ziekte, predomineert het lichaam. Het lichamelijke gebeuren is het reële van de ziekte, dat wat eigenlijk ziek is; het is alleen vanuit de psyche ontstaan. Wanneer wij evenwel zeggen dat een psychisch gebeuren is gesomatiseerd, dan hebben we toch een deur geopend naar de opvatting, dat de ziekte reeds in de psychische regionen begonnen is, dus daar reeds heeft gewoond. En als we tenslotte denken dat de lichamelijke processen de plaatsvervanger zijn voor de psychische en deze "aflossen", dan is het uit met het predomineren van het lichamelijke, en het wordt een kwestie van terminologische conventie wát ik pathologisch zal noemen en wát niet: het is immers in zijn geheel een ziekteproces. Een scherpe grens, waar het gezonde ophoudt en het zieke begint, valt niet te trekken, dit komt ook tot uiting in het feit, dat de begrippen "normaal" en "abnormaal" hun zin verliezen en worden verlaten. Want deze begrippen houden in, dat er een kwantitatieve meetbaarheid zou bestaan, welke ons echter volkomen in de steek laat als we spreken over psychische elementen en processen zoals gevoel en wil, en die ook in 't geheel niet bruikbaar is bij de voorstelling van plaatsvervanging.
Nu is de psychogenie geheel op de voorgrond gekomen, en over het ontstaan van psychische verschijnselen uit lichamelijke processen hebben we niet meer gesproken. (Deze voorstellingswijze drong zich ook reeds door het eerste geval van diabetische pruritus aan ons op). Van wetenschappelijk standpunt gezien is de sprong van het psychische naar het lichamelijke in beide richtingen even moeilijk te aanvaarden. Niettemin is het voor de tegenwoordige openbare mening niets verwonderlijks of sensationeels, te denken dat een snee met een mes pijn "geeft" of dat een hoge temperatuur een gevoel van hitte "geeft". Een vreemde rol spelen hierbij de psychiaters, die beweren te weten dat bepaalde processen in de hersenen geestesziekten "geven". Men spreekt hun gewoonlijk niet tegen, terwijl de bewering die daartegenover gesteld kan worden, dat psychische conflicten of voorstellingen of wilsuitingen veranderingen in de hersenen "geven", onmiddellijk protest ontmoet. Hieruit blijkt dus, dat genoemde psychiaters zich niet geroepen voelen, de psychogenie als natuurlijk gebeuren te pousseren.
Deze hele beschrijving van de thans heersende opvattingen wordt van bijkomstig belang zodra we hebben geleerd, in elke ziekte een geschiedenis te zien in welker verloop de psychogenie van lichamelijke en de somatogenie van psychische verschijnselen belde voorkomen en tezamen de ziekte uitmaken. Wanneer deze elkaar wederzijds kunnen vervangen zal men, op een willekeurig punt van deze geschiedenis stilhoudende, hetzij de psychogenie of de somatogenie te zien krijgen en bij een poging tot causale verklaring de gedachtengang van de psychofysische causaliteit in beide richtingen volgen. Maar nu moeten wij toch ook de vraag stellen, op welke wijze we die geschiedenis eigenlijk kunnen beschrijven. En bij deze vraag wordt het ons duidelijk, dat tot nu toe slechts een zeker formeel element aan den dag is getreden. Wij hebben zeer goed nota genomen van het feit, dat hierbij een soort plaatsvervanging bestond. Maar wat dat is, wat in zulke gevallen van plaatsvervanging enerzijds hetzelfde blijft en anderzijds toch verandert, daarover zijn we niet tot klaarheid gekomen. We zouden kunnen zeggen: de vorm is duidelijk, maar de inhoud blijft duister.
Weliswaar zou men bij de twee hier ingelaste ziektegeschiedenissen ook naar de inhoud kunnen vragen, maar zij geven ons niet veel hoop op een gemakkelijk antwoord. Anders is dit bij het geval dat ik nu wil schetsen:
Dit jonge meisje merkte een jaar geleden, dat ze zich zwak en moe voelde en mager werd. Bij het Röntgen-onderzoek bleek dat er schaduwen en strepen op de rechterlong te zien waren, die niet anders dan als tuberculose konden worden uitgelegd. Een langdurig verblijf in een sanatorium gaf haar, de gezondheid terug, waardoor ze weer in staat was in haar beroep werkzaam te zijn. Veertien dagen geleden, terwijl ze zich aan 't aankleden was, kreeg patiënte het plotseling erg warm, en dadelijk daarop hoestte zij ongeveer een koffiekop vol rood bloed op. 's Avonds herhaalde dit zich. Zij heeft dus een bloedspuwing gehad en ligt daarvoor nu in de kliniek. Een onderzoek van de keeluitstrijk gaf muurvaste staafjes te zien, dus de verwekkers van tuberculose. Dit is bijgevolg een zogenaamde open tuberculose, waardoor we gedwongen zijn haar op een andere afdeling te leggen.
Sinds we ons aangewend hebben, bij dergelijke patiënten ook te letten op hun verdere levenslot, hebben we bij jonge mensen heel vaak opgemerkt dat er terzelfder tijd ook andere belangrijke dingen zijn voorgevallen. Zo ook hier, en het was eigenlijk niet eens iets wat zelden voorkomt, hoewel zeker van ingrijpend belang. Onze patiënte had zich vorig jaar juist aan een minnaar gegeven en een beginnende zwangerschap was het gevolg. Tegelijkertijd werd, zoals gezegd, de longtuberculose ontdekt, en nu ontstond er niet alleen voor haar zelf een innerlijk conflict, maar ze werd ook het voorwerp van meningsverschil tussen de doktoren. De enen zeiden dat het afbreken van de zwangerschap niets zou helpen, misschien zelfs zou schaden, dat het niet te motiveren was en derhalve moest worden nagelaten. De anderen daarentegen gaven de raad, de zwangerschap af te breken, en dezen behielden de overhand: de abortus werd opgewekt. Inderdaad leek zij toen genezen te zijn. Maar haar minnaar had intussen van andere meisjes werk gemaakt, over trouwen werd niet meer gesproken. Toen echter onze patiënte weer zo gezond scheen, kwam hij bij haar terug, en nu gebeurde weer, wat opnieuw zwangerschap ten gevolge kon hebben. Twee dagen voor de dag, waarop de periode zou moeten beginnen, waarop dus beslist zou worden of ze zwanger was of niet, kreeg zij de bloedspuwing.
Hier vinden wij dus genoeg sensationeels; en ook het gebied waarin het zich afspeelt, lijkt nauwkeurig omlijnd: het zijn liefdeszaken, met veel van wat zich in dergelijke aangelegenheden pleegt voor te doen aan problemen, die om oplossing vragen. Eros heeft Psyche bezocht. Maar wat heeft daarbij gewerkt en hoe moeten we ons die werking in een orgaan voorstellen, wat gebeurt daar in het orgaan? Was het de zuiver formele ontwikkeling van het drama, of was het de erotische inhoud? - zolang dit punt niet beslist kan worden, zullen wij die twee niet scheiden. Het ontstaan van een tegenstelling, de toenemende spanning die tot een crisis aangroeit, de catastrofe en de daaruit voortvloeiende algehele ontreddering, het geleidelijke tot stand komen van een nieuwe ordening - deze gehele opbouw van een drama (of in sommige gevallen van een tragi-comedie) uit scènes is wel zo algemeen, dat we niet mogen hopen, daaruit gemakkelijk de specifieke aard van de ziekte te zullen leren kennen. Maar is het met de erotische inhoud anders gesteld? Ook deze factor is algemeen verbreid, openlijk of in het verborgene. Veronderstellen wij eens bij wijze van proef, dat het de sexuele aantrekkingskracht is, die ook de kracht voor de pathogenese heeft geleverd, dan zijn we dicht bij de libido-theorie van de psychoanalyse gekomen, volgens welke men mag verwachten, dat libidineuze energie ook in gewijzigde vorm kan verschijnen, dat ze "geconverteerd" kan worden in het organische, en de verdrongen driften (en wensen) in de tuberculose weer te voorschijn gekomen zijn; de beslissing hierover zou dan niet afhangen van een algemeen erkende wet, maar van een concrete ervaring, en die is hier aanwezig.
Doch nauwelijks hebben we ons een ogenblik met deze voorstelling tevreden gesteld, of er komen andere gelijkwaardige overwegingen in ons op. De zwangerschap, het doden van de vrucht, de hernieuwde vrees voor zwangerschap - dit is het gebied van de voortplanting; het is ook een materieel, biologisch gebied, dat nog te onderscheiden is wanneer het al heel twijfelachtig is geworden, of sexualiteit en liefde in het spel zijn. Zo dringt zich als inhoud voor deze geschiedenis het generatief-biologische gebeuren aan ons op, een inhoud die stellig ook een realiteit bevat, en een nog veel betrouwbaarder realiteit dan de libido-theorie en de "Triebschicksale". - Maar we kunnen niet over het hoofd zien, dat de zwangerschap ook een feit is met een geestelijk-zedelijk aspect, en als het de angst hiervoor geweest is, die de bloedspuwing heeft veroorzaakt, dan moeten wij ook de elementen beschouwen waaruit deze angst is ontstaan. Wij weten hierover in dit geval weinig; maar de zorgen voor de toekomst, het oordeel van de mensen, de reactie van onze maatschappij op het buitenechtelijke kind, dit alles moet wel naast de vrees om opnieuw tuberculose te krijgen, van belang geweest zijn. En bij de angst voor de harde en strenge begrippen van moraal en fatsoen van onze samenleving, en de even harde kerkelijke bepalingen, voegt zich dan vaak de innerlijke angst voor teleurstelling, verlatenheid, verlies van de achting voor zichzelf. Hoe gemakkelijk kunnen uit deze dubbele angst dan gevoelens van wraak, vergelding, agressie en destructie voortkomen. En hoe vaak richten deze zich niet tegen het eigen bestaan, wanneer ze het bestaan van de ander niet kunnen of willen treffen.
Hetzij we als inhoud de libido kiezen als zijnde het reële en werkzame moment, hetzij we de zwangerschap en de innerlijke hartstocht als zodanig beschouwen, in ieder geval hebben we levens-symbolen genomen. Wat ons interesseerde was niet de oorzaak van een of ander detail, maar het wezen van wat er gebeurd is. Niet het causale denken raakt ons, maar het zinvolle inzicht, wanneer we geen stumpers willen zijn. Welke naam we ook geven aan de inhoud en aan dat wat eigenlijk het essentiële is - geslachtsdrift, voortplanting of gevoel -, altijd is het een levenssymbool voor het bestaan van een mens, voor de geschiedenis die zich heeft afgespeeld. De vraag of de causale analyse en het zien van een zinvol-essentiële samenhang te verenigen zijn, of dat ze integendeel elkaar uitsluiten, en voorts de vraag of er tussen deze beide, als wetenschap beschouwd, een verschil in rang bestaat en zo ja, welk, - deze vragen moeten we nog even uitstellen; zij hebben betekenis voor de kennistheorie. Aan. de hand van dit nieuwe voorbeeld doen we deze stap voorwaarts, dat het er niet alleen om gaat, de psychisering van een somatisch proces en de somatisering van een psychische gebeurtenis te bewijzen, dus psychogenie en somatogenie aan te tonen. Maar wanneer we antropologische geneeskunde beoefenen komen we bij ieder geval een stap nader tot het inzicht in het wezen van wat daar geschiedt.
Daarbij zullen wij, zodra we tot het wezen en de zin van iets zijn doorgedrongen, een levens-symbool in handen houden. Het bestaan van de mens manifesteert zich in deze symbolen, waartussen wij tot nu toe geen keus hebben gedaan.

HOOFDSTUK VI

Ordening, coördinatie, aanpassing

Het feit dat we een ziekelijk levensverschijnsel beginnen te begrijpen als een symbool van het leven zelf, heeft iets hoopvols, bekoorlijks, verleidelijks, in elk geval iets dat zelf ook leven wekt. Maar tegelijk brengt het ons moeilijkheden; want we vermoeden vaag dat de pathologische verschijnselen een zin hebben, namelijk een levenszin; maar kennen wij de zin van het leven? En is deze altijd dezelfde of telkens weer een andere? Wij zijn bang het spoor bijster te raken. In deze moeilijkheid kwam iets ons te hulp, en wel het feit dat de medicus zijn aandacht steeds weer moet richten op het gegeven geval, met andere woorden op hetgeen de ervaring te bieden heeft. Niet een systeem, maar de ervaring van de krachten die daar werken gaf ons het vaste punt, dat een aanknopingspunt kan zijn. Wij vinden hier psychisering en somatisering, die er alle twee op wijzen, dat psyche en soma elkaar in het drama van het leven kunnen vervangen, en beide gedragen zich daarbij als symbolen van het leven. Wat is het echter, dat zich op deze wijze symbolisch openbaart? Bij een ontbreken van iedere ordening blijft dat onzeker, en wij zijn bang, ons vaste punt weer te verliezen. Laten we dus nogmaals onze aandacht richten op een ziektegeval; we zijn reeds bepaalde ervaringen rijker omtrent de werking, de psychosomatiek en het daarin aanwezige symbolisme.
Dit is een jongen van zeventien jaar, die bij het slikken pijn heeft in de buurt van de onderkant van het borstbeen, en die niet behoorlijk kan eten omdat hij het onverteerde voedsel, precies zoals hij het heeft ingeslikt, weer teruggeeft; hij "regurgiteert". Het onderzoek geeft een vernauwing te zien boven de ingang van de maag; hij heeft klaarblijkelijk een cardiospasmus. - Deze kwaal is vier jaar geleden begonnen, toen de Russen zijn vaderland Bohemen bezetten, waarbij zijn vaders boerenhoeve werd geplunderd. Een herhaling trad een jaar later op, nadat hij en zijn familie van huis en hof verdreven waren en alle bezittingen van waarde hun waren ontroofd. Sindsdien zijn de klachten nooit geheel weg geweest, maar kort geleden werden ze erger, toen in het vluchtelingenasiel bij de vader maagkanker werd ontdekt.
Wij hebben dit alles nagevorst en er aandacht aan geschonken, omdat wij immers de zin van een ziekte zoeken en ons niet tevreden willen stellen met de internistische diagnose. Daar zijn we nu al dadelijk in een onoverzichtelijke sfeer, die een chaotische indruk maakt, zoals een onopgeruimde kamer waarin boeken, beddengoed en kleren, eetgerei en meubelen dooreen liggen. Want alleen op het eerste ogenblik kan men denken: natuurlijk, die heftige emoties konden en moesten misschien wel hun uitwerking hebben op het lichaam. Maar wat is nu eigenlijk een heftige "emotie"? En waarom ontstaat er juist een cardiospasmus? Bovendien ontkent onze patiënt ten stelligste, dat de noodlottige gebeurtenissen iets met zijn ziekte te maken hebben. - We gaan ons nog onzekerder voelen, wanneer ik vertel welke gevallen van cardiospasmus me toevallig bijgebleven zijn. Ik denk aan een dame van middelbare leeftijd, die een beroemde operazangeres was geweest. De regisseurs hadden altijd gedacht, dat zij nog tot groter dingen in staat zou zijn, wanneer ze aan den lijve de gloed van een hartstochtelijke liefde had gevoeld; maar dit was haar nooit beschoren geweest, en zo bleef haar iets te veel van de dame en van de oude jongejuffrouw aankleven. Er trad een spastische stoornis van de endeldarm op en later cardiospasmus. Na een kunstmatige oprekking van de cardia, die voor korte tijd verlichting gaf, kreeg ze van daar uit een mediastinitis en stierf. De chirurg in kwestie boekte echter een succes voor zijn methode. - Een tweede geval van cardiospasmus heb ik zien ontstaan, nadat patiënte uit armoede in een havenkroeg een vleesgerecht had gebruikt, maar daarna uit gesprekken aan een naburig tafeltje had menen op te maken, dat men haar mensenvlees had voorgezet. Afgrijzen, walging - en zij kreeg een cardiospasmus. - Bij het derde geval kwam de ziekte na een hevige scène tussen vader en zoon; de patiënt had zijn vader met een mes gestoken en werd daarop ziek. - In ons geval, het vierde, komt er een verergering eveneens na een schokkende gebeurtenis met de vader, maar het is nu een gevoel van sympathie voor hem, geen woede. Men zou kunnen denken dat de reeds gelokaliseerde ziekte als in een soort nabootsing (identificatie) is opgevlamd.
Psychogenetisch beschouwd zijn deze vier gevallen dus zo verschillend mogelijk. Schijnbaar is het alleen de psychologie, die onoverzichtelijkheid en verwarring brengt in de pathogenese. Het is geheel en al de situatie, die we zo juist beschreven hebben. Het vaste punt is hier nu werkelijk het symptoom: telkenmale vinden we cardiospasmus. Wanneer deze het symbool is van een levensgebeuren, moeten wij dus nogmaals uitgaan van dit lichamelijke symptoom. De cardiospasmus moet worden beschouwd als medespeler in het levensdrama. Kan hij hier nu iedere willekeurige rol vervullen? Blijkbaar niet. Een bas kan geen sopraanpartij zingen. En ook in het dagelijks leven moet ieder vogeltje zingen zoals het gebekt is. Een lijster kan niet blaffen en een hond kan niet spreken als een mens; de Chinezen hebben ook een andere taal dan de negers. Wanneer een orgaan dus meespreekt. dan moet het spreken zoals het kan en niet anders. De organen en hun functies zijn op een voor hen specifieke wijze in hun uitdrukkingsmiddel beperkt en gebonden. Wanneer ze "meepraten", dan doen ze dat ieder op hun eigen wijze. Dit is een vast punt, waar we ons aan moeten houden.
De spieren van oesophagus en cardia dienen tot het vervoeren van het voedsel en kunnen zich sluiten, teneinde dit vervoer te verhinderen. Meer kunnen deze spieren niet. Hun orgaandialect geeft als 't ware maar twee woorden. Hun taal kan tegen het vervoeren der spijzen ja en neen zeggen, anders niet. En ook deze twee dingen alleen maar, nadat het eten is doorgeslikt en voordat het in de maag wordt verzameld en verteerd. De waarde van deze plaats nu verdient zeker bijzondere aandacht. Wij komen hier te weten, waartegen ja of neen gezegd wordt. Dit kan zelfs beslissen over leven en dood, want het gaat om de voeding, nauwkeuriger gezegd: om de toevoer van vaste en vloeibare voedingsstoffen. De plaats bij de cardia ligt aan het eind van de toevoer en aan het begin van het spijsverteringsproces, dat voorwaarde is voor de stofwisseling; het is dus een kritiek punt. Het verschaffen van het voedsel, eetlust en kauwen gaan eraan vooraf; verteren, splitsen, resorberen en verbranden komen erna. Bij deze manier van beschouwen gaan we bijna geheel uit van de anatomie en de fysiologie. Hierdoor is reeds een factor van ordening gegeven.
Beschouwen we de zaak nog nauwkeuriger, dan blijkt ze nog meer omvattend te zijn. Waartoe is de opneming van voedsel nodig? Het organisme heeft een inwendige wereld, maar bevindt zich in een omringende wereld. Voor het organisme wil "leven" dus zeggen: een inwendige wereld in een omringende wereld tot stand brengen en in stand houden. Er bestaat dus een relatie tussen omringende wereld en inwendige wereld, en deze relatie is iets anders dan de eerst besproken ordening, want ook de omringende wereld heeft haar ordening, echter van andere aard. Vanuit het organisme als inwendige wereld gezien, is deze relatie dus een coördinatie. Zowel voedselopname als voeding moeten wij opvatten als coördinatie. (Sedert Darwin noemt men dit ook "aanpassing".) Wij herinneren ons meteen, dat de als voeding aangeduide coördinatie er slechts één uit vele is, want er is ook nog de ademhaling, het evenwicht, het zien en het horen etc. Het begrip coördinatie is veel ruimer dan het begrip voeding. Telkens presenteert coördinatie zich hier als relatie tussen een uitwendige en een inwendige ordening. Maar ook de geïsoleerde inwendige functie, zoals in ons geval de voortbeweging van het voedsel, moet gecoördineerd zijn, dit wil zeggen, er moet met andere ordeningsgebieden in het organisme een relatie tot stand gebracht worden. Men spreekt van de coördinatie van de ene functie met de andere.
Nog nooit tevoren zijn we zo dicht bij het natuurwetenschappelijk inzicht gekomen, zowel ten aanzien van het organisme als van de het organisme omringende wereld. Tegelijkertijd echter schijnt ons vroegere denkbeeld van het symbolische karakter van de ziekte bijna geheel verlaten. Wij zijn ertoe gekomen, het ziekelijke verschijnsel, de cardiospasmus, te begrijpen als het ontbreken van coördinatie. Heeft dit nog betekenis als symbool? Bij deze vraag komen we dadelijk in de verleiding, te denken: "Dat spreekt van zelf; de jongen heeft zijn vaderland verloren; nu dreigt hij ook nog zijn vader te verliezen; dit is allebei het verloren gaan van een coördinatie en dit wordt gesymboliseerd door het verloren gaan van de coördinatie van de voeding, of beter van de coördinatie van het eigen organisme in de omringende wereld, waarin het zich moet handhaven." Een dergelijke interpretatie zou evenwel de slechtste zijn die men zich kan denken en we zouden er een heel leger van tegenwerpingen tegenover moeten stellen. En toch kan elk van deze bezwaren de aanleiding worden tot nieuwe onderzoekingen. Wij moeten deze kwestie wat nader beschouwen.
Een aantrekkelijk vergezicht vertoont zich aan onze blik, wanneer we het venster der symbolische interpretaties openen. Een symptoom waarvan de zin tot nu toe een raadsel was, begint ons iets te zeggen. Wat tot nu toe stom en blind was, schijnt te kunnen spreken, en het organisme, waaraan bewustzijn ontbreekt, blijkt als het ware helderziend. Wij menen te vermoeden: de spieren aan de cardia geven te verstaan, wat het bewustzijn zelf zich nog niet wil bekennen. Ze willen op hun manier en in hun orgaandialect zeggen: "Als ik mijn vaderland en mijn vader niet meer heb, wil ik liever helemaal niet meer leven." Zonder nu bepaald meteen met leven op te houden, proberen zij (de spieren) het met een hongerstaking. Een orde bestaat er niet meer, dus is coördinatie ook een illusie; maar misschien zou een hongerstaking de wereld er toch nog toe kunnen dwingen, zich aan te passen aan mij, als ik ophoud me aan te passen aan de wereld? Een dergelijke interpretatie is werkelijk verleidelijk; er mankeert maar één ding aan, namelijk dat ze niet de enig mogelijke is. Is het wel werkelijk zo? Heel iets anders zou immers ook de zin van het symptoom kunnen zijn, bijvoorbeeld een afweren van bepaalde ongewone spijzen, of protest tegen de persoon die het eten brengt; zulke gevallen hebben wij ook gezien. En verder had ook een heel ander symptoom het effect van een hongerstaking kunnen teweegbrengen, bijvoorbeeld een angina of diarrhee. - De zaak is voor meer dan één uitlegging vatbaar, en de genoemde interpretatie is niet bewezen.
Uit deze en dergelijke overwegingen is dit althans duidelijk: na de stap voorwaarts, die het gevolg is van het, letten op de ordening in het organisme en op zijn coördinatie in de omringende wereld, volgt een terugslag. Want nadat wij de ordening van het organisme en de coördinatie der functies als vast punt van uitgang hebben begrepen, blijkt het ons dat we toch nog niet duidelijk genoeg inzagen welke coördinatie eigenlijk bedoeld wordt en in welke omringende wereld die zich moet voltrekken. Weliswaar schijnt de voedselopname een nauwkeurig omlijnde handeling te zijn; maar in hoeverre juist dit en niet iets anders tot symbool moest worden en waarom juist op deze plaats, dat blijft duister en onzeker. En op dit bezwaar is het protest van velen gebaseerd tegen de psychologische interpretatie van organische feiten.
Op het moment dat deze terugslag in onze onderzoekingen zich doet gevoelen, keren daarom vele, ik mag wel zeggen de meeste wetenschappelijk gevormden terug naar de zuiver natuurkundige beschouwingswijzen. De psychosomaticus wordt dan weer fysioloog. Iemand, die bij een bergbestijging halverwege omkeert, omdat het verder klimmen te gevaarlijk wordt, is eigenlijk niet te laken; men kan zoiets hoogstens betreuren. Werkelijk lelijk handelt alleen degeen, die naderhand beweert de top te hebben bereikt. Natuurlijk kan er sprake zijn van zelfbedrog, en de vorm die tegenwoordig het meest voorkomt moeten wij toch nog signaleren. Deze bestaat hierin, dat men het zenuwstelsel, speciaal het schijnbaar onbewuste vegetatieve zenuwstelsel, erbij haalt. Men zegt dan bijvoorbeeld, dat de innervatie van de oesophagus of van de cardia niet gecoördineerd is, zodat de sluitspier bij de ingang van de maag telkens wanneer voedsel nadert, zich samentrekt in plaats van zich te openen. Het zenuwstelsel nu staat in een geheel andere en zeer nauwe betrekking tot de psyche, het is altijd een spiegel van de psychische processen. Zo zou de reactie der spieren kunnen worden verklaard uit het feit dat zij via de zenuwen afhankelijk zijn van het psychische gebeuren. Nu is het een grote dwaling, te menen dat dit een verklaring is. Wij begrijpen de betrekking tussen de psyche en de zenuwfuncties precies even weinig als tussen de psyche en een secretie, celdeling of spiercontractie. Al onze vroegere bezwaren tegen interpretaties zijn evenzeer van kracht, wanneer de musculatuur wordt vervangen door haar innervatie en het zenuwstelsel.
Hierna blijft ons nog slechts één enkele weg over, namelijk deze, dat de organische processen iets anders zijn dan wij tot nu toe hebben aangenomen, en dat ook de psychische processen niet datgene kunnen zijn, waarvoor we ze tot nu toe hebben gehouden.

HOOFDSTUK VII

De Medische Antropologie

Daar de ziekte onaangenaam is, wordt ze de mensen ook een vraagteken. Waar ze vandaan komt, wat eruit voortkomt, wat er achter zit - dat alles wil men weten en als dit lukte zou er veel gewonnen zijn. Sterker: wist men dit alles, dan zou er ook een manier gevonden zijn om er een eind aan te maken; en kreeg men te horen dat de ziekte ongeneeslijk was, dan zou men tenminste weten waar men zich aan te houden had. Dit is allemaal eenvoudig en gemakkelijk te begrijpen.
Wanneer men zich eenmaal gewijd heeft aan het beroep van arts, wanneer men de technische, politieke en ook menselijke (psychologische) begeleidende verschijnselen heeft leren onderscheiden en een systematische en daardoor ook verhelderende samenhang gevonden heeft, dan blijft het individuele geval toch altijd een harde noot. Wij zullen het ons niet nodeloos moeilijk maken, maar willen de onvermijdelijke moeilijkheden ook niet uit de weg gaan. En dan is er nog een verrukkelijk en betoverend woord, dat luidt: vooruitgang. Een Medische Antropologie zou niet de belangstelling verdienen, wanneer ze niet tevens nuttig was en ons een stap vooruit bracht. Doet ze dit ook werkelijk?
Wij hebben ons bijvoorbeeld geïnteresseerd voor een patiënt, die zwaar leed aan asthma bronchiale. Ondanks allerlei behandelingen is de ziekte in acht jaar tijds steeds verergerd. Asthmolysine bracht altijd maar tijdelijk verlichting. Toen hij korte tijd uit de kliniek naar huis mocht, was dit voldoende om een ernstige verergering teweeg te brengen. Hij vermoedt dat dit te wijten is aan zijn bed, dat hij gered heeft uit Trier. Bij allergie-tests bleek er een overgevoeligheid voor veren te bestaan. Toen ik hem vroeg of zijn ziekte te wijten was aan psychische belevingen, ontkende hij dit ten stelligste. Om deze bewering door psychoanalytisch onderzoek te laten verifiëren ontbrak ons de tijd. - Wat is asthma bronchiale? Wat gebeurt daarbij in de longen? Kramp van de bronchiaalspieren en een secretie van de slijmvliezen der bronchiën. Deze twee factoren werken samen om het in- en uitstromen van de lucht te belemmeren. De ademhaling wordt moeilijk, bijna onmogelijk. Meer kan dit orgaan, dit buizensysteem, niet doen; het heeft maar een beperkte taal. Maar met dit simpele dialect, doet het toch veel: het zegt neen tegen de gasuitwisseling en veroorzaakt grote malaise en angst. Wij weten niet waarom, we weten alleen hoe het orgaan zich gedraagt. Het gedraagt zich als een staker, ja als een saboteur, en dreigt met gevaar. Waarom dat gebeurt weten wij niet, en wanneer we het willen verklaren door te zeggen: dat is een vagusneurose, weten we het evenmin. We kunnen zijn gedrag vergelijken met dat van een kind, dat huilt en jammert als hem onrecht wordt aangedaan, of als hij dat denkt. Hij knijpt de stembandspieren samen en perst tranen te voorschijn. Iets dergelijks doen de bronchiën bij een asthma-aanval, alleen dieper in de luchtwegen en niet in verband met het ervaren van iets kwetsends. Niettemin hebben vele asthmapatiënten een uitdrukking van gekwetstheid op hun gezicht, hoewel niet alle. Maar bij allen wordt het natuurlijke levensverloop, de onbewuste, vrije ademhaling, gesaboteerd; steekt daar een levensvijandige tendens achter?
Men kan zeggen: vermindering, bedreiging en vernietiging van de levenskracht zijn feiten, geen waardebepalingen. Ze zouden pas waarden vertegenwoordigen, wanneer het leven als waardevoller zou worden beoordeeld dan de dood; het omgekeerde is eveneens mogelijk, en pleegt ook te gebeuren in de verering van helden en martelaren. De speculatieve onderstelling van een doodsdrift naast de levensdrift, die even sterk zou zijn als deze, berust op goede gronden en kan niet met bewijzen worden weerlegd. De stelling dat het leven de zin van het leven is, wordt hierdoor ontzenuwd. Wil een Medische Antropologie zich staande houden naast een Algemene, dan kan ze dit alleen indien ze vermindering, bedreiging en vernietiging van de levenskracht als gegeven aanvaardt. Dit is natuurlijk geen bewijs, maar wanneer we het als gevolgtrekking uitspreken zou het een cirkelredenering zijn: omdat het leven (naar men beweert) het leven dient, daarom is de dood een vernietiging van het leven. De begripsbepaling van het leven impliceert reeds de tendens tot zelfbehoud, tot het leven terwille van het leven, en men trekt daaruit conclusies ten aanzien van de functies. Dit is de zwakke zijde van de biologische levensbegrippen, de armzaligheid van het Darwinisme. Op grond van deze redenering moet iedere ziekelijke functie een negatieve betekenis krijgen; elke positieve waardering van de ziekte is dan uitgesloten. Zo gauw ik echter een psychologische interpretatie geef van het ziektegebeuren, wordt dit anders. Wanneer bijvoorbeeld de hongerstaking van de cardiospasmus (zie Hoofdstuk VI) of het saboteren van de energie-leverende verbranding bij asthma bronchiale een psychische zin kreeg, namelijk die van levensbedreiging, zou deze zin het positieve doel van de ziekte zijn. Er wordt dus werkelijk iets als een omwenteling teweeggebracht door het opnemen van de psychologie in de interne geneeskunde.
Om deze reden, en alleen wanneer ze samengaat met deze veranderde interpretatie van de zin, is de zogenaamde psychosomatiek de moeite waard. Zolang de psychologie alleen wordt beoefend in natuurwetenschappelijke, biologische geest, ontstaat er niets dat principieel nieuw is. Maar wanneer de interpretatie van de zin wordt ondernomen, komt de medicus voor een dilemma te staan. Zijn standpunt wordt nu tweeledig, zijn methode tweevoudig, er wordt ook twee keer zoveel van hem gevergd. Hij staat nu tegenover iedere zieke en ook tegenover iedere ziekte als een mens, die nu eenmaal twee handen heeft. In elke hand draagt hij een gewicht, een kogel als 't ware, en hij moet deze gewichten voortdurend tegen elkaar afwegen. Hij zelf is weliswaar ook in elk der beide handen, maar staat toch in het midden tussen die twee in. Er komt behoefte aan een Medische Antropologie, waarin het specifieke van elk der beide verrichtingen moet worden onderscheiden, vergeleken en zo mogelijk tot een eenheid gemaakt. Ofschoon we gewoonlijk niet met de ene hand kunnen pianospelen en tegelijkertijd met de andere schrijven, maar slechts het een na het ander, zal de scheiding van werkzaamheden, de beschrijving na elkaar, in vele gevallen niet voldoende zijn. De hoofdzaak blijft altijd de verhouding van deze twee, de vereniging in een midden. Daarom blijkt in het thans volgende overzicht van de voornaamste punten van zulk een Medische Antropologie niet veel van dualisme. De oudere psychofysiek en de nieuwere psychosomatiek zijn de aanleiding tot een algemene leer over de zieke mens.
In een Eerste Gedeelte zullen we een methode moeten ontwikkelen. Het met twee handen tegen elkaar afwegen en een evenwicht trachten te vinden, dat tot nog toe alleen figuurlijk is gebeurd, zullen wij daar aan het concrete geval moeten beproeven. Hierbij ontmoeten wij moeilijkheden, die klaarblijkelijk samenhangen met de traditionele manier van vragen. Deze traditionele manier van vragen luidt: Waar? Wanneer? Hoe vaak? Hoe sterk? Dit zijn vragen die noodzakelijkerwijs gesteld worden wanneer ik me voorstel dat het object zich in de ruimte bevindt en in de tijd, dat het geteld kan worden en over kracht beschikt. Dit is het natuurwetenschappelijke wereldbeeld en de natuurwetenschappelijke zienswijze. Bij het vergelijkende afwegen van deze manier om het onderwerp te benaderen, tegenover het zoeken naar de menselijke waarden en hun zin, ontstaat dan de karakteristieke moeilijkheid, die vruchtbaar is. Want thans kan niet meer over het hoofd gezien worden, dat het menselijke niet uit te drukken is door de natuurwetenschappelijke analyse en dat het niettemin ontstaat, vergaat, en gedurende zijn bestaan invloed uitoefent en ondergaat. In dezelfde mate als de menselijke waarde weet veld te winnen, wordt het natuurwetenschappelijke wereldbeeld verstoord. Dit proces van verstoring is zelf een methode. Wij komen daar aanstonds op terug.
Nu doen wij in ons contact met mensen, ook met zieke mensen, nog een andere ervaring op. Zij treden ons tegemoet niet slechts als Iets, maar als Iemand. En wij vragen niet slechts wat is, maar ook wat zal zijn. En zij zijn niet slechts een aanstaand object maar ook subjecten, die willen, kunnen, moeten en mogen. Het object bevat een subject hetwelk niet is, maar dat niet is wat het wil, kan, moet of mag. Deze situatie, waar overigens ook door de existentialistische filosofie de nadruk op gelegd is, staat in scherpe tegenstelling tot hetgeen geschiedt bij het waarnemen van objecten. In het Tweede Gedeelte zal over deze tegenstellingen worden gesproken. De erkenning van het subject in het object heeft ten gevolge, dat we ook de onderlinge verhouding tussen willen, kunnen, moeten en mogen zullen nagaan. Daar deze van sterk emotionele aard zijn, vatten wij ze samen als pathische categorieën. En omdat ze niet iets aanduiden wat is, maar iets wat niet is doch misschien zal zijn, daarom is al het pathische, als niet-zijnde, een tegenstuk van het ontische als het zijnde.
Deze onderscheiding brengt echter geen rust. Wij worden ons bewust van een heen-en-weer gaande beweging tussen het pathische en het ontische. Deze onrust is zelf uitdrukking van een streven naar rust. Hieruit ontwikkelen zich weer nieuwe elementen, die zich als tegenwicht, evenwicht, doelgerichtheid, synthese of transformatie aan ons voordoen. Het ene is ten opzichte van het andere verborgen en er toch mee verbonden. Zo komt er, althans occasioneel, iets tot stand, waarbij het heen en weer gaan er als een kringbeweging uitziet; ik heb dit vroeger de vormencirkel genoemd. Nu eens schijnt het ontische uit het pathische voort te komen, dan weer lijkt omgekeerd het pathische uit het ontische te ontstaan. In dit uit elkaar voortkomen zien we de onverbrekelijke verbondenheid en zo ontstaat de toestand waarbij men het kan wagen te denken dat het ontstaan van het ene uit het andere en van het andere uit het ene eigenlijk een en hetzelfde is. Het onto-pathische beeld van deze toestand is echter niet langer beeld van het object, want het object en het contact ermee zijn hetzelfde. Doordat ik bijvoorbeeld iets denk, waarneem, voel, wil, kan, mag of moet vormt zich niet alleen een Es, maar het Es ontstaat. De vorming van het Es is tevens ontstaan van het Es. Het Es ontstaat tegelijk met het subject, en de Es-vorming is tegelijkertijd subject-vorming, in zoverre beider ontstaan één en hetzelfde is. In het Derde Gedeelte wordt dus een beeld gegeven van de Es~vorming en de subject-vorming.
In de poging, een toestand met een object, een pathie (hartstocht) met een Zijn gelijk te stellen, ligt echter een protest, en dit protest is mystiek. Daar de mens God niet begrijpt, maar Hem slechts vermoedt, moet hij zijn eigen denken blijven wantrouwend Maar evenzeer blijve hij wantrouwend tegenover het denken van een ander mens. Wat evenwel geldt voor het denken, geldt voor alle pathische categorieën. De dood echter hebben alle mensen gemeen, en daarom is de solidariteit van de dood een ordeningsprincipe voor alle levensverschijnselen. In de omgang van de mensen onderling bestaan een dergelijke overeenstemming en een dergelijke gemeenschappelijkheid niet, doch slechts een ordening volgens het principe der wederkerigheid. Liefde, rechtvaardigheid, vernietiging, kunst en wetenschap, politiek en het werk van de geneesheer zijn levensordeningen, die op wederkerigheid berusten. De solidariteit van de dood en de wederkerigheid van het leven zijn dus de ordeningen, die in het Vierde Gedeelte zullen worden behandeld.
Hiermede hebben wij de vier gedeelten van onze antropologie geïntroduceerd, die een Medische Antropologie mag heten omdat zij empirische voorbeelden ontleent aan de medische materie en praktijk. Desondanks verhoudt zich de algemene antropologie niet tot de medische zoals een algemeen geldende, onvermijdelijke waarheid zich verhoudt tot een toevallig gegeven voorbeeld. Want het is noodzakelijk, het toeval een plaats te geven, ten einde de waarheid dichter bij de werkelijkheid te brengen.

EERSTE GEDEELTE
WAAR, WANNEER, WAT, WAAROM

Dat "het lichaam toch het grootste geheim is" (Lou Andreas Salomé) - dit vermoeden kan ons in elk geval ertoe aanmoedigen, onze krachten, hoe zwak ook, in te spannen om dit geheim allengs te doorgronden. De vraag is evenwel, hoe dit kan gebeuren. De machtig vertakte boom der natuurwetenschappen zal zich niet zo makkelijk in een andere groeirichting laten ombuigen; moet hij om die reden worden omgehakt? Maar er is nog een andere mogelijkheid: deze namelijk, dat de boom afsterft; maar tot het einde toe geeft hij bloesems en verspreidt hij zaad, waaruit een nieuwe boom kan groeien.
Men kan niet beweren dat men a priori weet welke soort van ziekte en van ziek-zijn de oorspronkelijke, typische, algemeengeldende is. Er schijnen weliswaar mensen te zijn die menen te mogen beweren, dat alle ziekten een lichamelijke oorzaak hebben. Zij zeggen: "Volgens mijn leer", en de anderen zeggen: "N.N. leert". Hiermee wordt dan al toegegeven, dat men iets onderwijst waarvan men niet zo erg zeker is, omdat alleen iets waarvan het onweerlegbare bewijs geleverd is, zodat er geen twijfel meer mogelijk is en een gezaghebbende bevestiging volkomen overbodig wordt. door iedereen moet worden aanvaard. Al bestaat er misschien in 't geheel geen onafhankelijke wetenschap, toch is het gewenst een onbevooroordeeld standpunt in te nemen. Dit doen wij, wanneer we niet uitgaan van een wetenschap, maar van een willekeurige ontmoeting tussen patiënt en arts, bijvoorbeeld van het begin van een gesprek met een volwassen zieke, die tot spreken in staat is. Er ontwikkelt zich nu bijvoorbeeld de volgende reeks vragen en antwoorden.
"Ik heb pijn"; - "Waar hebt u pijn?" - "Hier op deze plaats"; -"Sedert wanneer heeft u pijn?" - "Sedert veertien dagen" - , Wij zullen eens zien wat het is; waar komt het van?" - "Misschien van de lever"; en zo voort. Wij merken nu, dat er direct vier vragen te beantwoorden waren: Waar? Wanneer? Wat? Waarom? Wij beweren niet dat deze vragen noodzakelijk zijn en altijd moeten worden gesteld en beantwoord, maar alleen dat ze vrij veel voorkomen. Het valt echter ook reeds op, dat deze vier vragen wijde perspectieven kunnen openen. "Waar" kijkt in de ruimte, "Wanneer" luistert in de tijd, "Wat" vermoedt een bepaalde aarden "Waarom" raadt een samenhang. Het is dus een perspectief in een ongelijksoortige wereld, waar gevraagd moet worden naar bepalingen van ruimte, tijd, aard en samenhang. - De volgende ervaring is nu, dat wat er te vragen is, ook punten van twijfel doet rijzen, die men wil trachten te overwinnen. Uit de aard van deze twijfel en de wijze waarop hij wordt overwonnen ontstaat dan inzicht en het besluit, naar verder inzicht en verdere activiteit te streven. Met het overwinnen van die twijfel gaan echter ook verbeteringen gepaard, ten dele van annulerende, ten dele van creatieve aard, en het geheel zou men vooruitgang, althans een voortgaan kunnen noemen. Of men daarbij naderkomt tot een doel, misschien zelfs dit bereikt, en of dit beter is, wordt in het midden gelaten; wij vergenoegen ons ermee, het te beproeven,. Daarbij krijgen wij een zeer duidelijk afgebakende opeenvolging te zien van twijfel, te niet doen en opbouwen, Wij beginnen dus, op de rij af, met de vraag naar het "Waar."

Naar boven

Home