Home

Eerste Deel

VICTOR VON WEIZSÄCKER

DE ZIEKE MENS

DEEL TWEE

Inleiding tot de Medische Antropologie


INLEIDING TOT DE MEDISCHE ANTROPOLOGIE

INTRODUCTIE

Hoofdstuk I: Wie kiezen de medische studie en het beroep van arts?...98
Hoofdstuk II: Iets over het systeem...101
Hoofdstuk III: De werking...105
Hoofdstuk IV: Psychisering en somatisering...107
Hoofdstuk V: Symbool van het leven...110
Hoofdstuk VI: Ordening, coördinatie, aanpassing...112
Hoofdstuk VII: De Medische Antropologie...115

EERSTE GEDEELTE:

WAAR, WANNEER, WAT, WAAROM...118

Hoofdstuk I : De lokalisatie...119
Hoofdstuk II: Het begin...121
Hoofdstuk III: De diagnose of het Wat...123

a) Kennistheoretische excursie over verklaren, verstaan en begrijpen ...126
b) Historische excursie over het Wat van de ziekte...127
Van het Wat naar het Waarom...129

Hoofdstuk IV: De zin of het Waarom...131
Hoofdstuk V: Vervanging en verborgenheid...134

TWEEDE GEDEELTE: HET PATHISCHE

Hoofdstuk VI: Het streven naar genezing...138
Hoofdstuk VII: Het streven naar ziek-zijn...142
Hoofdstuk VIII: De verplaatsing van de strijd...145
Hoofdstuk IX: Natuurfilosofische, magisch-demonische en primitieve interpretatie...147
Hoofdstuk X : Accuratesse en nuancering...151

DERDE GEDEELTE:  VORMENCIRKEL EN ES-VORMING...154

Hoofdstuk XI: De verbondenheid van het pathische met het ontische...156
Hoofdstuk XII: De weg naar het Es...159
Hoofdstuk XIII: De logofanie...162
Hoofdstuk XIV: Van het Es naar het Ik en van het Ik naar het Es...164
Hoofdstuk XV: De rol van het niet-eigen element...167

VIERDE GEDEELTE: DE SOLIDARITEIT VAN DE DOOD EN
DE WEDERKERIGHEID VAN HET LEVEN

Hoofdstuk XVI: De solidariteit van de dood...169
Hoofdstuk XVII: De wederkerigheid van het leven...172
Hoofdstuk XVIII: Uit het Ik moet het Es ontstaan...176
Hoofdstuk XIX: Introductie van Leven en Dood...178
Hoofdstuk XX: De ineensmelting van Dood en Leven...181
Hoofdstuk XXI: Eenheid van de ziekten en ziekte-eenheden...182
Hoofdstuk XXII: De therapie...184


INTRODUCTIE

HOOFDSTUK I

Wie kiezen de medische studie en het beroep van arts?

Al lijkt het ook alsof de keuze van het doktersberoep vrij geschiedt, toch zijn hierbij motieven in het spel die niet altijd zo vrij ontstaan als het schijnt. Een aanleg of neiging maakt de indruk aangeboren te zijn. Maar het beeld van vader, grootvader of oom die dokter was, heeft toch vaak als een voorbeeld op het kinderlijke gemoed gewerkt. In andere gevallen zijn dezelfde beelden werkzaam geweest, maar in afstotende zin. Toch moet er ook zoiets als een aangeboren liefde of belangstelling voor de natuur bestaan; deze uit zich al vroeg in het ijverig verzamelen van planten en dieren, en in een zonderlinge voorliefde om alles te willen weten van skeletten en ingewanden en om anatomische afbeeldingen te bekijken. De neiging voor de natuur is tot op zekere hoogte tegengesteld aan de neiging voor geschiedenis, politiek en taalwetenschap en de meeste mensen zijn als het ware voorbestemd voor het ene en dan minder begaafd voor het andere. Belangstelling voor filosofie gaat vaker samen met belangstelling voor de natuur dan met voorliefde voor geschiedenis en talen; bij de keuze van theologie is het dikwijls omgekeerd. Maar het is de natuur, waaraan men als arts trouw hoopt te blijven.
Vraagt men iemand die medicijnen wil gaan studeren naar zijn beweegredenen, dan krijgt men vaak heel wat anders te horen; namelijk een ethisch of religieus geluid: ik zou zieke mensen willen helpen, of: ik wil de lijdende mensheid helpen. Dit laatste voornemen is nu juist geen kleinigheid; het ontlokt ons een glimlach, maar we zouden de tere kiem van dit idealistische streven toch niet graag willen beschadigen
In dit alles komt verandering wanneer de universiteit haar poorten heeft geopend voor de aankomende student, en het wetenschappelijke leerplan hem in zijn milde greep houdt. Over zieke mensen en over helpen wordt nu niet veel meer gesproken. De interessante, verbazingwekkende en wonderbaarlijke wijze waarop de natuur is ingericht, fascineert. Wie oren heeft om te horen en ogen om te zien, wordt geboeid door de schranderheid en exactheid waarmee de navorsingen worden verricht, en raakt in vervoering voor de geest en het vernuft van degenen, die de natuur haar geheimen weten te ontfutselen. Het intellect wordt gestimuleerd en sentimentaliteit wordt iets verachtelijks. Nu begint er zich ongemerkt een verandering in het gemoedsleven te voltrekken.
Ik houd de verandering in het zedelijke bewustzijn, die aldus plaatsvindt, voor een ongeluk. Terwijl bij het onderricht in geschiedenis, talen, kunst en sociale wetenschappen het ethische onscheidbaar met het onderwerp verbonden blijft, wordt het onderwerp der natuurwetenschappen voorgesteld als in zichzelf niet ethisch. Het gevolg is, dat de student het ethische, in plaats van in het onderwerp, waarneemt in de persoon van de docent, of wel in de verhoudingen aan de universiteit of, nog verder weg, in de politiek. Zo ontstaat er een scheiding tussen de zedelijke wereld en de wereld van het concrete (de objectieve wereld). Wetenschappelijk ervaart hij de natuur als een niet-zedelijke wereld; en het kan licht gebeuren dat hij de gehele wereld als enkel natuur gaat zien.
Interessant zijn alle gevallen van wat in het studentenjargon "omzwaaien" heet. Het veel voorkomende overgaan van theologie naar medicijnen vertoont vaak overeenkomst met de leuze van de door velen nog steeds als karakteristiek beschouwde Franse revolutie van 1789: het is beter zijn krachten in te spannen voor vrijheid, gelijkheid en broederschap, dan de hardvochtige macht van de kerk te dienen. Uit dit overgeleverde misverstand leren wij alleen het volgende: de illusie dat het beroep een soort van bevrijding zal brengen van een "voorheen belemmerde" vrijheid, bedient zich van een ideologie, en op die manier worden de ideologieën tot illusies over de vrijheid.
Wie dus het beroep van arts kiest, raakt in de greep van de geneeskunde, en hij komt dan terecht in de geneeskunde van zijn tijd. Waardoor wordt de geneeskunde van onze tijd gekarakteriseerd, en welke invloed heeft dit op de geestelijke instelling van onze artsen?
Wat de hedendaagse geneeskunde het opvallendst kenmerkt, is het te sterke accent op drie dingen: de techniek, de politiek en de psychologie. We zullen deze één voor één aan een beschouwing onderwerpen.
1.  De in de laatste tientallen jaren snel toegenomen invloed van de techniek op de geneeskunde wordt vaak beschouwd als een gevolg van het predomineren der natuurwetenschappen bij de medische studie. Het enige juiste van deze opvatting is het feit, dat de natuurwetenschappen inderdaad voorwaarde voor de techniek zijn. Maar men bespeurt de overmatige invloed van de techniek behalve in de geneeskunde, ook op andere levensgebieden, en er bestaat een onverbrekelijke samenhang met economie en geldverkeer. Wanneer iemand het overmatig gebruik van slaapmiddelen bestrijdt, schaadt hij de belangen der chemische industrie, en wanneer iemand te velde trekt tegen de overvloed van publicaties op medisch gebied, moet hij ook rekening houden met het werkloos worden van drukkers en binders. Soortgelijke overwegingen gelden voor Röntgen-apparaten, chirurgische instrumenten en ziekenhuizen. Maar het is niet zo, dat speciaal de kapitalistische economische systemen gekenmerkt worden door een buitensporige invloed van de techniek, want dit is in de communistische staten misschien in nog sterker mate het geval. Het is veeleer de omstandigheid dat overal het leven wordt behandeld volgens de begrippen van mathematica en natuurwetenschappen, waardoor deze invloed van de techniek wordt mogelijk gemaakt, aangewakkerd en gerechtvaardigd. De Sowjet-Unie hecht nog meer dan haar tegenstanders waarde aan de natuurwetenschappen, en de "levensstandaard" waar men overal zo graag over spreekt, is een economisch, geen beschavingsbegrip. De verwachting dat mèt de levensstandaard de beschaving wel vanzelf zal komen, is een dwaling. Wanneer nu de techniek op haar beurt haar moeder, de wetenschap, begint te dirigeren, wordt het ons duidelijk dat zij van huis uit met elkaar verwant zijn en dat beide verwant zijn met de economie. De waarde van de natuurwetenschappen voor de menselijke beschaving is dubieus en liet zich alleen in de negentiende eeuw nog enigszins redelijk motiveren. Of men dit nu betreurt of niet - deze waarde te willen realiseren is thans een illusie.
2.  Met de groeiende invloed van de techniek op de geneeskunde zien wij een toenemende invloed van de politiek samengaan. Deze te willen ontkennen zou eveneens een illusie zijn. Zij openbaart zich allereerst in het verzekeringswezen en de sociale geneeskunde, die een deel is van de sociale politiek. Maar ook de particuliere praktijk van de medicus is een politiek fenomeen, in zoverre deze een bewijs is van de instandhouding van burgerlijk-individualistische politieke vormen. Door het feit dat hij moet beoordelen of iemand in staat is tot werken of tot het vervullen van de militaire dienstplicht, wordt de arts gedwongen tot een politieke handeling. Weliswaar zijn de controlerende arts, de bedrijfsarts, de officier van gezondheid, de geneeskundige ambtenaar en de medische adviseur in civiele en strafprocessen bijzondere vormen van de medicus in dienst van de politiek. Maar iedere medische handeling bevat een politiek element, aangezien er altijd ergens een politieke kant is aan het begrip gezondheid. Dit wordt vooral duidelijk in gevallen waar schijnbaar geen verband bestaat met de geschiktheid om te werken, de kost te verdienen of de dienstplicht te vervullen, zoals bij de geschiktheid om te trouwen en kinderen te krijgen, het in staat zijn tot genieten, tot harmonisch leven. Want wanneer men de gezondheid definieert naar een of andere "geschiktheid", moeten deze dingen eveneens worden beoordeeld uit een oogpunt van hoe er ook in politiek opzicht gebruik van wordt gemaakt; en dit gebeurt dan ook. "Geschiktheid" is dan immers niets anders dan een verzamelbegrip voor vermogens die willekeurig kunnen worden gebruikt; maar doordat dit als willekeurig wordt gedacht, blijft er genoeg ruimte voor bepaalde politieke doeleinden als arbeid, militaire dienst, bevolkingscijfer, nationaal vermogen etc. De geschiktheid om kinderen voort te brengen is niet langer een privé-aangelegenheid, maar een sociaal-politieke kwaliteit, waarbij niet in de eerste plaats wordt gevraagd of het kind dat geboren zal worden, moet leven of niet. juist hierop berust dan het postulaat, dat ook dit kind "gezond", dat wil nu zeggen politiek bruikbaar zal zijn. Men ziet dat het abstracte begrip vruchtbaarheid de weg bereid heeft voor het concrete begrip van bruikbaarheid in politiek opzicht.
3.  Het derde punt, de toenemende invloed van de psychologie in de geneeskunde, is ontegenzeggelijk een aanvulling van het onder 1. en 2. genoemde, het steeds sterker wordende accent op techniek en politiek. Wie in deze twee factoren een dreigend gevaar ziet of er althans kritisch tegenover staat, kan de groeiende invloed van de psychologie beschouwen als een reactie op de nadelige gevolgen van deze beide, waardoor die gevaren kunnen worden bezworen. Op de volgende wijze namelijk, dat door psychologisch begrijpen de zieke ons weer voor ogen komt te staan in zijn subjectiviteit, als mens met een eigen innerlijk leven, en zodoende de onverschilligheid van de natuurwetenschappen wordt gecompenseerd door persoonlijke waarden van humaniteit en zedelijkheid. De zieke wordt niet louter als object behandeld, de ziekte wordt begrepen als een uitingswijze van het mens-zijn. Het is duidelijk dat alleen een bepaalde soort psychologie deze taak kan vervullen, namelijk een psychologie die niet te werk gaat volgens het denkschema van de natuurwetenschappen, maar die zich richt op het innerlijke en op de menselijkheid. Dit doet de psychoanalyse, die men ook wel dieptepsychologie noemt, hoofdzakelijk omdat ze het bestaan van een onbewust zielenleven erkent. Er zijn echter ook psychologische systemen, die een dergelijke humaniserende invloed niet kunnen hebben, omdat ze zelf in dienst staan van de techniek, die in deze vorm de rijkgeschakeerde werkelijkheid tracht te beheersen. De methode die zich psychotechniek noemt, brengt dit reeds in haar naam tot uitdrukking. Zulke met typen, schema's en normen werkende psychologische systemen kunnen ook aan de tirannie van de bureaucratie dienstbaar worden. Daarmee is nog niet gezegd dat ze degeen die ze toepast reeds als inhumaan karakteriseren. Maar men kan niet beweren dat er van dergelijke systemen humaniteit uitgaat alleen omdat ze aandacht schenken aan de ziel en niet aan het lichaam; ze zijn geen beletsel voor de humaniteit, maar brengen die evenmin tot stand. Niet de aanvulling van de somatische wetenschap door de zielkunde is het, waardoor het zogenaamde materialisme wordt overwonnen. Maar de invoering van het subjectieve element in het onderwerp van ons onderzoek is de stap, waarmee wij mogen hopen het gevaar van de loutere objectiviteit te kunnen bezweren. Op dit punt begint de taak van een Medische Antropologie.
Een dergelijke Medische Antropologie zou dus het hoofd kunnen bieden aan het gevaar, dat dreigt in de te sterke accentuering van techniek en politiek, die vreemd is aan de medische geest. Ze zal hiertoe in staat zijn, indien ze erin slaagt techniek, politiek en psyche samen te vatten, te omvatten, dus de tegenstelling die er mogelijk is tussen psychologie enerzijds en techniek en politiek anderzijds, te overwinnen. Niet omdat men door lichaam, ziel en eventueel ook geest volledig bij elkaar te tellen, de "gehele" mens of de "totaliteit" der persoonlijkheid bijeen zou krijgen, verdient een antropologie de aandacht van de geneeskunde. Bedoelde omvatting betekent veeleer een richting, een doel, en dit wordt het duidelijkst wanneer wij thans uitspreken, dat het doel van een medische wetenschap in het geheel niet deze wetenschap zelf is, maar de taak van de arts. Dit doel is therapie, niet alleen kennis. Het is een grote dwaling geweest te menen, dat een op juiste inzichten gebaseerde wetenschap in haar toepassing zou leiden tot een bevredigende therapie (die door patiënt en medicus gelijkelijk wordt gewenst). Ook hierin heeft de psychoanalyse op grond van de gedachte waar ze van uitgaat, een voorsprong op andere richtingen in de psychologie, omdat psychoanalyse ipso facto psychotherapie moet zijn. Uit deze opmerkingen zal het ook duidelijk zijn, dat een binnen het kader van zulk een Medische Antropologie ontstaande leer over de zieke mens zich niet ontwikkelt op het punt, waar van buiten af een bres ontstaat in de geneeskunde, doordat bijvoorbeeld religie of metafysica er bezit van neemt. Ook een religieuze ervaring, in de vorm van een bekering of een geleidelijke ommekeer, zoals die bij enkelingen of groepen kan voorkomen, of een metafysische verandering van levensinzicht, zoals kan ontstaan door de studie van filosofie of door een verheldering in de vorm van een wijsgerige kijk op de existentie, kunnen niet tot stand brengen wat hierna Medische Antropologie en Algemene Geneeskunde wordt genoemd. Dit kan alleen intraterritoriaal ontstaan, op een grondslag van wetenschappelijk onderzoek, praktische geneeskunde en opbouwende theorie. Wij weten dat de geneeskunde een geschiedenis heeft, waarin ondanks alle parallellen met andere takken van wetenschap en alle beïnvloeding door andere beroepen, altijd weer een zeer eigen wordingsproces leidt naar vooruitgang, verandering, ontwikkeling, en in dit voortgaan voelt de Medische Antropologie zich als een deel in een groter verband.
Ofschoon met deze laatste gedachte de nadruk gelegd wordt op het aan de tijd gebonden en dus als het ware historische karakter van ons pogen, wordt hierdoor niets afgedaan aan de noodzaak, een overzicht te geven van de huidige slaat van zaken. Men kan van een gestadig voortstromende rivier toch op bepaalde plaatsen een stroomdraad, een bocht of een waterval waarnemen, net alsof de tijd daar stilstaat. Men kan het stromende opvatten als iets dat een constante vorm gekregen heeft en het beschouwen alsof het tijdelijk gestold is. Zo ontstaat dan een statisch beeld; in de theorie der wetenschap noemen wij dat een systeem. Ik wil trachten bij wijze van introductie een overzicht te geven van dit systeem, zonder er daarom bijzonder veel waarde aan te hechten, en wèl in het oog houdende, dat het meer voor het gemak van de student dan ter verheldering van het onderwerp is ontworpen. Het heeft dus de waarde van een schema.

HOOFDSTUK II
Iets over het systeem

Een eerste poging tot indeling en systematisering zal het gewoonlijk niet brengen tot iets, dat in een later stadium de naam systeem verdient. Ook moet in het oog gehouden worden, dat we vasthouden aan de methode die uitgaat van waarnemen, observeren, experimenteren, dus van de ervaring, al laten we ook het denken, het generaliseren en de synthese ten volle tot hun recht komen. In korte woorden, wij; beschouwen het empirische principe niet als verouderd. Dit betekent voor de medische wetenschap, dat ze moet uitgaan van concrete gevallen en patiënten, ook waar ze zich het ontwerpen van een Algemene Ziekteleer ten doel heeft gesteld. Wil deze leer nu een antropologie worden, dan moet aan deze Medische Antropologie een antropologische geneeskunde voorafgaan. Met andere woorden: de voorschoot voor de systematische leer is een onsystematische medische activiteit, hetzij op het spreekuur, in de behandeling aan huis, bij individuele of collectieve therapie, hetzij in ziekenhuis of kliniek. Maar hier doemt al dadelijk allesbeheersend een onderwerp op dat we tot nog toe niet aangeroerd hebben: de kwestie van de methoden. Of ik iemand ondervraag, hem laat vertellen en zijn verhaal aanhoor, dan wel hem bekijk, betast en beluister, hetzij met de enkele zintuigen of met instrumenten, - of ik radioscopische, chemische, fysische, afbeeldende of metende, rationalistische of intuïtieve, verklarende of interpreterende methoden van onderzoek en behandeling toepas, of ik met fysieke krachten dan wel met woorden werk ik ben van ogenblik tot ogenblik gedwongen uit al deze mogelijkheden te kiezen en van geval tot geval een beslissing te nemen. In deze keuze van methode loop ik evenwel reeds vooruit op mijn gedachten over de aard van de ziekte en het doel der behandeling. Er wordt dus op de een of andere manier al gebruik gemaakt van hetgeen later de uitkomst zal zijn, en het resultaat wordt tot grondslag genomen. Wij noemen deze anticipatie, die onvermijdelijk is, prolepsis. Aan het probleem van de methode wordt de proleptische situatie van de antropologische geneeskunde zeer duidelijk. De fouten die hier kunnen ontstaan, kunnen alleen worden gecorrigeerd door later het begin en het eind opnieuw te vergelijken, dus door steeds heen en weer te gaan tussen antropologische geneeskunde en medische antropologie. Wanneer nu in hetgeen volgt hoofdzakelijk gesproken zal worden van een medische antropologie, dan zal ons empiristisch standpunt noodzakelijkerwijs meebrengen, dat deze slechts de betekenis van een ontwerp heeft, en steeds moet blijven openstaan voor nieuwe correcties. Het ontwerp mag niet het karakter krijgen van een voorschrift en bij zijn toepassing moet men zich weten te vrijwaren voor verstarring.
Om dit alvast wat duidelijker te maken, geef ik hier nu een proeve van een voorlopige systematische indeling, zoals die gedurende de afgelopen jaren in mijn werk is ontstaan, maar die al niet meer en tevens nog niet het karakter draagt van een systeem. Ze is tot stand gekomen in de beschreven situatie van de steeds toenemende invloed van techniek, politiek en psychologie op de traditionele, hoofdzakelijk natuurwetenschappelijk georiënteerde geneeskunde.
Wanneer wij ons moeite gegeven hebben om het tot stand komen van een ontsteking te begrijpen, het ontstaan van een pijn te verklaren, een abnormale beweging te analyseren, in 't algemeen een ziekte te doorgronden, dan hebben wij dit trachten te doen met behulp van de voorstellingen en begrippen, welke de op anatomie en fysiologie berustende pathologie van de moderne tijd tot onze beschikking heeft gesteld. Daarbij kon het dan gebeuren, dat het inzicht en de behandeling geen van beide bevredigden, maar vooral dat de overtuiging postvatte, dat het onbevredigende resultaat niet te wijten was aan de onvolledigheid van genoemde pathologie, maar aan het feit dat de voorstellingen waarvan gebruik werd gemaakt, niet klopten en de begrippen niet juist waren - niet juist namelijk voor het ziekteproces. Zo bleek bijvoorbeeld de voorstelling van de reflex niet bruikbaar, en het begrip "element" bleek onjuist voor het verloop van tabes. - Dat zou dus door een andere wijze van onderzoek en door een nieuwe manier van beschrijven en van begrijpen verholpen moeten worden. Maar tegelijkertijd moest men inzien, dat het beeld van de ziekte, haar ontstaan en verloop, zich reeds had gewijzigd en dat dit gewijzigde beeld natuurlijk ook een andere pathologie vereiste. Wanneer de ziekte werd opgevat als een vorm van het mens-zijn, dan sprak het vanzelf dat de pathologie ook enigszins anders moest worden. Niet het enige, maar een zeer belangrijk middel om te komen tot het antropologische inzicht was de psychologie, of nauwkeuriger gezegd: het opnemen van de psychologie in de somatische pathologie. Uit deze verbinding van psyche en soma kon een betere pathogenese voortkomen; er konden ook psychosomatisch onderzoek en een psychosomatische kliniek en therapie ontstaan.
Indien men nu vasthield aan het denkbeeld dat de geneeskunde haar betrouwbaarheid voornamelijk aan de wetenschap moest ontlenen, en indien dit niet of niet uitsluitend de somatische wetenschap van de natuurwetenschappelijke pathologie zou mogen zijn, dan moest de voorkeur gegeven worden aan een wetenschappelijk onderzoek, waarin het fysieke element ten nauwste verbonden was met het psychische. Dergelijke onderzoekingen vonden dan ook inderdaad plaats, en bijvoorbeeld op het speciale gebied der neurologie betroffen ze zintuiglijke waarnemingen en willekeurige bewegingen. Zo ontstond hier ook het begrip van de functieverandering, dat buitengewoon goed met de uitkomsten op ander organisch en functioneel gebied overeenstemde. Zo voegde zich bij de psychosomatische geneeskunde het psychofysisch wetenschappelijk onderzoek.
Uit het feit dat zodoende het ziektegeval psychologisch, maar ook sociologisch en biografisch (kort gezegd: "antropologisch") werd verkend, en er ter meerdere zekerheid ook gebruik gemaakt werd van het psychofysisch onderzoek, moest nog iets anders voortvloeien, tenminste wanneer men de zaak degelijk en consequent overdacht: de grondbegrippen waarmee de wetenschap en dus ook de medische wetenschap werkt, leken hun betekenis òf te wijzigen òf te verliezen. Zulke grondbegrippen zijn bijvoorbeeld ruimte, tijd, kracht, materie, causaliteit, getal, logica. In zoverre deze grondbegrippen de basis vormen voor de wetenschap en de wetenschappelijk gefundeerde geneeskunde, moet het feit dat zij zich wijzigen of onbruikbaar 'worden tot gevolg hebben, dat de wetenschap op haar grondvesten gaat wankelen, en de noodzaak ontstaat om van onder op een nieuwe op te bouwen. Evenals elders werd ook hier het onderzoek naar de fundamentele begrippen een tweede belangrijk punt. Het is duidelijk dat reeds de nauwere band met de psychologie voor de somatische geneeskunde een menigte bijzonder moeilijke problemen had opgeroepen. Maar dit verband met de psychologie was niet de enige en ook niet de eigenlijke reden voor die ommekeer; het was een symptoom, niet de oorzaak, want een medische antropologie ontstaat niet door eenvoudig de psychische verschijnselen op te tellen bij de fysieke, het wordt alleen onvermijdelijk dat deze verbinding tot stand komt.
Wij hebben nu, hoewel enigszins geforceerd, onderscheid gemaakt tussen drie delen: ten eerste een psychosomatische geneeskunde, ten tweede een psychofysische biologie, ten derde een onderzoek naar de fundamentele begrippen. Het zou in strijd zijn met de waarheid, te beweren, dat in chronologische volgorde na het eerste het tweede en na het tweede het derde is gekomen, en dat deze chronologische volgorde het resultaat zou zijn van logische redenering. Deze drie kanten hebben zich meestal gelijktijdig, elkaar onderling beïnvloedend, en daardoor eigenlijk ook als een eenheid ontwikkeld. Ik geef er daarom de voorkeur aan, ze niet onder of boven elkaar te schrijven, maar ze liever in driehoeksvorm weer te geven, ongeveer zo:

(1)    Psychosomatische geneeskunde --------------------------------- (2) psychofysische biologie

<------------------------------------------------------------------------------------------->

                               ↓
(3) fundamentele begrippen

Waar nu de nummering, hoewel onder voorbehoud, toch een bepaalde volgorde aangeeft, is enige toelichting hier noodzakelijk. Zoals het daar staat is ons schema namelijk een product van een zeer bepaalde, overgeleverde verwachting, volgens welke altijd de ene tak van wetenschap aan de andere ten grondslag moet liggen. Hoe dit bedoeld wordt, kunnen we gemakkelijk laten zien aan het voorbeeld van de fysica, die reeds enige eeuwen lang de leiding heeft gehad in de natuurwetenschappen. Hier wordt namelijk de wiskunde gefundeerd door de logica, de fysica wordt gefundeerd door de wiskunde, de biologie door de fysica, de pathologie door de biologie, de medische wetenschap door de pathologie en de geneeskunde door de medische wetenschap. Schrijven we deze volgorde van wetenschappelijke fundering zo op, dat iedere tak van wetenschap wordt genoteerd onder die welke erop berust, dan wordt hierin tevens de volgorde der fundamentele begrippen op aanschouwelijke wijze weergegeven:

7. geneeskunde
6.medische wetenschap
5.pathologie
4.biologie
3.fysica
2.wiskunde
1.logica

Hieruit wordt het duidelijk, dat aan het vorige driehoekschema ook een dergelijke volgorde van fundering heeft bijgedragen, in zoverre de term "fundamenteel begrip" reeds een soortgelijke voorstelling aanduidt, en dan ook onderaan staat (hoewel als derde en laatste genummerd). Immers hier werd uitgegaan van de gedachte, dat ons weten wordt gewaarborgd door een dergelijke funderingsrelatie van theoretisch-wetenschappelijke aard.
Het is nu duidelijk, hoe nauw ook de indeling van de stof en het systeem van de leer met zulke funderingen samenhangen. Maar wij weigeren aan te nemen, dat nu net deze en geen andere fundering de enig juiste zou zijn en dat daardoor ook voor indeling en systeem de weg onbetwistbaar zou vaststaan. Dat dit allerminst nodig of gerechtvaardigd is, kan een blik op andere takken van wetenschap ons leren. Eén ding hebben we namelijk geheel en al uit het oog verloren, en wel dat er nog een andere bron is voor ons weten: de ervaring. Maar de ervaring biedt velerlei en in overvloed. De natuurwetenschappelijke onderzoekers putten hun materiaal uit zintuiglijke waarnemingen, men zou misschien beter kunnen zeggen uit hetgeen ze met aandacht beschouwen. Bij hun waarnemingen richten ze hun aandacht precies op datgene, wat hun in de opeenvolging van logica via wiskunde, fysica, biologie etc. bij de opbouw van een der natuurwetenschappen van pas komt. Maar wanneer men zijn aandacht op iets anders richt, neemt men ook iets anders waar, zoals bijvoorbeeld wanneer een literatuur-historicus een bijbeltekst leest. Is hij evenwel theoloog, die de H. Schrift als Openbaring beschouwt (of zelfs als letterlijk door God ingegeven woord), dan wordt hier een volkomen andere fundering aangenomen, van waar uit men dan eveneens komt tot een wetenschap en verder tot een ethica, tot een gemeenschapsvorming en tot bepaalde handelingen.

5.handelingen
4.ethica
3.theologie
2.tekst
1.openbaring

In dit voorbeeld krijgen we een opeenvolging te zien, waarin eveneens bepaalde funderingen aanwezig zijn, en waar de richting van de fundering niet eenvoudig omgekeerd kan worden, maar het geeft toch geen systeem zoals het voorafgaande. Weliswaar is bet ook hier, en met name in de theologie, nodig om gebruik te maken van bepaalde wetenschappelijke methoden, als daar zijn filologie, literatuurgeschiedenis, geschiedvorsing. Maar dit zijn slechts hulpwetenschappen, ze hebben niet de betekenis van funderingen waarop de waarheid van onze kennis berust en die zodoende tot een systematische ordening leiden.
Nu doet de vraag zich voor, of de Medische Antropologie in haar systeem het eerste of het tweede voorbeeld volgt, of geen van beide, maar - indien ze al systematisch is opgebouwd - een derde type vertegenwoordigt. Aangezien het duidelijk is dat zij het niet zal kunnen stellen zonder de empirische uitgangspunten, zal de methodiek ook bier de weg moeten openhouden voor de ervaring. Het is om deze reden dat we de kwestie van het systeem naar het eind van dit leerboek moeten verplaatsen. Voorts bedenke men, dat er heden ten dage geen medische antropologie bestaat, die van alle kanten (universiteiten, de artsen, de openbare mening) algemene waardering ondervindt. Ook kan het verleden ons leren, dat er steeds weer wetenschappen geweest zijn die hun opkomst alleen te danken hadden aan het feit, dat er een geleerde was die zwichtte voor zijn behoefte aan eigen gedachten, terwijl er uit de aard van de dingen zelf in het geheel geen noodzaak was voor een dergelijke wetenschap.

HOOFDSTUK III

De werking

Zowel voor patiënten als voor doktoren is het de meest natuurlijke, maar tevens de meest naïeve wegwijzer, dat een of andere maatregel "heeft geholpen". Wanneer dus, zoals in het voorbeeld dat we zo dadelijk zullen beschrijven, de behandeling van een suikerziekte de verdwijning van een ondraaglijke jeuk ten gevolge heeft gehad, dan zal men een dergelijk resultaat steeds opnieuw trachten tot stand te brengen. Maar het is juist deze praktische ervaring, die ook aan onze hoop op theoretische kennis een zeer bepaalde richting geeft: de praktijk moet als wegwijzer dienen voor de theorie, en het resultaat zal dus een bepaald verband, en ten slotte een causale samenhang te zien geven. Tegelijkertijd echter zal ons voorbeeld meer in het algemeen de lastiger problematiek van de werking verduidelijken. Wat verstaan we onder werking en wat ligt eraan ten grondslag?
Deze 58-jarige vrouw heeft veertien jaar geleden al eens dit ondraaglijke jeuken aan de uitwendige geslachtsdelen gehad, en destijds heeft men ontdekt, dat er suiker in haar urine was en dat zij leed aan diabetes. Evenals thans kon ook toen door behandeling van de diabetes een eind gemaakt worden aan de jeuk. Het is geen zwaar acidotisch, maar ook niet zo'n erg licht geval. Zij heeft op het ogenblik 30 eenheden insuline nodig om suikervrij te zijn.
Hoe het komt dat na de genezing van de diabetes het jeukgevoel verdwenen is, kunnen we op grond van onze fysiologische kennis niet afdoende verklaren. Men weet over deze dingen niet genoeg, en wij moeten er ons eerst een duidelijk denkbeeld van vormen wat "jeuken" is, vervolgens vragen, waarom juist de genitaliën daardoor aangetast zijn; en tenslotte gebruik maken van hetgeen we weten omtrent diabetes.
Jeukgevoel berust volgens Max v. Frey op een prikkeling van de uiteinden der pijnzenuwen in de huid. In tegenstelling tot kittel, die hij terugvoert op prikkeling van de tastzenuwen, is de jeuk hierin verwant met pijnprikkels, dat er een speciale chemische verandering van het milieu voor nodig is. Deze ontstaat door vernietiging van cellen, zoals bij een prik of snede; hetzelfde gebeurt wanneer er mierenzuur in het lichaam komt, zoals bij een insectensteek, en hiermee klopt ook het feit dat er een bepaalde latentietijd bestaat voor de werking van de prikkel. Dat jeuk en pijngevoel dicht bij elkaar liggen, toont ook onze patiënte, die naast het jeuken een pijnlijk branden voelt. Ook het gevoel van hitte resp. branden berust volgens Von Frey op het feit dat behalve de temperatuurzenuwen voor warmte en koude, ook de pijnzenuwen worden geprikkeld. - Toch is jeuken nog geen pijn. Wanneer we kijken naar de psychische kwaliteit van het jeuken, blijkt dat dit nog bij andere gelegenheden voorkomt en dat er nog andere kanten aan zijn. Wanneer krabben we bijvoorbeeld op ons hoofd? Als we ons iets niet precies kunnen herinneren, als we nadenken, als we twijfelen of in verlegenheid zijn. jeuk geeft in alle gevallen de aandrang tot motorische handelingen, zoals krabben en wrijven. Door deze aandrang ontstaat de mogelijkheid, een eind te maken aan de jeuk; door de handeling van krabben en wrijven wordt dit ook bereikt, misschien door verdeling (verdunning) van het prikkelende chemische agens in de huid. - Verder: is jeuk een lust- of een onlustgevoel? Bij geen enkele gewaarwording liggen die twee zo dicht naast elkaar. Tijdens het krabben zijn ze niet te scheiden en men kan niet zeggen, dat daarbij onlust verdwijnt en dat dit verdwijnen alleen al als lust beoordeeld zou moeten worden; dit ware een verstandelijke constructie, wij voelen echter in de onlust de lust; deze twee gevoelens zijn hier tot een eenheid versmolten, en het krabben is prettig; dit lustgevoel is niet de latere toestand van de afwezigheid van jeuk; de enkele negatie kan ons genoegen doen, maar is iets anders. - Plezier-in-de-pijn, de versmelting van lust en onlust is ook elders bekend. Sadisme en masochisme, speciaal in de ruimere betekenis die de psychoanalyse aan deze woorden hecht, wijzen op het nauwe verband met destructieve en agressieve neigingen. En Freud heeft, toen hij als het ware overweldigd was door de betekenis van de destructieve tendensen in het zielenleven, een studie gepubliceerd onder de titel "jenseits des Lustprinzips", waarin hij de doodsdrift in kracht gelijkstelt met de levensdrift. Hiermede heeft hij voor zijn psychologie een einde gemaakt aan de alleenheerschappij van het van G. Th. Fechner afkomstige lustprincipe. Ook bij het krabben is deze destructieve tendens onmiskenbaar. Deze is niet alleen tegen de uiterlijke prikkel gericht, maar ook tegen het eigen lichaam. Wat er gebeurt bij jeuken en krabben is dus een bijzonder geval van een tamelijk algemeen voorkomend menselijk gedrag. Het plezier-in-de pijn kan echter bezwaarlijk als een speciaal kenmerk van de mens worden beschouwd. Dieren, bijvoorbeeld insecten en weekdieren, worden er misschien in veel sterker mate door beheerst, en de filosoof Hermann von Keyserling heeft hieruit belangrijke conclusies getrokken voor zijn definitie van het leven.
In de tweede plaats moeten wij er nota van nemen, dat bij onze patiënte het jeuk-symptoom juist aan de genitaliën en omgeving is opgetreden. Deze lokalisatie komt zeer veel voor en is zo opvallend, omdat dit gebied zowel biologisch als pyschologisch een aparte plaats inneemt. Er is echter uit hetgeen wij over dit geval weten niets op te maken, waardoor deze lokalisatie begrijpelijk wordt, en nog meer dan ten aanzien van de jeuk zullen wij hier moeten afwachten, of de algemene kennis betreffende de sexualiteit ons (later in een of ander leerboek) iets bruikbaars oplevert. Slechts dit moeten wij vasthouden: de genitale lokalisatie als zodanig is een probleem van de eerste orde, dat we niet over het hoofd mogen zien.
Dat nu, als derde punt, het lijden aan diabetes de bodem bereid heeft voor de lokale pruritus, is zo iets essentieels en reeds zo vaak opgemerkt, dat men alleen door dit symptoom ontdekt heeft, dat deze patiënte destijds aan diabetes leed en dat de ziekte nu weer verergerd was. Daar wij zoals gezegd niet beschikken over een afdoende fysiologische verklaring van de diabetische pruritus, en de lokalisatie ervan ook niet kan worden gemotiveerd door toepassing van de algemene theorieën over de sexualiteit; en daar de pathofysiologie van de suikerziekte eveneens zeer gecompliceerd is (in ieder geval moeten wij er een neurologisch, een hormonaal en een biochemisch moment bij onderscheiden), blijft als vast punt eigenlijk alleen over, het verdwijnen van het jeuken en branden nadat de diabetes volgens de regelen van de interne geneeskunst was behandeld. In de geest van de zintuigfysiologie komen we tot de slotsom, dat op de een of andere manier bij diabetes de stofwisseling zodanig is, dat er een jeukprikkel door ontstaat, welke verdwijnt wanneer de diabetes geneest. Hoe armzalig gemotiveerd en hoe hypothetisch deze verklaring blijft, moet voor iedereen duidelijk zijn. Het verklaringsschema van de zintuigfysiologie wordt hier a priori als vaststaand aangenomen, en de toepassing ervan wordt dus beschouwd als altijd geoorloofd. Dit is een slechte, onvoldoende argumentering. Maar voor een Algemene Geneeskunde kan een ander punt, van veel groter gewicht worden, namelijk de zojuist geschetste fenomenologie van de jeuk als een plezier-in-de-pijn. Wij zullen hier nog op moeten terugkomen, evenals op het feit dat de lokalisatie bij voorkeur aan de genitaliën plaatsvindt. Want het zal pas mogelijk zijn vast te stellen wat de werking van een therapie eigenlijk is, wanneer we ook weten wat er eigenlijk heet te zijn teweeggebracht. Indien dit zo'n eigenaardig fenomeen is als het ontstaan en weer verdwijnen van jeuk, dan moet datgene wat de werking tot stand bracht, op een of andere wijze toegang hebben gehad tot dit gebied. En het plezier-in-de-pijn is de kwaliteit waardoor dit gebied wordt gekarakteriseerd. Zo heeft het onderzoek naar de werking aan de hand van dit eerste geval ons althans voorlopig laten zien, dat de fysiologie ergens toegang had tot het antropologische gebied. In bet volgende hoofdstuk zal moeten blijken, of het mogelijk is deze beide gebieden nauwkeuriger af te bakenen.

HOOFDSTUK IV

Psychisering en somatisering

Wanneer een behandeling helpt, zoals in het geval van de suikerziekte, dan is de indruk die dit maakt sterker en duurzamer, dan wanneer er sprake is van een werking waar men niet zo onmiddellijk belang bij heeft. Of de donder door de bliksem wordt teweeggebracht, of de aarde om de zon draait of de zon om de aarde, en wat er het eerst was, de kip of het ei, dat hoeft me allemaal niet te interesseren, als het me toch niets helpt dat ik het weet. Maar waarop berust dan onze belangstelling voor de vraag, of het psychische door het fysieke wordt veroorzaakt of hoe het fysieke van het psychische afhangt?
Vanwaar dus, vraag ik nogmaals, die steeds levendiger belangstelling voor het probleem van de ziel in de medische wetenschap? Eén der motieven is reeds in het eerste hoofdstuk aangeroerd; namelijk de verwachting, dat de gevaren die de toenemende invloed van techniek en politiek met zich brengt, kunnen worden bezworen door de psychologie. Hiermee wordt echter reeds verondersteld, dat men die gevaren toegeeft; en of ze op deze wijze kunnen worden bezworen, lijkt niet eens zeker. Dit motief is niet voldoende. - Het is verbazingwekkend, dat de toch zo talrijke fiasco's van de materialistische geneeskunde zo veel minder indruk op het publiek schijnen te maken dan de successen. Maar het is zo. Het vertrouwen in de natuurwetenschappelijke geneesmethode wordt niet zeer geschokt door het falen van deze methode bij kanker; integendeel: men heeft de verrassende resultaten gezien bij de infectieziekten en ook reeds bij baarmoedercarcinoom; dit versterkt de overtuiging, dat de weg die voert over de materiële natuur toch de juiste zal blijven. Wanneer nu psychologische geneesmethoden af en toe ook helpen, dan is dit, zo meent men, omdat ze de materiële processen ook bereiken, omdat er immers psychogene ziekten bestaan en de psychotherapie ook invloed heeft op het lichamelijke. Of er nu suggestie, hypnose of psychoanalyse is toegepast - als de behandeling maar helpt, is de methode bijzaak. Ook in dit geval gaat het tenslotte slechts om verschil in techniek, en de techniek die het meeste effect sorteert, is de beste. Het corrigeren van de techniek geschiedt dan niet, door er iets niet-technisch tegenover te stellen, maar door de techniek zelf beter te maken. De psychotherapie is dan welkom, in zoverre dat ze ook het psychische gebied meer technisch maakt en tevens invloed heeft op het lichamelijke gebeuren.
De situatie wijzigt zich pas enigszins, als men begint te beseffen dat de mensen psychisch veel erger en anders ziek zijn dan lichamelijk. Wanneer iemand merkt, dat hij niet kan werken en niet kan genieten omdat hij pijn heeft of lijdt aan duizeligheid of zwakte, is het lijden dus toch een psychische toestand. Wanneer men een eind maakt aan dit lijden, meent men zijn plicht als arts te hebben gedaan. Weliswaar is dit nog een tamelijk oppervlakkige redenering, immers het lijden is een vruchtbare, opbouwende fase, die nodig is om te komen tot hogere waarden; het lijden heeft dus zelf waarde en zin, en het komt er slechts op aan hoe wij lijden, niet of wij lijden. Maar ook wanneer wij inzien dat de weg door het lijden omhoog voert, moet het opheffen van belemmerende invloeden van de zijde van het lichaam erkend worden als waardevol, waardevol voor de ziel. En ook bij deze overweging ontstaat geen apart nieuw motief om meer psychologie in de geneeskunde te brengen, dan voor het opheffen van de stoornis dienstig blijkt. Ook hier zal het resultaat de beslissing geven. Toch wordt de situatie anders, waar het psychische lijden niet alleen erger is dan het lichamelijke, maar van andere aard. Het zou dan zelfs kunnen, dat het minder of in 't geheel niet gevoeld werd, maar niettemin veel erger is en veel ernstiger gevolgen heeft, dat het misschien zelfs het enige essentiële is, dat om die reden behandeld moet worden.
Dit alles zijn voorlopig nog maar hypothetische overwegingen en gedachten, waarop we ver van de realiteit kunnen voortborduren. Is de tastbare werkelijkheid eigenlijk wel zo? Zo, dat we deze denkbeelden erop kunnen toepassen? Met vernieuwde energie richten wij onze aandacht weer op de afzonderlijke gevallen, of we daaraan gewaar kunnen worden, niet alleen of iets werkt, maar wat er werkt en hoe het werkt. En daarbij leren we ook wat het is, dat werkt en wat het is, wat bewerkt wordt. De zogenaamde zuivere dorst naar kennis is, gelijk de ervaring leert, zeer sterk, en het is nog niet zeker of dit alleen een gevolg is van belangstelling voor de therapie, of dat deze zuivere dorst naar kennis niet veeleer een specifiek, zeer belangrijk verlangen van de mens vertegenwoordigt.
De tweede patiënt die hier is gedemonstreerd kwam op het spreekuur in een tamelijk wanhopige gemoedstoestand. Fluisterend, maar toch verstaanbaar gaf hij te kennen, dat C2H2OH de oorzaak was van zijn ellende. Ofschoon hij geen chemie noch medicijnen heeft gestudeerd, maakte hij gebruik van deze formule om te bekennen, dat hij een dronkaard is. Die openhartigheid kostte hem misschien niet zo veel, aangezien zijn drankzucht toch al wijd en zijd bekend was. Maar het kan ook zijn dat hij met die chemische formule tot uitdrukking wil brengen, dat een toxische werking de schuld van alles is. De verdere oorzaken, die tot het drinken geleid hebben, worden daarmee opzij gedrongen. Maar dat er dergelijke oorzaken achter zitten wordt ook duidelijk te kennen gegeven door het feit, dat met het alcoholisme een zwaar misbruik van slaapmiddelen en van sigaretten gepaard ging; dit alles maakte dat hij moreel steeds dieper zonk, want de manier waarop hij zich die dingen verschafte lag in het eind wel heel dicht bij bedelarij, bijna een variant van diefstal. - De observatietijd in de kliniek bracht toen een verrassing. Aanvankelijk gelukte het niet, een eind te maken aan de verslavingen, want de patiënt vond ook in de kliniek wegen en middelen, om ermee voort te gaan; het werd zelfs erger. Maar plotseling was hij zwaar ziek aan heel iets anders: de buik was acuut opgezet, wat veroorzaakt bleek te worden door opeenhopingen van vocht in de buikholte. Ascites is echter een gevolg van een circulatiestoornis in het poortader gebied, en deze is weer het gevolg van levercirrhose. Wij wisten namelijk al dat zijn lever sterk vergroot en hobbelig was, en niet normaal meer functioneerde (positieve Takata-Ara). - Sedert de patiënt nu de duidelijke kentekenen van levercirrhose vertoont, is hij geheel anders ziek. Er is een eind gekomen aan het misbruik van alcohol en barbituurzuur, en hij verlangt er ook niet meer naar. Zijn wanhoop is verdwenen; de ascites werd door een punctie verwijderd, waarna het hem veel beter ging; sedert gisteren is hij geknipt en geschoren en ziet er weer heel menselijk uit, als iemand die herboren is en helemaal opnieuw begint. In plaats van de drankzucht heeft hij een organische ziekte gekregen, en bij is als 't ware door deze organische ziekte genezen. Dit is een ziektegeschiedenis, waar men zeker afzonderlijke gedeelten uit kan lichten om korte causale reeksen te verkrijgen- maar daardoor verliest men ook het overzicht over de samenhang van de gehele wordingsgeschiedenis. Zo is het een bekende opvatting, dat alcohol de oorzaak is van levercirrhose; al zijn er genoeg dronkaards zonder levercirrhose en genoeg gevallen van levercirrhose zonder drankzucht. Er is een of andere bemiddelende factor die we nog niet kennen, en een statistisch onderzoek zou wel kunnen aantonen dat er zo'n factor in het spel is, maar niet van welke aard die is. Laten wij nu een ander gedeelte uit de ziektegeschiedenis lichten: de pathologie van de drankzucht. Hoe is hier de dwang ontstaan tot het drinken van cognac, waarvan iedereen weet dat het verderfelijk is? Ook hier is het mogelijk, causale reeksen tot stand te brengen en fijner uit te werken, tussen karakteraanleg en falen in beroeps- en familieleven, tussen luststreven en bedwelming, tussen gedeprimeerde stemming en vlucht in de slaap, etcetera. Ook dat lust en onlust zo dicht bij elkaar komen dat ze bijna één worden, is bij de aan drank verslaafde precies als in het geval van jeuken en krabben. Wij ontmoeten hier een gelijksoortig symbool van het van de aanvang af samengaan van tegengestelde driften.
Maar wanneer men deze geschiedenis als één geheel overziet, dan is het toch nog iets anders wat in 't oog springt: namelijk dat door de organische ziekte een eind gekomen is aan de psychoneurose. juist omgekeerd als bij het verdwijnen van de jeuk door de genezing van de diabetes, ging hier de genezing van de neurose gepaard met de verergering van de leverziekte. En ditmaal willen wij ons als volgt uitdrukken: de leverziekte en de acute buikwaterzucht hebben de plaats ingenomen van de drankzucht. Deze gang van zaken herinnert ons aan vele analoge gevallen, die alle dit ene gemeen hebben een psychisch conflict wordt door vlucht in een organische ziekte opgelost - althans voor het moment uitgeschakeld. In het voorbijgaan willen wij nog vermelden, dat er zich tegelijkertijd bij de andere leden van het kleine gezin een dramatische ontwikkeling heeft voltrokken. Zijn vrouw, die sinds maanden aan een hevig eczeem leed, is genezen sedert onze patiënt zijn verslaafdheden voor een ernstige ziekte heeft geruild; en een zoon, die zeer leed onder de abnormale huiselijke omstandigheden, heeft onlangs een ongeval gehad en een been gebroken, waarvan hij nu bezig is te genezen. Ook voor het gezin als zodanig is er dus een algemene verandering van toneel gekomen. Er was geen baas meer in huis; maar nu begint zich, dank zij de ziekte van de heer des huizes - die er geen was -, een "nieuwe orde" af te tekenen, waarin de gezinsleden zich meer zelfstandig maken.
Deze ervaring levert een winst op voor de pathologie: een psychisch conflict is vervangen door een afwijking aan een orgaan. De organische ziekte heeft de plaats ingenomen van het psychische conflict, ze kan dus worden beschouwd als de plaatsvervanger daarvan. Deze plaatsvervanging kunnen we alleen waarnemen, wanneer, we de afzonderlijke voorvallen van de ziektegeschiedenis zien als gebeurtenissen in zijn leven, dus de ontwikkelingsgang van zijn leven over een grotere tijdsruimte overzien. Wij durven uit dit op zichzelf staande geval nog niet te concluderen, dat bij ieder ziektegeval zoiets als plaatsvervanging voorkomt. Maar wanneer het eenmaal mogelijk is geweest, dat organische processen in de plaats van psychische conflicten zijn gekomen, dan moet zoiets in het algemeen "principieel" realiseerbaar zijn. De werkelijkheid moet toch stellig zo gebouwd zijn, dat iets dergelijks mogelijk is. En dit is ons een aansporing om de manier, waarop er een relatie kan bestaan tussen psyche en soma, wat nauwkeuriger gade te slaan. Voor zover het de twee hier aangehaalde gevallen betreft kunnen we zeggen: uit het eerste blijkt, dat iets psychisch kan worden teweeggebracht door iets lichamelijks, want het jeukgevoel komt en verdwijnt met de suikeruitscheiding; maar ook kan het lichamelijke worden teweeggebracht door het psychische, want de psychoneurotische verslaving leidde tot de levercirrhose. Hier is sprake van afhankelijkheid, nog niet van plaatsvervanging. Vat men de afhankelijkheid scherper op, dan is ze een gedeeltelijke oorzaak, en met het begrip oorzaak komen we op bekend terrein. Want dat lichamelijke processen aan het netvlies en aan de zintuigzenuwen psychische gewaarwordingen veroorzaken, wordt algemeen erkend. Eveneens wordt algemeen erkend dat een voornemen, een bedoeling of een wil, dus iets psychisch, oorzaak kan zijn van een armbeweging, dus van een spiercontractie. De psychofysische causaliteit, hoewel niet iets concreets, wordt dus toch door de wetenschap erkend, en wel in beide richtingen. Bij het bestuderen van een pathologisch gebeuren zullen wij dus steeds de causale gedachtengang kunnen volgen, zonder dat we dan gebruik maken van een denkwijze die in de fysiologie niet toegestaan is; want de zintuigfysiologie en de motoriek der willekeurige spieren worden, hoewel vol raadselen, in de fysiologie aanvaard. In de pathologie wordt de somatogenie van psychische verschijnselen en de psychogenie van somatische verschijnselen overal erkend; zowel wanneer een zenuwprikkel pijn, als wanneer een gemoedsbeweging hartkloppingen teweegbrengt.
Maar deze causale relaties geven toch nog een ontoereikend beeld van hetgeen genoemde twee gevallen ons hebben geleerd. Wanneer het ene het andere veroorzaakt, dan is daarmee nog niet gezegd dat in het verloop van de ziekte het ene in de plaats van het andere is gekomen, en daarvan de rol overneemt, zoals dat gebeurt bij het aflossen van de wacht. En we zeggen ook nooit dat de eerste wacht de tweede heeft veroorzaakt of zich in hem heeft veranderd. Uit die vergelijking blijkt, dat de plaatsvervanging in de ontwikkeling van ziekten toch nog iets anders, speciaals moet zijn. We krijgen de indruk, meer is het niet, dat uit het psychische iets lichamelijks kan "voortkomen" (en omgekeerd); wat dit is, blijft nog verborgen. Wij drukken dit "voortkomen" uit met het woord psychogenie en moeten als pendant onmiddellijk de somatogenie noemen, omdat we hebben waargenomen dat ook uit lichamelijke toestanden psychische kunnen voortkomen. Dit is het wat die twee ziektegeschiedenissen ons hebben geleerd en wat wij willen vasthouden. Hierbij hebben de mogelijke psychofysische causaliteiten in beide richtingen kunnen meehelpen, maar niet meer dan helpen of bemiddelen, ze konden erbij gedacht worden om iets te verklaren of voor de gewone denkwijze aanschouwelijker te maken, maar waren niet bij machte om het proces der substituerende psychisering en somatisering zelf op afdoende wijze te beschrijven. Want dit is nu het resultaat: er is iets in de ziekte, dat zowel gepsychiseerd als gesomatiseerd kan worden, en wij zullen thans verder moeten zoeken wat dit eigenlijk is, wat zich in de ziekte op die manier door plaatsvervanging kan veranderen.

HOOFDSTUK V

Symbool van het leven

De wetenschap en het gevoel van het eenvoudige volk zijn met elkaar in tegenspraak. Het geloof dat zorg, opwinding en tenslotte ook ergernis en onaangenaamheden een mens ziek kunnen maken, is zeer verbreid. Waarom eigenlijk niet? Alleen in het wetenschappelijk gilde is het zo gelegen, dat de "psychogenie" van een angina, een pneumonie, een attaque of een diabetes als dubieus en onwaarschijnlijk wordt beschouwd, en dat het sensatie verwekt wanneer een wetenschappelijk onderzoeker dit poneert. Het lijdt echter geen twijfel, dat omgekeerd bij het "eenvoudige volk", bij de niet-geletterden, de door de wetenschap gesteunde bewering dat deze ziekten zuiver lichamelijk, door bacillen, klieren etc. ontstaan, gretig aftrek vindt. In de niet-gestudeerde mens zijn vele tendenties aanwezig of te wekken, om het denkbeeld dat ziekten psychische oorzaken hebben, terstond te laten vallen en zich daarentegen vast te klampen aan de louter-lichamelijke theorie, bij voorkeur precies zo als die door de wetenschappelijke medici wordt ten beste gegeven. Deze verhouding behoeft niet te allen tijde zo te zijn. Maar tegenwoordig is het nog meestal zo. De hedendaagse medische wetenschap, die hoofdzakelijk bepaald wordt door de natuurwetenschappen der 19de eeuw, staat sceptisch tegenover de psychogenie van organische veranderingen. Het is ook mogelijk dat de somatische leer zoveel succes heeft bij de leek juist omdat ze in tegenspraak is met de naïeve mening van het volk: men kan immers alleen maar dichter bij de hogere waarheid komen, als men zijn eerste onontwikkelde mening opgeeft.
Maar nu valt toch ook soms het tegenovergestelde op te merken: steeds meer mensen spitsen de oren, als er door een wetenschappelijk medicus wordt gesproken over het psychische ontstaan van ziekten. Ik geef u ook de verzekering dat, wanneer eenmaal in een groep van medici de verwachting post gevat heeft, dat ziekten psychisch ontstaan, die verwachting zich geheel vanzelf zal verbreiden; zonder bewijs tot overtuiging zal worden; door échecs van de nieuwe theorie in 't geheel niet te ontmoedigen zal zijn. De psychogenie wordt mode, maar tevens onze ernstige taak, en langs beide wegen is men hard bezig om de betekenis van de leer der psychogenie te doen erkennen.
Ook daar waar sprake is van de psychogenie van een lichamelijke ziekte, predomineert het lichaam. Het lichamelijke gebeuren is het reële van de ziekte, dat wat eigenlijk ziek is; het is alleen vanuit de psyche ontstaan. Wanneer wij evenwel zeggen dat een psychisch gebeuren is gesomatiseerd, dan hebben we toch een deur geopend naar de opvatting, dat de ziekte reeds in de psychische regionen begonnen is, dus daar reeds heeft gewoond. En als we tenslotte denken dat de lichamelijke processen de plaatsvervanger zijn voor de psychische en deze "aflossen", dan is het uit met het predomineren van het lichamelijke, en het wordt een kwestie van terminologische conventie wát ik pathologisch zal noemen en wát niet: het is immers in zijn geheel een ziekteproces. Een scherpe grens, waar het gezonde ophoudt en het zieke begint, valt niet te trekken, dit komt ook tot uiting in het feit, dat de begrippen "normaal" en "abnormaal" hun zin verliezen en worden verlaten. Want deze begrippen houden in, dat er een kwantitatieve meetbaarheid zou bestaan, welke ons echter volkomen in de steek laat als we spreken over psychische elementen en processen zoals gevoel en wil, en die ook in 't geheel niet bruikbaar is bij de voorstelling van plaatsvervanging.
Nu is de psychogenie geheel op de voorgrond gekomen, en over het ontstaan van psychische verschijnselen uit lichamelijke processen hebben we niet meer gesproken. (Deze voorstellingswijze drong zich ook reeds door het eerste geval van diabetische pruritus aan ons op). Van wetenschappelijk standpunt gezien is de sprong van het psychische naar het lichamelijke in beide richtingen even moeilijk te aanvaarden. Niettemin is het voor de tegenwoordige openbare mening niets verwonderlijks of sensationeels, te denken dat een snee met een mes pijn "geeft" of dat een hoge temperatuur een gevoel van hitte "geeft". Een vreemde rol spelen hierbij de psychiaters, die beweren te weten dat bepaalde processen in de hersenen geestesziekten "geven". Men spreekt hun gewoonlijk niet tegen, terwijl de bewering die daartegenover gesteld kan worden, dat psychische conflicten of voorstellingen of wilsuitingen veranderingen in de hersenen "geven", onmiddellijk protest ontmoet. Hieruit blijkt dus, dat genoemde psychiaters zich niet geroepen voelen, de psychogenie als natuurlijk gebeuren te pousseren.
Deze hele beschrijving van de thans heersende opvattingen wordt van bijkomstig belang zodra we hebben geleerd, in elke ziekte een geschiedenis te zien in welker verloop de psychogenie van lichamelijke en de somatogenie van psychische verschijnselen belde voorkomen en tezamen de ziekte uitmaken. Wanneer deze elkaar wederzijds kunnen vervangen zal men, op een willekeurig punt van deze geschiedenis stilhoudende, hetzij de psychogenie of de somatogenie te zien krijgen en bij een poging tot causale verklaring de gedachtengang van de psychofysische causaliteit in beide richtingen volgen. Maar nu moeten wij toch ook de vraag stellen, op welke wijze we die geschiedenis eigenlijk kunnen beschrijven. En bij deze vraag wordt het ons duidelijk, dat tot nu toe slechts een zeker formeel element aan den dag is getreden. Wij hebben zeer goed nota genomen van het feit, dat hierbij een soort plaatsvervanging bestond. Maar wat dat is, wat in zulke gevallen van plaatsvervanging enerzijds hetzelfde blijft en anderzijds toch verandert, daarover zijn we niet tot klaarheid gekomen. We zouden kunnen zeggen: de vorm is duidelijk, maar de inhoud blijft duister.
Weliswaar zou men bij de twee hier ingelaste ziektegeschiedenissen ook naar de inhoud kunnen vragen, maar zij geven ons niet veel hoop op een gemakkelijk antwoord. Anders is dit bij het geval dat ik nu wil schetsen:
Dit jonge meisje merkte een jaar geleden, dat ze zich zwak en moe voelde en mager werd. Bij het Röntgen-onderzoek bleek dat er schaduwen en strepen op de rechterlong te zien waren, die niet anders dan als tuberculose konden worden uitgelegd. Een langdurig verblijf in een sanatorium gaf haar, de gezondheid terug, waardoor ze weer in staat was in haar beroep werkzaam te zijn. Veertien dagen geleden, terwijl ze zich aan 't aankleden was, kreeg patiënte het plotseling erg warm, en dadelijk daarop hoestte zij ongeveer een koffiekop vol rood bloed op. 's Avonds herhaalde dit zich. Zij heeft dus een bloedspuwing gehad en ligt daarvoor nu in de kliniek. Een onderzoek van de keeluitstrijk gaf muurvaste staafjes te zien, dus de verwekkers van tuberculose. Dit is bijgevolg een zogenaamde open tuberculose, waardoor we gedwongen zijn haar op een andere afdeling te leggen.
Sinds we ons aangewend hebben, bij dergelijke patiënten ook te letten op hun verdere levenslot, hebben we bij jonge mensen heel vaak opgemerkt dat er terzelfder tijd ook andere belangrijke dingen zijn voorgevallen. Zo ook hier, en het was eigenlijk niet eens iets wat zelden voorkomt, hoewel zeker van ingrijpend belang. Onze patiënte had zich vorig jaar juist aan een minnaar gegeven en een beginnende zwangerschap was het gevolg. Tegelijkertijd werd, zoals gezegd, de longtuberculose ontdekt, en nu ontstond er niet alleen voor haar zelf een innerlijk conflict, maar ze werd ook het voorwerp van meningsverschil tussen de doktoren. De enen zeiden dat het afbreken van de zwangerschap niets zou helpen, misschien zelfs zou schaden, dat het niet te motiveren was en derhalve moest worden nagelaten. De anderen daarentegen gaven de raad, de zwangerschap af te breken, en dezen behielden de overhand: de abortus werd opgewekt. Inderdaad leek zij toen genezen te zijn. Maar haar minnaar had intussen van andere meisjes werk gemaakt, over trouwen werd niet meer gesproken. Toen echter onze patiënte weer zo gezond scheen, kwam hij bij haar terug, en nu gebeurde weer, wat opnieuw zwangerschap ten gevolge kon hebben. Twee dagen voor de dag, waarop de periode zou moeten beginnen, waarop dus beslist zou worden of ze zwanger was of niet, kreeg zij de bloedspuwing.
Hier vinden wij dus genoeg sensationeels; en ook het gebied waarin het zich afspeelt, lijkt nauwkeurig omlijnd: het zijn liefdeszaken, met veel van wat zich in dergelijke aangelegenheden pleegt voor te doen aan problemen, die om oplossing vragen. Eros heeft Psyche bezocht. Maar wat heeft daarbij gewerkt en hoe moeten we ons die werking in een orgaan voorstellen, wat gebeurt daar in het orgaan? Was het de zuiver formele ontwikkeling van het drama, of was het de erotische inhoud? - zolang dit punt niet beslist kan worden, zullen wij die twee niet scheiden. Het ontstaan van een tegenstelling, de toenemende spanning die tot een crisis aangroeit, de catastrofe en de daaruit voortvloeiende algehele ontreddering, het geleidelijke tot stand komen van een nieuwe ordening - deze gehele opbouw van een drama (of in sommige gevallen van een tragi-comedie) uit scènes is wel zo algemeen, dat we niet mogen hopen, daaruit gemakkelijk de specifieke aard van de ziekte te zullen leren kennen. Maar is het met de erotische inhoud anders gesteld? Ook deze factor is algemeen verbreid, openlijk of in het verborgene. Veronderstellen wij eens bij wijze van proef, dat het de sexuele aantrekkingskracht is, die ook de kracht voor de pathogenese heeft geleverd, dan zijn we dicht bij de libido-theorie van de psychoanalyse gekomen, volgens welke men mag verwachten, dat libidineuze energie ook in gewijzigde vorm kan verschijnen, dat ze "geconverteerd" kan worden in het organische, en de verdrongen driften (en wensen) in de tuberculose weer te voorschijn gekomen zijn; de beslissing hierover zou dan niet afhangen van een algemeen erkende wet, maar van een concrete ervaring, en die is hier aanwezig.
Doch nauwelijks hebben we ons een ogenblik met deze voorstelling tevreden gesteld, of er komen andere gelijkwaardige overwegingen in ons op. De zwangerschap, het doden van de vrucht, de hernieuwde vrees voor zwangerschap - dit is het gebied van de voortplanting; het is ook een materieel, biologisch gebied, dat nog te onderscheiden is wanneer het al heel twijfelachtig is geworden, of sexualiteit en liefde in het spel zijn. Zo dringt zich als inhoud voor deze geschiedenis het generatief-biologische gebeuren aan ons op, een inhoud die stellig ook een realiteit bevat, en een nog veel betrouwbaarder realiteit dan de libido-theorie en de "Triebschicksale". - Maar we kunnen niet over het hoofd zien, dat de zwangerschap ook een feit is met een geestelijk-zedelijk aspect, en als het de angst hiervoor geweest is, die de bloedspuwing heeft veroorzaakt, dan moeten wij ook de elementen beschouwen waaruit deze angst is ontstaan. Wij weten hierover in dit geval weinig; maar de zorgen voor de toekomst, het oordeel van de mensen, de reactie van onze maatschappij op het buitenechtelijke kind, dit alles moet wel naast de vrees om opnieuw tuberculose te krijgen, van belang geweest zijn. En bij de angst voor de harde en strenge begrippen van moraal en fatsoen van onze samenleving, en de even harde kerkelijke bepalingen, voegt zich dan vaak de innerlijke angst voor teleurstelling, verlatenheid, verlies van de achting voor zichzelf. Hoe gemakkelijk kunnen uit deze dubbele angst dan gevoelens van wraak, vergelding, agressie en destructie voortkomen. En hoe vaak richten deze zich niet tegen het eigen bestaan, wanneer ze het bestaan van de ander niet kunnen of willen treffen.
Hetzij we als inhoud de libido kiezen als zijnde het reële en werkzame moment, hetzij we de zwangerschap en de innerlijke hartstocht als zodanig beschouwen, in ieder geval hebben we levens-symbolen genomen. Wat ons interesseerde was niet de oorzaak van een of ander detail, maar het wezen van wat er gebeurd is. Niet het causale denken raakt ons, maar het zinvolle inzicht, wanneer we geen stumpers willen zijn. Welke naam we ook geven aan de inhoud en aan dat wat eigenlijk het essentiële is - geslachtsdrift, voortplanting of gevoel -, altijd is het een levenssymbool voor het bestaan van een mens, voor de geschiedenis die zich heeft afgespeeld. De vraag of de causale analyse en het zien van een zinvol-essentiële samenhang te verenigen zijn, of dat ze integendeel elkaar uitsluiten, en voorts de vraag of er tussen deze beide, als wetenschap beschouwd, een verschil in rang bestaat en zo ja, welk, - deze vragen moeten we nog even uitstellen; zij hebben betekenis voor de kennistheorie. Aan. de hand van dit nieuwe voorbeeld doen we deze stap voorwaarts, dat het er niet alleen om gaat, de psychisering van een somatisch proces en de somatisering van een psychische gebeurtenis te bewijzen, dus psychogenie en somatogenie aan te tonen. Maar wanneer we antropologische geneeskunde beoefenen komen we bij ieder geval een stap nader tot het inzicht in het wezen van wat daar geschiedt.
Daarbij zullen wij, zodra we tot het wezen en de zin van iets zijn doorgedrongen, een levens-symbool in handen houden. Het bestaan van de mens manifesteert zich in deze symbolen, waartussen wij tot nu toe geen keus hebben gedaan.

HOOFDSTUK VI

Ordening, coördinatie, aanpassing

Het feit dat we een ziekelijk levensverschijnsel beginnen te begrijpen als een symbool van het leven zelf, heeft iets hoopvols, bekoorlijks, verleidelijks, in elk geval iets dat zelf ook leven wekt. Maar tegelijk brengt het ons moeilijkheden; want we vermoeden vaag dat de pathologische verschijnselen een zin hebben, namelijk een levenszin; maar kennen wij de zin van het leven? En is deze altijd dezelfde of telkens weer een andere? Wij zijn bang het spoor bijster te raken. In deze moeilijkheid kwam iets ons te hulp, en wel het feit dat de medicus zijn aandacht steeds weer moet richten op het gegeven geval, met andere woorden op hetgeen de ervaring te bieden heeft. Niet een systeem, maar de ervaring van de krachten die daar werken gaf ons het vaste punt, dat een aanknopingspunt kan zijn. Wij vinden hier psychisering en somatisering, die er alle twee op wijzen, dat psyche en soma elkaar in het drama van het leven kunnen vervangen, en beide gedragen zich daarbij als symbolen van het leven. Wat is het echter, dat zich op deze wijze symbolisch openbaart? Bij een ontbreken van iedere ordening blijft dat onzeker, en wij zijn bang, ons vaste punt weer te verliezen. Laten we dus nogmaals onze aandacht richten op een ziektegeval; we zijn reeds bepaalde ervaringen rijker omtrent de werking, de psychosomatiek en het daarin aanwezige symbolisme.
Dit is een jongen van zeventien jaar, die bij het slikken pijn heeft in de buurt van de onderkant van het borstbeen, en die niet behoorlijk kan eten omdat hij het onverteerde voedsel, precies zoals hij het heeft ingeslikt, weer teruggeeft; hij "regurgiteert". Het onderzoek geeft een vernauwing te zien boven de ingang van de maag; hij heeft klaarblijkelijk een cardiospasmus. - Deze kwaal is vier jaar geleden begonnen, toen de Russen zijn vaderland Bohemen bezetten, waarbij zijn vaders boerenhoeve werd geplunderd. Een herhaling trad een jaar later op, nadat hij en zijn familie van huis en hof verdreven waren en alle bezittingen van waarde hun waren ontroofd. Sindsdien zijn de klachten nooit geheel weg geweest, maar kort geleden werden ze erger, toen in het vluchtelingenasiel bij de vader maagkanker werd ontdekt.
Wij hebben dit alles nagevorst en er aandacht aan geschonken, omdat wij immers de zin van een ziekte zoeken en ons niet tevreden willen stellen met de internistische diagnose. Daar zijn we nu al dadelijk in een onoverzichtelijke sfeer, die een chaotische indruk maakt, zoals een onopgeruimde kamer waarin boeken, beddengoed en kleren, eetgerei en meubelen dooreen liggen. Want alleen op het eerste ogenblik kan men denken: natuurlijk, die heftige emoties konden en moesten misschien wel hun uitwerking hebben op het lichaam. Maar wat is nu eigenlijk een heftige "emotie"? En waarom ontstaat er juist een cardiospasmus? Bovendien ontkent onze patiënt ten stelligste, dat de noodlottige gebeurtenissen iets met zijn ziekte te maken hebben. - We gaan ons nog onzekerder voelen, wanneer ik vertel welke gevallen van cardiospasmus me toevallig bijgebleven zijn. Ik denk aan een dame van middelbare leeftijd, die een beroemde operazangeres was geweest. De regisseurs hadden altijd gedacht, dat zij nog tot groter dingen in staat zou zijn, wanneer ze aan den lijve de gloed van een hartstochtelijke liefde had gevoeld; maar dit was haar nooit beschoren geweest, en zo bleef haar iets te veel van de dame en van de oude jongejuffrouw aankleven. Er trad een spastische stoornis van de endeldarm op en later cardiospasmus. Na een kunstmatige oprekking van de cardia, die voor korte tijd verlichting gaf, kreeg ze van daar uit een mediastinitis en stierf. De chirurg in kwestie boekte echter een succes voor zijn methode. - Een tweede geval van cardiospasmus heb ik zien ontstaan, nadat patiënte uit armoede in een havenkroeg een vleesgerecht had gebruikt, maar daarna uit gesprekken aan een naburig tafeltje had menen op te maken, dat men haar mensenvlees had voorgezet. Afgrijzen, walging - en zij kreeg een cardiospasmus. - Bij het derde geval kwam de ziekte na een hevige scène tussen vader en zoon; de patiënt had zijn vader met een mes gestoken en werd daarop ziek. - In ons geval, het vierde, komt er een verergering eveneens na een schokkende gebeurtenis met de vader, maar het is nu een gevoel van sympathie voor hem, geen woede. Men zou kunnen denken dat de reeds gelokaliseerde ziekte als in een soort nabootsing (identificatie) is opgevlamd.
Psychogenetisch beschouwd zijn deze vier gevallen dus zo verschillend mogelijk. Schijnbaar is het alleen de psychologie, die onoverzichtelijkheid en verwarring brengt in de pathogenese. Het is geheel en al de situatie, die we zo juist beschreven hebben. Het vaste punt is hier nu werkelijk het symptoom: telkenmale vinden we cardiospasmus. Wanneer deze het symbool is van een levensgebeuren, moeten wij dus nogmaals uitgaan van dit lichamelijke symptoom. De cardiospasmus moet worden beschouwd als medespeler in het levensdrama. Kan hij hier nu iedere willekeurige rol vervullen? Blijkbaar niet. Een bas kan geen sopraanpartij zingen. En ook in het dagelijks leven moet ieder vogeltje zingen zoals het gebekt is. Een lijster kan niet blaffen en een hond kan niet spreken als een mens; de Chinezen hebben ook een andere taal dan de negers. Wanneer een orgaan dus meespreekt. dan moet het spreken zoals het kan en niet anders. De organen en hun functies zijn op een voor hen specifieke wijze in hun uitdrukkingsmiddel beperkt en gebonden. Wanneer ze "meepraten", dan doen ze dat ieder op hun eigen wijze. Dit is een vast punt, waar we ons aan moeten houden.
De spieren van oesophagus en cardia dienen tot het vervoeren van het voedsel en kunnen zich sluiten, teneinde dit vervoer te verhinderen. Meer kunnen deze spieren niet. Hun orgaandialect geeft als 't ware maar twee woorden. Hun taal kan tegen het vervoeren der spijzen ja en neen zeggen, anders niet. En ook deze twee dingen alleen maar, nadat het eten is doorgeslikt en voordat het in de maag wordt verzameld en verteerd. De waarde van deze plaats nu verdient zeker bijzondere aandacht. Wij komen hier te weten, waartegen ja of neen gezegd wordt. Dit kan zelfs beslissen over leven en dood, want het gaat om de voeding, nauwkeuriger gezegd: om de toevoer van vaste en vloeibare voedingsstoffen. De plaats bij de cardia ligt aan het eind van de toevoer en aan het begin van het spijsverteringsproces, dat voorwaarde is voor de stofwisseling; het is dus een kritiek punt. Het verschaffen van het voedsel, eetlust en kauwen gaan eraan vooraf; verteren, splitsen, resorberen en verbranden komen erna. Bij deze manier van beschouwen gaan we bijna geheel uit van de anatomie en de fysiologie. Hierdoor is reeds een factor van ordening gegeven.
Beschouwen we de zaak nog nauwkeuriger, dan blijkt ze nog meer omvattend te zijn. Waartoe is de opneming van voedsel nodig? Het organisme heeft een inwendige wereld, maar bevindt zich in een omringende wereld. Voor het organisme wil "leven" dus zeggen: een inwendige wereld in een omringende wereld tot stand brengen en in stand houden. Er bestaat dus een relatie tussen omringende wereld en inwendige wereld, en deze relatie is iets anders dan de eerst besproken ordening, want ook de omringende wereld heeft haar ordening, echter van andere aard. Vanuit het organisme als inwendige wereld gezien, is deze relatie dus een coördinatie. Zowel voedselopname als voeding moeten wij opvatten als coördinatie. (Sedert Darwin noemt men dit ook "aanpassing".) Wij herinneren ons meteen, dat de als voeding aangeduide coördinatie er slechts één uit vele is, want er is ook nog de ademhaling, het evenwicht, het zien en het horen etc. Het begrip coördinatie is veel ruimer dan het begrip voeding. Telkens presenteert coördinatie zich hier als relatie tussen een uitwendige en een inwendige ordening. Maar ook de geïsoleerde inwendige functie, zoals in ons geval de voortbeweging van het voedsel, moet gecoördineerd zijn, dit wil zeggen, er moet met andere ordeningsgebieden in het organisme een relatie tot stand gebracht worden. Men spreekt van de coördinatie van de ene functie met de andere.
Nog nooit tevoren zijn we zo dicht bij het natuurwetenschappelijk inzicht gekomen, zowel ten aanzien van het organisme als van de het organisme omringende wereld. Tegelijkertijd echter schijnt ons vroegere denkbeeld van het symbolische karakter van de ziekte bijna geheel verlaten. Wij zijn ertoe gekomen, het ziekelijke verschijnsel, de cardiospasmus, te begrijpen als het ontbreken van coördinatie. Heeft dit nog betekenis als symbool? Bij deze vraag komen we dadelijk in de verleiding, te denken: "Dat spreekt van zelf; de jongen heeft zijn vaderland verloren; nu dreigt hij ook nog zijn vader te verliezen; dit is allebei het verloren gaan van een coördinatie en dit wordt gesymboliseerd door het verloren gaan van de coördinatie van de voeding, of beter van de coördinatie van het eigen organisme in de omringende wereld, waarin het zich moet handhaven." Een dergelijke interpretatie zou evenwel de slechtste zijn die men zich kan denken en we zouden er een heel leger van tegenwerpingen tegenover moeten stellen. En toch kan elk van deze bezwaren de aanleiding worden tot nieuwe onderzoekingen. Wij moeten deze kwestie wat nader beschouwen.
Een aantrekkelijk vergezicht vertoont zich aan onze blik, wanneer we het venster der symbolische interpretaties openen. Een symptoom waarvan de zin tot nu toe een raadsel was, begint ons iets te zeggen. Wat tot nu toe stom en blind was, schijnt te kunnen spreken, en het organisme, waaraan bewustzijn ontbreekt, blijkt als het ware helderziend. Wij menen te vermoeden: de spieren aan de cardia geven te verstaan, wat het bewustzijn zelf zich nog niet wil bekennen. Ze willen op hun manier en in hun orgaandialect zeggen: "Als ik mijn vaderland en mijn vader niet meer heb, wil ik liever helemaal niet meer leven." Zonder nu bepaald meteen met leven op te houden, proberen zij (de spieren) het met een hongerstaking. Een orde bestaat er niet meer, dus is coördinatie ook een illusie; maar misschien zou een hongerstaking de wereld er toch nog toe kunnen dwingen, zich aan te passen aan mij, als ik ophoud me aan te passen aan de wereld? Een dergelijke interpretatie is werkelijk verleidelijk; er mankeert maar één ding aan, namelijk dat ze niet de enig mogelijke is. Is het wel werkelijk zo? Heel iets anders zou immers ook de zin van het symptoom kunnen zijn, bijvoorbeeld een afweren van bepaalde ongewone spijzen, of protest tegen de persoon die het eten brengt; zulke gevallen hebben wij ook gezien. En verder had ook een heel ander symptoom het effect van een hongerstaking kunnen teweegbrengen, bijvoorbeeld een angina of diarrhee. - De zaak is voor meer dan één uitlegging vatbaar, en de genoemde interpretatie is niet bewezen.
Uit deze en dergelijke overwegingen is dit althans duidelijk: na de stap voorwaarts, die het gevolg is van het, letten op de ordening in het organisme en op zijn coördinatie in de omringende wereld, volgt een terugslag. Want nadat wij de ordening van het organisme en de coördinatie der functies als vast punt van uitgang hebben begrepen, blijkt het ons dat we toch nog niet duidelijk genoeg inzagen welke coördinatie eigenlijk bedoeld wordt en in welke omringende wereld die zich moet voltrekken. Weliswaar schijnt de voedselopname een nauwkeurig omlijnde handeling te zijn; maar in hoeverre juist dit en niet iets anders tot symbool moest worden en waarom juist op deze plaats, dat blijft duister en onzeker. En op dit bezwaar is het protest van velen gebaseerd tegen de psychologische interpretatie van organische feiten.
Op het moment dat deze terugslag in onze onderzoekingen zich doet gevoelen, keren daarom vele, ik mag wel zeggen de meeste wetenschappelijk gevormden terug naar de zuiver natuurkundige beschouwingswijzen. De psychosomaticus wordt dan weer fysioloog. Iemand, die bij een bergbestijging halverwege omkeert, omdat het verder klimmen te gevaarlijk wordt, is eigenlijk niet te laken; men kan zoiets hoogstens betreuren. Werkelijk lelijk handelt alleen degeen, die naderhand beweert de top te hebben bereikt. Natuurlijk kan er sprake zijn van zelfbedrog, en de vorm die tegenwoordig het meest voorkomt moeten wij toch nog signaleren. Deze bestaat hierin, dat men het zenuwstelsel, speciaal het schijnbaar onbewuste vegetatieve zenuwstelsel, erbij haalt. Men zegt dan bijvoorbeeld, dat de innervatie van de oesophagus of van de cardia niet gecoördineerd is, zodat de sluitspier bij de ingang van de maag telkens wanneer voedsel nadert, zich samentrekt in plaats van zich te openen. Het zenuwstelsel nu staat in een geheel andere en zeer nauwe betrekking tot de psyche, het is altijd een spiegel van de psychische processen. Zo zou de reactie der spieren kunnen worden verklaard uit het feit dat zij via de zenuwen afhankelijk zijn van het psychische gebeuren. Nu is het een grote dwaling, te menen dat dit een verklaring is. Wij begrijpen de betrekking tussen de psyche en de zenuwfuncties precies even weinig als tussen de psyche en een secretie, celdeling of spiercontractie. Al onze vroegere bezwaren tegen interpretaties zijn evenzeer van kracht, wanneer de musculatuur wordt vervangen door haar innervatie en het zenuwstelsel.
Hierna blijft ons nog slechts één enkele weg over, namelijk deze, dat de organische processen iets anders zijn dan wij tot nu toe hebben aangenomen, en dat ook de psychische processen niet datgene kunnen zijn, waarvoor we ze tot nu toe hebben gehouden.

HOOFDSTUK VII

De Medische Antropologie

Daar de ziekte onaangenaam is, wordt ze de mensen ook een vraagteken. Waar ze vandaan komt, wat eruit voortkomt, wat er achter zit - dat alles wil men weten en als dit lukte zou er veel gewonnen zijn. Sterker: wist men dit alles, dan zou er ook een manier gevonden zijn om er een eind aan te maken; en kreeg men te horen dat de ziekte ongeneeslijk was, dan zou men tenminste weten waar men zich aan te houden had. Dit is allemaal eenvoudig en gemakkelijk te begrijpen.
Wanneer men zich eenmaal gewijd heeft aan het beroep van arts, wanneer men de technische, politieke en ook menselijke (psychologische) begeleidende verschijnselen heeft leren onderscheiden en een systematische en daardoor ook verhelderende samenhang gevonden heeft, dan blijft het individuele geval toch altijd een harde noot. Wij zullen het ons niet nodeloos moeilijk maken, maar willen de onvermijdelijke moeilijkheden ook niet uit de weg gaan. En dan is er nog een verrukkelijk en betoverend woord, dat luidt: vooruitgang. Een Medische Antropologie zou niet de belangstelling verdienen, wanneer ze niet tevens nuttig was en ons een stap vooruit bracht. Doet ze dit ook werkelijk?
Wij hebben ons bijvoorbeeld geïnteresseerd voor een patiënt, die zwaar leed aan asthma bronchiale. Ondanks allerlei behandelingen is de ziekte in acht jaar tijds steeds verergerd. Asthmolysine bracht altijd maar tijdelijk verlichting. Toen hij korte tijd uit de kliniek naar huis mocht, was dit voldoende om een ernstige verergering teweeg te brengen. Hij vermoedt dat dit te wijten is aan zijn bed, dat hij gered heeft uit Trier. Bij allergie-tests bleek er een overgevoeligheid voor veren te bestaan. Toen ik hem vroeg of zijn ziekte te wijten was aan psychische belevingen, ontkende hij dit ten stelligste. Om deze bewering door psychoanalytisch onderzoek te laten verifiëren ontbrak ons de tijd. - Wat is asthma bronchiale? Wat gebeurt daarbij in de longen? Kramp van de bronchiaalspieren en een secretie van de slijmvliezen der bronchiën. Deze twee factoren werken samen om het in- en uitstromen van de lucht te belemmeren. De ademhaling wordt moeilijk, bijna onmogelijk. Meer kan dit orgaan, dit buizensysteem, niet doen; het heeft maar een beperkte taal. Maar met dit simpele dialect, doet het toch veel: het zegt neen tegen de gasuitwisseling en veroorzaakt grote malaise en angst. Wij weten niet waarom, we weten alleen hoe het orgaan zich gedraagt. Het gedraagt zich als een staker, ja als een saboteur, en dreigt met gevaar. Waarom dat gebeurt weten wij niet, en wanneer we het willen verklaren door te zeggen: dat is een vagusneurose, weten we het evenmin. We kunnen zijn gedrag vergelijken met dat van een kind, dat huilt en jammert als hem onrecht wordt aangedaan, of als hij dat denkt. Hij knijpt de stembandspieren samen en perst tranen te voorschijn. Iets dergelijks doen de bronchiën bij een asthma-aanval, alleen dieper in de luchtwegen en niet in verband met het ervaren van iets kwetsends. Niettemin hebben vele asthmapatiënten een uitdrukking van gekwetstheid op hun gezicht, hoewel niet alle. Maar bij allen wordt het natuurlijke levensverloop, de onbewuste, vrije ademhaling, gesaboteerd; steekt daar een levensvijandige tendens achter?
Men kan zeggen: vermindering, bedreiging en vernietiging van de levenskracht zijn feiten, geen waardebepalingen. Ze zouden pas waarden vertegenwoordigen, wanneer het leven als waardevoller zou worden beoordeeld dan de dood; het omgekeerde is eveneens mogelijk, en pleegt ook te gebeuren in de verering van helden en martelaren. De speculatieve onderstelling van een doodsdrift naast de levensdrift, die even sterk zou zijn als deze, berust op goede gronden en kan niet met bewijzen worden weerlegd. De stelling dat het leven de zin van het leven is, wordt hierdoor ontzenuwd. Wil een Medische Antropologie zich staande houden naast een Algemene, dan kan ze dit alleen indien ze vermindering, bedreiging en vernietiging van de levenskracht als gegeven aanvaardt. Dit is natuurlijk geen bewijs, maar wanneer we het als gevolgtrekking uitspreken zou het een cirkelredenering zijn: omdat het leven (naar men beweert) het leven dient, daarom is de dood een vernietiging van het leven. De begripsbepaling van het leven impliceert reeds de tendens tot zelfbehoud, tot het leven terwille van het leven, en men trekt daaruit conclusies ten aanzien van de functies. Dit is de zwakke zijde van de biologische levensbegrippen, de armzaligheid van het Darwinisme. Op grond van deze redenering moet iedere ziekelijke functie een negatieve betekenis krijgen; elke positieve waardering van de ziekte is dan uitgesloten. Zo gauw ik echter een psychologische interpretatie geef van het ziektegebeuren, wordt dit anders. Wanneer bijvoorbeeld de hongerstaking van de cardiospasmus (zie Hoofdstuk VI) of het saboteren van de energie-leverende verbranding bij asthma bronchiale een psychische zin kreeg, namelijk die van levensbedreiging, zou deze zin het positieve doel van de ziekte zijn. Er wordt dus werkelijk iets als een omwenteling teweeggebracht door het opnemen van de psychologie in de interne geneeskunde.
Om deze reden, en alleen wanneer ze samengaat met deze veranderde interpretatie van de zin, is de zogenaamde psychosomatiek de moeite waard. Zolang de psychologie alleen wordt beoefend in natuurwetenschappelijke, biologische geest, ontstaat er niets dat principieel nieuw is. Maar wanneer de interpretatie van de zin wordt ondernomen, komt de medicus voor een dilemma te staan. Zijn standpunt wordt nu tweeledig, zijn methode tweevoudig, er wordt ook twee keer zoveel van hem gevergd. Hij staat nu tegenover iedere zieke en ook tegenover iedere ziekte als een mens, die nu eenmaal twee handen heeft. In elke hand draagt hij een gewicht, een kogel als 't ware, en hij moet deze gewichten voortdurend tegen elkaar afwegen. Hij zelf is weliswaar ook in elk der beide handen, maar staat toch in het midden tussen die twee in. Er komt behoefte aan een Medische Antropologie, waarin het specifieke van elk der beide verrichtingen moet worden onderscheiden, vergeleken en zo mogelijk tot een eenheid gemaakt. Ofschoon we gewoonlijk niet met de ene hand kunnen pianospelen en tegelijkertijd met de andere schrijven, maar slechts het een na het ander, zal de scheiding van werkzaamheden, de beschrijving na elkaar, in vele gevallen niet voldoende zijn. De hoofdzaak blijft altijd de verhouding van deze twee, de vereniging in een midden. Daarom blijkt in het thans volgende overzicht van de voornaamste punten van zulk een Medische Antropologie niet veel van dualisme. De oudere psychofysiek en de nieuwere psychosomatiek zijn de aanleiding tot een algemene leer over de zieke mens.
In een Eerste Gedeelte zullen we een methode moeten ontwikkelen. Het met twee handen tegen elkaar afwegen en een evenwicht trachten te vinden, dat tot nog toe alleen figuurlijk is gebeurd, zullen wij daar aan het concrete geval moeten beproeven. Hierbij ontmoeten wij moeilijkheden, die klaarblijkelijk samenhangen met de traditionele manier van vragen. Deze traditionele manier van vragen luidt: Waar? Wanneer? Hoe vaak? Hoe sterk? Dit zijn vragen die noodzakelijkerwijs gesteld worden wanneer ik me voorstel dat het object zich in de ruimte bevindt en in de tijd, dat het geteld kan worden en over kracht beschikt. Dit is het natuurwetenschappelijke wereldbeeld en de natuurwetenschappelijke zienswijze. Bij het vergelijkende afwegen van deze manier om het onderwerp te benaderen, tegenover het zoeken naar de menselijke waarden en hun zin, ontstaat dan de karakteristieke moeilijkheid, die vruchtbaar is. Want thans kan niet meer over het hoofd gezien worden, dat het menselijke niet uit te drukken is door de natuurwetenschappelijke analyse en dat het niettemin ontstaat, vergaat, en gedurende zijn bestaan invloed uitoefent en ondergaat. In dezelfde mate als de menselijke waarde weet veld te winnen, wordt het natuurwetenschappelijke wereldbeeld verstoord. Dit proces van verstoring is zelf een methode. Wij komen daar aanstonds op terug.
Nu doen wij in ons contact met mensen, ook met zieke mensen, nog een andere ervaring op. Zij treden ons tegemoet niet slechts als Iets, maar als Iemand. En wij vragen niet slechts wat is, maar ook wat zal zijn. En zij zijn niet slechts een aanstaand object maar ook subjecten, die willen, kunnen, moeten en mogen. Het object bevat een subject hetwelk niet is, maar dat niet is wat het wil, kan, moet of mag. Deze situatie, waar overigens ook door de existentialistische filosofie de nadruk op gelegd is, staat in scherpe tegenstelling tot hetgeen geschiedt bij het waarnemen van objecten. In het Tweede Gedeelte zal over deze tegenstellingen worden gesproken. De erkenning van het subject in het object heeft ten gevolge, dat we ook de onderlinge verhouding tussen willen, kunnen, moeten en mogen zullen nagaan. Daar deze van sterk emotionele aard zijn, vatten wij ze samen als pathische categorieën. En omdat ze niet iets aanduiden wat is, maar iets wat niet is doch misschien zal zijn, daarom is al het pathische, als niet-zijnde, een tegenstuk van het ontische als het zijnde.
Deze onderscheiding brengt echter geen rust. Wij worden ons bewust van een heen-en-weer gaande beweging tussen het pathische en het ontische. Deze onrust is zelf uitdrukking van een streven naar rust. Hieruit ontwikkelen zich weer nieuwe elementen, die zich als tegenwicht, evenwicht, doelgerichtheid, synthese of transformatie aan ons voordoen. Het ene is ten opzichte van het andere verborgen en er toch mee verbonden. Zo komt er, althans occasioneel, iets tot stand, waarbij het heen en weer gaan er als een kringbeweging uitziet; ik heb dit vroeger de vormencirkel genoemd. Nu eens schijnt het ontische uit het pathische voort te komen, dan weer lijkt omgekeerd het pathische uit het ontische te ontstaan. In dit uit elkaar voortkomen zien we de onverbrekelijke verbondenheid en zo ontstaat de toestand waarbij men het kan wagen te denken dat het ontstaan van het ene uit het andere en van het andere uit het ene eigenlijk een en hetzelfde is. Het onto-pathische beeld van deze toestand is echter niet langer beeld van het object, want het object en het contact ermee zijn hetzelfde. Doordat ik bijvoorbeeld iets denk, waarneem, voel, wil, kan, mag of moet vormt zich niet alleen een Es, maar het Es ontstaat. De vorming van het Es is tevens ontstaan van het Es. Het Es ontstaat tegelijk met het subject, en de Es-vorming is tegelijkertijd subject-vorming, in zoverre beider ontstaan één en hetzelfde is. In het Derde Gedeelte wordt dus een beeld gegeven van de Es~vorming en de subject-vorming.
In de poging, een toestand met een object, een pathie (hartstocht) met een Zijn gelijk te stellen, ligt echter een protest, en dit protest is mystiek. Daar de mens God niet begrijpt, maar Hem slechts vermoedt, moet hij zijn eigen denken blijven wantrouwend Maar evenzeer blijve hij wantrouwend tegenover het denken van een ander mens. Wat evenwel geldt voor het denken, geldt voor alle pathische categorieën. De dood echter hebben alle mensen gemeen, en daarom is de solidariteit van de dood een ordeningsprincipe voor alle levensverschijnselen. In de omgang van de mensen onderling bestaan een dergelijke overeenstemming en een dergelijke gemeenschappelijkheid niet, doch slechts een ordening volgens het principe der wederkerigheid. Liefde, rechtvaardigheid, vernietiging, kunst en wetenschap, politiek en het werk van de geneesheer zijn levensordeningen, die op wederkerigheid berusten. De solidariteit van de dood en de wederkerigheid van het leven zijn dus de ordeningen, die in het Vierde Gedeelte zullen worden behandeld.
Hiermede hebben wij de vier gedeelten van onze antropologie geïntroduceerd, die een Medische Antropologie mag heten omdat zij empirische voorbeelden ontleent aan de medische materie en praktijk. Desondanks verhoudt zich de algemene antropologie niet tot de medische zoals een algemeen geldende, onvermijdelijke waarheid zich verhoudt tot een toevallig gegeven voorbeeld. Want het is noodzakelijk, het toeval een plaats te geven, ten einde de waarheid dichter bij de werkelijkheid te brengen.

EERSTE GEDEELTE
WAAR, WANNEER, WAT, WAAROM

Dat "het lichaam toch het grootste geheim is" (Lou Andreas Salomé) - dit vermoeden kan ons in elk geval ertoe aanmoedigen, onze krachten, hoe zwak ook, in te spannen om dit geheim allengs te doorgronden. De vraag is evenwel, hoe dit kan gebeuren. De machtig vertakte boom der natuurwetenschappen zal zich niet zo makkelijk in een andere groeirichting laten ombuigen; moet hij om die reden worden omgehakt? Maar er is nog een andere mogelijkheid: deze namelijk, dat de boom afsterft; maar tot het einde toe geeft hij bloesems en verspreidt hij zaad, waaruit een nieuwe boom kan groeien.
Men kan niet beweren dat men a priori weet welke soort van ziekte en van ziek-zijn de oorspronkelijke, typische, algemeengeldende is. Er schijnen weliswaar mensen te zijn die menen te mogen beweren, dat alle ziekten een lichamelijke oorzaak hebben. Zij zeggen: "Volgens mijn leer", en de anderen zeggen: "N.N. leert". Hiermee wordt dan al toegegeven, dat men iets onderwijst waarvan men niet zo erg zeker is, omdat alleen iets waarvan het onweerlegbare bewijs geleverd is, zodat er geen twijfel meer mogelijk is en een gezaghebbende bevestiging volkomen overbodig wordt. door iedereen moet worden aanvaard. Al bestaat er misschien in 't geheel geen onafhankelijke wetenschap, toch is het gewenst een onbevooroordeeld standpunt in te nemen. Dit doen wij, wanneer we niet uitgaan van een wetenschap, maar van een willekeurige ontmoeting tussen patiënt en arts, bijvoorbeeld van het begin van een gesprek met een volwassen zieke, die tot spreken in staat is. Er ontwikkelt zich nu bijvoorbeeld de volgende reeks vragen en antwoorden.
"Ik heb pijn"; - "Waar hebt u pijn?" - "Hier op deze plaats"; -"Sedert wanneer heeft u pijn?" - "Sedert veertien dagen" - , Wij zullen eens zien wat het is; waar komt het van?" - "Misschien van de lever"; en zo voort. Wij merken nu, dat er direct vier vragen te beantwoorden waren: Waar? Wanneer? Wat? Waarom? Wij beweren niet dat deze vragen noodzakelijk zijn en altijd moeten worden gesteld en beantwoord, maar alleen dat ze vrij veel voorkomen. Het valt echter ook reeds op, dat deze vier vragen wijde perspectieven kunnen openen. "Waar" kijkt in de ruimte, "Wanneer" luistert in de tijd, "Wat" vermoedt een bepaalde aarden "Waarom" raadt een samenhang. Het is dus een perspectief in een ongelijksoortige wereld, waar gevraagd moet worden naar bepalingen van ruimte, tijd, aard en samenhang. - De volgende ervaring is nu, dat wat er te vragen is, ook punten van twijfel doet rijzen, die men wil trachten te overwinnen. Uit de aard van deze twijfel en de wijze waarop hij wordt overwonnen ontstaat dan inzicht en het besluit, naar verder inzicht en verdere activiteit te streven. Met het overwinnen van die twijfel gaan echter ook verbeteringen gepaard, ten dele van annulerende, ten dele van creatieve aard, en het geheel zou men vooruitgang, althans een voortgaan kunnen noemen. Of men daarbij naderkomt tot een doel, misschien zelfs dit bereikt, en of dit beter is, wordt in het midden gelaten; wij vergenoegen ons ermee, het te beproeven,. Daarbij krijgen wij een zeer duidelijk afgebakende opeenvolging te zien van twijfel, te niet doen en opbouwen, Wij beginnen dus, op de rij af, met de vraag naar het "Waar."


HOOFDSTUK I

De lokalisatie

Een jongen van zeventien jaar kreeg zeven weken geleden op weg naar de bakkerij, waar hij leerjongen is, een aanval van hartkloppingen en viel daarbij flauw, zodat hij per auto moest worden thuisgebracht. Later herhaalden soortgelijke aanvallen zich, maar zonder flauwte, deels in aansluiting aan griezelige dromen of vreesaanjagende visioenen, deels zonder dergelijke antecedenten. De kliniek stelde de diagnose "paroxysmale tachycardie". Tijdens de aanval steeg de hartfrequentie tot 200 per minuut. Ongewoon was, dat de bloeddruk daarbij ook soms steeg van 125 tot 170 mm Hg, toch bestond er geen regelmatig verband tussen tachycardie en hypertonie. Een daling van de S-top in het ECG kon berusten op een hypoxaemie tijdens de aanval en was geen bewijs voor een zogenaamde myocardbeschadiging, zoals er ook overigens geen organische verandering bij de patiënt te ontdekken viel. - Vermeldenswaard lijken echter twee dromen, waaruit de patiënt met hartkloppingen wakker werd. In de eerste droomde hij zijn eigen begrafenis; er waren dorpsgenoten aanwezig en er werd gezongen. Toen liet men de kist zakken, hij hoorde het vallen van de aardkluiten, werd verschrikkelijk angstig en riep: "Ik moet de bakkerij toch hebben", bonkte tegen de wand van de kist en werd wakker. - Tot verklaring van deze uitroep diene, dat de jongen, in strijd met zijn wens om priester te worden, door zijn vader was gedwongen om het bakkersvak te leren. (De absurde angst voor de dood in onze cultuur komt ook tot uitdrukking in de vroeger zeer algemeen gekoesterde angst voor schijndood en levend-begraven-worden; daarom lieten veel mensen in hun laatste-wilsbeschikking opnemen, dat na hun dood de polsaderen en het hart moesten worden geopend. - Er bestaat een griezelig-grappige satire van de hand van Rathenau, waarin hij een Amerikaanse vereniging tegen het levend-begraven-worden beschrijft. Tegen betaling kan men een telefoon in zijn kist krijgen, en op de centrale van het kerkhof wordt druk opgebeld door de "doden".
Onze patiënt voelt bij een aanval hartkloppingen, maar ook kloppingen in zijn keel en in zijn hoofd. Waar zit zijn ziekte? In het prikkelcentrum van de sinusknoop of in het hartzenuwsysteem, dat versnellend of verlangzamend werkt, of centraler, misschien in de medulla oblongata, daar immers ook de vasomotoren, die de bloeddruk verhogen, erbij betrokken zijn; of is het zenuwstelsel psychogeen door het angsteffect geprikkeld? Zodra we een poging doen tot lokalisatie, wordt deze ook al dubieus. Deze twijfel bij de lokalisatie nu is typisch.
De twijfel aan de lokalisatie, die aan iedere lokalisatie inherent is, moet thans nader worden onderzocht. Wanneer iemand probeert, een sensatie als kloppen, pijn, duizeligheid of zwakte te lokaliseren, is het eerste wat opvalt de onscherpheid van de plaatsbepalingen. Ze hebben vaak geen duidelijke grenzen, doen zich op meer dan één plek gevoelen, ze "irradiëren", "stralen uit", veranderen van plaats of verschuiven hun voornaamste punt of middelpunt. Vernauwing en verbreding accentueren het gebrek aan scherpte.
Verstaan we onder lokalisatie nu niet de plaatsbepaling van de gewaarwording, maar van de oorzaak daarvan, dan treft, ons in plaats van de onscherpheid haar verplaatsbaarheid. We hebben die al genoemd: het prikkel"centrum" is niet geïsoleerd in het organisme, het hangt af van ... Maar deze verplaatsbaarheid keert terug in de oneigenlijke ruimte van de psychische samenhang. De patiënt kan niet uitmaken, of de angst in het hart, of in de droomvisioenen, of in het werken in een niet-gewenst beroep zetelt. Bij dat zoeken houdt bij op een bepaald punt stil en zegt: "Met die emotie heeft het niets te maken"; en hij heeft ook ervaren dat de aanval hem soms zonder de minste aanleiding overvalt.
De twijfel aan de plaatsbepaling heeft een bijzonder duidelijke samenhang met een eigenaardigheid van het lichaam: het lichaam is deelbaar. De deelbaarheid immers geeft te kennen, dat de delen toch bestanddelen zijn van één ongedeeld geheel, waardoor de plaats van een deel bepaalbaar is als betrekking tot andere plaatsen van andere delen. Wanneer hier dus het hart klopt, dan is het niet de buik of de voet: het kloppen is hoger dan deze beide, en ook lager dan de keel of het hoofd, tussen de linker en de rechterzij etc. Met de deelbaarheid van het organisme kunnen we alleen iets beginnen, als er een ordening bestaat, en de plaats is alleen bepaald als plaats in de ordening.
Nog iets anders noopt ons echter, met het lokaliseren een delen te laten samengaan, namelijk de door het antwoord "hier" opgeroepen twijfel, of bedoeld is "hier" of "daar". Deze beide kan ik alleen van elkaar onderscheiden, wanneer ik iets mededeel over mijn verhouding tot de plaats: als het "hier" is, ben ik er dichter bij dan wanneer het "daar" is. De zieken antwoorden op de vraag waar ze iets voelen met "hier" of met "neen, daar". Deze nabijheid gaat nooit zo ver dat ze zeggen: "Ik doe pijn" etc., dat wil zeggen ze identificeren, nooit de plaats van de gewaarwording met de plaats van hun Ik. Hun aanwezigheid is op zijn hoogst, een tegenwoordigheid "bij" en niettemin worden ze voortdurend aan het twijfelen gebracht doordat van hen verlangd wordt dat ze zullen oordelen, of hetgeen ze, voelen gelokaliseerd is in hun object of in een deel van hun lichaam, want dit deel wordt door hen gevoeld. (Deze twijfel zou ook blijven bestaan indien men de slechte theorie aanvaardde dat het Ik in een plek van het lichaam gelokaliseerd is. Want dan is de verbinding met deze plek een nieuw raadsel, bij welks oplossing zich dezelfde twijfel voordoet, en wel als het probleem van de aanraking. Reeds de zogenaamde voor-Socratische filosofen, o.a. Parmenides en Zeno, hebben het probleem van de aanraking als zuiver ruimteprobleem in zijn paradoxale onoplosbaarheid gepeild.)
Pogingen tot lokalisatie leiden dus telkens en in verschillende vormen en constellaties tot twijfel aan de eenmaal uitgesproken lokalisatie. Deze gang van zaken heeft de volgende oorzaak: het is ons niet mogelijk zo maar te lokaliseren, omdat er niet van te voren een ruimte gegeven is waarin we iets zouden kunnen lokaliseren; maar met de daad van het lokaliseren ontstaat telkens een ruimte, en wij hebben van tevoren geen zekerheid, dat deze ruimte dezelfde is als bij een willekeurige andere lokalisatie. Daar wij ons met de antropologische ruimte-theorie in een ander gedeelte van dit boek zullen bezighouden, wordt hier alleen nog maar iets van de medische lokalisatie besproken om te verklaren, hoe de ruimtebepaling hier ontstaat. Deze ontstaat namelijk uit een toestand, waarin subject en object in 't geheel niet gescheiden zijn, maar nochtans de gewaarwording als "hier" wordt ondergaan. Deze toestand heb ik wel eens als de coherentie van gewaarwording en object aangeduid, om het verkleefd-zijn uit te drukken; maar deze term verleidt ons ertoe, van een verkleefd-zijn van het een met het ander uit te gaan, alsof er twee dingen zijn die zich aan elkaar hechten, en ook het voorvoegsel co- suggereert dit. Bedoeld wordt echter iets oorspronkelijks, waarin geen dualisme is. De twijfel tussen "hier" of "daar" en het besluit dat "hier" in verhouding tot "daar" bepaald is, kunnen pas ontstaan wanneer de oorspronkelijke toestand van "coherentie" is verlaten.
Tot slot maken wij nog gewag van twee begrippen, waaraan naar het mij toeschijnt in de status nascendi van de lokalisatie een bevoorrechte plaats toekomt in de antropologie- de scheiding tussen van binnen en van buiten, en de tijd.
De benaming "interne geneeskunde" wekt de schijn, alsof er inwendige en uitwendige ziekten zouden bestaan; deze laatste zouden dan tot het terrein van de chirurgie behoren. Bij nauwkeuriger toezien bemerken wij echter, dat niet de ziekten, maar de middelen ter behandeling zijn bedoeld, wat ook wordt bevestigd door de dermatologie, die vroeger deel uitmaakte van de interne geneeskunde. Geneesmiddelen en het mes karakteriseren de tegenstelling, niet uitwendig of inwendig orgaan van het lichaam. Maar juist in deze tegenstelling wordt het duidelijk, dat hier sprake is van een haast nog voor-ruimtelijke bepaling; althans een bepaling, die mogelijk is precies op het moment dat de ruimte ontstaat, niet nadat de ruimtelijkheid van het lichaam reeds is ontstaan. Terwijl de chirurg natuurlijk in elk geval weten moet, op welke plaats de operatie moet worden verricht, kan bij het laten innemen van een chemisch-werkende stof, evenals bij een voedingsmiddel, worden verwacht dat het gehele lichaam erdoor wordt overstroomd. Wat beide nog slechts gemeen hebben, is de meest algemene relatie tot iets lichamelijks: operatie in het eerste geval, innemen in het tweede. En iets dat van buiten komt, dringt naar binnen; de therapeutische handeling schept zelf deze tegenstelling van uitwendig en inwendig. Dit nu is een essentiële kwaliteit van de ruimtelijkheid, die weliswaar in de ruimtefilosofie meestal wel, maar bij een natuurkundig object strikt genomen nooit van betekenis is. Juist hieraan merkt men, dat in de antropologie de lokalisatie in de ruimte van het lichaam iets anders is dan de filosofische of natuurkundige bepaling: de status nascendi van een natura naturans, geen natura naturata. De eerste bepaaldheid die hier zichtbaar wordt is deze: buiten en (of) binnen. Waar we tot nog toe de status nascendi der lokalisatie als toestand en als handeling hebben aangeduid, moeten we daar nu een nog moeilijker opmerking op laten volgen. Wij hebben gezegd dat we niet van tevoren mogen veronderstellen, dat de ruimte die telkens ontstaat dezelfde is als de ruimte die een andere keer is ontstaan of die in de toekomst ontstaan zal. Als het meest geschikt om deze veelvuldigheid uit te drukken komt dus het volgende middel in aanmerking, dat we aan die toestand of handeling een plaats aanwijzen in heden, verleden of toekomst, dus in de tijd. Daar ook deze verdeling wel niet van te voren gegeven is, maar toch wordt mogelijk gemaakt door een eigenaardigheid van de beleving van het lokaliseren ("hier"), kunnen wij zeggen dat de lokalisatie in de beleving "hier" leidt tot een scheiding van ruimte en tijd, nadat deze twee oorspronkelijk in een eenheid verbonden waren. In de coherentie zouden dus ruimtelijkheid en tijdelijkheid nog niet gescheiden zijn geweest. Wij zullen aanstonds een bevestiging van die opvatting krijgen, wanneer wij hierna spreken over de tijdsbepaling van de ziekte

HOOFDSTUK II

Het begin

Wij vatten het ongedwongen eerste gesprek van arts en patiënt zo zwaar en ernstig op, dat in het schijnbaar vanzelfsprekende het twijfelachtige en hierin het fundamenteel andere doorschemert. Op de vraag: "Waar voelt u het?" volgt de tweede: "Sedert wanneer voelt u het?" Nu kunnen de eerste moeilijkheden zich al voordoen, want de patiënt moet zich bezinnen om het zich te herinneren. De vraag naar het Wanneer is niet gemakkelijker te beantwoorden dan die naar het Waar. Er hoeft niet onmiddellijk twijfel te rijzen, maar met het streven naar nauwkeurigheid komt die onafwendbaar. Want nu blijkt hoe weinig scherp de tijdsbepaling is. Datum en tijd van de dag kunnen twijfelachtig zijn, en zelden is het begin zo plotseling geweest, dat exactheid ook maar mogelijk en juist zou zijn; een zekere mate van geleidelijkheid komt veel vaker voor. Al zijn het begin van spit, een geweerschot, een beroerte of een flauwte ook uiterst scherp omlijnd, toch zal een natuurkundige manier van denken aan deze gebeurtenissen altijd een eindig, hoewel zeer gering tijdsverloop moeten toekennen. Daarbij blijkt al, dat het momentele, als zijnde oneindig klein, aan de waarneming onttrokken is, dus verborgen blijft. Wanneer evenwel een dorstgevoel, een toestand van Pijn, angst of zwakte zich geleidelijk heeft ontwikkeld, moet de patiënt zich afvragen: "Wat is voor de dokter eigenlijk het belangrijke?" Bij de onscherpheid van de herinnering komt dan de onzekerheid, wat het essentiële is. Ook kan het onzeker zijn, waar nu precies het normale ophoudt en het ziekelijke begint. Het constateren van een verschijnsel behoeft niet samen te vallen met het begin van een ziekte; dit kan ervoor of erna liggen.
Het feit dat wij het gesprek tot uitgangspunt nemen kan de indruk wekken, alsof die moeilijkheid er alleen maar is zolang we ons met de subjectieve indrukken en herinneringen van de patiënt bezighouden; met de objectieve pathologie zal naar men meent de kwestie van de tijd worden beslist, of wel het zal blijken dat die niet te beslissen is. Beschouwen we nu echter de objectieve pathologie, dan merken we dat precies dezelfde moeilijkheid zich weer voordoet. De bevinding bij de sectie en het histologische beeld lichten ons slechts ten naaste bij, niet nauwkeurig in over de duur van het proces. Zien we af van een nauwkeurige tijdsbepaling en stellen we dus onze eisen niet zo hoog, dan komen we te staan voor de vraag die één van de kernpunten uitmaakt van de pathologie: is de ziekte ontstaan door een tevoren reeds bestaande constitutie, erfelijke aanleg, vatbaarheid of dispositie, of wel door de aanval van de bacteriële verwekker, door de werking van een vergif, of door overbelasting van een functie? Is ze meer endogeen, dus reeds in het verleden, of meer exogeen, dus pas op dat moment veroorzaakt? Hier blijkt duidelijk hoe de tijdelijke en de ruimtelijke lokalisatie in elkaar grijpen, en tevens hoe deze beide samenhangen met de causaliteit. juist door deze gecompliceerdheid is het bepalen van het begintijdstip zo aan twijfel onderhevig.
Datgene nu wat we in de kliniek de anamnese noemen, is niets dan een product van deze gecompliceerdheid, in zoverre de schoolse anamnese de meeste punten van twijfel als opgelost behandelt. De anamnesen van onze ziektegeschiedenissen doen ons denken aan een historicus, die zich verbeeldt dat er een historische filosofie bestaat, die reeds van tevoren bekend is met de wetten van het verloop en het principe van de historische ontwikkeling. Zulke wetten zouden dan zijn de erfelijkheid, de ziekte-eenheden, de werking van bepaalde uitwendige en inwendige factoren; en zulke principes zouden zijn de manier waarop het ziekteproces zich openbaart in symptomen, klachten, voorts het samenhangen in causale reeksen en het verschil tussen normale en pathologische toestanden, en tussen het individuele verloop van de ziekten en de ontwikkeling volgens de algemene wetten der pathologie. Het totaal van deze wetten en principes is een zeer duidelijk omschreven theorie over de ziekte, die hier als vanzelfsprekend wordt aangenomen, maar dit in waarheid geenszins is.
Wij hebben hier punten aangeroerd, die ver buiten de grenzen van ons onderwerp liggen, maar het zijn toch juist de moeilijkheden van de tijdsbepaling, waaraan wij bemerken dat een dergelijke theoretische filosofie der geschiedenis problematisch is, en indien men haar onontbeerlijk acht, dan is ze toch op grond van op deze wijze geordende feiten niet te bewijzen. Het blijkt n.l. tevens, dat de schikking van de verschijnselen in de tijd, afhankelijk is van deze geanticipeerde theorie. Maar wat betekent hier "afhangen"? Is het zo, dat de geanticipeerde theorie ons iets kan vertellen over de structuur of het wezen van de tijd? Ongetwijfeld hebben filosofen als Parmenides, Descartes, Kant, Bergson, Heidegger en Sartre een ontologie van de tijd ontwikkeld. Maar de dwaling van de ontologie begint, waar zij beweren dat de structuur of het wezen van het Zijn de onvermijdelijke premisse is voor alle andere tijdsbepalingen, terwijl deze andere tijdsbepalingen zich juist voordoen als opstandige en tegenover de ontologie onverschillige redeneringen en gedragingen. Dit wordt o.a. duidelijk bij ons voorbeeld over het begin van de ziekte. Patiënt en arts worden het erover eens dat de ziekte op 6 December 1948 ‘s morgens om half acht is begonnen. Maar toen is er iets begonnen. Het eigenlijk begin echter kan men niet op dat tijdstip lokaliseren, want wat er toen gebeurde had een oorzaak, die eraan voorafging, en deze oorzaak had weer een oorzaak etc. En dat het juist toen gebeurde, kwam ook doordat de patiënt van plan was naar zijn werk te gaan en om die reden opstond, om die reden zijn spieren in beweging zette, om die reden uit zijn humeur was etc. Zowel voorbije als toekomstige dingen hebben samengewerkt om het gebeurde juist op dat tijdstip te doen plaatsvinden. Het eerste symptoom is slechts een aanwijzing, en deze gebeurtenis dwingt ons zodoende, ons in het probleem van het eigenlijke begin te verdiepen. Bestaat er feitelijk wel zoiets als een begin in de wereld? Heeft de wereld zelf een begin? Is er een begin in de tijd, of heeft de tijd zelf een begin? Dit zijn problemen die gewoonlijk alleen in de filosofie en de theologie worden behandeld, maar men probeert ze ook in de anamnese op te lossen, of liever, men beslist ze, zonder er de filosofische of theologische oplossing van af te wachten. De anamnese doet precies, alsof het eerste symptoom het eigenlijke begin is, en de verdere onderzoekingen corrigeren dit, maar stuiten daarbij op de moeilijkheid dat ieder ander begin evenmin het eigenlijke begin is, zodat het zoeken daarnaar vruchteloos blijft. Men kan nu wel zeggen dat de wetenschappelijke methode bestaat in het teweegbrengen van deze moeilijkheid, doordat ze de ondeugdelijkheid der naïeve uitingen aantoont zonder er iets betrouwbaars voor in de plaats te geven. Want de nieuwe oordeelsbepalingen blijken even naïef te zijn als de vorige.
We zullen het destructieve van de wetenschappelijke werkwijze aan de hand van afzonderlijke voorbeelden verduidelijken. In de eerste plaats de bewering dat de aanleg voor een ziekte overgeërfd zou worden. Door het begin op die manier te verplaatsen naar de voorouders, òf in een eindeloos teruggaan naar het verleden te verschuiven, krijgen we nu juist geen begin. Het denkbeeld van de erfelijkheid is een middel om de bepaling van het begin te vermijden, niet om het begin te bepalen.
Een tweede vruchteloze poging om met het begin in het reine te komen is het dicht bij elkaar liggen in de tijd. Wanneer de patiënt uit zijn angstige droom ontwaakt met hartkloppingen, zou de droom de oorzaak van de hartkloppingen kunnen zijn, dus het begin ervan kunnen aangeven. Maar waarom komen de aanvallen bij verschillende dromen, waarom ook zonder dromen, waarom juist aan het hart? Het zou dus een toevallig of incidenteel bij elkaar liggen in de tijd kunnen zijn, dit begin zou dan toch niet het eigenlijke begin zijn. De nabijheid in de tijd is bedrieglijk, post hoc is niet propter hoc. Door de nabijheid wordt het begin meer verborgen dan geopenbaard; zelfs indien de opeenvolging zich regelmatig herhaalt, is dit, gelijk Kant in zijn argumentatie tegen Hume heeft aangetoond, niet voldoende om de eigenlijke, essentiële samenhang, die het begin vormt, te bewijzen.
Ditzelfde tonen ons de gevallen, waarin tussen oorzaak en gevolg een willekeurig lange latentietijd ligt. Het tijdsverloop tussen twee verschijnselen bewijst niet, dat ze niets met elkaar te maken hebben. Ook hier maakt het voor het denken eigenlijk weinig verschil, of we met fysieke of psychische verschijnselen te maken hebben dan wel met een combinatie van die twee. Natuurkundig heeft men, ongeveer sinds Leibniz, onderscheid gemaakt tussen potentiële en bestaande krachten en ingezien, dat deze in elkaar kunnen overgaan. Overdrachtelijk spreken we van opgespaarde wrok, opgekropte haat, die zich plotseling in een affect kunnen ontladen.

HOOFDSTUK III

De diagnose of het Wat

Zoals lokalisatie en tijdsbepaling slechts mogelijk zijn doordat plaats en tijd zich losmaken uit hun oorspronkelijke eenheid; zoals de plaats en het begin van de ziekte bij elkaar behoren; zoals pas door het gebeuren (de beleving) de scheiding ontstaat tussen ruimte en tijd - zo vormen ook het Wat en het Waarom oorspronkelijk een eenheid. We begrijpen dit echter pas, wanneer we ze eerst los van elkaar trachten te bepalen, en door twijfel en verwarring heen weer dichter naar hun oorsprong toe worden gedreven. Een snel genezen en betrekkelijk weinig onderzocht geval kan dienen, om ons de twijfel zowel ten aanzien van het "wat" als van het "waarom" duidelijker voor ogen te stellen.
Een jongen van zeventien jaar voelde plotseling pijn rechts boven in de buik. Een vriend gaf hem de raad, naar de chirurgische kliniek te gaan. Hij deed dit en werd opgenomen, men vond niets maar vermoedde een stoornis aan de galwegen en bracht hem over naar de interne kliniek. Hij schijnt iets van dit vermoeden te hebben opgevangen, want op de vraag wat hem scheelde antwoordde hij: "Misschien iets aan de gal". Ook hier wordt verder niets gevonden, hij ziet er bloeiend uit en is vrolijk. Morgen sturen we hem gezond weer naar huis. Op de vraag of hij zich ergens kwaad over heeft gemaakt, antwoordt hij eerst met neen en dan met ja. Door een toeval vernamen we van andere zijde, dat hij zich zeer gegriefd gevoeld heeft door de bakkerspatroon, bij wie hij in de leer is. Deze vrome man heeft uit zijn eigen zak een kostbaar crucifix aan de kerk geschonken, om de naam te hebben een gulle gever te zijn, maar zijn leerlingen geeft hij niet te eten en betaalt ze miserabel. Was dit de oorzaak van de stoornis van de galwegen? Ik weet het niet, hij weet het niet, niemand weet het. Wij weten niet of hij werkelijk een galblaaslijden heeft, noch of deze ergernis dit veroorzaakt heeft. Het zou kunnen, maar het hoeft niet zo te zijn. Overigens heeft hij al ongeveer een half jaar lang af en toe lichte steken gevoeld. Maar nu was de pijn zeer hevig, Alle gebreken van de lokalisatie en van de bepaling van het begin vinden we ook hier: de onscherpheid, de verplaatsbaarheid, de deelbaarheid bij anamnese en bevinding. Maar daar komt nog de twijfel bij over diagnose en oorzaak.
Bij het tweede geval is dat ineens heel anders. Hier wordt alles voor de hand liggend en duidelijk omlijnd - zo lijkt het aanvankelijk. Deze intelligente en objectieve man kreeg vijf weken geleden een harde stoot tegen zijn linkerflank. Na een paar uur, toen de opwinding wat zakte, voelde hij daar pijn, zag boven de crista iliaca een bloeduitstorting en ontdekte dat zijn urine bloedrood was. De haematurie duurde ongeveer drie weken en verdween toen. Maar nu voelde hij pijn bij het slikken, wat na een korte verbetering van enkele dagen hevig werd en nu constateerde men een tonsillitis, die bij onderzoek van de uitstrijk een angina van Plaut-Vincent bleek te zijn. Toen deze nagenoeg over was, werd de patiënt geel, zijn urine werd bruin, hij kreeg pijn rechts boven in de buik en lichte temperatuursverhoging. Hij geeft dus nu het beeld van een lichte hepatitis te zien en is daarvoor onder behandeling van de interne kliniek.
Is dit alles? Er wordt vaak over gesproken, dat vertrouwen de basis vormt voor het werk van de arts. Welnu, ik beweer dat de vragen die in de moderne klinieken worden gesteld en beantwoord, niets meer inhouden dan wat men meent gerust te kunnen vertellen ook als men geen vertrouwen heeft, en dit noemt men dan het "objectieve". Maar laten we nu ook eens horen wat deze man ons alleen in vertrouwen vertelt. Dan ziet de geschiedenis er een beetje anders uit: de stoot in zijn flank was een stoot met de kolf van een geweer. Hij was officieel belast met bet toezicht op een parkeerplaats. Toen hij een lid van de bezettingstroepen, die verkeerd parkeerde, terechtwees, protesteerde deze en haalde er mensen van zijn politie bij. Eén hunner gaf hem tijdens de nu volgende woordenwisseling die stoot, daarna volgden arrestatie, verhoor en invrijheidstelling tegen borgtocht, Daarop kreeg hij die nierbloeding. - Na een paar weken werd hij opnieuw verhoord door functionarissen van het bezettingsleger, en binnen 24 uur na deze ondervraging kwam de angina. De met koorts gepaard gaande geelzucht tenslotte brak uit na het bericht dat zijn woning, die hij had moeten verlaten om in de kliniek opgenomen te worden, intussen door de huisbaas ontruimd was en in een danslokaal veranderd, en dat men zijn kleren vuilgemaakt en overal verspreid had.
Onze patiënt is een degelijk man, hij wekt vertrouwen en men schonk hem dat ook, door hem dit werk op te dragen. Nu hem in dit geval onrecht geschiedde, of nu hij moest menen onrechtvaardig behandeld te worden, was een innerlijke strijd onvermijdelijk. Maar er bestaat geen meetstok waarmee we kunnen meten hoe sterk die innerlijke strijd was en in welke mate die bij machte was om de organische processen te veroorzaken; wij weten niet op welke wijze dit gebeurd is, indien dit zo is, en of daarbij bewuste of onbewuste psychische processen de hoofdzaak zijn geweest. Wij zullen niet over het hoofd zien, dat deze man zijn vrouw, zijn tehuis, zijn bezit en zijn beroep al had verloren, dat hij een overmaat van ongeluk heeft gekend in zijn leven, en dat hij ook geleerd heeft om de kleine klappen te onderscheiden van de grote, om onderscheid te maken tussen de slag met de geweerkolf en de slagen van het noodlot. Maar juist op dit punt zijn wij weer in het onzekere, of de vroegere grote gebeurtenissen bevorderend of remmend hebben gewerkt op de latere, minder belangrijke, of de grote slagen hem gevoeliger hebben gemaakt voor de kleine of hem hebben afgestompt.
Waarom wekt in zo'n geval de vermoedelijke psychogenie nu zo opwindend, zo sensationeel? Omdat de psychogene denkwijze in stilte een omwenteling in de medische wetenschap aankondigt, waarbij het Wat van de ziekte zal veranderen. Indien de nierbloeding ook tot stand is gekomen, omdat de stoot met de geweerkolf (die eigenlijk niet in de nierstreek terechtkwam, maar dicht in de omgeving) tegelijk als een belediging werd gevoeld; indien de angina niet alleen is uitgebroken ten gevolge van de fusiforme bacillen of spirillen in de mond, maar ook wegens het bij het verhoor etc. ondervonden onrecht; indien de hepatitis niet alleen door een vermoedelijke infectie, maar ook wegens de vernederende ontruiming van zijn woning is ontstaan, dan doet zich hier een concurrentie van materiële en psychische factoren voor, en deze concurrentie, dit mogelijke samenwerken, moet nauwkeuriger worden beschouwd. Laten we hier echter meteen in aanmerking nemen, dat tegelijk met het Hoe ook het Wat van het ziekteproces door de transformatie zal worden meegesleept.
Wanneer we moeten vermoeden dat bij het ontstaan van een ziekte zowel mechanische stoot of infectieverwekker als ook ergernis, krenking, gevoel van onmacht en rechtvaardigheidsgevoel, woede en berusting van invloed zijn, dan rijzen er onmiddellijk nieuwe vragen, en wel in de eerste plaats: wie is begonnen? (net als bij een ruzie). - Wat is begonnen? (het lichamelijke of het psychische?) De vraag naar het begin kennen wij al; we kunnen trachten, die te beantwoorden door lokalisatie of door tijdsbepaling, maar in beide gevallen geraken wij in de reeds beschreven twijfel en verwarring. Ditmaal neemt ze het meest de vorm van een tijdsbepaling aan. We staan echter voor een nieuw probleem: er bestaat geen methode om te beslissen wat begonnen is, het lichamelijke of het psychische. Het begin, nauwkeuriger gezegd het "eerst dit - toen dat", is niet uit te maken. De onmogelijkheid van de beslissing is in de praktijk een dagelijkse ervaring, maar theoretisch moeten we de grote algemene betekenis ervan niet onderschatten. Deze zal een aparte uiteenzetting vereisen. . Als eerste gevolg van het feit, dat niet kan worden beslist wat het begin was, het lichamelijke of het psychische, blijkt dat het mogelijk is de psychofysische causale verhouding naar willekeur om te keren; dus om zowel te veronderstellen dat b.v. de angina door de krenking komt, als de krenking door de angina. Nu weten we niet voldoende duidelijk, wat een "angina" is, noch wat een "krenking" is. Al naar gelang we het eerste of het tweede als het prius nemen, wijzigen zich ook deze begrippen. In beide gevallen vindt er een anticipatie ten aanzien van de begrippen plaats. Maar de omkeerbaarheid van de causaliteit heeft ook belangrijke gevolgen voor de wijze waarop we de patiënten zullen benaderen en behandelen. Er zijn patiënten die met een vaste mening komen, sommigen bijvoorbeeld zijn overtuigd dat hun ziekte te wijten) is aan zorgen, misère of hevige emoties, anderen menen dat de oorzaak gezocht moet worden in kouvatten, besmetting of lichamelijk letsel. In beide gevallen zullen zij protesteren tegen het denkbeeld van een dubbele oorzaak, en nog meer tegen de omkering van de causaliteit.
Uit dit dilemma, waarvoor zowel de onmogelijkheid van de beslissing als de omkeerbaarheid van de veroorzaking ons plaatsen, bestaat een uitweg. Deze uitweg is, dat de psychofysische samenhang in 't geheel niet van causale aard is, maar in de genese der ziekte slechts als een voorbijgaande overgangsvorm ontstaat, maar ook weer vergaat. Wij kunnen dan zowel de gedachten der patiënten als de formuleringen der medische wetenschap voorstellen als een nooit ontbrekende reeks, die in een schema weer te geven is. Het eerste lid van deze
Illustratie

reeks is de psychofysische causaliteit, doch in beide richtingen te denken. In het tweede lid zien we de eenheid; hier wordt het psychische tot uitdrukking van de lichamelijke indruk of wel het lichaam tot uitdrukking van de psychische indruk; het lichaam is als 't ware "bezield", en beide zijn in wezen één. Het derde lid evenwel vertegenwoordigt overduidelijk in plaats van de causale samenhang de genese, dat wil zeggen de productieve, veranderende ontwikkeling van een nieuw element in de ziekte, waarbij lichaam en ziel alle twee tot de genese bijdragen. Dit is in een schematische tekening eigenlijk niet weer te geven, maar wordt aangeduid doordat er een rhythmisch heen en weer bewegen van het een naar het ander plaatsvindt, waarbij echter steeds het lichaam alleen plaatsvervanger is voor de ziel, en de ziel voor het lichaam. Zij zijn weliswaar aan elkaar equivalent, maar toch verschillend. Er bestaat geen vergelijking tussen die twee, omdat elk van beide een gelijkenis van het andere is.
Wat is nu een genese? De pathogenese toont ons slechts de middelen waardoor een effect wordt teweeggebracht, maar vertelt ons niet wat ziekte eigenlijk is. Met dit probleem kunnen we ons pas bezighouden in het volgende hoofdstuk, waarin de vraag naar het Waarom wordt behandeld. Eerst kunnen we echter de verandering in het medische denken wat nauwkeuriger analyseren. Wij zullen daarbij zowel de woorden en begrippen onderzoeken, waarvan we ons bedienen bij het verkrijgen van onze kennis, als ook aandacht geven aan de schok, die de invoering van de psychogenese in de medische wetenschap teweegbrengt. Er zal dus een kennistheoretische en een historische excursie nodig zijn om een helder inzicht te geven in de genetische beschouwingswijze.

a)    Kennistheoretische excursie over verklaren, verstaan en begrijpen
 
(In het oorspronkelijk maakt de auteur hier een onderscheid tussen "verstehen" en "begreifen", wat bij vertaling in het Nederlands als "verstaan" en "begrijpen" geforceerd aandoet. Indien wij deze beide echter met "begrijpen" hadden vertaald, zou deze gehele passage onbegrijpelijk geworden zijn. [Vert.].)

Enigszins benaderend zou men kunnen zeggen, dat de natuurwetenschappelijke analyse slechts waarneembare feiten verklaart. Een gebrek aan een hartklep verklaart bijvoorbeeld, dat de bloedsomloop gestoord is en er dientengevolge ademnood en cyanose optreden. Het anatomische en fysiologische inzicht, waarvoor Harvey de beroemde basis heeft gelegd, toont werkelijk hoe het terugvloeien van het bloed, stuwing en een slechtere verzorging van de organen tot stand komen. Niemand kan beweren dat deze verklaringen de zin van de ziekte aan het licht brengen; de ziekte is hier eigenlijk ongerijmd, onzinnig uit een oogpunt van bloedverzorging. En ook het feit dat het hart zo doelmatig gebouwd is en op zo vernuftige wijze de bloedsomloop dient, kan door anatomie noch fysiologie verklaard worden. Wat erdoor wordt verklaard is, hoe de zin wordt vervuld, en niet de zin zelf.
Daarentegen kunnen we spreken van een verstaan van de zin, wanneer een akelige kwaal tot gevolg heeft dat een groter kwaad wordt voorkomen. Een pijn in de huid kan maken dat we een lichaamsdeel terugtrekken als er gevaar dreigt voor een steek of snede. De met de paring verbonden lust, de "lustpremie", kan ons doen verstaan dat hierdoor de voortplanting en de instandhouding van de soort wordt verzekerd. De slapeloosheid, de werkwoede, de drankzucht van een mens kunnen wij verstaan als de uitdrukking van een wrok of verdriet, waaraan geen eind te maken is. Gewoonlijk zijn het psychische en geen chemisch-fysische waarnemingen, die de zin van een verschijnsel verstaanbaar moeten maken.
Maar deze voorbeelden brengen ons reeds op de gedachte, dat er een verband bestaat tussen verklaren en verstaan. Dit verband zou bijna een in-elkaar-verstrikt-zijn genoemd kunnen worden en heeft verrassende gevolgen. Wanneer we de ademnood verklaren door het gebrek aan de hartklep, dan wordt die ademnood voor ons als "stoornis" verstaanbaar doordat we de zin van de ademhaling voor de instandhouding van het leven gaan beseffen. Hier staat de verklaring dus in dienst van het verstaan van de zin. (Men noemt deze manier om bouw en functie van de organen te beschouwen de teleologische beschouwingswijze. Maar het doel is alleen zinvol, indien instandhouding van het leven als doel van het leven geldt). Wanneer ik aan de andere kant de zin van een hysterische loopstoornis heb verstaan (als vermijden van een voortbeweging, ten einde zich aan een taak te onttrekken), dan verklaart dit, waarom juist de coördinatie der beenspieren zo en niet anders verloopt. Deze keer staat het verstaan in dienst van het verklaren. - We kunnen de onontwarbare verbondenheid van verklaren en verstaan dus in beide richtingen inzien. En dit is het nu, wat wij als derde begrijpen willen noemen. Wij begrijpen, dat en hoe het mechanisme der materie de zin van het levensgebeuren dient en hoe waarde-oordelen, hartstochtelijke gevoelens en opzettelijke wilsuitingen in dienst staan van de lichamelijke processen, doordat ze telkens elkaars rol vervullen, elkaars plaats innemen. Dit begrijpen geschiedt door begrippen. Door begrippen alleen vatten wij het eigenlijke onderwerp van ons contact, bestaande in het diagnostiseren en behandelen van de zieken. Een omvattend begrip maakt het mogelijk, het subject te ontmoeten in het object, het is het contact met het subjectomvattende object. Terwijl het verklaren, als zijnde "objectief", de zieke verder van mij verwijdert, en terwijl het verstaan tegenover de zieke passief blijft zonder hem te veranderen, en hem innerlijk met zijn ziekte alleen laat, is slechts het begrijpen een contact met hem, dat hem in een omvatting binnen mijzelf trekt, om hem mèt mij te veranderen, te vormen. Wij moeten daarom ook het verklaren en het verstaan niet scheiden, maar ze zo verbinden dat er een begrijpen ontstaat.
Men kan echter inzien, dat de eerste fase der psychofysische relatie, namelijk de psycho-fysische causaliteit in beide richtingen, ongeveer overeenkomt met het verklaren; de tweede fase van het wederkerig uitdrukken van een indruk, waarbij de mens als eenheid van lichaam en ziel, als bezield lichaam (lijf) wordt opgevat, stemt overeen met het verstaan, terwijl pas de derde fase, waarin het een het ander in een rhythmische afwisseling vervangt, met het begrijpen overeenkomt. Het verklaren en het verstaan, verbonden en als voorbereidende fase overwonnen, zijn in het begrijpen begrepen.

b) Historische excursie over het Wat van de ziekte.

Wanneer wij de ontwikkeling der geschiedenis in de herinnering terugroepen, brengen we eigenlijk vanzelf een overgang van de bepaling van het wezen naar een verklaring over de oorsprong tot stand. Want Wat en Waarom zijn hier niet te scheiden. Wanneer de ziekte door de goden gezonden, door het lot beschikt of door demonen teweeggebracht is dan ligt hierin ook een voorstelling betreffende haar aard opgesloten. Ook kan men zeggen, dat we met de voorstelling van een beweegreden weer dichter komen bij de verklaring door de causaliteit, want bij de vraag "waarom?" vragen we naar een oorzaak –die dan de "oorzaak" zou zijn. Weliswaar heeft een rationalistisch denkend tijdperk van objectief onderzoek de geschiedenis der geneeskunde opgevat als een geleidelijk voortgaan in de richting van zijn eigen vorm van zakelijkheid, en heeft haar willen beschrijven als een zich steeds verder losmaken van de goddelijke, demonische of magische "voorstellingen", dus als een toenemend uitschakelen van deze voorstellingen. Reeds bet historische feit dat er artsen kwamen, reeds het begrip arts, zou men kunnen opvatten als het bewijs van zulk een accentuering van het zakelijke, als zulk een versterking van de zakelijkheid in onze beschouwing van de ziekte. Maar dit is slechts een interpretatie van de geschiedenis vanuit het eigen standpunt. Het blijkt, dat de voorstellingen die naar men dacht uitgeschakeld waren, toch niet verdwenen zijn, en dat er een mythische en magische werkelijkheid openlijk als geloof of verborgen in moderne abstracties behouden is gebleven. De mythisch-magische realiteit en de wetenschappelijke blijven gelijktijdig naast elkaar bestaan.
Wat wij hier in weinige regels hebben aangeroerd is de inhoud van de zogenaamde geschiedenis der geneeskunde. Wij zullen deze opmerkingen dus niet overschatten. Het is voldoende wanneer ze het inzicht doen ontstaan, dat hier niet alleen sprake is van voorstellingen uit het verleden, maar van machten in het heden, die in het met transformaties gepaard gaande verloop der geschiedenis verschillende consequente vormen aangenomen hebben, welke, omdat ze behoren tot een afgesloten voorbije periode, een analyse mogelijk maken waartoe wij voor de eigen, voor ons zelf verborgen tijd niet in staat zijn. Wanneer dit inzicht tot stand komt, kunnen wij kort zijn.
Asklepios is een mantisch-chthonische god of heros, die ziekten geneest en de toekomst kent. Om hem hiertoe te verheffen trof Zeus hem met zijn bliksem, waardoor hij echter uit zijn bestaan als grotbewoner werd weggevoerd naar een onzichtbaar bestaan in den hoge, om overal voort te gaan met zijn heilbrengend werk. Ook de laatantieke en de Christelijke tijd laten enerzijds de gevallen goden hun werkelijkheid als demonen ("valse goden"), anderzijds brengen ze ook de ziekte zelf opnieuw in verbinding met wat op dat moment de hoogste instantie is. Bij de bezetenen drijft Jezus de duivelen uit, deze varen in de zwijnen, welke zich in zee storten. Moira evenwel, in het Nederlands de schikgodin, of het goddelijk bestier, zendt de mensen ziekte en dood. Waar echter de godheid binnengaat, wordt de mens die zijn gastheer is - door het ongeluk getroffen - tot heros verheven.
Steeds weer, maar reeds minder doorzichtig, zijn aardse rampspoed en goddelijk bestier zo nauw met elkaar verbonden, dat men ze zou kunnen verwisselen. Als bewijs hiervoor noemen wij het middeleeuwse begrip contingentie. Contingentie betekent "dat wat nu eenmaal zo is." Waar de thomistische theologie de vergankelijkheid van het geschapene en de in God verborgen noodwendigheid tegenover elkaar stelt, daar is de natuur van het geschapene het toevallige, Gods raadsbesluit de wet. Maar diezelfde natuur heeft voor de natuurwetenschappen de waarde van een wetmatige zekerheid, de schepping en bestiering der wereld daarentegen beschouwen zij als het onkenbaar willekeurige. Zo kan contingentie de ene keer de betekenis hebben van toeval, een andere keer van noodwendigheid in het Zijnde. Wanneer dan theologie en natuurwetenschappen zich opmaken voor de beslissende strijd, schijnt er een besluit tot stand te zullen komen betreffende de vraag of de natuur het Zijnde is, dan wel of God de Zijnde is. In dit stadium kunnen de natuurwetenschappen meer geneigd blijken, het eigenlijke en beslissende element niet in de fysica, maar bij de metafysica te zoeken. En wanneer de natuurwetenschappen vermoeid en teleurgesteld zijn door vele fiasco's, zoals in het begin van de twintigste eeuw, laat soms een van haar vertegenwoordigers zijn vijandige houding tegenover het bovenzinnelijke varen en verwijst naar de metafysica, weliswaar dikwijls in halfslachtigheid ook een stuk overlatende voor theologie en godsdienst. Thans staan natuurwetenschappen, metafysica en godsdienst tezamen om het ziekbed geschaard en schijnen heil te verwachten van een verbrokkelen en weer samenflansen van de ziekte in haar afzonderlijke verschijnselen. Daarbij is de zwakheid van de persoon echter in waarheid onpersoonlijk, want deze is slechts een hoedanigheid van de thans zeer algemene historische situatie van cultuur, maatschappij en politiek.
Intussen waren er theorieën die in beide sferen wortelden, ten tonele verschenen, waaraan het proces der veranderingen bijzonder goed kon worden afgelezen. De levensgeesten van Descartes, en de zenuwgeesten der volgende jaren zijn voorbeelden, hoe de bovenzinnelijke werkelijkheid zich althans niet geheel uit de sfeer van het organische liet verdringen. Het komt dan tot een nieuwe poging om de feiten stelselmatig te benaderen. De door natuurwetten bepaalde materie verkreeg zelfs bet recht om ook de natuur der levende wezens te zijn. Dat de mens een machine is (18de eeuw) wordt zulk een blijde boodschap, dat men er zijn verlossing van verwachtten Het inzicht dat honderd jaar later zou worden aangeklaagd als "mechanisme", ontving de volle macht die men eens aan noodlot, godheid of demon had toegeschreven-, en het verkreeg het recht, de algehele leiding te nemen van het wetenschappelijk onderzoek en de therapeutische methoden. Voor ons begrip is dit mechanisme, ook materialisme geheten, nu zelfs de opvolger en de vertegenwoordiger bij uitstek van voorstellingen, die mythisch-magisch zijn of heten te zijn, en bezit het alle karakteristieken van de macht van deze voorstellingen, waaraan men liefde en vrees toedraagt. Spoedig echter blijkt het, dat deze opvolging of vertegenwoordiging nooit geheel gelukt is, de schimmen der voorouders waren ook daarna nog aanwezig.
Het zou onbillijk zijn de realiteit der schimmen alleen te willen erkennen in die sociaal en cultureel vaak niet hoog aangeslagen vormen, die als bijgeloof en toverij nog steeds enorm verbreid zijn. Immers hierbij sluiten zich aan de denkrichtingen, die we zien ontstaan als 't ware aan het raakvlak met bourgeoisie, halve beschaving en populaire wetenschap, en die we naar de kant van de officiële geneeskunde als paramedische, naar de kant van de kerk als ketters-esoterische formaties kunnen aanduiden. Als zodanig zijn te beschouwen de natuurgeneeswijze, homeopathie, Christian Science, antroposofische geneeskunde etcetera. Ook de sektariërs en groepen, waarvan het dogma betrekking heeft op vegetarische voeding, astrologie, op de doop enz., rekenen wij hieronder. Deze opsomming, waaraan enkele lezers zich misschien reeds geërgerd zullen hebben, betekent geen protest omdat ik zou menen alleen in het bezit te zijn van esoterische waarheid. Want ook de hoogste vorm van geestelijk leven, de filosofie, en de poëzie in haar Olympische verhevenheid, delen in het noodlot dat de schimmen der voorvaderen met de lichamen van hen die nog leven een onbesliste strijd strijden en het heden beroven van zijn geloof, de ware werkelijkheid te zijn. Een voorbeeld van hetgeen ik bedoel geven de laatste verzen van Goethe's Faust. Terwijl hier het actuele gebeuren het onvolmaakte wordt genoemd, het vergankelijke slechts een gelijkenis, het eeuwig-vrouwelijke echter het aantrekkende, treedt de Geest (als beeld) in effigie op de aardbodem, verkleed als poëzie en van alle realiteit ontdaan: niets dan logos, een schim. Zo sterft hij, anders dan Antaios, op het moment dat zijn voeten de grond raken.
De geneeskunde heeft dus niets geholpen, tenzij dan als dodelijk gif. Scheervlucht noch hoogtevlucht hebben ons iets anders laten zien, en Goethe heeft het als jonge man reeds geweten. De excursie naar het Wat van de ziekte heeft tot resultaat, dat ze geen resultaat heeft. Wij moeten vliegen om de juiste verhouding te schatten tussen het verre en het nabije, en we merken dat de vlucht ons hetzelfde toont als de tocht te voet: de juiste verhouding, niets meer. Maar die verhouding is hier dit: het Wat van de ziekte is de verhouding van de schimmen tot het levende. Het Wat is niet enkel de schijn en niet enkel de werkelijkheid, het is niet òf het lichaam òf de ziel, is niet hetzij objectief hetzij subjectief. Maar het Wat is de verhouding van deze tot elkaar, en dit nu is tevens de eerste ordening van onze Medische Antropologie.

Van het Wat naar het Waarom

In ons cursorisch overzicht over de geschiedenis der geneeskunde zijn psychologie en psychiatrie niet genoemd. Dit hiaat heeft geen andere betekenis, dan dat de verbinding en éénwording van de psychische en de somatische pathologie en therapie op 't ogenblik een onderwerp is van zoveel belang, dat het daarom in dit boek een bevoorrechte plaats inneemt en ongeëvenredigd uitvoerig en vaak moet worden behandeld. Reeds de twee vragen naar Waar en Wanneer staan in nauwe relatie en zijn in sterker mate van elkaar afhankelijk dan tot nu toe aan den dag is gekomen. Precies zo is het met de band tussen Wat en Waarom; ook deze twee kunnen gewoonlijk alleen in abstracte gescheiden worden. Tenslotte doen deze vier elementen zich ook kennen als een eenheid, zij vertonen gemeenschappelijke trekken. Hoe dichter wij bij de volledige beantwoording van deze vragen komen, des te duidelijker bespeuren wij hoezeer ze in elkaar grijpen, en daarom volgt hier een tussengedeelte, waarin de overgang van Wat naar Waarom uitdrukkelijk wordt behandeld.
Wanneer wij ook thans de aandacht richten op de klinische waarnemingen, dan vinden wij als geschikt voorbeeld een geval van eenvoudige hysterische symptomatiek. Een vrouw wordt opgenomen wegens polyarthritische klachten. Maar naarmate bij haar de verschijnselen aan de gewrichten verdwijnen, vertoont zich als zij zal gaan opstaan een loopstoornis. Zij loopt door de kamer -half hinkend of hompelend, half springend en slingerend. Haar manier van lopen is niet als bij hemiplegie, niet als bij multiple sclerose, niet als bij tabes dorsalis, niet als bij gewrichtsverstijving en niet als bij parese of verlamming zoals na een poliomyelitis. Haar manier van lopen is grotesk, gekunsteld, en de patiënte hervindt ondanks haar overdreven bewegingen steeds haar evenwicht, alsof ze maar speelt met het gevaar van te vallen, en dat werkt bij vele toeschouwers op de lachspieren. Haar loop is dus een prachtig voorbeeld van hysterisch gedrag. - Wat we verder van haar weten is niet om te lachen. Zij is afkomstig uit Servië, haar man is in het Duitse leger gesneuveld, haar enige kind dat vijf jaar oud is, heeft een dubbele longtuberculose, van haar ouders weet zij niets. Zij heeft hier als vluchtelinge een armzalig onderdak, ze kan alleen een beetje gebroken Duits spreken, ze is uiterst tenger en abnormaal klein van stuk. Ze is ook niet aardig om te zien en ze is verlegen, primitief, hulpeloos en angstig in haar manier van doen.
Wat is hysterie? Zij heeft ook vele malen angina gehad en met de polyarthritis gaat een licht hartgebrek gepaard. Terwijl we echter bij de meeste medici met de opvatting, dat de psychogenie ook in de pathogenese van angina en gewrichtsontsteking haar plaats heeft, op krachtige tegenstand stuiten (hoewel hun aantal iets vermindert), vormt de psychogenie van een hysterische loopstoornis tegenwoordig een essentieel deel van de officiële medische wetenschap. In dit geval wordt dus de psychische veroorzaking van een lichamelijk verschijnsel algemeen aangenomen, hier is ze als 't ware legaal. Men zegt ook dat het karakter van deze ziekte is dat ze psychogeen is, men heeft dus het Wat gedefinieerd met behulp van het Waarom. Hier zien we de nauwe samenhang van Wat en Waarom in de pathogenese en deze geeft dan aanleiding tot indeling in de catalogus der ziekten met de diagnose: "hysterie".
Wanneer wij dit geval aanhalen banen wij dus onze weg door eerst een reeds platgetreden pad der geneeskunde op te zoeken. Dat het psychische ontstaan van een lichamelijk proces echter een ongehoorde inbreuk vormt op de door de natuurwetten bepaalde consequente samenhang, is iets wat de meesten zich niet bewust maken. Het determinisme van de fysicus zou een dergelijke inconsequentie nooit toelaten. Maar het geweten van de medicus luistert allang niet meer zo nauw en heeft zich gewend aan inconsequentie, aangezien hij aan de "willekeurige beweging" evenmin aanstoot neemt als aan de "zintuiglijke gewaarwording" - binnen noch buiten de wetenschap schijnt men het protest op te merken dat van de kant van de fysica wordt aangeheven. De weg van Wat naar Waarom ligt hier dus al achter ons, en de verklaring van de officiële geneeskunde neemt gewoonlijk deze vorm aan: omdat de stoornis daarvandaan komt, daarom is het hysterie. Deze redenering volgt men in de moderne geneeskunde bijna overal. De ziekten zijn er aetiologisch gedefinieerd en de diagnosen berusten op de causaliteit. Hoe gecompliceerd het systeem van de ziekte-eenheden ook tot stand is gekomen, toch blijft het heersende standpunt: zoiets komt van dit of dat. Overzien wij echter de indeling volgens oorzaken, dan merken we nog enkele andere grondbegrippen op, waarvoor geen causale oplossing gevonden is.
Het overzicht toont ons in de eerste plaats de uitwendige oorzaken, die in het oog springen: infectieziekten, vergiftigingen, veranderingen door trauma. Vervolgens inwendige oorzaken: dispositie, constitutie, erfelijke aanleg. De scheiding tussen exogene en endogene ziekten heeft weliswaar in de loop van de laatste vijftig jaar steeds meer aan waarde verloren en is minder scherp geworden, doordat bijvoorbeeld meestentijds zowel een uitwendige verwekker als een zekere innerlijke bereidheid voorwaarde is voor het ontstaan van een infectie, doordat een ongeval met trauma zeer vaak als een "Fehlhandlung" kan worden herkend, en vergiftigingen ook endogeen als "zelfvergiftigingen" kunnen ontstaan. Deze tweeledigheid is welkom zowel aan de pathologische anatomie bij de interpretatie van het ontstekingsbeeld als aan de pathologische fysiologie bij het begrijpen van allergie en immuniteit. Men verkrijgt hierdoor de vrijheid, de lichamelijke processen voor te stellen als een defensieve strijd, dus dualistisch in de vorm van prikkel en reactie, aanval en tegenaanval.
Nu is het natuurlijk niet vol te houden, alle verschijnselen op deze wijze louter te herleiden tot oorzaak en gevolg, aanval en verdediging, actie en reactie. Zowel organen als functies zijn tenslotte ook inrichtingen die gegeven zijn, en welker bestaan men niet uitsluitend kan afleiden uit hun ontstaan en ontwikkeling. Daar nu de analyse in 't algemeen een streven is, waarvan het succes beperkt is, stelt men graag deze gegevens der natuur als grens voor de mogelijkheden van de causale verklaring, zoals omgekeerd het statische van de gegeven structuur (van organen, functies, organismen) zijn grens vindt in de omstandigheid, dat het leven, hoewel niet al-vermogend, toch wel zeer veel verschillende mogelijkheden te zien kan geven. Daarbij moeten wij ons echter herinneren, dat deze tweeërlei grenzen in de loop van de wetenschappelijke onderzoekingen verschuiven, dus niet vaststaan. Zo'n verschuiving was het bijvoorbeeld, toen de ontwikkelingsmechanica ons leerde, de embryonale vormen door uitwendige krachten te modificeren, toen dus werd aangetoond dat een functie de oorzaak kan zijn van een structuur (zo in het Darwinisme en in de functionele pathologie), alsook toen ingezien werd dat de functie bij functieverandering een vrijheid van de structuur was, dus dat deze laatste veranderlijk was.
Onze leerboeken van de Interne Geneeskunde vertonen een systeem van ziekte-indeling, dat gebaseerd is op een combinatie van wel zeer uiteenlopende gezichtspunten. Eén daarvan is, dat de organen op de rij af volgens de normale anatomie worden behandeld met de aan deze organen voorkomende ziekten. Hier prevaleert dus het principe der lokalisatie. Vervolgens vinden wij ziekten die alleen onder bepaalde omstandigheden of in 't geheel niet te lokaliseren zijn, zoals de stofwisselingsziekten en de ziekten veroorzaakt door hormonale stoornissen. Vermenging der principes is onvermijdelijk, vormt zelfs een hoger standpunt, hoewel inzicht of doelmatigheid ons nu eens aan de ene, dan weer aan de andere oplossing de voorkeur doen geven, zo bijvoorbeeld waar de hartziekten de ene keer als zelfstandige ziekte, de andere keer bij de circulatiestoornissen worden gerekend, of wanneer de psychiatrie zich nu eens primair als de leer der hersenziekten vertoont, dan weer primair als psychologie van niet te lokaliseren verschijnselen. - Deze kwesties van indeling hebben hier als zodanig weinig belang; wat van betekenis blijft is de vraag, of wij eigenlijk behoren uit te gaan van het Waarom of van het Wat, om dan telkens tot het andere te komen. En hoewel de klinische pathologen geneigd zijn dit als een zuiver formele omkering te bagatelliseren, daar het enige belangrijke is, zowel oorzaak als aard en karakter der ziekten na te vorsen, in het algemeen de ziekte "als een eenheid" te denken - toch schuilt juist in dit eenheidsbegrip een ernstige miskenning. Het is namelijk niet hetzelfde, of ik van de oorzaak naar het wezen ga of omgekeerd, want Wat en Waarom zijn juist iets radicaal verschillends. Ook moet de opmerking gemaakt worden, dat het beantwoorden van de vraag: Waarom? met het causale "omdat" reeds een verkrachting van zin en wezen inhoudt - een stap terug. Dit zal bij de nu volgende behandeling van het Waarom duidelijker aan den dag treden.

HOOFDSTUK IV

De zin of het Waarom

De weetgierigheid van de lezer moet zich op één punt van het vorige hoofdstuk teleurgesteld gevoeld hebben: als hoedanig een hysterie nu wordt opgevat is onbesproken gebleven. Nu wij dit verzuim herstellen, willen wij ook de overweging vermelden die als verontschuldiging kan gelden voor dit verzuim. Om een hysterie te begrijpen moet men namelijk behalve het Wat ook het Waarom verkennen, en uit het Waarom besluiten tot het Wat.
Meer dan één van onze patiënten zou goede redenen hebben om zich zijn verblijf binnen de muren van het ziekenhuis zo lang mogelijk, zelfs eindeloos lang te wensen. Onze kleine Joegoslavische is misschien één van hen. Zij heeft buiten de kliniek niets goeds te verwachten. Heeft ze nu zo'n ernstige loopstoornis, dan kunnen we haar niet uit het ziekenhuis ontslaan, zij krijgt zodoende een gegronde reden om de ellende thuis nog wat van zich weg te schuiven en zij vindt in zichzelf een manier, om dat ondraaglijke uit haar bewustzijn te bannen. Dit alles is zo evident, dat een intelligent mens het zelfbedrog zou doorzien, en zo iemand krijgt in de regel ook niet een dergelijke primitieve hysterie. Maar bij onze patiënte is helemaal niet te onderscheiden, of ze intelligent of dom is. Zij behoort tot een categorie mensen, bij wie dit onderscheid nog in 't geheel niet voorkomt. Was zij intelligent, dan zou dit beeld van haar manier van lopen de indruk maken van simuleren, maar zoals zij is wekt ze geen kritiek doch alleen medelijden. Altijd echter is er een tekort. En waarom voert bij haar de weg uit één of andere noodtoestand naar het lichamelijke symptoom? Waarom vindt dit alles eigenlijk plaats?
Er is maar één plausibele manier om de hele gang van zaken te begrijpen, namelijk dat men inziet: er wordt hier iets mee bereikt. Het antwoord op het Waarom is een "waartoe' . Omdat patiënte met haar loopstoornis een uitstel bereikt van haar ontslag uit het ziekenhuis, waarna ze weer in de ellende terug zou moeten, daarom wordt dit symptoom gevormd. Of men haarzelf, haar Ik, haar bewustzijn of haar onbewuste, of haar Es, haar lichaam, haar psychosomatiek daarvoor aansprakelijk stelt, dat heeft allemaal slechts belang voor de verklaring. En of men haar in het bewuste of in het onbewuste verantwoordelijk stelt, of meent dat zij niet verantwoordelijk is, omdat het verschijnsel zich in het lichaam afspeelt, dat heeft alleen belang voor het begrijpen. Want wanneer ik zoiets vol begrip vergeef, dan begrijp ik haar, en wanneer ik zoiets onvergeeflijk vind, dan heb ik mijn begrip door mijn zedelijke opvattingen beperkingen opgelegd. In ieder geval is dit een kwestie van ethiek, en wel van mijn eigen ethiek. Want ik kan mijn zedelijk bewustzijn gebruiken tot barmhartigheid of tot oordelen. Indien ik evenwel het feit erken dat het lichaam datgene doet, wat de ziel nodig heeft, en dus zowel bij het verklaren als bij het begrijpen uitga van de feiten als gegeven, dan heb ik kans "het geheel" te begrijpen.
Nu moeten wij hierbij opmerken, dat bij de meest uiteenlopende patiënten van dit soort één ding toch steeds terugkeert: de geschiedenis die zich afspeelt heeft altijd een bepaalde structuur. Welke is die structuur? Deze, dat er misère in een leven komt, dat er nieuwe gebeurtenissen met de gevolgen daarvan zich voordoen en dat er tenslotte een veranderde toestand, een resultaat van de complicaties te zien komt. Het is als een drama in drie bedrijven: misère, complicaties, resultaat. Het is deze dramatische structuur die steeds weer terugkeert, en wij kunnen dit de constante vorm van de ziekte noemen, in zoverre het niet nodig is te zeggen, van welke misère, welke complicaties, welk resultaat er sprake is. En het blijkt duidelijk dat de inhoud pas begrijpelijk maakt wat er eigenlijk gebeurt. Door de inhoud wordt de vorm pas vitaal, pas door de vorm krijgt de inhoud potentie en gestalte.
Wij kunnen ons dus van de verplichting ontslagen achten om de theorieën over de hysterie in chronologische volgorde de revue te laten passeren, wanneer wij tenminste in het oog houden hoe vorm en inhoud op typisch verschillende wijze op elkaar steunen. En hier moet telkens de karakteristieke inhoud op de voorgrond geplaatst worden. Op de vraag naar het Waarom, die hier de vraag naar het Waartoe in zich sluit, zijn verschillende antwoorden mogelijk geweest. Uit de talloze mogelijkheden lichten wij vier typen, en beginnen daarbij met het dichtbijliggende, om vervolgens terug te gaan in de geschiedenis. De modernste beschrijving is die welke uitgaat van de psychologie. Daaraan ging de ethische opvatting vooraf. Het standpunt der Ouden noemen wij tegenwoordig gewoonlijk mythisch. We vergeten evenwel niet, dat een vierde zienswijze, de Christelijke, uit de Oudheid is voortgekomen.
De psychologische verklaring is dezelfde die wij, in overeenstemming met de moderne geneeskunde, reeds hadden aangenomen toen we de psychogenie der hysterie in het licht stelden. Dit is een natuurlijke verklaring, ja zelfs een die steunt op de mechanisch-materiële opvatting van het lichaam. Dit komt bijvoorbeeld tot uiting, wanneer men aanneemt dat er op een of andere wijze energie wordt overgebracht van de psyche op het lichaam, zoals in de door Breuer en Freud geopperde "conversie" bij hysterie het geval is. Daarbij verliest het natuurkundige woord energie zijn betekenis en verkrijgt een symbolische waarde.
Het ontging Freud echter niet, dat het ook bij deze psychologischnaturalistische interpretatie niet doenlijk zou zijn, de geestelijke kracht volkomen te verwaarlozen. De verdringing van een door het geweten afgekeurd gevoel heeft weliswaar ten doel, dit uit het bewustzijn te verwijderen, maar geschiedt door een instantie die men tot nu toe en in ’t algemeen een zedelijk-geestelijke had genoemd. En Freuds structuur van Ich, Uber-Ich en Es is meta-psychologisch wordt dus door hemzelf tegenover de psychologie gesteld. We zouden nu kunnen spreken van een opnieuw              invoeren van de moraal of van de geest in de geneeskunde. Voordat we hier echter verder over spreken moeten wij er de aandacht op vestigen, dat precies op het moment dat het formele element duidelijk uitkomt, namelijk in het begrip verdringing, nu ook de inhoud duidelijk genoemd wordt. Die inhoud is, volgens Freud, de geslachtsdrift, die hij libido noemt. Deze driftpsychologie blijft dus niet stilstaan bij een formele structuur van het spel der krachten, maar ze noemt het Wat bij de naam. Wanneer echter bijna gelijktijdig dit moment in de mens, waardoor de verdringing tot stand komt, in het geweten wordt gevonden, dan kon men op grond hiervan de psychologie ook als een psychologie van het geweten opvatten. De psychoanalyse wordt dan de erfgenaam van de ethische wetenschappen. Historisch mag men zeggen, dat deze baar hoogtepunt reeds bij Montaigne of in de tijd van Spinoza en Leibniz hadden bereikt. Ook nu is alleen dit ene punt van essentieel belang: bij de vorm behoort ook een bepaalde inhoud, namelijk goed en kwaad. De vorm is een strijd, maar datgene waar om gestreden wordt is goed of kwaad, het zijn begrippen of ideeën, afkomstig van engelen en duivelen. Weliswaar herinneren wij hier alleen aan filosofische elementen, maar diezelfde vormen vinden wij terug in de geneeskunde. Het is echter niet zeker of in die tijd waar we over spreken, de mensen die wij op 't ogenblik hysterisch noemen in de handen van het gerecht of van de doktoren zouden gevallen zijn.
Hoe verwarrend de afzonderlijke gevallen ook mogen zijn, toch mogen we als derde voorstelling van hetzelfde onderwerp de antieke vermelden, de mythologische. Een ongeluk, ook dat van de ziekte, is in de mythologie de tragische gebondenheid aan het geslacht; zowel het geslacht waarvan de mens een nakomeling is, als het geslacht dat bepaalt of iemand man of vrouw zal zijn. Het ongeluk kan velerlei gestalten aannemen, maar de tragische complicatie mogen wij aanmerken als de steeds gelijke vorm, die bij bet leven behoort als het leven zelf. Zeer bepaalde personen zijn hier echter de inhoud, of het nu goden, halfgoden of stervelingen zijn. Zij zijn het concrete waar de strijd om gaat.
Na het psychologische, het ethische en het mythische beeld willen wij als vierde het religieuze of Christelijke noemen. Het Christendom heeft weliswaar heel wat van de drie andere overgenomen. Maar het specifieke van de Christelijke opvatting lijkt mij toch, dat de ziekte hier wordt beschouwd als een onvolmaaktheid van de mens, die haar plaats heeft in een bepaald verhaal over de menselijke mondigheid en de verlossing. De ziekte vindt haar oorsprong in ‘s mensen afvalligheid van God, en bewerkt dat de mens een stuk verder komt op de weg naar het doel, zijn verzoening en verlossing door de Heiland. Historisch, alhoewel in bijzondere zin, menselijk, maar alleen met betrekking tot God, is deze voorstelling zodanig dat de vorm van het reddingsproces een zeer bepaalde inhoud, namelijk de afvalligheid van de mens in zich sluit. Ziekte is een modus van deze afvalligheid.
De geslachtsdrift, goed en kwaad, het mythische noodlot en de afvalligheid van de mens kan men dus naast elkaar stellen als vier scherp onderscheiden, alle mogelijkheden omvattende beschouwingswijzen van de ziekte, alsof ze in hetzelfde vlak zouden liggen. Dit is echter niet juist. Een dergelijke gelijkstelling heeft slechts beperkt recht van bestaan zolang met de inhoud op het Waarom van de ziekte wordt geantwoord. Niet de vorm maar de inhoud van de voorstelling is het, die de ene keer antwoordt: voor de geslachtsdrift, de andere keer: voor goed en kwaad, de derde keer: voor de vervulling van het lot, de laatste keer: voor de verlossing. Zo onthult zich het Waartoe dat in het Waarom verborgen was. De mensen begrijpen niet waarom de ziekte hen treft, omdat ze het verborgen Waartoe niet kennen. Komt er dan een dokter die zich verbeeldt het Waartoe te kennen, dan merkt men in de regel dat de zieke het niet begrijpt, er niets van horen wil of verontwaardigt is. Dit zal bij alle vier genoemde voorstellingen hetzelfde zijn. Het symbool dat de arts ziet, is voor de zieke slechts het beeld van wat, in de ogen van de dokter nuttig is. Maar wij kunnen deze verborgen situatie het gemakkelijkst laten zien aan ons voorbeeld van hysterische dysbasie.
De enige moeilijkheid die het begrijpen van dit ziekteproces oplevert ontstaat door de omstandigheid, dat men het wetenschappelijk wil gaan begrijpen en verklaren. Wat ligt meer voor de hand dan dat deze ongelukkige vrouw de wijk neemt in een ziekte. Gaat nu iemand die op de stelten van de psychofysische wisselwerking rondloopt, onderzoeken hoe deze werking tot stand komt, dan wordt het geval al nagenoeg onbegrijpelijk, en wanneer dan ook nog een neurofysioloog de abnormale coördinatie wil verklaren, wordt de zaak tenslotte volkomen verward en raadselachtig. Men mag wel zeggen dat met dit soort wetenschap het duister-gecompliceerde juist wordt binnengehaald in wat eenvoudig-begrijpelijk is. Maar wat wij zonder moeite kunnen begrijpen is toch, dat deze patiënte haar verdwijnende gewrichtsaandoening eenvoudig door de hysterische loopstoornis heeft vervangen. Beide maken dat men moeilijk loopt, wat er althans oppervlakkig hetzelfde uitziet, en wat lokalisatie en het belemmeren van de vrije beweging betreft staan ze zelfs gelijk. Zij vervangt de ene ziekte door de andere, met hetzelfde gevolg Voor haar vrijheid van lopen niet alleen, maar eveneens voor de afweer van de ondraaglijke misère, en ten laatste ook voor haar eigen plichtsgevoel. Beide geven haar een verontschuldiging tegenover haar omgeving en tegenover zichzelf - aangenomen dat juist dit motief als motief verborgen blijft. Wij kunnen er dus over nadenken, hoe die verborgenheid eigenlijk bedoeld is en hoe ze tot stand komt. De twee begrippen waarmee wij het probleem kunnen oplossen, zijn dus vervanging en verborgenheid.
Met het begrip vervanging zijn we weer op het punt, waar we al eens eerder, namelijk bij de derde fase der genese in de psychosomatische samenhang, waren gekomen. (Vgl. pag. 183) Hier is nu niet de beperking gegeven dat een psychisch proces wordt vervangen door een lichamelijk of omgekeerd, maar er is alleen gezegd dat de ene ziekte door een andere is vervangen. Waarom deze vrouw juist ziek geworden is en niet iets anders, bijvoorbeeld gevangen genomen is of getrouwd of zwanger geworden of wat dan ook, dat komen we hieruit niet te weten. Maar we hebben een idee, dat we van het wezen en zodoende ook van het Waarom van de ziekte iets meer begrijpen, nu wij merken dat de ene soort ziekte in de plaats van de andere kan komen en die dus kan vervangen. Want nu richt zich onze aandacht op de vraag, wat deze "plaats" eigenlijk is. Wij vermoeden vaag, dat ziek-zijn een algemene zin zou kunnen hebben, en dat die onder verschillende omstandigheden wel op verschillende manieren, maar toch als dezelfde zin kar) worden vervuld. Het Wat is dan verschillend, maar het Waartoe of Waarheen toch hetzelfde. Zo komen we met behulp van de inhoud van het formele dichter bij de algemene geneeskunde, die ons tenslotte de diepste zin zal openbaren. Al zal dit ook pas gelukken aan het eind van deze studie, in de vergelijking van Leven en Dood, toch is nu reeds de richting aangegeven.
Moeilijker is het gebruik van het andere begrip, dat bij ons onderzoek naar het Waarom onmisbaar is gebleken: de verborgenheid. Laten wij een ogenblik van de stelling uitgaan dat deze jonge vrouw, als ze begreep dat haar hysterische verlamming is ontstaan omdat die haar een voorwendsel geeft om in de kliniek te blijven, dit motief nu het haar bewust is zou verwerpen, en dan in 't geheel niet meer een dergelijke dysbasie teweeg zou brengen. Deze stelling is nu weliswaar nog maar een veronderstelling, maar ontelbare ervaringen hebben ons geleerd dat volledig inzicht in deze samenhang het hysterische symptoom doet verdwijnen. Het is hier nu hoofdzakelijk een kwestie van het bewustzijn: het motief, hoewel voor het bewustzijn verborgen, is daar toch juist in een dergelijke hysterie zeer dicht bij en kan licht tot het bewustzijn doordringen en is dan ook gemakkelijk te begrijpen. Maar zo eenvoudig ligt het geval bij andere ziekten niet, zodat er dan ook nieuwe punten van twijfel opkomen en het meer moeite kost deze twijfel te verjagen. En deze moeite kan volkomen vergeefs blijven. Dan hebben wij nog wel het volste recht om te zeggen: de zin van de ziekte is voor de zieke verborgen; maar nu heeft iemand anders ook alle reden om te zeggen: de zin is niet verborgen omdat men hem niet ziet, maar omdat hij niet bestaat: ziekten zijn zinloos, onzinnig. In deze situatie bevindt zich zo ongeveer de gehele natuurwetenschappelijke geneeskunde.

HOOFDSTUK V

Vervanging en verborgenheid

Wij hebben de vier hoofdvragen, namelijk naar waar, wanneer, wat en waarom thans onderzocht. Een onduidelijke omtrek van de tabel der categorieën, die Kant in zijn "Kritik der reinen Vemunft" heeft opgesteld, begint zich reeds af te tekenen: kwantiteit, qualiteit en relatie. Waar en Wanneer zijn te kwantificeren, als ze in de aanschouwelijke vormen van ruimte en tijd door meting worden bepaald. Het Wat is kwalitatief, wanneer het als gewaarwording gegeven, ingedeeld als iets psychisch of iets fysieks, in een diagnose als orgaandiagnose of analyse van de functie wordt aangeduid. Er wordt altijd een relatie verondersteld, wanneer beweegreden en resultaat, oorzaak en gevolg, wederkerige verhouding van actie en reactie worden geconstateerd. Dit alles bevat Kantiaanse termen en begrippen, en toch ligt ons onderzoek reeds in een volslagen andere sfeer. Wij staan in een totaal andere verhouding tot de wetenschap dan Kant.
Nu wij, onze beschouwingen voortzettende, komen van Waar en Wanneer tot Wat en Waarom, is er veel anders geworden. Er is als 't ware een ander klimaat ontstaan; terwijl men de antwoorden op Waar en Wanneer, ondanks allerlei twijfel (onscherpheid, verplaatsbaarheid etc.) in het aanschouwelijke mocht verwachten, beweegt de zaak zich bij het beantwoorden van het Wat en het Waarom in verschillende vlakken, krijgt een dialectisch en ook weer abstract karakter, waardoor een element van onrust ontstaat. Wat en Waarom laten zich samenvatten in de vraag: "Wat zit er achter?" en deze vraag wijst naar iets verborgens dat onzichtbaar, misschien zelfs ontoegankelijk voor het zintuiglijke is, maar dat in ieder geval nog veroverd moet worden. Wanneer wij nu tot slot zullen proberen aan dit nieuwe klimaat te wennen, ons daarbij hoedende voor de valstrikken die fantasie, speculatie, dogmatiek en het subjectieve element van de persoonlijke mening ons zouden kunnen spannen, dan moge ook ditmaal de kennismaking met een patiënt ons tot aanknopingspunt dienen.
Terwijl de patiënte met de hysterische loopstoornis ons door het spontane verhaal van haar verschrikkelijk levenslot verraadt, welk motief er schuilt achter de ziekelijke verschijnselen die zij produceert, (al gebeurt dit ook niet zo bewust dat men zou durven spreken van stelselmatig bewust simuleren) ontmoeten wij ook andere zieken die absoluut niets van een dergelijk motief, reden of doel laten vermoeden. Zij zijn dus precies de tegenpool van het voorgaande geval, waar motief en uitdrukkingsvorm zo vlak bij elkaar lagen. Een voorbeeld van zo'n tegengesteld geval is de volgende patiënt.
Toen hij zeven weken geleden op de tram stapte, merkte hij dat hij zijn linkerhand niet kon gebruiken zoals anders, door een gevoel van onhandigheid en zwakte. Later was dit ook het geval met zijn linkerbeen, hij kon het niet meer omhoogheffen. Daarna constateerde zijn dokter ook een soort zwelling van de linkerhelft van zijn gezicht en verklaarde die als een gevolg van facialisparese. Ook viel hem een zekere gevoelloosheid van zijn linkerhand en linkervoet op; wij hebben zelfs kunnen constateren dat ook aanraking van de mondhoek links onduidelijker werd gevoeld dan rechts. - Dit alles is ook door ons onderzoek bevestigd, hoewel het al verbeterd is. Er bestaat een hemiparese links. We horen verder, dat hij in 't begin aan een hevige hik, singultus, heeft geleden, en ook hier heeft hij een keer de hik gehad. Hij heeft ook last van hoofdpijn en bij het oogfundusonderzoek bleek er een beiderzijdse stuwingspapil van drie dioptrieën te zijn. Tenslotte horen wij dat er vroeger spraakstoornissen zijn voorgekomen en dat hij enige keren, zelfs reeds verscheidene maanden geleden, een paar typische aanvallen van Jacksonse epilepsie heeft gehad, waarbij bij zijn volle bewustzijn de kramp het eerst in de linkerhand optrad. Er is nu geen twijfel meer aan dat hier sprake is van een ernstig organisch proces in de rechter-hersenhelft, in of in de nabijheid van het motorische gebied, waarbij hersendruk is ontstaan. De diagnose van hersentumor staat nagenoeg vast en inderdaad is de patiënt naar onze interne kliniek overgebracht opdat zou worden nagegaan of deze tumor primair is ontstaan, of secundair moest worden opgevat als metastase van een elders bestaand gezwel. Want hiervan zouden de kansen voor het slagen van een operatie afhangen.
Een dergelijke bevinding wekt bij voorbaat geen gedachten aan psychogenese. Waarom eigenlijk niet? Immers alleen, omdat de moderne geneeskunde, hoewel ze het ontstaan van gezwellen niet kan verklaren, meent dat er geen waarnemingen bestaan die in deze richting zouden wijzen. De psychogenie van gezwellen komt de moderne geneeskunde meer dan onwaarschijnlijk voor. Aangezien ik van een andere mening ben, omdat ik niet gewend ben me af te sluiten voor indrukken van een treffende psychische voorgeschiedenis bij tumoren, heb ik niet veel vertrouwen ook maar enigszins gehoor te zullen vinden bij mijn collega’s. Maar niet alleen dat ik het niet bestrijd, ik bezweer zelfs met stelligheid dat de psychogenie hier en in verreweg de meeste gevallen radicaal verborgen is. In tegenstelling tot de eerder vermelde loopstoornis is de psychogenie hier zo weinig onderzocht, dat ze daarom wordt ontkend. Ook deze man is, zoals bijna iedereen hier te lande, getroffen door ontzettende slagen van het lot. Maar waartoe zou deze hersentumor hem moeten dienen? Welk motief moeten we ervoor aannemen dat hij vlucht in de ziekte, en ditmaal een zeer gevaarlijke, zelfs levensgevaarlijke ziekte? Iets dergelijks, zo oordelen ook wij, zit hier niet achter. Dus helemaal niets? En we vragen ons af, of zij gelijk hebben die in zo'n geval zeggen: "Dat is niets anders dan. . ." òf wel degenen die zeggen: "Iets moet er toch achter zitten, we weten alleen nog niet wat." Ook tussen deze twee geesteshoudingen kunnen we niet onmiddellijk besluiten; de tijd moet het leren ...
Deze laatste verzuchting - de onzekere blik in een onbekende toekomst - kan ons als 't ware opwekken. De zieke kan niet wachten. Kan er iets gebeuren of niet, om het onheil te keren? Bovendien: zelfs indien de tumor psychogeen mocht zijn ontstaan, op 't ogenblik is hij er, zal verder groeien en de psychotherapie zou te laat komen. Zo ziet de situatie voor de patiënt er uit, en dat is dus anders dan voor de denkende en zoekende geest. Dit is ook het verschil tussen een hysterische en een organische loopstoornis. De eerste is reversibel, de tweede irreversibel; indien er al iets gebeuren zal, dan moet het dadelijk gebeuren. En weer schijnen de ziekten uiteen te vallen in twee fundamenteel verschillende groepen; de hoop op een universele Algemene Geneeskunde lijkt hiermee verijdeld.
De positie waarin wij ons nu bevinden vereist bijzondere aandacht en de bespreking hiervan vormt de overgang naar het hierop volgende Tweede Gedeelte. Wij komen in deze positie doordat wij, als we een klacht of een symptoom ontmoeten, de indruk of het vermoeden krijgen dat niet die klacht en niet dat symptoom de ziekte zelf is, maar dat deze daar nog achter ligt. Klacht en symptoom zijn dan slechts tekenen van iets wat daarachter verborgen is en worden beschouwd als de vervangers van dat "iets". (vgl. Introductie Hoofdstuk V, Symbool van het leven). Doch met het aan het licht brengen van die aanvankelijk verborgen oorzaak komen we niet in een definitieve nieuwe positie, want ook dit blijkt weer een voorgrond te zijn waarachter zich een andere achtergrond verbergt - en zo voort. Men ziet dat het principe der vervanging met dat der verborgenheid samenhangt, de twee principes horen bij elkaar. De hysterische verlamming vervangt een andere misère, die niet erg verborgen is, men behoeft alleen maar te luisteren. Maar van welke misère de hersentumor de plaatsvervanger is, kan men hoegenaamd niet zo maar raden; wanneer we dat wilden beproeven zou men moeten vrezen dat niets dan wilde fantasie of vooroordeel de plaats van het inzicht zouden innemen. Maar in ieder geval is de zin van de ziekte moeilijk te ontraadselen, dit zou een lange weg zijn naar een bijna onbereikbaar doel. Het Wat en het Waarom zouden dan tot verstrekkende beschouwingen verlokken waarvan het belang evenwel niet valt te loochenen. Het zou niet oprecht zijn onszelf te verhelen, dat wij ons met dat al in een onzekere situatie bevinden.
De volgende opgave is, deze onzekere situatie ook te herkennen -daar waar hij op een andere wijze optreedt. Al rekenen wij er niet op, hier een volledige opsomming van alle soorten te kunnen geven, toch moeten er enige die in de geneeskunde voorkomen, worden genoemd. Deze soorten dragen steeds het kenmerk, dat een fenomeen iets anders vervangt, dus dit verbergt en toch tegelijkertijd aanduidt. Het meest actueel is de waarneming, dat iets psychisch iets lichamelijks vervangt en verbergt, maar ook iets lichamelijks iets psychisch (1). Een analoge toestand vindt men echter bij Waar, Wanneer, Wat en Waarom. Telkens weer verwijst het eerst gegevene naar iets anders dat erna komt, ook wanneer men zich aanvankelijk bij het ruimtelijke tot de ruimte, bij het tijdelijke tot de tijd, bij het eigenlijke tot het wezen en bij het causale tot de oorzaak bepaalt; maar zeer zeker, wanneer men vanuit één van deze categorieën overgaat naar een andere (2). Zoals het echter in kliniek en pathologie gesteld is, zo staat het ook in de biologie, die zich slechts voor het biologische gebeuren interesseert. Wanneer men hier de beweging der levende wezens en de waarnemingen tracht te doorgronden, blijkt ook hier het waarnemen gescheiden te zijn van het bewegen, maar tevens er mee verbonden. Zij vervangen elkaar, zijn echter ook voor elkaar verborgene. Deze biologische relatie moet in de pathologie terugkeren, indien de biologie de voorwaarde zal zijn voor de pathologie. Ook indien men de zogenaamde psychoneurosen buiten beschouwing laat, moet men bij een psychologische bestudering van de ziekte inzien, dat de bewuste psyche de psyche onvolledig begrijpt, want een deel is voor haar verborgen. (3) Dit voor het bewustzijn verborgen deel van de ziel heeft men het onbewuste genoemd, en het kan worden aangetoond dat het bewuste het onbewuste kan vervangen, maar ook omgekeerd (4). De kennistheoretische en filosofische geesteshouding van streven naar weten heeft reeds lang abstracte termen gevonden, die nu ook in het kader van de meer positief-wetenschappelijke of in het dagelijks leven gevormde inzichten eveneens te herkennen zijn en wel als voor elkander verborgen en tevens op elkaar betrokken en van elkaar afhankelijke elementen: dit is de verhouding van subject en object (5). Maar zowel bij de filosofische als bij de empirische werkwijze rees nu een twijfel, namelijk of het logische verstand en het begrijpende inzicht eigenlijk het object wel voldoende konden benaderen, indien zij zelf of hun object in 't geheel niet zuiver, maar met onlogische of niet-rationele elementen vermengd mochten zijn. Een algemeen gebruikte benaming voor deze vermenging is het "irrationele". Rationeel en irrationeel zijn nu zowel aaneengekoppeld als voor elkaar verborgen (6). We kunnen bij het voortborduren op al die antithesen ons tenslotte laten drijven op associaties, die uitdrukking vinden in woordenparen en ontmoeten ook dan verwante en soortgelijke elementen. Het tegendeel van verbergen is tonen, en ruimtelijk opgevat kan men zich dit verschil het gemakkelijkst voorstellen als het verschil tussen binnen- en buitenkant van een vat. Meer abstract is dan weer de tegenstelling tussen vorm en inhoud, een begrippenpaar dat in de logica, in de metafysica en in de grammatica wordt gebruikt (7). Wij zijn daar ook in de pathogenese op gekomen, toen wij beoogden, het formele van de dramatiek te scheiden van de psychologische, ethische, mythische en religieuze inhoud. Als een moderne dokter een ziektegeschiedenis leest, zal hij bij zichzelf de rusteloze werkzaamheid van zijn geest bespeuren, die er onophoudelijk naar streeft het gelezene te bewerken met het oog op een diagnose. Anders dan bij het lezen van een roman of van een historisch werk zoeken wij, modern opgeleide medici, in de ziektegeschiedenis het typische en zelfs het abstracte van de verschillende ziekten, om daar dan de individuele en onherhaalbare details van het geval tegenover te stellen; en dat terwijl de term "ziektegeschiedenis" zich nog steeds handhaaft. - Tenslotte culmineert het dualistische principe in het onderscheid tussen gezond en ziek (8). Wanneer we ons ook hier beperken tot de karakteristieke verborgenheid voor elkaar en vervanging van elkaar, dan overschrijden wij echter nog meer dan tot nu toe reeds het geval was, de grens van een eerste benadering van het specifieke werk van de medicus en maken een sprong naar een theoretische kern, die men gewoonlijk als "ziektebegrip" of "gezondheidsbegrip" als het ware geïsoleerd meent te moeten behandelen. Met hierop in te gaan zouden wij iets doen wat volkomen in strijd is met de bedoeling van dit boek. Want juist uit het feit dat de tegenstelling gezond-ziek ook behoort tot de begrippen, die twee aan twee in een relatie van vervanging en verborgenheid tot elkaar staan, juist hieruit blijkt dat een synthetische definitie van gezondheid en ziekte onmogelijk en ook foutief zou zijn.
Met deze reeks voorbeelden, die nog voor uitbreiding vatbaar zou zijn, hebben we de "onzekere situatie" van onze beschouwingen althans van één kant kunnen karakteriseren. Met vervanging en verborgenheid hebben we iets belangrijks ontdekt. Zoek ik in de geschiedenis naar een voortbrengsel van de menselijke geest dat ermee te vergelijken is, dan vind ik daar de als mystiek aangeduide vorm van het theologische denken, die juist ook een bij uitstek rationele activiteit van de geest is, maar waarvan de naam in de 19de eeuw - wat voor dit tijdvak typerend is - een bijsmaak kreeg van een slappe en verwarde mentaliteit. Hier bestaan zulke grove en onverantwoorde misvattingen, dat we ons van deze vergelijking liefst zo spoedig mogelijk willen distantiëren. Dit verandert echter niets aan het feit, dat we er in het volgende gedeelte nu allereerst in oprechtheid verder naar moeten zoeken, waardoor het komt dat de eigenlijke reden van de ziekte verborgen blijft; en dit zoeken zal ook beloond worden.
Met enkele woorden willen wij echter nog nagaan, wat dit Eerste Gedeelte ons heeft opgeleverd, dat heeft gehandeld over Waar, Wanneer, Wat en Waarom. Al dadelijk zijn we die vragen bij het eerste contact en gesprek met patiënten tegengekomen. Ze helpen bij de samenstelling van de zogenaamde anamnese van onze ziektegeschiedenissen. Het bleek evenwel al spoedig, dat de moderne medicus bij het stellen van deze vragen bij voorkeur gebruik maakt van de begrippen, die zich gevormd hebben in de hedendaagse natuurwetenschappen, namelijk ruimte, tijd, kwaliteit en causaliteit. Deze moderne medicus immers heeft een natuurwetenschappelijke opleiding gehad. Daardoor brengt hij ook een natuurwetenschappelijk wereldbeeld over op de zieke mens, zelfs indien hij overigens nog zo afkerig is van zulk een beïnvloeding. Nu treft deze categorieën en dit wereldbeeld echter een nieuw lot. Er vindt in letterlijke en metaforische zin een "uiteenzetting" plaats.
Vele malen en van vele kanten heeft men getracht deze differentiatie te beschrijven, waarbij de meningen meer dan eens botsten. Onze beschrijving heeft haar slechts als een bepaalde wending in het bestaan van deze begrippen zelf willen laten zien. Er is hier geen sprake van iets waarvoor men zich wel of niet kan interesseren, maar van iets dat zich overal voltrekt. De vraag is niet of men zich daarvoor openstelt of niet, maar het feit is er dat er iets gebeurt. Wat gebeurt er? Een zelfvernietiging van deze categorieën bij haar toepassing op het fysische. Dat is een onderwerp van dit boek, en niet alleen van dit boek, maar van de gehele praktische geneeskunde. Op het eerste gezicht leek dit tamelijk nuchter. Het waren die categorieën, die bij toepassing in de geneeskunde zichzelf vernietigen of vernietigd worden. Maar dit is slechts de ene kant. Alleen wanneer ze worden toegepast en vernietigd, komt de medische wetenschap vooruit. Men kan ze dus niet weglaten en andere nemen, want ze zijn niet te vervangen. Zij sterven dus een noodzakelijke dood, die men zelfs euthanasie (Dit zinvolle woord is afkomstig van Kant: Kritik der reinen Vernunft.) zou mogen noemen, omdat we er verder door komen. Het zou op de weg liggen van de nominalistische filosofie, deze ondergang der categorieën van het klassieke natuurbegrip scherper en uitvoeriger te beschrijven. En de ondergang van het natuurwetenschappelijke wereldbeeld brengt ook vele pennen in beweging, die in woord en geschrift de nood van de hedendaagse mens trachten te keren, en het noodlot willen afwenden. Maar op deze plaats zullen wij hier alleen nog op terugkomen, wanneer dit kan bijdragen tot een verdere ontwikkeling der geneeskunde.

TWEEDE GEDEELTE

HET PATHISCHE

HOOFDSTUK VI

Het streven naar genezing

In het eerste gedeelte hebben wij het eerste gesprek, zoals dit tussen arts en patiënt kan plaatsvinden, op de voet gevolgd, waarbij achtereenvolgens de vragen naar de plaats, het begin, de aard en de oorzaak van de ziekte zich voordeden. Zo eenvoudig de antwoorden er op het eerste gezicht uitzien, zo weinig blijken ze te voldoen aan het verlangen naar betrouwbaarheid en duidelijkheid. Hoe verder we doordringen in het struikgewas, des te donkerder wordt het en des te beperkter ons gezichtsveld, des te sterker ook de weerstand die we ontmoeten. Dit zich geplaatst zien tegenover iets verborgens bleek toen zelfs een kenmerk van de mens te zijn en kan gelden als eerste grondregel van de antropologie.
Het valt niet te ontkennen dat zich hiermee een donkere stemming van ons meester maakt bij ons streven naar inzicht. Wat nu in het tweede gedeelte ter sprake komt, zal kleurig genoeg zijn: het zijn de hartstochten. Of de mens (of een mens) eigenlijk door de logica of door de hartstochten wordt geregeerd, daarover kan twijfel bestaan; laten we niet vergeten dat de logica zelf een hartstocht zou kunnen zijn, dan zou de zaak al beslist zijn ten gunste van de hartstochten. Maar mocht het onmogelijk zijn de hartstochten hierbij met volkomen zekerheid van de logica te scheiden, dan zou het belangrijke punt waarschijnlijk in 't geheel niet zijn het feit dat er gestreden wordt, maar wie er wint. De hartstochtelijkheid kan dan weliswaar een feit worden genoemd, maar een dom feit. Indien het daarna dus nodig zal zijn, een element van wijsheid in de hartstochten te brengen, dan is het toch weer min of meer de rede, die de leiding krijgt.
Deze redenering toont reeds, dat de hartstocht niet van de logica loskomt, maar de logica evenmin van de hartstocht. Zeker kan men de rede zuiver trachten te houden, zoals een huis van binnen, en dan beweren dat dit filosofie is; de politiek, die hartstochtelijk is, moet buiten blijven. Maar wij willen ons niet onderwerpen aan voorgeschreven academische indelingen; niet alleen omdat vele mensen de pretentie hebben, als mens een "eenheid" te willen zijn, maar omdat de scheiding van politiek en filosofie ons reeds in alle afzonderlijke gevallen niet gemotiveerd lijkt. Daarentegen behoeven we ons niet te verzetten tegen het invoeren van een nuttige terminologie. Wanneer gevraagd wordt wat iets is, noemen wij vraag en antwoord ontisch; en wanneer gevraagd wordt wat iemand zou willen, noemen we vraag en antwoord pathisch.
Ook ons eerste gesprek tussen arts en patiënt heeft zich als een vraag-en-antwoordspel ontwikkeld. Maar Wanneer, Waar, Wat en Waarom zagen er in elk geval niet als hartstochtelijke, maar als intellectuele onderwerpen uit en waren derhalve ongetwijfeld ontisch en niet pathisch gekleurd. Zodra we echter nu in het pathische landschap komen, waar dus stemmingen, passies, affecten de kleur uitmaken, verdwijnt er een werkwoord: dat is het werkwoord zijn. De patiënt zegt het al door zijn komst, of zelfs nadrukkelijk met woorden: "Ik zou graag gezond willen worden." Hij is dus niet wat hij zou willen worden. Dit is de pathische situatie van ons bestaan, door de patiënt hier als wens, hoop, bedoeling ervaren: hij zou niet datgene willen Zijn wat hij is, voor zover hij ziek is. Maar ook elders in ons leven is steeds weer een pathische situatie gegeven: wanneer ik iets wil dan is het iets wat niet is, anders zou ik het niet willen (zou ik het helemaal niet kunnen willen); wanneer ik iets kan, dan is het alweer iets dat weliswaar mogelijk, maar niet werkelijk is; eveneens als ik mag, is het alleen maar toegestaan; wanneer ik moet, is het bevolen of onvermijdelijk - doch wat ik wil, kan, mag en moet. is telkens niet. Deze gemeenschappelijke positie tegenover het Zijn, namelijk dat het Zijn zelf ontbreekt en bedoeld is zonder te zijn, noemen wij pathisch. De pathische positie is eigenlijk alleen een relatie tot iets, wat er niet is.
Deze vorm van contact nu neemt niet alleen in ons dagelijks leven de voornaamste plaats in, maar men heeft die ook als zodanig in de geschiedenis der filosofie op verschillende wijzen uitgewerkt en in begrippen trachten vast te leggen. Wanneer we ons bepalen tot de nieuwere en nieuwste filosofie sedert Kant, dan zien we een tamelijk scherp omlijnde ontwikkeling. Bij elke ontwikkelingstrap behoort ook een bepaalde voorstellingsvorm, terminologie en methode. Antithetisch, dat betekent tegenoverstellend, noemt men het denken wanneer twee tegenstrijdige uitspraken over hetzelfde onderwerp eenvoudig tegenover elkaar gesteld blijven. Daar waarheid onverenigbaar schijnt met tegenstrijdigheid, komt de filosofie tot verderreikende inzichten, die ook de tegenstrijdigheid of contradictie verklaren. Kant leert, dat de niet met elkaar te verenigen uitingen van de rede even noodzakelijk zijn en bij een juiste toepassing elkaar niet behoeven te hinderen. De onveranderlijk op tegenstellingen gerichte natuur van de rede stelt dan de naam antinomieën vast voor deze antithesen (b.v. eindigheid en oneindigheid der wereld). Daar de rede hier in tegenspraak staat tot zichzelf, als twee mensen die het niet met elkaar eens zijn, gebruikt hij voor dit gesprek met zichzelf de term dialectisch, die afkomstig is van de oude disputeerkunst. Maar deze toestand wordt pas in andere zin scheppend daar waar these en antithese tot synthese leiden. Wanneer dan door een dergelijk logisch-dialectisch proces niet slechts het productieve karakter van de rede, maar van de werkelijkheid zelf als zich ontwikkelend wordt begrepen, zoals door Hegel, dan wordt dialectiek methode en ontwikkeling der werkelijkheid in één. Dialectiek is thans het wezen van alle ontologie. - Maar pas als hernieuwde twijfel het weliswaar antithetische maar toch altijd logische karakter van het werkelijk bestaande onzeker maakt en zelfs ontkent, pas dan wordt de uit rede en niet-rationele elementen samengestelde werkelijkheid een volkomen tegendeel van het logische, en wij noemen dit nu antilogisch. Want het kan niet anders of het niet-rationele deel gedraagt zich als een echte schender van het redelijke, als de verbreken van een verdrag, waar een tijdelijke vrede tussen de rede en het niet-rationele was tot stand gebracht. Het woord antilogica krijgt zo een aan de logica vijandig karakter.
De reis naar het land van de hartstochten maakt het klimaat van het pathische zo in ieder geval voelbaar. De afloop van de strijd is hiermee niet voorspeld, of hij is nog niet beslist. juist dit ligt in het pathische contact besloten, dat wensen en angsten zo zinloos verbonden zijn, dat wij zelfs vrezen datgene wat wij wensen. Een dergelijk antilogisch gedrag kunnen we niet gewaarworden in zuiver en objectief weten, maar in het contact met onze medemensen of andere dingen. Een bepaald contact is hier het kernbegrip van de wetenschap geworden, en daarbij kan de pathische situatie niet eenvoudig worden genegeerd. (Het schijnt mij dat de term "het pathische contact" beter gekozen is dan Heideggers "Existentialien", dat iets dergelijks aanduidt, maar beperkter als "Geworfensein des Daseins in die Zeit" (het in de tijd geworpen zijn van het bestaan). Door het diepere inzicht dat in dit bestaan het Zijn niet alleen tegenover de tijd gesteld wordt, maar in 't algemeen tegenover het Niets, is Sartre daarna nog absoluter tot aan de rand van de logische filosofie gebracht. Maar zijn poging om toch nog steeds filosoferend te existeren en een ontologie te schrijven, heeft hem weer teruggebracht tot dialectische formuleringen, zoals bij voorbeeld tot uitdrukking komt in het veel geciteerde: "je suis ce que je ne suis pas, et je ne suis pas ce que je suis". Zulke, in formeel logische zin onlogische tegenstrijdige formuleringen zijn niet antilogisch, maar ze doelen op contradicties, en zijn onbruikbaar voor de beschrijvingen die de antropologie nodig heeft. Het woord antropologie" is echter ook niet volmaakt, want het zou de valse voorstelling kunnen suggereren als zou hierin het wezen van de mens op logische wijze uiteengezet worden. Bedoeld is echter alleen een wetenschap, geen logische beschrijving van het menselijke. Daarom zullen wij ook de term existentie moeten vermijden).
Om nu het landschap van het pathische contact als het ware door enige voorbereidende reislectuur alvast vertrouwd te maken, bespreken wij hier nog enkele eigenaardigheden van het reizigersverkeer.
Ten eerste moet de omgang met het object ook hier, gelijk overal, zich voltrekken in bepaalde vormen. Bijvoorbeeld zal het er in het hartstochtelijke verkeer niet om gaan, dat de reiziger alleen maar zijn hartstochtelijke gevoelens, zoals liefde, angst of woede uitleeft, of op een dergelijke manier reageert; maar bij de hartstocht zijn steeds op zijn minst twee elementen aanwezig, immers het betreft een relatie tussen deze beide, waar ze elkaar ontmoeten bestaat in ieder geval een prikkel en een reactie, en deze pathische inhoud heeft de vorm van wederkerigheid. De wederkerigheid kan overeenstemming, polariteit of vijandschap betekenen; doch altijd schuilt er iets achter het enkelvoudige affect, en dit wat er achter schuilt is van essentieel belang voor de vorm van de relatie. - Ten tweede, en dit is één van die vormen, hebben we in het pathische contact steeds te maken met een partnerschap. Een Ik ontmoet een jij, of een Ik staat in relatie tot een Es, of enigen gedragen zich als een collectivum, door bijvoorbeeld een Wij te vormen, en zo voorts. Met het partnerschap is ook de betrekking tussen subjecten en objecten gegeven; in het meervoud kunnen enige objecten een "zij" of een "jullie" vormen. - Ten derde blijft het character indelebilis in de pathische omgang, dat niets wordt vastgesteld als zijnde, maar dat alles, als iets dat niet is, maar dat veeleer nog pas in wording is, gekozen of verworpen wordt. Daar is niets gegeven, daar bestaan geen vastgestelde feiten, zodat het er in de onderlinge relatie nooit op aan komt wat is, maar alleen hoe iets wordt gewaardeerd. Maar aangezien hier bedrog, leugen, illusie en dwaling mogelijk zijn (want juist achter dat wat er is schuilt dat wat nog zou kunnen worden), daarom kan iedere relatie vergiftigd en daardoor onecht worden. Achter de uiterlijke verschijning kan iets van binnen voos, leeg, waardeloos of onjuist zijn. Er moet altijd naar gestreefd worden, het uiterlijke en het innerlijke in de relatie en het contact te onderscheiden, en als derde categorie in het pathische contact zullen we steeds de echtheid aantreffen. - Ten vierde, en dit brengt ons terug op de vorm van contact, zoals we die in de "Gestaltkreis" hebben vooropgezet, zal een definitieve scheiding tussen handelen en kennen, tussen bewegen en waarnemen, tussen praktijk en theorie, hier nooit mogelijk zijn en daar zal ook nooit naar worden gestreefd. Integendeel de innige verbondenheid van handelen en kennen zal, waar men haar heeft veronachtzaamd, weer tot stand gebracht en allereerst erkend moeten worden. Deze verbondenheid van praktijk en theorie is in het beroep van de arts zo iets tastbaars en uit zedelijk en economisch oogpunt zo onvermijdelijk, dat wij dankbaar mogen zijn, juist dit beroep tot uitgangspunt te hebben. Meestal staat het ons medici geenszins vrij, te kiezen of we alleen feiten zullen constateren of alleen feiten teweegbrengen. De medicus moet altijd zowel iets naspeuren als iets bewerken. Dit is ook de reden waarom de zogenaamde psychosomatische geneeskunde niet kan worden afgehandeld als eenvoudig het voegen van een gebied van psychische feiten bij het lichamelijke gebied, en waarom ze zoveel meer stof doet opwaaien dan anders het geval is wanneer een nieuw gebied van positieve wetenschap of een nieuwe behandelingsmethode aan het bestaande wordt toegevoegd. Want de historische situatie heelt aan het psychische gebied de subjectiviteit, aan het fysieke de objectiviteit toebedeeld. Hoe onjuist dit nu welbeschouwd ook is, ondanks deze misvatting vermoedt men of bemerkt men in de invoering der psychologie voornamelijk de invoering van het subjectieve element. Zo komt het dat deze zogenaamde psychosomatische geneeskunde de indruk maakt, een toepassing van het pathische principe te zijn. Dit lijkt echter maar zo in het licht van de tegenwoordige tijd, want het is altijd al zo geweest, dat de subjectiviteit en de hartstochtelijkheid niet konden worden te niet gedaan, alleen maar verdrongen. De erkenning van het pathische kwam via de neurosenleer in de geneeskunde, en het begin ervan is de psychoanalyse, niet de psychosomatiek. Overigens heeft men in de psychoanalyse eveneens tientallen jaren het fysieke vrijwel genegeerd, althans er niet in eigenlijke zin nota van genomen.
Niet de psychosomatische maar de antropologische richting nu is het, die het pathische contact voor de gehele geneeskunde en geneeskunst erkent en tot stand brengt; het voornaamste verschil is, dat de psychosomatische geneeskunde vraagt: wat is deze mens? en de antropologische: wat wordt deze mens? Maar inderdaad raakt het pathische nooit los van het ontische, en wij zullen later aan de bespreking van de verhouding tussen deze twee de volle maat moeten geven. Voorlopig echter moeten wij onze beschouwingen wijden aan het pathische contact op zichzelf. Men zou misschien menen dat dit het best zou kunnen gebeuren door de verschillende modi van het pathische, dus het willen, kunnen, mogen en moeten om de beurt te onderzoeken. Maar reeds bij de eerste poging blijkt hoezeer deze voortdurend in elkaar grijpen en onderling van elkaar afhankelijk zijn. Wij geven er dus de voorkeur aan, met een concreet voorbeeld, dus met een ziektegeval, te beginnen.
Een jongen van dertien jaar kreeg enige maanden geleden een acute aanval van wat de klinische pathologie poliomyelitis anterior acuta noemt en wat bij het grote publiek kinderverlamming heet. De juistheid van deze diagnose wordt gewaarborgd door het plotselinge begin met verschijnselen van meningitis, pijnen in het hoofd en de ledematen en gevoeligheid bij aanraking, waarop na enkele dagen zware verlammingen van de ledematen, het hoofd en zelfs van de ademhaling volgden. Nadat dit acute beeld was teruggegaan, trad een zeer langzaam herstel in; op 't ogenblik vinden wij areflexieën, spieratrofieën, paresen, het ontbreken van bewegingen, maar in 't geheel geen stoornissen in de sensibiliteit. Als we met hem praten hebben we een lieve vrolijke jongen tegenover ons. Hij kan weer zonder stok lopen, hoewel hij wanneer hij in bed ligt zijn ene been niet kan optrekken; hij kan zijn arm niet optillen, en toch lukt het hem een gewicht van een pond langs een omweg met een werpende armbeweging naar opzij tot boven zijn hoofd te brengen. Nadat hij rondgelopen heeft, kan hij alleen door zich op een heel gecompliceerde manier te kronkelen en te rollen, weer in liggende houding op zijn bed terechtkomen. Op de vraag hoe hij die prachtige vooruitgang heeft weten te bereiken, zegt bij: "Door massage, gymnastiek, baden en" - (stralend) - "door energie!"
Ook wij hebben de ervaring opgedaan, dat niet de chemische behandeling, zoals met betaxine, glycol en physostigmine, maar de "fysische" met massage, gymnastiek en baden het beste helpt. Evenals in vele andere gevallen is hier het zich vastklampen aan de chemie een kwaal van de tijd, een uiting van de hedendaagse apathie, de neiging om alles van een middel en niets van eigen medewerking te verwachten (zo men wil een "burgerlijke" moedeloosheid). Want "fysisch" betekent hier zoveel als actief contact met de omringende wereld. En door dit contact is hier vooruitgang bereikt. Laten we wat hier gebeurd is, wat nader beschouwen. De jongen heeft veel geoefend, de gymnastieklerares heeft met hem geoefend en zo heeft hij geleerd.
Wat is leren? Dit is weer een geval waar de klassieke fysiologie in 't geheel geen antwoord geeft. Want deze onderwijst reflexen, reflex-wetten en combinaties van reflexen. Maar bij het leren gaat een levend organisme vindingrijk, improviserend en scheppend te werk; dit kan het niet bereiken door wetmatige functies, maar door functieverandering. Wat bij het leren gebeurt, is niet het zich houden aan het wetmatige, maar het doorbraken of het uitbreiden ervan. Zo is het ook in het beschreven geval. Wij trekken daaruit op 't ogenblik verder geen conclusies, die nodig zouden worden wanneer iemand verlangde dat nu het begrip "scheppend" duidelijker werd geïnterpreteerd. Het spreekt vanzelf dat hierop door een geloof of overtuiging gedragen en sceptische, geresigneerde en extrapolerende antwoorden mogelijk zijn, antwoorden op grond van kritische kennistheorie en van nihilisme. Op al deze mogelijkheden van vraag en antwoord hebben wij slechts dit wederwoord: Wie mag deze vragen stellen en wie mag van wie een antwoord verlangen?
We hoeven ons echter niet te laten dwingen tot het doen van religieuze bekentenissen, die niemand gerechtigd is ons af te persen. Wij kunnen een andere weg bewandelen, door namelijk voort te gaan met eerlijk de natuur te onderzoeken. Hierbij zijn twee dingen gebleken.
Ten eerste: in de achttiende en negentiende eeuw is men bijzonder ver gegaan met de poging, ook de levende schepselen mechanisch, als machine, of natuur- en scheikundig te verklaren. Maar er bleef in de levende schepselen toch altijd nog iets specifieks, dat zich op deze wijze niet liet verklaren, zodat men tussen levende en levenloze natuur een essentieel verschil liet bestaan.- (Dat de mens die dit alles wilde verklaren, zelf een levend schepsel is, daar werd minder op gelet). Men stelde zich voor dat de levende wezens moesten bestaan in en zich aanpassen aan een levenloze natuur. Van die aanpassing is ook het leren een goed voorbeeld. Toen men nu juist deze aanpassing weer als een mechanisch, machinaal of fysisch-chemisch proces trachtte te begrijpen, moest het enige voor ons weten toegankelijke beeld - dat van het levenloze - nog een eind verder worden binnengesmokkeld in het organisme. De regulaties moesten bijvoorbeeld die dienst bewijzen; die poging is mislukt, want de vitaliteit handhaafde zich en bleef in laatste instantie onverklaarbaar. Aanpassing, regulatie en leren bleven uit fysisch oogpunt iets onbegrijpelijks.
Daarbij werd een deel der vermogens, zoals de zintuiglijke waarneming, door de fysiologen als fysisch-chemische processen bestempeld, waarmee aan dit deel geweld werd aangedaan, terwijl andere zoals de willekeurige bewegingen en de natuurlijke handelingen, totaal niet werden onderzocht. Het is echter zeer goed mogelijk, het verloop van deze natuurlijke vermogens gade te slaan, te registreren en te analyseren en daarbij blijkt het dan, dat er een eigenaardige inrichting, een bepaalde structuur bestaat, namelijk de wederkerige vervangbaarheid of plaatsvervanging tussen psychische en lichamelijke fenomenen, zoals bijvoorbeeld tussen waarnemingen en bewegingen. Daar deze vervanging in beide richtingen plaatsvindt, en daar vormen van de ene soort afwisselen met vormen van de andere soort, waarbij ze als het ware in een kringloop op elkaar volgen, daarom hebben we deze structuur de "vormencirkel" genoemd. (Gestaltkreis) Men kan niet zeggen dat hiermee een statische of een in evenwicht blijvende structuur is gevonden en aangetoond. Maar men kan zeggen dat in plaats van een verdeling die geen enkel perspectief opent tussen dat wat fysisch en kenbaar is enerzijds, en anderzijds dat wat vitaal is en in fysische zin niet-kenbaar - dat een dergelijke verdeling in levenloos en levend hiermee overwonnen was en dat het mogelijk werd, het biologische gebeuren te integreren en in samenhang te beschrijven.
In de tweede plaats hebben we nog iets anders gevonden. Noch bij de zintuiglijke waarnemingen, noch bij de motorische handelingen konden wij het gedrag van het organisme in zijn praktische, daadwerkelijke, natuurlijke contact met de omgeving geïmproviseerd noemen in die zin, dat het los van iedere regel zou zijn en dat nooit te voorspellen zou vallen, hoe het zou verlopen en tot welke resultaten het zou leiden. Weliswaar is er geen sprake van een strikt volgen van natuurkundige of andere wetten, maar er valt toch een duidelijke tendentie te constateren om de gestelde problemen op een bepaalde manier op te lossen, al kan er altijd iets tussen beide komen wat deze oplossing verijdelt. Uit de tendentie nu die zich hier openbaart en die ook bij instincten en drifthandelingen en morfogenesen tot uiting komt, spreekt een voorkeur voor in natuurkundige zin zo economisch mogelijke prestaties, die langs de kortste weg, in de kortst mogelijke tijd, met zo min mogelijk energieverbruik tot stand komen, waarbij dus bepaalde in de natuurkunde reeds bekende wetten zo zuiver mogelijk aan den dag treden. Dat wat in de theoretische fysica wordt aangeduid als het "principe van het kleinste effect" (Leibniz, Maupertuis), geniet hier de voorkeur en wij hebben dit gedrag van levende organismen nomotropie of nomofilie genoemd. Het gaat hier om het onloochenbare feit, dat bij de prestaties, bijvoorbeeld bij waarnemingen en handelingen, dikwijls (niet altijd) een voorkeur voor een natuurkundige uitbeeldingsvorm op te merken is. Het gaat om vormen, niet slechts om grootheden.
Evenals het eerste geeft dit tweede resultaat ons de mogelijkheid om de natuurlijke processen bij organismen anders te zien dan als manifestaties van een stelselloze willekeur, die zijn overgeleverd aan het alternatief (òf wetenschappelijk kenbaar, òf boven-wetenschappelijk niet-kenbaar). Het wordt zodoende mogelijk, de levensprocessen te beschrijven en te onderzoeken, ze worden begrijpelijk en blijkbaar ook beter te beïnvloeden.
Daarmee is echter nog niet duidelijk geworden, of de pathische wijze van contact, die klaarblijkelijk ook als contact tussen subject en object moet worden begrepen, met een dergelijke opvatting te verenigen is. Hiertoe moeten wij het typische karakter van het pathische veel nauwkeuriger onderzoeken.

HOOFDSTUK VII

Het streven naar ziek-zijn

Het stemt ons blij en hoopvol, te zien hoe zo'n zieke verlamde jongen zich weer naar het leven toekeert. jong en levenslustig, maakt hij van de nood een deugd. Met de verrukkelijke blijmoedigheid, zijn leeftijd eigen, nog geheel onbewust van wat de toekomst voor hem verborgen houdt, zijn jongenshart vol verlangen en genegenheid, leert hij spelend, ontdekt hij onder leiding, wat hem helpt om zich vrijer te kunnen bewegen.
Totaal verschillend is het beeld, dat we te zien krijgen in een ander geval dat naar onze kliniek is verwezen. Deze 35-jarige vrouw heeft in haar leven inderdaad het ongeluk leren kennen. Ze is niet bijzonder verstandig, men zou haar eerder dom kunnen noemen. Ze was getrouwd met een logementhouder, die nogal wat land bezat in Moravië. Deze man is verdwenen, en zij werd van huis en hof verdreven en verloor al wat ze bezat. Haar kindje van één jaar stierf op de vlucht. Zij vertelde hier, dat het "verongelukt" was. Wij hebben een vermoeden wat de reden is van deze woordenkeus: zij maakt zich, te recht of ten onrechte, dat weten wij niet, verwijten dat ze niet genoeg heeft gestreden voor het verhongerende kind; het is gestorven, er is geen ongeluk gebeurd. - Daarna zou zij als vluchtelinge met eenvoudig naaiwerk in haar onderhoud voorzien. Toen zij zich de eerste keer daartoe zou zetten, voelde ze een hevige pijn aan haar stuitbeen, die sindsdien telkens optreedt wanneer ze moet gaan zitten. Ook hier weigerde zij, toen ik haar vroeg te gaan zitten. Onderzoeken wij de omgeving van het stuitbeen, dan vinden we een sterke overgevoeligheid voor pijn (hyperpathie bij aanraking) en een litteken. Wij horen dat zij elders een operatie heeft ondergaan waarbij het stuitbeen is verwijderd. Daarop werd de pijn nog erger, en de doktoren waren het niet eens: volgens sommigen was het psychogenie, een neurose; maar de controlerende geneesheer was er op gesteld dat zij in onze chirurgische kliniek werd opgenomen, Hier was men het echter eens met de opvatting dat de pijn een psychische oorzaak had, en zo kwam de patiënte bij ons. Het hier beschreven beeld draagt in de kliniek de naam van coccygodynie. In oudere leerboeken, zoals dat van Strümpell, wordt vermeld dat deze ziekte op psychisch-nerveuze stoornissen berust. Later, ongeveer de laatste dertig jaar, verdwijnt dit inzicht uit de boeken: men merkt het groeiende materialisme en het grotere wantrouwen tegen de opvatting van psychogenese. Het verwondert mij echter geen ogenblik dat de operatie meer dan tevergeefs is geweest, en hoewel ik over de psychische samenhang in dit geval slechts vermoedens kan uitspreken: al maakt het ongeluk een mens misschien niet ziek, toch is maatschappelijke en economische achteruitgang iets, waar vele mensen met ziek-worden op reageren. En wij hebben ook vernomen, dat onze patiënte, wanneer ze door ziekte niet in staat is te werken, een kleine uitkering krijgt. Het is moeilijk zich aan de indruk te onttrekken, dat geen enkel symptoom zo direct geschikt zou zijn om haar van het gehate zittende werk te ontslaan, als juist dit. Dit is dus de zogenaamde "winst uit de ziekte". En deze winst is er, of de ziekte nu psychogeen ontstaan is of niet. Degeen die iets van psychoanalyse afweet schiet het nu ook te binnen, dat zitten samenhangt met bezitten, en het verlies van haar bezittingen heeft deze vrouw in haar tegenwoordige positie gebracht. Ik weet niet of deze samenhang hier van beslissende invloed is geweest, maar ik durf de gedachte toch niet geheel te onderdrukken.
Verder komen wij op 't ogenblik niet. Een paar gesprekken, waarbij ze vriendelijk is toegesproken, brachten hoewel geen genezing, dan toch een verbetering. De rest moet het leven doen; wij kunnen niet alles in orde brengen, maar we kunnen het vermijden, fatale fouten te maken door haar te opereren, injecties te geven en haar het misleidende geloof te geven dat er toch nog middelen bestaan, waardoor haar de bittere weg van zich aan te passen aan haar lot zou kunnen worden bespaard.
Wat ons hier interesseert is het denkbeeld, dat een ziekte voordeel kan brengen. Dit idee van winst uit de ziekte is veel ouder dan de psychoanalyse: al degenen die intuïtief het wezen der hysterie begrepen, hebben opgemerkt dat deze mensen met de ziekte iets bereikten, al was het maar het medelijden of de toegeeflijkheid van de andere mensen. Het loont evenwel de moeite, de winst uit de ziekte overal eens na te gaan, en men zal versteld staan over de omvang ervan. We kunnen dit principe op een nog veel uitgestrekter gebied opmerken, wanneer we eenvoudig letten op de gevallen waar "neen" gezegd wordt tegen de gezondheid.
Sporen van dit "neen" tegen de gezondheid zijn er te over in het dagelijks leven van de arts. Dat kinderen niet gezond willen worden om niet naar school te hoeven en om zo lang mogelijk door de moeder te worden vertroeteld en te genieten van hun bevoorrechte positie als patiënt, dat is even bekend als het feit dat het steeds weer met succes wordt toegepast. Maar hier zijn het lot en de innerlijke intentie bondgenoten; van de situatie zoals ze zich voordoet, kan zonder moeite door de opzettelijke bedoeling worden gebruik gemaakt en geprofiteerd. Minder gemakkelijk te doorzien zijn de gevallen, waar een voor het bewustzijn onbegrijpelijke strijd wordt gevoerd tussen gezond-zijn en ziek-zijn, als bijvoorbeeld een mens twijfelt of hij gezond is of ziek en er in zijn binnenste een soort zedelijke strijd begint: "Ben ik geen slappeling, dat ik die moeheid, die pijn, die zwakte niet de baas word - of heb ik door mijn ziekte het recht, ja de plicht, om er aan toe te geven en te gaan liggen?" Zo'n strijd met zichzelf is ook bij het begin en aan het eind van een ziekte, in het prodromale stadium en in de reconvalescentie (bijvoorbeeld na een infectieziekte) iets heel gewoons. Wij krijgen hier al het vermoeden, dat er iets in de verborgen natuur van het ziekteproces zelf schuilt wat deze strijd in de hand werkt, of er zelfs causaal aan ten grondslag ligt. - Wanneer iemand dan bijvoorbeeld zegt: "Zo lang ik ziek ben kan ik niet trouwen", dan is er al een psychoanalytische scholing voor nodig om hier een omkering te proberen en het te interpreteren als: omdat ze bang is voor het huwelijk, daarom is ze ziek (ofschoon mensen met gezond verstand een dergelijke interpretatie vaak uitspreken zonder psychologisch geschoold te zijn).
Indien Freud, toen hij de doodsdrift als een algemeen geldende wet tegenover de levensdriften stelde, ermee had volstaan. van "ziektedrift" te spreken, zou hij waarschijnlijk minder protest hebben ontmoet. En dat protest verhief zich onder zijn eigen leerlingen. Maar bet was nu eenmaal niet zijn aard, om gemakshalve door verzachtende kwalificaties botsingen met de openbare mening te vermijden. Bovendien werd de meer radicale denkwijze hem gemakkelijker gemaakt als hij zich bepaalde tot het psychische. Hoe dit ook zij: dat er bij de lichamelijke ziekten in het organisme een zekere tendens tot ziekworden bestaat, werd ook in de orgaanpathologie steeds meer toegegeven, want wat ligt er anders in de "dispositie", de "constitutie", de "hereditaire ziekte" dan de erkenning van zulke tendensen tot ziek-zijn. En bij vele ziekten is er toch sprake van levensgevaar, ja van een dodelijke afloop. In 't algemeen: dat alle organismen sterfelijk zijn is eigenlijk nooit bestreden, en deze sterfelijkheid als meest algemene levenswet is toch met de "doodsdrift" van de psychoanalyse ten nauwste verwant en lijkt mij plausibeler, dan een dubieuze, verschillend gedoseerde ziektedrift of een overal geldende dispositie zou zijn.
Wij hebben een blik geworpen op uiteenlopende tendensen tot ziekte en dood, op "neen-zeggen" tegen de gezondheid. Daarbij zijn we aldoor uitgegaan van de andere, de zieke mens, stilzwijgend aannemende dat wij zelf, die dit alles beschouwen en overdenken, gezond zijn. Maar deze eenzijdige inconsequentie treedt al zeer duidelijk aan het licht, wanneer wij zelf medicus zijn. We zijn verplicht er hier aan te herinneren, hoe uiterst machtig in de medicus, in de beroepsgroep der artsen, het streven is dat er tenminste zoveel andere mensen ziek zullen worden, dat de medici de materiële basis voor hun bestaan behouden. Men hoeft helemaal niet boosaardig te zijn om eens een keer toe te geven, dat de geneeskunde belang heeft bij het werk der doktoren en het wetenschappelijk onderzoek; men hoeft helemaal niet de immorele excessen van de ziektekwekers, zoals die aan den dag treden (sanatorium, kliniek, particuliere praktijk, beroemdheid) naar voren te brengen. Het zou interessanter zijn eens te bestuderen hoe deze aaneengeschakelde reeks van belangen onbewust wordt uitgebreid. Dan zou aan het licht komen hoe deze belangen samenhangen met de chemische industrie en de handel in instrumenten. Laat het ons voldoende zijn te weten, dat het streven naar de ziekte niet slechts in de ziekte, maar ook in de arts bestaat en noodzakelijk zijn invloed doet gelden.
Winst uit de ziekte in psychologische zin, ziekte-tendens op biologisch gebied en belang bij de ziekte van de kant van de arts, worden hier aangeduid als drie varianten van het streven naar ziekte, dat wij nu niet meer kunnen bagatelliseren. Dat hier de basis een eenheid is, is weliswaar een voor de hand liggende generalisering van ver uiteenliggende, doch overeenstemmende elementen. Maar generaliseren en abstraheren zijn toch nooit meer dan formele verrichtingen van ons denken. Het denkbeeld van een streven naar ziekte krijgt pas leven, wanneer het zich als iets werkelijk bestaands en wezenlijks aan ons vertoont, niet slechts als heuristisch principe. Want dan moeten we de materie, bijvoorbeeld de cellen en weefsels, ook erkennen als pathisch met elkaar in contact, en dit betekent een geheel andere opvatting dan die van de natuurwetenschappen. Ook om die reden moeten wij het pathische met onvermoeide nauwgezetheid blijven bestuderen.
Bij een eerste blik op het pathische bespeuren wij de veelvoudige (minstens viervoudige) mortaliteit. De vorm die in het verkeer tussen arts en patiënt de meeste indruk maakt, is: "Ik wil graag gezond worden"; met dit werkwoord is duidelijk uitgedrukt, dat dit, wat misschien nog kan worden, niet is. Maar al dadelijk bij dit eerste voorbeeld komen we bij scherper toezien te staan voor de tegenstrijdige tendens: tegenover de wil om gezond te worden staat het streven naar ziek-zijn, en die twee bestrijden elkaar. Deze antithetische, polaire of dualistische, hoewel ook veelstemmige en zeer genuanceerde toestanden zouden wij bij al onze omzwervingen door het pathische landschap aantreffen, en dit kan hier niet bewezen worden; de lezer moet het aannemen of zich zelf van de waarheid overtuigen. Altijd zal hij tot de ontdekking komen, dat levende schepselen met elkander vechten of met zichzelf overhoop liggen. Niet alleen de dieptepsychologie met haar ontdekking van de ambivalente gevoelens en van de tegenstrijdigheid der driften, maar ook de waarneming van het lichaam, van de organismen en hun onderdelen brengt dit aan het licht.
Maar nu is de vraag: waar vandaan komt die strijd? Komt de strijd van de ziekte of komt de ziekte van de strijd? En om wat wordt er gestreden? Indien, zoals wij vroeger hebben beweerd, het lichaam de ziel en de ziel het lichaam kan vervangen, indien zij elkaar dus a.h.w. kunnen commentaren, dan is een dergelijke plaatsvervanging een middel, misschien het enige middel, om op zulke vragen antwoord te krijgen en niet alleen formele en dynamische, maar ook zakelijke en concrete inzichten te winnen.

HOOFDSTUK VIII

De verplaatsing van de strijd

Het pathische is meerstemmig, maar het is ook antithetisch. We ontmoeten de strijd zowel bij psychologische als bij biologische onderzoekingen, maar daarmee is nog niet bewezen dat hij zo alomtegenwoordig is en zo fundamenteel en zozeer alles in beweging zet, als volgens de woorden die men, overigens ten onrechte, aan Heraclitos heeft toegeschreven. Wanneer nu het lichaam "meepraat" dan verkeren wij ongeveer in het geval van iemand, die een gedicht van de ene taal in de andere moet vertalen, en die tot de ontdekking komt dat hij nu eigenlijk pas de betekenis van het gedicht begrijpt. Nadat in de laatste twintig tot dertig jaar herhaaldelijk - meestal niet zeer geslaagde - pogingen zijn gedaan om het lichamelijke gebeuren psychologisch te interpreteren - de zogenaamde psychogenie is daar slechts van afgeleid - , is het nu tijd om het omgekeerde te proberen, namelijk de ziel door het lichaam te interpreteren. Daarbij bemerkt men, dat iets dergelijks ongemerkt altijd al gebeurd is; klaarblijkelijk was deze weg uit de aard van de zaak in 't geheel niet te vermijden. Het zogenaamde materialisme of mechanisme is niets anders dan een naar het heet meer kennistheoretische of meer metafysische poging, om de psychische fenomenen en de uitingen van de geest uit de materie af te leiden, dus somatogeen of fysiologisch te interpreteren.
Wanneer wij vanuit de premissen van het pathische het psychofysische probleem benaderen, dan zijn er vele dingen anders dan bij de gebruikelijke pogingen van de psychofysica of psychosomatiek. Wij zijn namelijk geheel bevrijd van de dwang, deze materie te moeten weergeven als verhoudingen van bestaande dingen of substanties. Er behoort ook een vermogen tot abstract denken toe, zich vrij te houden van de gewoonte, zich psyche en soma voor te stellen als positieve dingen, die op elkaar inwerken. We kunnen niet zeggen dat de eis tot abstraheren ons geheel onvoorbereid vindt. Men heeft bijvoorbeeld al een paar eeuwen geleden ingezien, dat het onmogelijk is, iets psychisch te lokaliseren in de ruimte. Moderner en daarom moeilijker is de revolutie in het tijdsbegrip, op grond waarvan vele dingen, het geestelijke, het historische en tenslotte het biologische, niet meer op de wiskundige tijd-as kunnen worden voorgesteld. Hierbij zou het ons van pas komen, wanneer de eigenaardige onaanschouwelijkheid, die het nieuwste natuurkundige wereldbeeld is gaan kenmerken, gemeengoed werd; want daardoor zouden wij ontheven worden van de noodzakelijkheid, de werkelijkheid binnen de categorieën van ruimte en tijd te moeten voorstellen. - Is hiermede ook een bevrijding teweeggebracht, toch schijnt de zo anders gerichte methode van de pathische wijze van benaderen aanvankelijk een grote vernauwing mee te brengen: de strijd maakt in 't eerst op ons de indruk van een zeer beperkt en beperkend begrip, en wij verzetten er ons onwillekeurig tegen, altijd in alles slechts de strijd als het essentiële te erkennen. Maar dit enigszins steriele beeld van het pathische landschap krijgt al spoedig leven en kleur, wanneer wij ons opmaken om de strijd overal en steeds opnieuw te zoeken. En dan komen wij tot een merkwaardige ontdekking: de strijd kan zich verplaatsen, en juist daarbij zal het duidelijk worden, waar eigenlijk om gestreden wordt.
Nadat wij dus het meespreken van het lichaam in het levensdrama meer theoretisch en qua begrip hebben onderzocht, waarbij de veelstemmigheid, het antithetische, in 't algemeen het pathische karakter in het licht gesteld moest worden, willen wij nu een voorbeeld trachten te vinden waaraan een dergelijk deelnemen van het lichaam concreet te zien is. Wanneer er hier sprake is van een voor alle ziekten geldende regel, maakt het niet uit, welk voorbeeld wij kiezen; een principe der Algemene Geneeskunde moet in alle gevallen waar blijken. Aangezien echter zoals gezegd, de wetenschap ook vroeger al niet geheel over het hoofd heeft kunnen zien dat de ziekteprocessen een subjectieve, met het levensdrama samenhangende kant hadden, is er in bepaalde gevallen ook in de schoot der kliniek iets als een onbewust-antropologische discussie ontstaan. Het voorbeeld dat ook wegens het veelvuldig voorkomen de meeste bekendheid heeft, is bet ontstaan van de maagzweer.
De 63-jarige heer, die wij als voorbeeld kiezen, had het 22 jaar geleden al aan de maag. Na allerlei getob werd een paar jaar later door Röntgenfoto een ulcus duodeni geconstateerd. Er zijn daarna ook tijden geweest dat hij geen last had, maar veertien dagen geleden, terwijl hij zich volkomen goed voelde, kreeg hij plotseling een flauwte en heeft tweemaal een grote hoeveelheid bloed gebraakt. Hij was bijna gestorven. Sedertdien is het tot op de helft verminderde haemoglobinegehalte weer gestegen en het gaat hem op 't ogenblik redelijk. Welke betekenis moeten we nu hechten aan deze chronische maagkwaal, en welke aan die verrassende maagbloeding? Er zou natuurlijk allerlei interessants uit de levensgeschiedenis van de patiënt te vertellen zijn. Maar we zouden deze keer immers uitgaan van de rol die door het lichaam en door de lichamelijke processen wordt gespeeld. Nu zijn juist bij maagzweer en in 't algemeen bij maagkwalen, al vroeg de menselijke eigenaardigheden van deze patiënten opgevallen, en de manier waarop enige bekende internisten in de loop van de tijd getracht hebben, deze kant tot zijn recht te laten komen, is wel interessant.
Men heeft al gauw opgemerkt, dat deze patiënten nogal eens een gemelijke trek om de mond hebben, dat zij over allerlei dingen ontevreden zijn, dat ze nu eens prikkelbaar, dan weer veeleisend zijn, vooral in het kiezen van hun eten, zonder dat men er altijd volkomen van overtuigd kon zijn, dat dit door hun kwaal alleen voldoende gemotiveerd werd. Indien hun maag zo gevoelig was, waar kwam die gevoeligheid dan vandaan? Was het hun maag, deze mensen lichtgeraakt maakte, of was hun lichtgeraaktheid de reden dat hun maag ook lichtgeraakt was? In een tijd toen men er niet van hield over de ziel te spreken, bediende men zich graag van het zenuwstelsel om dit uit te drukken: "nervositeit" scheen geschikt als formule waarmee de psychische onrust kon worden geobjectiveerd. Dus spreekt Leube in 1879 van "nerveuze dyspepsie". Tien jaar later (1889) horen wij Ewald spreken van "neurasthenia gastrica" en weer tien jaar later heeft Strümpell het over psychogene dyspepsie. Het is merkbaar dat men het psychologische inzicht steeds dichter nadert, maar dit inzicht zelf blijft nog zeer banaal en onbeholpen, zoals na nogmaals tien jaren bleek, toen er een neurogene ulcusleer werd uitgewerkt door Von Bergmann, die aan de fysiologische kant veel zorg besteedde, maar aan de bestudering van de psychische basis daarentegen slechts vluchtige en oppervlakkige beschouwingen wijdde.
In deze beschouwingen is het niet het psychosomatische begrip dat dichterbij komt, maar we vinden er de aannemelijke verklaring, dat een zweer ontstaat op de plaats waar de doorbloeding van het maagslijmvlies gestoord is ten gevolge van verkeerde innervatie van de bloedvaten: een "functionele pathologie" in plaats van een louter anatomische. Door het primaire gebeuren te verplaatsen naar het zenuwstelsel blijft het geheel evenzeer zuiver materieel gedefinieerd en wint het niets aan psychologische begrijpelijkheid.
Maar opmerkenswaardig was in deze ontwikkeling, dat er aanhoudend psychogene, orgaan-neurotische, functionele en destructief-anatomische beelden in de onmiddellijke omgeving opdoemen. Terwijl de clinici zich moeite geven ze te onderscheiden, brengen ze deze ook met elkaar in verband, zodat er haast een continuïteit ontstaat. Ook in één en hetzelfde geval ziet men het ene beeld uit het andere te voorschijn komen. Wat evenwel bij een dergelijke wisseling van beeld altijd eender blijft, dat is de verstoorde harmonie, dat is de als 't ware polemische aard der gebeurtenissen: de tegenstrijdigheid van de gevoelens en van het streven; het antagonisme der innervaties, de strijd tussen de functies. Strijd is het kenmerk, om 't even of we de psychische of de somatische processen beschouwen, en daarom is strijd datgene wat van het ene naar het andere overgaat, overgedragen wordt en dus verplaatsbaar is. Hetzij men zich voorstelt dat een conflict dat eerst van geestelijke aard is (bijvoorbeeld om gezag en zelfhandhaving) zich later "materialiseert", of dat men zich voorstelt dat omgekeerd een primair organische stoornis (bijvoorbeeld van innervatie of secretie) zich daarna "spiritualiseert" telkens veronderstelt men de verplaatsbaarheid van de polemische toestanden naar een ander gebied, en slechts dat gedeelte, dat zich toevallig openbaart, is nu eens meer van de ene, dan weer meer van de andere soort. Inderdaad, onze patiënt kreeg die maagbloeding toen hij zich volkomen goed voelde, terwijl daartegenover andere patiënten radeloos, onrustig, knorrig en ontevreden zijn, tot eindelijk het ulcus wordt ontdekt.
Deze continuïteit der beelden en deze verplaatsbaarheid van het ,polemische kunnen, ja moeten wel. verhinderen, dat wij één specifiek psychologisch kenmerk te zien krijgen. Wie verwacht, bij iedere ulcuspatiënt in het zogenaamde karakter of in het speciale conflict een gelijke psychische gesteldheid te zullen ontdekken, moet dus teleurgesteld worden. Evenmin krijgen alle gelijkgeaarde psychologische typen een ulcus. Veeleer heeft onze bestudering van de gevallen juist bewezen, dat ten gevolge van het feit dat de strijd zich steeds verplaatst van de psychische naar de fysieke en van de fysieke naar de psychische kant, het nu eens een conflict van zuiver innerlijke aard blijkt te zijn tussen twee onverenigbare wensen, dan weer een van volkomen uiterlijke aard tussen twee orgaanfuncties. Dat maakt dan de indruk, alsof de meest uiteenlopende gebeurtenissen als oorzaak of aanleiding kunnen optreden: de ene keer een verbranding van de huid of een stoot tegen de maag, de andere keer een geldelijk verlies of het ontslag uit een betrekking.
Deze feiten nu vormen bij de medisch-klinische waarnemingen zo'n algemene ervaring, dat men er de waarde van een pathologisch beginsel aan mag toekennen. Wanneer wij van een vrouw, die aan asthma bronchiale lijdt, horen dat zij de eerste aanvallen heeft gekregen tijdens de hooioogst, de volgende toen ze in een gespannen verhouding met haar echtgenoot leefde, en nogmaals toen ze van huis en hof verdreven werd, en de laatste bij de strijd om haar armzalig bestaan als vluchtelinge, dan zien we ook hier die grote verscheidenheid van allergische, psychische en klimatologische oorzaken die een aanval kunnen verwekken, waar deze ziekte immers beroemd om is. Met hoe meer succes de aetiologie werd bestudeerd in de klinische pathologie, des te algemener werd deze verscheidenheid van mogelijke aanleidingen ingezien. Wat hierin tot uitdrukking komt is evenwel geen raadselachtige "gecompliceerdheid" van de organische verhoudingen, maar eenvoudig het feit dat ononderbroken de strijd wordt overgebracht van het ene gebied naar het andere. Wij hebben hiervoor de benaming "het pathische" gekozen, en dit zal het voorwerp moeten zijn van een steeds diepergaand onderzoek.

HOOFDSTUK IX

Natuurfilosofische, magisch-demonische en Primitieve interpretatie.

De dubbelzinnigheid der symptomen, de tegengestelde richting der tendenties en de verplaatsbaarheid van het polemische gebeuren dat zijn kenmerkende trekken van het pathische landschap, waarin wij nu zijn binnengegaan. Misschien geraakt men erdoor in verwarring en krijgt men het gevoel, dat elementen van ordening erin ontbreken. Voor velen is dit inderdaad de toestand, waarin het losbarsten der hartstochten hen brengt; en toch is het ook weer de bliksemflits van de hartstocht, die plotseling het duistere landschap verlicht en de oriëntering onderweg mogelijk maakt. Het is immers altijd weer de natuur, waarheen wij de weg zoeken, vragende: waar is zij? wat is zij? hoe is zij te vatten?
Wanneer wij achtereenvolgens een burger van een oude Duitse stad, een vluchteling uit Bohemen en een "displaced person" uit de Oekraïne behandelen, dan staan we voor verschillen, waarover de fysiologen niets en de pathologen zelden iets te vertellen hebben. De fysiologen willen niets te maken hebben met geschiedenis en aardrijkskunde, en ook de pathologen vinden het geoorloofd om aan hogere en lagere dieren de processen na te vorsen, die naar het heet bij dier en mens in principe gelijk zijn; van de fysiologen hebben zij geleerd, dat de natuurwetten onafhankelijk van de plaats en de tijd dezelfde blijven en van kracht zijn. Niettemin blijft er één punt onopgehelderd. Ook wanneer wij ons voorstellen, dat het door de exacte natuurwetenschappen beschreven gebeuren slechts tot stand komt door de werking van tegengestelde krachten, blijft er één vraagpunt onbeslist. Wanneer bijvoorbeeld de beweging van de planeten om de zon wordt verklaard als de resultante van twee in tegengestelde richting werkende krachten, een middelpuntvliedende kracht en een aantrekkingskracht, dan blijft het nog steeds een open vraag of de draaiende beweging in de ene of in de andere richting zal plaatsvinden - rechtsom, met de wijzers van de klok mee, ofwel linksom. De richting blijft onzeker, omdat er geen doel gegeven is.
Ook in onze pathische antropologie houden wij dit gevoel van onbehagen, wanneer we niet weten en zolang we niet weten, waarheen een mens zal gaan. In een pathische toestand verkeren betekent voor hem onzekerheid ten aanzien van zijn bestemming - zijn laatste en zelfs zijn naaste bestemming, die echter tot zijn laatste bestemming in betrekking staat. Het is een onaangename situatie, wanneer het doel niet duidelijk blijkt. Indien wij van de pathologie de erkenning verwachten, dat iemand een ziekte niet alleen krijgt, maar die (op een of andere manier) ook maakt, - wat maakt hij dan eigenlijk? Men kan nu gadeslaan, hoe de medische wetenschap steeds weer probeert, de ziekten te begrijpen zonder vermelding van het doel dat ze inhouden, dus zuiver zakelijk, beschrijvend, verklarend; teleologische overwegingen worden - en terecht - als zijnde niet streng wetenschappelijk, uitgesloten. Desondanks blijkt bij een nauwkeurige beschouwing, dat de medische wetenschap aan dit voornemen nooit geheel trouw is gebleven, en dat ze tersluiks verschillende niet streng objectieve momenten steeds weer laat binnensluipen. De geschiedenis der geneeskunde geeft daarvan allerlei voorbeelden te zien, en men kan de ontwikkeling van deze geschiedenis ook beschrijven als een geleidelijk uitschakelen van dergelijke sterk substantiële teleologische momenten. Wij willen trachten te onderscheiden, op welke manieren dit is gebeurd. Wij zoeken dus opvattingen van de ziekte en het ziek-zijn, waarbij mensen er zich niet mee hebben tevredengesteld, de ziekte voetstoots aan te nemen als iets dat nu eenmaal bestaat, maar meenden te weten of te vermoeden of te begrijpen wat er eigenlijk de betekenis van is, waar het ziek-zijn vandaan komt, waarheen het ons voert. Wij kunnen natuurlijk in de geschiedenis gaan speuren, wat er op dit gebied alzo is voorgekomen; maar wij moeten er hier meteen op wijzen, dat de voornaamste manieren waarop deze vragen zijn beantwoord, nooit geheel konden worden uitgeroeid en dat ze ook in onze tijd, als overgebleven of herlevende denkbeelden, nog te vinden zijn en hun invloed hebben behouden. Ook willen wij niet vergeten dat alle mensen - en wijzelf niet uitgezonderd - in geval van ziekte een verandering ondergaan, waardoor ze zich in veel sterker mate dan anders openstellen voor een opvatting van het wezen van de ziekte, die door de mannen der wetenschap reeds in de ban gedaan is. Dit zal duidelijker worden, wanneer wij ons bezighouden met de bijzondere manieren, waarop dit gebeurt.
We willen de interpretaties onderscheiden in drie hoofdgroepen: de natuurfilosofische, de magisch-demonische en de primitieve. Waar men aanneemt dat de natuurfilosofische interpretatie historisch gezien de jongste vorm is, kan de primitieve als de oudste worden beschouwd. Maar het is niet van zoveel belang, naar de historische volgorde te scheiden, wat vroeger toch altijd, en vermoedelijk tot in deze tijd toe, heeft samengehangen.
De kortste stelling van de natuurfilosofie luidt: "De natuur is een levend wezen"; deze formulering werd uitgesproken als tegenstelling tot de exacte natuurwetenschap of fysica. Zich alles te denken als bezield en levend, tot de sterren, het water en de lucht toe - dat vormt een opvatting van de natuur, die zich niet staande kon houden in de nieuwere wetenschap, die er slechts afkeuring voor had of het denkbeeld verbande naar het terrein van de filosofie. Wanneer de natuur in haar geheel een levend wezen is, dan blijft het de vraag of delen ervan levenloos kunnen zijn. Dit is de problematiek van een dergelijke natuurfilosofie, en nu rijst de vraag hoe de verhouding tussen het geheel en zijn delen moet worden gedacht. De monadologie van Leibniz is een hoogtepunt, het vitalisme van enige natuuronderzoekers (Blumenbach, Driesch) is, evenals het Spinozisme van Schelling, een niet-geslaagde poging om de natuurfilosofie en haar grondstelling in overeenstemming te brengen met de natuurwetenschappen. Het blijkt uit Goethe's "Farbenlehre" en zijn strijd tegen Newton, die tientallen jaren heeft geduurd, dat dit ook niet meer gelukte wanneer men de toepassing van de wiskunde opofferde en in plaats van de filosofische speculatie de experimentele ervaring als de bemiddelende factor tussen object en subject beschouwde.
Over het geheel blijkt juist de natuurfilosofie niet in staat, een concreet doel voor de levensprocessen aan te wijzen. Hoe men de ondergang van de natuurfilosofie, die omstreeks de dertiger jaren van de negentiende eeuw plaatsgreep, ook moge beschouwen - wat zich destijds als een ommekeer in de heersende mening voltrok en als een soort overwinning van de ene macht over de andere werd gevoeld (de "schitterende successen" van de natuurwetenschappen en de geneeskunde speelden de hoofdrol), dat zou tegenwoordig alleen door de overwinnaar, niet door de overwonnene worden toegegeven. De successen van de een zijn de echecs van de ander, en de zieke mensen, die niets geven om de bewijzen of om het geluk van de anderen, vragen opnieuw, wat en wie hen nu eigenlijk zal helpen.
De actualiteit heeft alweer gezegevierd over universalisme en idealisme, en dit is de reden dat wij thans komen te staan voor een herleving van ideeën, die de meeste overeenkomst vertonen met het magisch-demonische geloof van een vroeger historisch tijdvak. Volgens dit geloof komt de ziekte eenvoudig door boze geesten, demonen. Het kunnen duivels zijn of onzichtbare geesten van gestorvenen; de genezing is een wonder en hij die de genezing brengt, een wonderdoener. Wij kunnen er van afzien, de varianten in de primitieve, niet-wetenschappelijke geneeskunde (magie, bijgeloof, duivelbanners) en in de overige paramedische systemen (Christian Science, antroposofie, homeopathie) afzonderlijk te behandelen. De enkeling kan zich daarvan distantiëren of er zich aan overgeven. Is de blik eenmaal gescherpt door het inzicht, dat het altijd weer gaat om een realistische erkenning van irrationele machten, dan ontdekt men al spoedig dat ook de door de openbare mening gesteunde, rationele, officiële geneeskunde zelf, doortrokken is van het magisch-demonische element.
Daarbij denken wij ook - maar niet alleen - aan het feit, dat ook in de officiële geneeskunde de infectieverwekkers als levende wezens worden beschouwd. Ook ziekten die geen infectieziekten zijn, zoals erfelijke kwalen, stofwisselingsziekten, ouderdomsziekten (sclerosen) en gezwellen worden op de een of andere wijze gepersonifieerd, doordat de voorouder of de eigen persoon de schuld draagt van hun optreden. Altijd blijft hier nog iets over, hetzij men het toeval, noodlot of levenloos mechanisme noemt, - iets dat als een onpersoonlijke, onbezielde en zuiver causale kracht, en niet als een machtig subject gedacht wordt. Minder voor de hand liggend, want minder bewust is het feit dat juist hier, waar de natuur onveranderlijk geobjectiveerd, gematerialiseerd, gemechaniseerd, gefunctionaliseerd en als het ware van het levende element beroofd heeft geleken, de demonen slechts uit het bewustzijn verdrongen zijn, maar in werkelijkheid in een nieuwe vorm zich onmiskenbaar actief gehandhaafd hebben. Uit deze stelling, dat dus een natuur zonder demonen in werkelijkheid in 't geheel niet bestaat, volgt dan dat het wereldbeeld der natuurwetenschappen niet alleen onvolmaakt is, maar bepaald fout. De erkenning van een magisch-demonische natuur betekent hier dus niet de perceptie van een gebied naast, onder, achter of boven de natuurwetenschappelijk onderzochte natuur, maar juist deze natuur zelf. Omdat nu deze stelling op het eerste gezicht in tegenspraak is met de heersende wetenschappelijke opvattingen, zou zich hier al dadelijk het perspectief openen voor een polemiek tussen strijdende partijen, bij welks voortzetting alle voorwaarden als bij een rechtsgeding in aanmerking genomen moeten worden. Dit is veel meer dan wordt vereist voor de problemen van de Medische Antropologie, ofschoon deze in laatste instantie niet kunnen worden opgelost zonder de conceptie van de natuur. Nu onze aandacht gevestigd is op de pathische structuur van de ziekte, moet de ontdekking (of de herontdekking) van de magisch-demonische opvatting van de natuur ons thans alleen dienen om het wezen van het pathische nog duidelijker te maken: daarmee benaderen wij de demon die de mens steeds vergezelt, die hem ook wist te vinden daar waar hij meende van hem bevrijd te zijn, waar hij zich veilig voor hem waande door logica, mathematica, fysica, fysiologie. Dit uitvoerig en toegepast op ieder dezer wetenschappen afzonderlijk aan te tonen, is een taak op zichzelf. Bij het benaderen van de ziekte is de weg schijnbaar korter. Want in de ziekte is het objectieve zelf listig en boosaardig of slim en vriendelijk; de materie een droom, een waan, een krankzinnigheid; de beweging hartstochtelijk, vijandig of vriendelijk; de functie zinloos, blind of een hulpvaardig of boosaardig element; het levensgebeuren leugenachtig en vernielend of verhelderend, vormend en positief. Al deze dingen zijn in ons contact met de zieken te constateren, en dat gebeurt ook inderdaad. En telkens wordt ons daarmede een doel, een tamelijk precieze aanduiding voor de inhoud der therapie en een interpretatie van de ziekte aan de hand gedaan.
Men ziet hieruit, dat er bij het pathische contact niets van algemene geldigheid te voorschijn komt. Zodra een bepaald symptoom verschijnt, begint men de oplossing in een bepaalde richting te zoeken. Bij kiespijn gaat men naar de tandarts, met een gebroken been naar de chirurg, wanneer men zich lusteloos gevoelt naar de internist. Daarna brengt de diagnose nog verdere specialisatie. En de behoefte aan een algemene definitie van de ziekte treedt, zo ze al ooit bestaan heeft, geheel op de achtergrond. Er is absoluut geen reden te bedenken voor de veronderstelling, dat er überhaupt van een gemeenschappelijke kwaliteit sprake is, en er kan niets worden aangevoerd om het postulaat van een Algemene Geneeskunde te motiveren. Waar staat geschreven dat er überhaupt zoiets als een algemene overeenstemmende essentiële kern van alle ziekten bestaat? Een geleerde gril - niets werkelijks is thans het begrip ziekte. Het is nodig, datgene wat er achter zit op de juiste wijze te interpreteren, maar dat dit altijd hetzelfde is, is niet gezegd en lijkt nu steeds onwaarschijnlijker. Indien dat wat erachter zit, een machtige demon is, dan kan het telkens een andere zijn.
In dit verband is het ook van meer belang, de pathische ontmoeting au sérieux te nemen, dan zich lang op te houden met na te gaan tot welke hoogte het begrip een generalisering inhoudt. Dit au sérieux nemen hebben wij nu gevonden in die gevallen, waar iemand in de ziekte niet louter een verhoogde of verminderde werking ziet van functies die er altijd al geweest zijn, maar de macht van een vijandelijke metgezel. Wij hebben beweerd dat dit in 't verborgen ook gebeurt in gevallen waar iemand meent zich streng tot de natuurwetenschappelijke analyse van de functies te bepalen. Volgens de mode van onze tijd en onbekend met de logische consequenties, beschouwen velen het tegenwoordig als toegestaan te erkennen dat er in meerdere of mindere mate psychische factoren in het spel zijn. De psychomotorische ganglioncel en de sensibele velden van de hersenschors zijn begrippen, waarop door de meeste materialisten onder de fysiologen geen acht geslagen wordt. Toch willen wij er hier op wijzen, dat iedere voorstelling van deze soort strikt genomen iets is, wat men elders occult noemt. Iedere dergelijke voorstelling houdt nolens volens een concessie aan de natuurkundig ontoelaatbare natuurfilosofie in en is reeds het begin van een magisch-demonisch natuurbeeld. Waar wij de wetenschappelijke psychosomatiek beoefenen en zowel de psychogenie van lichamelijke als de somatogenie van psychische processen kiezen als het eigenlijke thema dat wij wetenschappelijk willen beschrijven en verklaren, daar hebben wij de magisch-demonische conceptie van de wereld reeds aanvaard. Is dit ons ernst, dan is deze conceptie van de natuur één enkele maal en daarmee eens en voor al aanvaard.
Nu rest ons nog de bespreking van een derde manier om de ziekte te interpreteren: die welke men "primitief" noemt. Deze is gemakkelijk te ontdekken, zeer verbreid en geldt als een opvatting die aan de wetenschappelijke voorafgaat. Iemand zegt, dat hij door emoties of overwerken ziek geworden is. Liefdesaangelegenheden, geldzaken, godsdienstige of gerechtelijke kwesties hebben hem opgewonden of gehinderd. Ook komt voor dat het knagen van het geweten bij werkelijke schuld en de angst voor werkelijk gevaar spoedig of op de lange duur deze uitwerking gehad hebben. Gevoelens en gedachten kunnen als bondgenoten in dezelfde richting werken. Ook gebrek aan voedsel, warmte en slaap, een gevatte koude of een verwonding krijgen de schuld: bijna ieder mens vormt zich een primitief beeld van de oorzaak of maakt gebruik van een conventioneel aetiologisch schema. "Zo iets komt van dit of dat". Meestal is het een macht buiten het eigen ik, die wordt aangeklaagd; minder vaak overheerst de zelfbeschuldiging, en ook dit kan primitief, onjuist of overdreven zijn. In alle gevallen gedraagt men zich pathisch, niet ontisch. Daar komt bij dat wij, als we ons ziek voelen, zelf primitiever worden. We zijn aanhaliger maar ook bozer dan anders; we worden een betere of juist een ongeduldiger kameraad, prikkelbaarder of meer berustend. We gedragen ons dus nu pathischer dan anders, worden meer door stemmingen beheerst, zijn minder objectief, minder zakelijk, minder rationeel dan anders. Dit beeld is niet altijd op te merken, het kan ook schijnbaar ontbreken of in tegenovergestelde richting overgecompenseerd zijn; er valt echter niet aan te twijfelen of het behoort bij de ziekte. De aanspraak op verpleging en de bereidwilligheid van de anderen om te verplegen geeft hetzelfde te kennen. - Dit te betitelen als "primitief worden" is stellig reeds een vooruitlopen op de interpretatie, dat met de ziekte iets wordt blootgelegd, wat oorspronkelijker, eenvoudiger, minder gedifferentieerd is dan hetgeen anders te zien komt. Precies alsof we in de regel verborgen worden door secondaire formaties, die het uitzicht op de primaire verhinderen. Wel valt het in 't algemeen bij de moderne mens op, hoe hij zonder overgang van subtiele uitingen in de banaalste gedachten en gevoelens kan vallen, en juist dit ziet men in geval van ziekte maar al te vaak. Dat wij allemaal het kinderlijke niveau naderen wanneer wij ziek worden, behoeft geen nader betoog.
Het zal nu duidelijk geworden zijn, dat dit infantilisme en dit primitief-worden inderdaad tot de karakteristiek van het pathologische behoren. De "regressie" is dan ook sinds lang opgemerkt in de pathologische anatomie, in de leer van hysterie en psychosen. Wij vatten dit alles hier op als een modus van het pathische, en wij hopen door ons op het pathische te oriënteren, tenslotte ook nader te zullen komen tot een interpretatie ervan.
Indien het de pathische geesteshouding is, die leidt tot de natuurfilosofische speculatie, tot de magisch-demonische werkelijkheid en tot het primitieve gedrag, dan worden deze drie niet alleen aangetroffen als begeleiders van de pathische geesteshouding, maar dan worden ze zelf geïnterpreteerd als vertegenwoordigers van de wijze waarop de hartstochten werken. Het is dan zo, dat pathisch en antilogisch nagenoeg identiek zijn. In eenvoudige termen betekent dat: wanneer wij hartstochtelijk zijn, hebben wij contact met het spirituele, met de geesten en met de oorsprong. Dit wordt voorlopig slechts geconstateerd, zonder dat we hoeven te beslissen of dit ook gewenst is. Of we hiermee dichter dan anders bij de waarheid of bij de werkelijkheid of bij de ware werkelijkheid komen, blijft een open vraag. In ieder geval openbaart er zich iets, dat ons belemmert om zo verder te gaan. Maar waar die belemmering op berust, zien wij nog niet, hierover zal in het volgende hoofdstuk worden gesproken.

HOOFDSTUK X

Accuratesse en Nuancering

Thans is het ogenblik gekomen om een blik te werpen op de weg, die wij tot nu toe hebben afgelegd. De reis naar het land der hartstochten heeft ons veranderlijk weer en bontere kleuren beloofd. De ziektesymptomen hebben een dubbelzinnig, antithetisch en bijna polemisch karakter gekregen, en ondanks de onzekerheid over het doel van de reis hebben we toch altijd iets concreets overgehouden: het contact met een mens die iets wil, wat door hem en door ons aan Kunnen, Willen, Moeten en Mogen moet worden afgemeten. De gecompliceerdheid van het pathische, vol strijd en onzekerheid als ze is, heeft de bekoring van de praktijk, waartegenover de grauwe theorie in het niet zinkt; en tenslotte ontwaren wij de hoge toppen der speculatie, die ons geen vrees aanjagen omdat ze ons lokken; geesten en demonen, die we door hen te haten meer au sérieux nemen; en kinderlijke paradijzen waar wij kunnen binnengaan indien we ons maar openstellen voor het oorspronkelijke. De vraag of dit allemaal ook werkelijk waar is, stoort ons niet, zolang de stemming goed blijft en tenslotte zijn wij ook bang voor de ijzige koude van het zakelijke denken, en die angst houdt de onrust wakker die zelfs onontbeerlijk is om de hartstochten te kunnen begrijpen. Of de werkelijkheid een droom of de droom de werkelijkheid "is" - die vraag stelt men zich alleen in de lome toestand tussen slapen en waken; of onze inzichten goed of fout zijn is een zorg die we gaarne overlaten aan hen die geeuwend rechtspraken over het menselijke weten, en die toch al leven van de extravagantie der beklaagden, die ze nooit zullen begrijpen voordat ze eens zelf beklaagden worden.
Wanneer men in dionysische geest de wereld intrekt, is ook de wereld dionysisch. Maar er gebeuren nu onverwachte dingen, die ons ophouden. Midden in Venetië of Rome worden wij ziek. Waarom? Met welk doel? Is dit hetzelfde of iets nieuws? Hoort het bij de reis of niet? Zal ik mijn goede humeur verliezen? Zou de strijd, die tot nu toe neiging vertoonde om zijn zwaartepunt te verleggen, nu kleingeestig worden en op dezelfde plaats blijven? Of moet ik sterven en zal daarmee een eind aan alles komen? Is dit de ernst van de situatie?
En nu moet het woord gesproken worden terwille waarvan dit boek geschreven is: het zware moet licht worden. Door sympathie, en dit maakt de last al half zo zwaar. Door praktische steun, en dit kan reeds als een bevrijding gevoeld worden. En door het overboord gooien van ballast, waardoor de ballon gaat stijgen. Bij de pathische reis door het pathische landschap is namelijk niet het zware van belang, maar het lichte, niet het grove maar het fijne, niet de ernst maar de blijheid. Niet de verticale ontwikkeling maar de horizontale, vlak voor ons liggende vraag. Niet de fundamenten, maar de rook die van het offer opstijgt.
De arme stervelingen hebben geen tijd om hun persoonlijkheid te vervolmaken. Nog steeds leven we in een tijd, waarin degenen die zich geroepen voelen tot politieke activiteit, het gebied van de geest mijden, en degenen die geestesarbeid verrichten, stukken schrijven of schilderijen maken die door de anderen niet worden begrepen. Wie deze twee dingen ethisch tracht te verenigen, moet ten onder gaan, en ondergang is, evenals zelfmoord, een vraag, en geen antwoord op de vraag. Want het antwoord: "Wij kunnen niet tezamen leven", is geen antwoord, maar een beslissing: jullie kunnen het niet.
Daarom: luister naar de nuance, luister niet naar het absolute. Tracht fijner te worden, niet groffer, tracht gevoeliger te worden, niet ongevoeliger.

Het is echter volstrekt met zo, dat de somatische beschouwingswijze de grove, en de psychologische de fijne is. In 't algemeen moeten wij ons nu volkomen distantiëren van de opvatting, als zou de geneeskunde antropologisch worden wanneer ze door het opnemen van de reeks der psychische verschijnselen zich tot een psychosomatische geneeskunde zou maken. Vaak is het niet mogelijk en vaak ook weinig vruchtbaar, het zielenleven te doorgronden, en dan vervalt al het psychosomatische - precies zo overigens wanneer het lichamelijke onderzoek geen ziekelijke afwijkingen oplevert, zoals bij psychosen en neurosen. We begrijpen dit al spoedig, wanneer wij patiënten bekijken. Daar was een hartpatiënte, die bij een asthma bronchiale verhoogde bloeddruk, angina pectoris en tenslotte decompensatio cordis met oedeem kreeg. Wat zij beleefd heeft, is erg genoeg: een man, die meer conflicten dan vervulling in haar leven bracht. Na het verlies van haar ouderlijk huis verloor zij ook eigen huis en haard, en werd uit haar geboorteplaats en haar vaderland verdreven; zij is een vluchtelinge uit het door Polen bezette gebied. Maar daarna vinden wij toch het specifiek lichamelijke: de asthma-aanvallen begonnen altijd bij het hooien, dus toch wel allergisch. En toen ontdekten we een lues. - Vervolgens hebben wij een vrij jonge man gezien met een pneumonie. In 't geheel geen psychische gebeurtenissen die ermee samenhangen, maar de vermelding dat de longontsteking is gekomen op de dag nadat hij een trap van zijn paard had gekregen juist tegen de plaats waar de longontsteking is opgetreden; dus een zogenaamde contusie-pneumonie. (Pas achteraf kunnen wij er onze gedachten over hebben, dat het lichamelijke trauma wel tevens een psychisch trauma geweest zal zijn, aangezien het zijn lievelingspaard was en hij het zich vermoedelijk zeer heeft aangetrokken daar een trap van te krijgen, waardoor hij in zijn gevoel voor het dier op een kwetsbare plek werd getroffen.) - Toen hebben wij een vrouw gezien, die vijf grote littekens van operaties op haar buik had - wanneer wij dat zien, denken we bijna automatisch aan hysterie, aangezien er toch altijd nog hystericae zijn die allerlei buikklachten produceren en die altijd nog chirurgen bereid weten te vinden, om door het verrichten van onnodige operaties aan haar behoefte aan straf tegemoet te komen. Maar de nadere ondervraging toont toch een heel ander beeld. Drie van de littekens zijn keizersneden, die nodig waren wegens bekkenvernauwing, en zij heeft de drie kinderen; ze zijn gezond. De beide andere operaties waren noodzakelijk wegens blindedarmontsteking en een breuk. We vernemen ook, dat er wegens etterige middenoorontsteking een radicaal-operatie nodig is geweest en nog een schedeloperatie wegens een hersenabsces. Het oppervlakkige vermoeden van hysterie is dus geheel onjuist gebleken. - Tenslotte hebben wij een zeldzaam beeld gezien van verkalking der bekkenbeenderen en enige wervellichamen door metastasen van een seminoom. Deze zelden voorkomende kwaadaardige tumor van testisweefsel was het eerst in de buik ontstaan en bevatte daar nog bestanddelen van huid, haren en spieren; het was dus een soort teratoom. Ook hier lag aanvankelijk het vermoeden van een zeldzame psychogenie voor de hand, want de patiënt zelf dacht dat het gezwel een gevolg was van het feit dat hij in het moederlichaam om zo te zeggen een tweelingbroer had opgegeten, die zich nu op hem wreekte. Hij zou namelijk tezamen met een zogenaamde foetus papyraceus geboren zijn, die hij in utero "tegen de wand geduwd" had. Later bleek dit hele verhaal bedrog te zijn: er was geen foetus papyraceus en geen tweelingbroer geweest, iemand had hem om de een of andere reden dat verzinsel op de mouw gespeld.
Uit deze vier gevallen moge blijken, dat we, wanneer we de waarheid zorgvuldiger onderzoeken, de psychologische aspecten zien afnemen: de werkelijke samenhangen zijn, op de keper beschouwd, van andere dan psychische aardt ze wijzen op natuurlijke lichamelijke verhoudingen. Waar komen die ziekten dus vandaan? Bij een fijner, nauwkeuriger en preciezer onderzoek verwijderen wij ons verder van het psychologische terrein en komen wij dichter bij het somatische. En aan welke methode hebben wij dit te danken? Dit benaderen van de waarheid hebben wij te danken aan de accuratesse. De zorgvuldigheid, het minutieuze acht slaan op de fijnere details, heeft dit effect. En welke eigenschap moet de onderzoeker bezitten om dit resultaat te bereiken? Hij moet gevoelig zijn voor de kleine waarschuwingen van het verstand, hij moet wantrouwig staan tegenover de eerste grove indrukken, hij moet gebruik maken van alle hulpmiddelen van het verfijnde onderzoek in de anamnese, in het bloedonderzoek (Wassermann-reactie), in de anatomie (seminoom, microscoop), in de kritiek (geloofwaardigheid van de verklaringen) en ook profiteren van de literatuur die niet direct met zijn onderwerp verband houdt en van zeldzame observaties van anderen.
Ditmaal dus niets van natuurfilosofie, niets van duivels en demonen, van magisch-mythische invloeden, niets van het primitieve. Ditmaal zijn het de intellectuele accuratesse, de kritisch-logische verfijning, het gevoel voor nuanceringen en het wantrouwen tegenover vergrovingen en vereenvoudigingen, de liefde tot gecompliceerd en gedifferentieerd denken, die de weg moeten. wijzen voor de juistheid van ons inzicht, en daardoor voor de adequate, effectieve therapie. Al lijkt dit alles ook zeer intellectueel, toch vereist het juist ook een pathisch vermogen van de onderzoeker en wijst het op een pathisch gedrag van het organisme.
Onze gedachtengang is dus min of meer tweeslachtig. Het demonische karakter van het drama is stellig een pathisch element, maar de hartstocht voor de logica ook. En deze laatste eist accuratesse, gevoel voor nuancering en het prefereren van het kleine boven het grote, van het fijne boven het groffe, en wel in belde gevallen, onverschillig of we ons met de psychische of met de lichamelijke verschijnselen bezighouden. Het kleinste is de doorslaggevende factor geworden: een nietig bloedstolseltje heeft in de hersenen een verschrikkelijke uitwerking, en de nuance van nieuwsgierigheid of verveling kan psychisch veel belangrijker gevolgen hebben dan de grote passies, dan haat, liefde, verlangen naar de dood en levensangst.
Hiermede naderen wij de grens van het pathische land. In dit land is alles voor twee, voor meer, voor vele uitleggingen vatbaar; en achter elk fenomeen schuilt iets, iets anders. Allereerst hebben wij dit te leren: het tegendeel kan er achter schuilen, de structuur der gevoelens is ambivalent, het levensgebeuren voltrekt zich in antithesen. Het kan lijken alsof er iets onder schuilt, een slechte aandrift, de duivel van de leugen, de demon der vernieling. Het kan ook lijken alsof er iets boven zweeft, een hogere eenheid, een toekomstige of nog geheime harmonie, een weg naar de verlossing, een hemelse vrede en sereniteit in het eeuwige. Een filosofische wijsheid of het eeuwige leven, een hemelse verrukking. Er zou ook iets achter kunnen schuilen, een verleden dat we moeten vaarwel zeggen, een vis a tergo, zonder welke we niet vooruit zouden komen. Telkens dus iets verborgens, of we nu de voorrang geven aan onze natuurfilosofische neigingen, aan onze magisch-demonische keerzijde of aan onze ongedifferentieerde relatie tot het meest voor de hand liggende.
Maar in alle gevallen komt het pathische Worden hier weer dichter bij het ontische Zijn. Want wat ons op de reis door het pathische land ontbrak, was het doel,- waarheen zal de gids ons leiden? De natuurwetenschappelijke systemen wijzen naar vaak beweerd wordt op de waarheid als doel, maar wat wordt dan de waarheid? De passies strijden om de voorrang; maar welke zal de sterkste zijn, welke zal de overwinning behalen? Onze verdere studies moeten dus de verhouding tussen het pathische en het ontische trachten te bepalen.

DERDE GEDEELTE
VORMENCIRKEL EN ES-VORMING

Wanneer wij nu onze korte beschrijving van de pathische manieren van omgaan besluiten, dan betekent dit niet dat wij het pathische landschap vaarwel zeggen. De vraag is maar, moeten de hartstochten of aandriften ons beheersen, of kunnen en moeten wij de hartstochten beheersen? Reeds deze vragen staan formeel weer - of nog steeds - in het teken van de pathische categorieën. En verder: kunnen wij wel reizen zo zonder doel, en is het doel niet toch het Zijn, het ontische Zijn?
Het is een enigszins onverwachte situatie, waarin wij op het eind terecht gekomen zijn. De tendentie tot fijnere nuancering, tot accuratesse, is het positieve dat ons overblijft, nu gebleken is dat het in 't geheel niet van zo essentieel belang is, ons van het lichamelijke af te wenden en de aandacht op het psychische te richten, wanneer het ons erom te doen is, te weten te komen wat er achter de verschijnselen schuilt. Veel belangrijker is het, dat we nauwkeurig, subtiel, eerlijk en standvastig pogen het werkelijke te vatten, ten einde werkelijk iets positiefs te bereiken.
De vraag, welke waarde de hartstocht heeft, is natuurlijk niet nieuw. De Stoa en latere filosofische tijdperken, tot de nieuwere en nieuwste filosofie toe, hebben aan de rede de voorrang gegeven. Maar in het geheimzinnige begrip van Spinoza, de "amor intellectualis Dei", zijn hartstochtelijke liefde en redelijke kennis ineengesmolten. Het bedwingen, verachten of verloochenen van de hartstocht lijkt filosofisch, haar te beschimpen en dan weer te verheerlijken lijkt vaak Christelijk. Maar wat is tegenwoordig ons standpunt?
In onze tijd wordt dikwijls de vraag gesteld: beweegt de Europese cultuur zich in een neergaande lijn, of heeft dit tijdperk juist de grootste kans voor een opbloei, en zou het misschien zo kunnen zijn dat wij, wanneer we de neergang duidelijk zien, juist daarom reeds bezig zijn ons weer op te heften? Dit laatste geloof ik, daarvan ben ik overtuigd. Ik behoor tot degenen die de overmatige rationalisering als een "dodelijk ziekteverschijnsel", de chaos en de doelloosheid van driften, hartstochten en dynamisme die ermee samengaan als een bedenkelijk symptoom beschouwen. Maar hieruit volgt absoluut niet, dat het pathische in de mens het sterkste is geworden. Veeleer lijkt het mogelijk, dat niet de kracht maar de zwakheid van het hartstochtelijke ons noodlottig is geworden. En hoe langer ik de toestand observeer, des te stelliger wordt mijn oordeel, dat het juist deze zwakheid is die de nadelige overheersing van technocratie, bureaucratie en logocratie mogelijk maakt.
Waar men tegenwoordig vaak over klaagt, is de bruutheid van de gerationaliseerde levenshouding. Maar het is een koude, geen gloeiende bruutheid. De "koude oorlog" geeft het duidelijk te zien, maar reeds de oorlog zelf bezat dat koude. En de gedachtengang die wij tot nu toe hebben ontwikkeld kunnen wij gerust hetzelfde verwijten: we hebben meer aandacht gewijd aan de structuur van het pathische dan aan het hartstochtelijke zelf. De dubbelzinnigheid, het antithetische, de verplaatsbaarheid van de strijd, de verwisselbaarheid van het veld van activiteit, dit alles zijn voorbeelden van de hartstochtloze verschuiving, niet van de eigenlijke ommekeer waaruit een volkomen ander beeld en doel voortvloeit. Nervositeit werkt aanstekelijk (de nerveuze chef steekt zijn secretaresse aan en van haar gaat de nervositeit weer over op het publiek). Het bevel, voortkomende uit verstandelijke overwegingen in plaats van uit een moedig hart, wordt doorgegeven en is op zichzelf beschouwd zakelijk-rationeel, in zijn effect echter wreed en harteloos.
Laten wij dit nog wat nader onderzoeken. Wij hebben een belangrijk punt over het hoofd gezien. Waar het pathische ter sprake is gekomen, hebben we toch verzuimd duidelijk te laten uitkomen dat in het concrete geval tenslotte alles ervan afhangt, of een mens of ding mij sympathiek of antipathiek is. Sympathie en antipathie geven toch de richting aan voor mijn gevoelens, gedachten en handelingen. Als wij ons bij een politieke partij aansluiten, een stembiljet invullen, een filmspeelster of een volkskarakter beoordelen, dan is het toch bijna steeds de sympathie of de antipathie die de doorslag geeft. Wat is dit toch? - Eén ding is hierbij zeer opvallend. In mijn jonge jaren lazen we een novelle, ik geloof van Otto Erich Hartleben: "De geschiedenis van de ontbrekende knoop". Een kleinigheid werd het ongeluk, dat de scheiding tussen twee gelieven bracht: er ontbrak altijd een knoop aan haar toilet, en zij was er niet toe te bewegen die aan te naaien. Deze kleinigheid werd beslissend, omdat ze klaarblijkelijk symbolisch was voor de achter de sympathie loerende antipathie, en hiermede komen we weer terug op het onderwerp van het vorige hoofdstuk, de microstructuur van het essentiële bij de klinische behandeling juist ook van psychologisch oninteressante, althans psychologisch ontoegankelijke gevallen. Niet alleen worden deze gevallen door verfijning der hulpmiddelen bij het onderzoek "verhelderd", ze winnen ook aan realiteit door dieper inzicht. De verkeerde diagnose berust niet uitsluitend op het feit dat de hulpmiddelen te grof zijn. De natuur speelt ons hier vaak een poets door zich te gedragen alsof ze ons opzettelijk op een dwaalspoor wil brengen. Hysterie en epilepsie produceren weliswaar niet precies dezelfde, maar vaak toch bijna dezelfde symptomen. De natuur houdt van mimicry, ze probeert ons voor de gek te houden, verwisselt zelfs de verschijnselen van leven en dood: dit zien we dan weer op grote schaal gebeuren in de fysiologie en ook in de anatomie.
Wij voeren de strijd tegen deze misleidende verschijnselen door onze hulpmiddelen te verfijnen en te streven naar groter objectiviteit. Dit is een strijd tegen de bekrompenheid, en nu wordt het ons duidelijk: het bekrompene is ook het groffe, en het groffe is het ruwe, het ruwe is tenslotte het wrede, en het wrede is het onmenselijke, het slechte. In het begin is ook het einde: de objectieve zakelijkheid, de technocratische en bureaucratische onmenselijkheid, die de mens louter tot object maakt, is dezelfde, waaruit in het contact met de mens het individuele element, humaniteit, menselijkheid en betere omgangsvormen voortkomen.
Heeft deze fijnere objectiviteit dus niet een zeer tweeledig karakter? Is ze niet oorzaak zowel van de onmenselijkheid als van de menselijkheid, en moeten we nu niet zoeken naar de oplossing van dit raadsel, naar een verklaring voor deze tegenstrijdigheid? Het lijkt alsof hier een probleem ligt, en inderdaad is het reeds in het eerste begin van het natuurwetenschappelijke tijdperk, als het ware inde prepuberteit van het moderne denken, als probleem ontdekt en geformuleerd: de coincidentia oppositorum van Nicolaas van Cusa is de door haar eenvoud verhelderende formulering. Les extrémes se touchent: dit inzicht geeft werkelijk een formule waarin we vat krijgen op het probleem.
Nu zijn we echter zo ver dat wij begrijpen dat we, door deze wijsheid logisch te formuleren en metafysisch tot wet van het Zijnde te verheffen, het probleem nog niet tot rust brengen. Maar dit coïncideren van het fijne met het groffe, van het oneindig-kleine met het oneindig-grote, van de mens met God - deze coïncidentie heeft, als onderwerp van kennen en denken, een boosaardig-demonische en noodlottige invloed. De filosofisch-theologische wijsheid is weliswaar een aanwijzing voor een vergeestelijkte meditatie, maar doet zich in de praktijk gevoelen als een compromis, en dit noodlot wordt niet opgeheven door vergeestelijking. Hiermede wordt ons een nieuw probleem voorgelegd en krijgen wij uitgangspunt en perspectieven gegeven voor nieuwe onderzoekingen betreffende de houding van de medicus en het medische inzicht.

HOOFDSTUK XI

De verbondenheid van het pathische met het ontische

Uit hetgeen we in het vorige hoofdstuk hebben uiteengezet wordt het duidelijk, dat de pathische mentaliteit en houding niet geïsoleerd staat en niet als iets absoluuts moet worden opgevat. Aangezien ze pathisch is, moet ze onvermijdelijk partij kiezen, waarin tegelijkertijd uitgangspunt en doel ligt opgesloten - ook indien het maar om een zeer klein verschil gaat en zodoende de uiterste tegenstellingen elkaar raken. juist doordat we in onze houding schakeringen en nuances tot hun recht laten komen, en de allerfijnste verschillen meer ondergaan dan zelf bepalen, ervaren we het pathische als iets dat gegeven aanwezig is, welks macht op de een of andere plaats existeert. Of nu in het ontische bet pathische opgesloten ligt, of dat het pathische het ontische bevat, blijft een open vraag, en de beantwoording hiervan is vermoedelijk even onmogelijk of vruchteloos als van de vraag wat er eerder was, de kip of het ei. Het enige wat we zeker weten is de onverbrekelijke verbondenheid, en met dit inzicht is de overgang reeds tot stand gebracht.
Daar wij echter tot nu toe onze gehele aandacht bepaald hebben bij de drang naar wat nog worden moet, dus bij dat wat niet is, nog niet is, en misschien nooit en nergens zal zijn, willen we nu eerst aan een paar voorbeelden het concrete, alledaagse belang van het Zijn duidelijk maken. In verband met de werkzaamheid van de medicus is dit misschien bijzonder onverwacht, want behandelen betekent toch altijd wel in de eerste plaats, dat er iets teweeggebracht moet worden dat niet aanwezig is: de genezing, de gezondheid. Het heeft de schijn alsof niets van hetgeen is hier belang heeft, maar alleen dat wat moet worden. En toch - als een dokter geen rekening hield met wat er is, als hij de gegeven feiten niet observeerde en eerbiedigde, als hij geen realist was - dan zou hij verloren zijn. Wie niet in de werkelijkheid, met zijn beide benen op de grond staat, kan niet bouwen. - Om dit verbonden-zijn van het Wordende met het Zijnde te doorgronden, kunnen wij te kust en te keur de voorbeelden grijpen, want het is op alle levensgebieden terug te vinden.
Kan iemand iets anders willen zijn dan wat hij is? Kan een man een vrouw willen zijn, of een vrouw een man? De ervaring leert dat iets dergelijks inderdaad mogelijk is; bij kinderen is het niet zeldzaam, bij volwassenen komt het ook voor, maar niet vaak; bij schizofrenen eveneens, en dan pathologisch als waan gekenmerkt. Maar voor wie een scherpe blik heeft is de zwakke tendens ook bij de gezonde mensen nog te bespeuren. - Precies eender staat het met onze verhouding tot ons geboorteland, tot onze moedertaal en onze nationaliteit. Niemand schijnt zich daarvan eigenlijk ooit geheel te kunnen losmaken. Wel koos Houston Stewart Chamberlain Duitsland als tweede vaderland, en Joseph Conrad Engeland. Napoleon was geen Fransman en Hitler geen Duitser van geboorte. De Europeanen die ten dele vrijwillig, ten dele gedwongen, Amerika zijn gaan bevolken, zijn trots geworden op hun emigreren. De joden in de diaspora zijn het voorbeeld geworden van alle latere wereldburgerschap. De vermenging der rassen wordt dan soms als een noodlot, soms als een verhoging van de positieve hoedanigheden en als hoopvol gevoeld. Beperkingen door verschil van kaste en klasse, nationalistische en ideologische vooroordelen worden, zo al ooit, het best overwonnen door een huwelijk tussen partners van verschillende afkomst. Adel, bourgeoisie en proletariaat zijn één door een haat-in-liefde (of liefde-in-haat), die hen tegelijkertijd scheidt en verbindt, en in de sage van de speelman en de prinses, van de koningszoon en het boerenmeisje, voltrekt zich mythologisch en poëtisch, wat staatkundig niet te verwezenlijken is. En de meest extreme vermenging van rassen blijft altijd de vereniging der zozeer verschillende geslachten, met als gevolg het verwekken van kinderen, het enige waardoor de dood ontwijfelbaar wordt overwonnen. Maar de vereniging van Goden en mensen bracht halfgoden of heroën voort, en de godgelijkheid van de Zoon des mensen; dat heiligen en monniken, genieën en ontdekkers, uitvinders, koningen en professoren, tot de burgemeester en de sergeant-majoor toe, geschapen zijn naar Gods beeld, is één van de zuilen waar onze samenleving op rust.
Dergelijke gedachtenassociaties zijn mogelijk, omdat wij het werkelijk aanwezige niet kunnen scheiden van dat wat wij wensen. Het is niet zo, dat men zijn wens niet altijd kan verwezenlijken, maar men kan het werkelijke niet verkrijgen zonder het te wensen, en men kan niet wensen zonder dat er een werkelijkheid is van waar uit men wenst. Het is niet alleen banaal, het is ook fout, te dromen over de vervulling; want de wens is (net zoals de angst, het gebod, de hoop en de wil) reeds een werkelijkheid, en de werkelijkheid (de daad, het feit, de realiteit) is niet anders dan een sprong in het Niets en uit de werkelijkheid vandaan. Op dit moment verdwijnt ieder onderscheid tussen het pathische en het ontische. Het is van grote betekenis dat we dit nu volkomen duidelijk beseffen, en ik kies hiertoe wederom een situatie uit de medische praktijk.
Het betreft de jonge vrouw, die we hier bloeiend en opgewekt voor ons zien. Zij is in de gynaecologische kliniek opgenomen wegens onstilbaar braken en werd naar ons verwezen ter zake van de vraag, of op grond van dit braken het afbreken van de zwangerschap moest worden geadviseerd. Ik koester een zekere minachting voor de auteurs, die erover twisten of het zwangerschapsbraken zuiver fysiologisch of zuiver psychologisch verklaard moet worden. Waarom zouden niet in alle gevallen allebei de verklaringen juist kunnen zijn? Ik zie geen reden om een alternatief te verlangen. Er zijn gezonde vrouwen, die trouwen en al spoedig na de eerste geslachtsgemeenschap beginnen te braken. Het is toch niet iets tegenstrijdigs wanneer wij constateren, dat er zowel hormonaal als anatomisch en nerveus een nieuw evenwicht tot stand komt en dat er zich tegelijkertijd psychisch en onbewust-instinctief een omwenteling van revolutionair karakter voltrekt, die betekent: het is nu al uit met het leven alleen voor elkaar en met de uitsluitende overgave aan de geliefde; want een derde mens begint nu recht te krijgen op de liefde van hen die hem in het leven hebben geroepen. En dat in de strijd tussen aanvaarden en afweren van deze nieuw-aangekomen derde een symbolisch gebaar wordt gevonden, waarin het afwijzen en het uitstoten van de indringer ten halve, in een gematigde vorm, tot uitdrukking komt, dat het braken niet anders is dan een verzacht gebaar van het afbreken van de zwangerschap - dit is iets wat bet onontwikkelde volk direct begrijpt, maar de man van wetenschap schijnt het niet te kunnen begrijpen. Tenslotte heeft het volk, als het denkt dat een zwangere vrouw braakt omdat de haren van de vrucht tegen haar maag kriebelen, meer van de zaak begrepen dan de fysiologen. Het zwangerschapsbraken is eenvoudig een symbolische vruchtafdrijving.
Maar er is een verschil tussen het symbool en de werkelijke daad. Het symbool is slechts vervangend; de abortus is concreet, heeft een lichamelijk en een moreel aspect. En precies met dit verschil hebben we te maken, nu we in onze verantwoordelijkheid als arts voor de eis staan, de afdrijving op medische gronden aan te raden of te weigeren. En dit dwingt ons tot een zeer nauwgezet onderzoek. Wat hierbij aan het licht komt is werkelijk een verrassing. Deze jonge vrouw werd een paar weken voordat haar man uit krijgsgevangenschap terugkeerde, door een Hongaarse politie-agent verkracht. Zij weet niet - en wij weten evenmin - of het kind van haar echtgenoot of van de agent is. En wat is nu eigenlijk verkrachting? We zijn er niet bij geweest en we weten niet, wat er in de vrouw is omgegaan. Weet ze het zelf wel zo precies? Weten wij, waarom ze tot nu toe bang is om het gebeurde aan haar man te bekennen? Er is geen manier, geen enkele mogelijkheid, om deze vragen objectief te beantwoorden. Indien er inderdaad sprake is van verkrachting, staat de wet de abortus toe; is daarvan geen sprake, dan niet. Die dingen zijn zo onzeker.
Laten wij er liever van afzien, kritiek te oefenen op de bepalingen van het katholicisme en de van psychologisch inzicht gespeende wetten van de staat. Gelukkig heeft de medicus in dit geval totaal niet de mogelijkheid, dat hij die zou kunnen toepassen of overtreden. Die duidelijke, ongecompliceerde situatie, waar encyclieken en strafwetten van uitgaan, is namelijk in 't geheel niet aanwezig. En ik durf wel te zeggen, dat in de meeste, zo niet in alle gevallen, van een situatie zoals in die wetten verondersteld wordt, geen sprake is. Het is dus vervelend, wanneer iemand zijn opinie over die wetten, hetzij pro of contra, uiteenzet. De medicus die de beslissing heeft te nemen, ondervindt er geen hulp van, tenzij hij gesteund door die wetten zich aan zijn eigen gewetensconflict onttrekt en daarmee deze vrouw louter tot object maakt. Water en bloed moet hij zweten, om iedere keer de beslissing te kunnen nemen, waarvoor geen alibi en geen vrijplaats in een algemeen geldend voorschrift hem bescherming bieden - water en bloed moet hij zweten, als hij eenmaal heeft ingezien hoe ver deze wetten van de werkelijkheid afstaan.
Dit voorbeeld is nu een eerste duidelijk bewijs voor de typische ondoordringbaarheid van de werkelijkheid. Het is niet mogelijk, naar we thans begrijpen, een statisch evenwicht tussen het pathische en het ontische gedrag tot stand te brengen. Hier blijkt inderdaad de overmacht van de pathische toestand. Het zou bedrog zijn, te zeggen: "De constitutie van deze jonge vrouw is van die aard, dat ze een dubieus vaderschap van haar kind niet kan verdragen, bijgevolg moeten wij de vrucht bij haar verwijderen". De ervaring komt ons te hulp om dit bedrog te ontmaskeren. Ten eerste zijn de meeste vrouwen na de eerste drie maanden van de zwangerschap anders gestemd. Haar innerlijk verzet tegen het kind wijkt, ze worden nu alleen nog maar beheerst door gevoelens van liefde: ze houden van het kind, ze willen het kind - wettig of onwettig, gewenst of verkracht. Nu zouden ze de dokter, die de abortus heeft aangeraden of verricht, vragen: waarom heb je dat gedaan? - Ten tweede: wat kan het embryo er eigenlijk aan doen dat het verwekt is? Wil het niet leven net als een ander? Abortus, dat is manifeste kindermoord, overweldiging van de zwakke door de sterke, van de argeloze door de geraffineerde. Kindermoord dus. Van het standpunt van de vrucht beschouwd, heeft niemand het recht hem te doden. De vader en de moeder hebben geen recht tot moord. Het is een flagrant gebrek van alle tot nu toe bekende wetten van staat en kerk, dat ze het opofferen van het leven van de moeder weliswaar bevorderen, maar niet eisen.
Onze beschouwingen hebben ons nu tot voor het vraagstuk van leven en dood gebracht. Misschien kunnen we deze beklemmende vraag wat minder pijnlijk maken, door hier enkele opmerkingen in te lassen. Want het is de in de sfeer van het spirituele liggende schuldvraag, die voor de directe ontmoeting met het probleem van de dood oprijst. In dit verband herinneren wij ons de beroemde novelle van Franz Werfel: "Nicht der Mörder, der Ermordete ist schuldig". (Niet de moordenaar, maar de vermoorde is schuldig). Deze tot de maatschappelijke moraal gerichte waarschuwing heeft zin, zodra we aan het vonnis en de doodstraf denken. Maar dezelfde zin wordt tegenover het buiten zijn schuld verwekte embryo een weerzinwekkende wreedheid. Zolang ze betrekking hebben op bet terechtstellen van de man, die zijn trouweloze geliefde heeft gedood, zijn de woorden "de vermoorde is schuldig" rechtvaardig; maar zodra ik ze toepas op de kindermoord, worden ze onrechtvaardig. Ook deze voorbeelden bewijzen, hoe abstracte uitspraken der ethica (en natuurlijk ook van de strafwetten) op zichzelf geen waarheid bevatten, maar ons tot het inzicht brengen dat in de abstractie zelf reeds de eerste aanleg tot het onrecht ligt. - Overigens is het er ons niet om te doen, de verkieslijkheid van de individueel-persoonlijke methode boven het collectief-totale gezichtspunt in het licht te stellen, maar er op te wijzen hoezeer de ethica zichzelf gelijk blijft, zowel in het individualisme als in het collectivisme. Beide verkeren in onrecht, wanneer ze niet tot elkaar komen.
Met de verhouding tussen het ontische en het pathische zijn we voor het eerst op de volgende wijze in aanraking gekomen: de hartstocht is sympathie of antipathie, dus altijd een partij-kiezen, en dikwijls, misschien wel altijd, een partij-kiezen voor iets dat gegeven is, iets dat nu eenmaal zo is, voor een contingentie, iets concreets en feitelijks. Daarna richtten wij onze aandacht op een concrete medische situatie, een geval van zwangerschapsbraken, en vonden daar hetzelfde: de bijzondere omstandigheden slepen ons mee en stellen ons bijna sensationeel voor juridische, psychologische en menselijke problemen. We komen nu tot de ontdekking dat de feitelijkheid twijfelachtig, en de beslissing moeilijk te nemen is, dat het een strijd is op leven en dood. De weg die van de onreinheid naar de reinheid voert, is overal een moeilijke weg. Zoals bij alle problemen van ras, geslacht of nationaliteit, wordt hier van ons geëist het reine van het onreine te scheiden, en dit is toch zo moeilijk. Natuurlijk zweeft mij een ideale oplossing voor de geest. Het liefste zou het mij zijn, als het leven van het kind behouden bleef en de waarheid aan het licht kwam; en indien dit onmogelijk is, dat dan tenminste de waarachtigheid mocht zegevieren, dus dat de vrouw alles aan haar man vertelde, dat de man zijn vrouw steunde in haar moeilijke positie, en zo voorts. Maar het blijft de vraag, hoe wij het best tot deze oplossing kunnen komen. Steeds echter is hier de sympathie ook de moeder van de objectiviteit, is de pathische houding als het ware de kameraad van de ontische. Zo is ons eerste resultaat dus een verbinding der tegenstellingen. De coincidentia oppositorum is ook een contact tussen het pathische en het ontische.

HOOFDSTUK XII

De weg naar het Es

Wanneer de sympathie de moeder van de objectiviteit is, zouden we de antipathie als de vader kunnen beschouwen. Er is veel wat daarvoor pleit. De sympathie keert zich naar het voorwerp van haar genegenheid toe, opent oog en hand, denkt niet aan zichzelf maar identificeert zich met het voorwerp als ware dit het eigen Ik, bestudeert het en houdt het op een afstand om het goed te kunnen zien, haalt het weer naar zich toe om het precies te bekijken. Maar de antipathie keert zich af, sluit de ogen om beter te kunnen nadenken, wantrouwt en overlegt, projecteert het eigen gevoel en de eigen voorstellingen in de tegenstander en maakt de vijand tot wat ze zelf is, verwacht van hem datgene wat zij in haar haat wenst. Door experimenteren en arrangeren, door allerlei manipulaties wordt het voorwerp pasklaar gemaakt tot het iets bepaalds is, wordt het object tot stand gebracht door het voorwerp te verstoren en te prikkelen; dit is de manier waarop men te werk gaat bij observaties en experimenten in de empirische en theoretische natuurwetenschappen. Ook in al het normatieve schuilt tegelijkertijd een agressief element; maar door de autoriteit van het a priori, en het imperatieve dat aan alle wetten eigen is, blijft het gewelddadige karakter dat de macht zo licht aanneemt, voor ons verborgen.
Maar we willen de vergelijking niet te ver doortrekken, en ook de dialectische ondoorgrondelijkheid zowel van het vaderlijke als van het moederlijke overdenken. Wanneer wij voortdurend contact houden met het empirisch kenbare, en daarbij duidelijk beseffen dat wij ons weliswaar afwisselend, maar in deze wisseling toch constant om hetzelfde cirkelend, zowel pathisch als ontisch gedragen, dan brengen wij daarmee de verbinding der tegenstellingen tot stand, waarover wij aan het eind van het vorige hoofdstuk gesproken hebben. Zodoende heeft een tegenstelling de plaats ingenomen van een verschil; deze belangrijke maar moeilijke stap voorwaarts is het resultaat van een onderzoek, dat klaarblijkelijk uitgaat van denkgewoonten die ons eigen zijn, maar die wij moeten vaarwel zeggen.
Het spreekt vanzelf dat het verschil maakt of iemand psychisch lijdt of lichamelijk ziek is; en natuurlijk is het ook een verschil of we psychische resp. geestelijke afwijkingen vinden, dan wel lichamelijke veranderingen zien. Maar daaruit volgt nog niet welk verband er bestaat tussen lichaam en ziel, en zelfs niet eens dat dit verband er altijd moet zijn. Het probleem van de samenhang tussen lichaam en ziel kan niet in een schema worden opgelost; in Faust steekt Goethe ter gelegenheid van de alchemistische vervaardiging van de homunculus, bij monde van Mephisto, flink de draak met dergelijke schematische probleemstellingen. Wat ons echter zonder probleem duidelijk wordt, dat is het voortdurende afwisselen van waarnemen en bewegen, van de subjectieve en de objectieve houding, van wat nu eens psychisch en dan weer fysiek lijkt te zijn.
Zulk een wisselende, veranderlijke instelling nu wordt inderdaad in de nieuwere natuurwetenschappen onderdrukt ten gunste van de objectiviteit, en hierover willen wij uit een oogpunt van wetenschapshistorie in het kort iets zeggen. Want dat het zo moeilijk is, gehoor te vinden voor de Medische Antropologie, vindt zijn oorzaak in dit soort aangeleerde en eenzijdige denkgewoonten. Hier worden namelijk op geforceerde wijze ongelijke dingen gelijkgesteld. Dit wordt duidelijk in Newtons grondregel van de Algemene Mechanica: de gelijkheid van actie en reactie. Het is niet onjuist dat botsing en weerstand altijd even sterk zijn, maar het blijft toch een onuitwisbaar onderscheid of ik een oorvijg uitdeel of er één krijg. Deze tegenstelling kan in de Algemene Mechanica niet worden uitgedrukt. Bij het maken van dit onderscheid gebruiken wij een mogelijkheid, die er voor de mechanica niet is. Deze vrijheid, die de antropologie bezit, kan zelfs niet worden beschreven door de mechanica, die door haar manier van denken een verstarrende invloed op ons heeft.
Wanneer het er hier om ging, de filosofie te beoefenen, zouden we kunnen aantonen dat alle grote filosofen stuk voor stuk één enkel probleem hadden op te lossen: de eenheid van denken en zijn. Bij mijn weten is Parmenides de eerste geweest, die het duidelijk heeft geformuleerd: logos en einai zijn hetzelfde; het Niets kan niet bestaan, Zijn is Denken en Denken is Zijn. Wanneer we dit, wat het centrale inzicht is van iedere filosofie, vasthouden, ook in ons dagelijks leven, wat moeilijk is, dan komen wij van deze identiteitsfilosofie tot de vormencirkel van de ontische en pathische geesteshouding. Wij komen dus onmiddellijk weer bij onze ziektegevallen terecht.
Ten eerste is daar de jonge vrouw die aan ernstig braken gaat lijden; dan wordt het haar en ons duidelijk dat zij zwanger is, en daar in haar geval het vaderschap onzeker is heeft zij een motief om, als het haar krachten te boven gaat, de zwangerschap af te breken; als een symbool hiervoor (want het is zowel met de wet als met het moederlijke gevoel in strijd) kiest haar organisme het braken. - Verder hebben we een man gezien van middelbare leeftijd, bij wie zich eveneens de spanning van een psychisch conflict in het lichamelijke heeft uitgedrukt. Hij werd naar hier verwezen wegens angina pectoris. Dit ziektebeeld treedt echter al gauw op de achtergrond en wij vernemen dat hij lijdt aan een hevige pleinvrees, die al bestaat sedert zijn jeugd, maar die nu zo erg is geworden, dat hij zich niet eens buiten de ziekenzaal durft te wagen. Waarom heeft hij reeds als jongen die wonderlijke soort van angst ontwikkeld? Zijn vader was een vrome, zwakke man, die in het dorp voor het ware geloof ijverde. De moeder werd de "vrouw met de broek aan" genoemd. Maar met de vroomheid verbond de vader toch zijn eigen soort tirannie. Wanneer het kermis was in het dorp, en jong en oud zich vermaakte bij de muziek, werden de kinderen naar een dorp in de buurt gebracht, opdat ze geen getuige zouden zijn van dergelijke excessen. In 't algemeen werd alle muziek als een soort duivelswerk beschouwd. - De eerste aanvallen van angina pectoris kreeg onze patiënt nu naar aanleiding van iets dat met muziek te maken had, namelijk toen hij, door de denazificatie-bepalingen uit zijn betrekking als technicus ontslagen, gedwongen was zijn brood te verdienen met in restaurants in een strijkje te spelen. Want hij had in het geheim leren viool spelen, maar hij hield alleen van de muziek van Bach. Bij de pleinvrees komt hier de vernederende, grievende situatie. Nu werd de vlucht voor de mensen (die een voortzetting was van de vlucht voor de vader) tot vlucht in de hartkwaal. Wat is angina pectoris? Een poging van de coronairvaten om de voeding van de hartspier te belemmeren, de hartfunctie te verhinderen - als het ware een poging van het hart om een aanslag op zichzelf te plegen, om zichzelf te vernietigen. Reeds met de pleinvrees had deze man meer zichzelf dan anderen benadeeld, daar zijn angst hem beroofde van het element van het gemeenschappelijke, wat de anderen bleven genieten. Nu wordt zijn hart het offer, maar zonder het hart kunnen ook de andere organen niet leven. - Nog een derde fase hebben wij met hem beleefd. Gedurende de tijd dat de patiënt bij ons lag, werd hij psychotherapeutisch behandeld. De patiënten krijgen daarbij gelegenheid, hun levensgeschiedenis te vertellen en veel van wat vergeten, verborgen of verdrongen is, uit te spreken, waarbij ze soms met een plotseling "aha!" begrijpen, hoe het ziektesymptoom daaruit is ontstaan. Op de dag nadat hij op die manier voor het eerst had begrepen, hoe zijn pleinvrees en hartkramp uit de angst voor zijn vader waren voortgekomen, kreeg hij een angina tonsillaris met koorts en keelpijn. Wij noemen dat een "behandelings-angina"; wij kennen die van vele soortgelijke gevallen.
Ditmaal ontmoeten wij de somatisering van een psychisch conflict (opwinding, affect, angst, aggressie - hoe we het ook willen noemen) in twee stadia: eerst tijdens het ontstaan van het lijden, de tweede keer in het kader van een poging tot therapie door bewustmaking. Op 't ogenblik is de angina pectoris bijna verdwenen, de angina tonsillaris nagenoeg over. Alleen de pleinvrees is blijven bestaan.
Een ander geval leidt ons langs dezelfde weg, maar deze eindigt als het ware in een slop. Deze patiënt kwam weliswaar ook met hartklachten die op angina pectoris wezen, maar hij had ook verhoogde bloeddruk, er was een organische verandering van het hart, het was vergroot en door fibrilleren was de hartslag onregelmatig; verder was de bloedsomloop gedecompenseerd, wat zich uitte in oedemen. Het gelukte ons, dit hart te verbeteren, de bloedsomloop te verbeteren, de oedemen te doen verdwijnen. Maar hierbij werden we ongewone complicaties gewaar: de patiënt leed aan een dorstziekte, had daarbij van het begin af tot 10 liter urine, want hij kon geen weerstand bieden aan de hartstochtelijke neiging, om ongehoorde hoeveelheden water, spuitwater en thee te drinken. Wij vernamen dat er al sedert zijn kinderjaren symptomen hadden bestaan van diabetes insipidus. Hoe moest dit geval worden beoordeeld?
Zulke zorgvuldige en tot in de kinderjaren teruggaande psychoanalytische studies, als door A. Mitscherlich met succes zijn ondernomen, hebben wij hier niet verricht. Maar wij vonden het van belang, na te gaan wanneer en op welke wijze de dorstzucht bij deze patiënt tot zulke een ondraaglijke hevigheid was gestegen. Hij vertelt dat hij ook als kind al de behoefte heeft gehad om vlug een paar glazen water naar binnen te gieten. Later heeft hij zich ook nooit voor alcoholische dranken geïnteresseerd. Maar zoals gezegd, ondraaglijk werd de dorstzucht toen hij wegens zijn lidmaatschap van de nazipartij werd gevangen genomen, naar het kamp op transport gesteld en mishandeld, gestompt en beledigd werd. Daarna was hij gedwongen heel slecht water te drinken. Zoals altijd zat de dorst in zijn droge lippen, in zijn mond brandde bet als vuur, als een ding dat hij er uit moest scheuren om het kwijt te raken (bij die beschrijving maakt hij telkens een plastisch gebaar met zijn hand). Dat waren dan toch gebeurtenissen die om wraak riepen, en - dit voegen wij er aan toe - zijn dorst is een dorsten naar wraak, wraakzucht. "Want weet u, professor, ik ben altijd soldaat geweest". Maar hij was machteloos; hij kon zich immers verweren noch wreken; zodoende is het naar binnen geslagen.
(Ik kan niet nalaten te vermelden, dat ik zestien jaar geleden een volkomen analoog geval van diabetes insipidus heb gezien en gepubliceerd. Toen was het een ambtenaar, die door het Derde Rijk uit zijn betrekking was gestoten; er was hem dus een zelfde krenking aangedaan, alleen in omstandigheden die in politiek opzicht het spiegelbeeld waren van de vorige. Ook hier was "dorst naar wraak" de kortste manier om de situatie te kenschetsen).
Nu deed zich echter nog iets onverwachts voor, wat ik nog nooit gezien heb. Bij onze patiënt werd diabetes mellitus ontdekt - een ziekte waarvan ook vaak, en dit is wel te begrijpen, dorst een eerste symptoom is. Maar hun hoofdnaam hebben beide ziekten gekregen vanwege het feit, dat er grote hoeveelheden urine bij worden uitgescheiden; wanneer men voor het eerst onderscheid is gaan maken tussen de smakeloze en de zoete vorm, zoudt u in een historisch overzicht van de geneeskunde moeten nakijken. Pas sedert de uitvinding van Trommer kan dit verschil gemakkelijk door een chemische reactie (reductie) worden vastgesteld. In dit geval hebben we het nut gezien van de goede regel om deze proef bij alle patiënten te verrichten. Maar deze voorzichtigheid is slechts een voorbeeld van de zorgvuldigheid, de accuratesse, die wij ook in dit opzicht moeten betrachten, dat we geen scheiding maken tussen de factoren die bij een mens samenvallen of op elkaar volgen. Het ontstaan van de diabetes mellitus na de diabetes insipidus geeft ons een nieuw probleem te onderzoeken; maar tot de factoren die we in aanmerking moeten nemen wanneer we de samenhang willen ontdekken, behoort zeker ook het feit dat krenking, koppigheid en opstandigheid hier een rol hebben gespeeld, en de man was het er volkomen mee eens, toen ik resumerend tegen hem zei: "Het een komt door het ander." Dit is mijn overtuiging en ook de zijne.
Ik heb daar juist gezegd, dat ditmaal de weg van de beleving naar het Es als het ware in een slop eindigt. Wij vinden er noch een psychologische, noch een pathofysiologische verklaring voor, dat de smakeloze vorm van diabetes gevolgd werd door de zoete. Dit lichamelijk worden van een hartstochtelijk gevoel blijft onbegrijpelijk: de organische ziekte doet aan als een volkomen vreemd element. We zouden ook kunnen zeggen dat de ziekte voor hem een Es is. Op deze weg naar het Es kunnen we hem alleen in 't begin soms een eindweegs vergezellen, maar daarna niet meer. De reis naar het pathische land voert ons stellig een heel eind in gebieden, waar vroeger alleen mechanisme, chemie en objectieve natuurwetten van waarde schenen te zijn. Maar dan raken wij het spoor van de hartstocht, van wat psychisch zinvol was, kwijt en alles lijkt ons vreemd. Het is als een reis naar Tasmanië. Waar ligt Tasmanië? Als we het op de globe opzoeken, merken we dat de kortste weg zou zijn loodrecht naar beneden, naar het middelpunt der aarde, en als we dan altijd maar rechtdoor gingen, zouden we tenslotte ergens bij Australië weer boven de aarde komen; daar in de buurt ligt Tasmanië, een onbekend eiland. Wij willen in het volgende hoofdstuk beproeven, deze plaatsbepaling van het eiland, dat we "Es" genoemd hebben, te begrijpen. Wij moeten trachten te weten te komen, waar dit Es ligt, en hoe wij het kunnen bereiken.

HOOFDSTUK XIII

De Logofanie

Wanneer iemand er ernstig en eerlijk van overtuigd raakt, dat hij zelf een werkzaam aandeel heeft in het tot stand komen van zijn ziekte, dan betekent dit niet alleen de wijziging van een ziektetheorie, maar dan verandert daarmee de manier waarop deze mens tegenover de wereld staat. Ook zijn zedelijke, religieuze en politieke instelling moet dan anders worden. Hieruit kunnen de oorlogszuchtige gevoelens verklaard worden, die de psychosomatische geneeskunde op haar weg ontmoet. Ik wil hier graag nog iets dieper op ingaan. Want klaarblijkelijk zijn er twee soorten psychosomatische geneeskunde: één die niet in strijd is met het tot nu toe gebruikelijke denksysteem en die dan beschouwd kan worden als een aanvulling op de officiële pathologie; en vervolgens één die niet wil verdoezelen, maar er juist de nadruk op wil leggen, dat iedere ziekte een uiting van het mens-zijn is, dus dat de actieve krachten van de mens, die alle onderling samenhangen, ook alle deel hebben aan het tot stand komen van de ziekte. Indien dit laatste werkelijk het geval is, dan volgt hieruit ook een veel verder reikende verantwoordelijkheid voor medicus en patiënt, dan houdt het tevens in een uitbreiding van de mogelijkheden van behandeling, en een wijziging van de begrippen ziekte en gezondheid.
Het ligt voor de hand dat een dergelijke opvatting tot allerlei botsingen aanleiding geeft en dat deze van andere aard zijn dan verschil van mening ten aanzien van objectieve problemen, zoals bijvoorbeeld de vraag of een infectie door een virus of door bacteriën wordt teweeggebracht. Niet alleen zal het feit, dat op deze wijze ook morele, religieuze en politieke elementen in het probleem betrokken worden, noodzakelijk hogere eisen stellen aan wellevendheid, verdraagzaamheid en goede vormen; maar die psychosomatiek, welke de ziekte opvat als de uitdrukking van de menselijke totaliteit en er zo een diepere zin in ziet, zal deze diepere zin ook voelen als een hogere zin, en zal daarom haar eigen richting beschouwen als meer geavanceerd, beter, waardevoller. De tegenstander die zodoende bij voorbaat in het nadeel gebracht wordt, zal dit weer voelen als een aanmatiging en zal het met alle mogelijke verwijten beantwoorden.
Deze situatie is niet volkomen nieuw, maar ze heeft zich de laatste tijd verscherpt. De grote clinici van de negentiende eeuw, speciaal de Franse zoals Trousseau en Charcot, konden nog met veel groter onbevangenheid psychische en lichamelijke verschijnselen combineren en in een causale samenhang brengen zonder dat dit werd betwist. Zij waren als het ware onbewuste psychosomatici. Sedertdien is echter de bewering dat iemand zijn angina pectoris of ulcus door verdringing van haatgevoelens of door liefdesverdriet gekregen heeft, irriterend gaan werken, en men maakt nu onderscheid tussen wetenschappelijke, hypothetische en fantastische theorieën.
Hoe is dat gekomen? Zuiver concreet gezien hoofdzakelijk door Freuds psychoanalyse, universeel-historisch gezien echter door een geestelijke, culturele en biologische crisis die de traditie van de Europese beschaving, en daarmee vermoedelijk de gehele mensheid trof. Dat klinkt alsof hier sprake is van een cultuurhistorisch proces, dat als zodanig voldoende beschreven zou zijn. Maar met de waarden wijzigen zich ook de handelingen, met de woorden veranderen de daden. Waar zich een Ik ontwikkelt, vormt zich ook een Es. Wanneer wij aandacht hebben voor het contact met wie ons tegemoet treedt, wanneer wij de hartstocht in dit contact erkennen, wanneer wij het subjectieve element invoeren, het ambivalente, tweeslachtige in het karakterologische zien en ondanks zijn verborgenheid aanvaarden, dan moeten we ook erkennen, zien en aanvaarden dat zich in zulk een beoordeling altijd ook een object heeft gevormd, iets dat is. Het feit van een oordeel is niet te scheiden van de feitelijke elementen die beoordeeld werden. - Inderdaad, het oordeel moet betrekking hebben op iets feitelijks. Dit is de betekenis van het postulaat van de wetenschap. Maar dan gaat het ook niet aan, te doen alsof hier slechts sprake is van een willekeurige mening van de een of ander, waartegenover men met een andere mening "stelling kan nemen", alsof er geen waarheid is, en er daarom vele waarheden zijn; alsof het een eis van tolerantie zou zijn, naast de eigen mening ook die van anderen te laten bestaan. Alsof toch niets kan worden bewezen, en het er alleen om te doen is de ander tot het eigen standpunt over te halen, niet om inzicht te verwerven. Het is hiermee net als met de zintuiglijke waarneming. Het gaat er niet om of iemand hetgeen hij ziet voor werkelijkheid houdt, het gaat er om of hij het ziet of niet ziet. Hier is tolerantie niet geoorloofd en wij keren ons hiermee evenzeer tegen het "tolerantieprincipe" als tegen het "autoriteitsprincipe". Wanneer de democratische vrijheid zou moeten betekenen, dat iedereen over wat een feit is, zijn eigen mening zou mogen behouden, dan zouden wij die vrijheid van de hand moeten wijzen net zo goed als het dictatoriale principe, dat mensen dwingt bepaalde feiten als waar te erkennen.
Wij zullen niet teruggaan naar het hoofdprobleem der filosofie, dat wij in het vorige hoofdstuk even hebben aangeroerd, maar willen trachten deze gedachtengang voort te zetten en nagaan, welke de gevolgen zijn van het feit, dat logos en einai identiek zijn, en hoe deze onafscheidelijkheid te vatten is. Een concreet verschijnsel is het naar voren komen van een begrip, de "logofanie". Zo noem ik het verschijnen van een begrip, een oordeel, een denkproces in het kader van een psychosomatisch gebeuren. Wanneer iemand dus een ontsteking aan een kies heeft en dan constateert: "het doet pijn", dan is dit overigens volkomen normale denkproces voortgekomen uit een gebeuren. Daar dit "voortkomen uit" zich nu zo bijzonder vaak voordoet in een causale vorm, willen wij deze vorm wat nader onderzoeken.
Hoe vaker ik zie hoe op de gezichten van industriëlen, wetenschappelijke onderzoekers en medici de triomf te lezen staat over hun goede resultaten met de causale manier van beoordelen, des te belachelijker ga ik ze vinden. Aangezien slechts weinigen van ben zullen lezen wat ik hier schrijf, behoeven we ook niet te vrezen dat deze loszinnige woorden veel beroering zullen wekken. Maar in plaats van na te gaan hoe ongelijkmatig, ja hoe vol tegenstrijdigheden het causale denken ook bij zeer nauwgezette en bescheiden onderzoekers is, zullen wij een eenvoudige patiënt demonstreren, in wie ieder zijn eigen inconsequentie als in een spiegel kan aanschouwen.
Deze man, die in een plaatsje hier in de omgeving woont, ziet er uit als zo'n heldhaftige Zwitser, zoals Ferdinand Hodler ze in zijn "Slag bij Marignano" heeft geschilderd, of als Wilhelm Tell. Inderdaad heeft hij vele jaren in Zürich gewoond en heeft gemerkt dat de berglucht het beste voor hem is. Nu heeft deze man, die zo graag Zwitser zou zijn, altijd een bijzonder zwak gehad voor zijn mooie volle baard. Meer dan wat ook heeft het hem verdriet gedaan toen hij, als soldaat in de eerste wereldoorlog, die baard de 27ste januari 1915, dus op de verjaardag van de Keizer, op hoog bevel moest afscheren. De grimmige kou in Rusland zou zeker nadelige gevolgen voor hem gehad hebben, als hij niet in plaats van die baard een met watten beklede "muilkorf" had gedragen. Maar na die tijd had hij zich altijd door die baard tegen kouvatten weten te beschermen. En toch moest het hem overkomen dat hij, die wegens een pijnlijke spondylitis maar zonder koorts in de kliniek was opgenomen, bier na veertien dagen griep kreeg (zoals overigens op diezelfde dag bijna de helft van alle patiënten). De opmerking dat de griep, zoals immers in de krant te lezen stond, over heel Europa trok, maakt niets geen indruk op hem; "van de krant ben ik toch niet ziek geworden" zegt hij met een slagvaardigheid waarbij wij ons allemaal domme jongens voelen, "ik ben ziek geworden in de kliniek", met de onmiskenbare bedoeling te kennen te geven, dat het alleen de schuld van de kliniek is.
Daar hebben we nu het beangstigend-subjectieve gebruik van de categorie der causaliteit. Wat anders door de baard wordt verhinderd, dat veroorzaakt "de kliniek". Zo denkt hij er nu eenmaal over. En de wetenschappelijke pathologie? De hypothetische verwekker van de griep is in de pathologie nog steeds onbekend. De oorzaak van griep-epidemieën - onbekend. De oorzaak waardoor een deel van de bevolking ziek wordt en de rest niet - onbekend. Waarom op de zaal maar de helft van de patiënten ziek wordt - onbekend. En toch schijnt de pathologie trots te zijn op haar causaliteitsbeginsel. De fout ligt volgens hen niet in het feit, dat deze categorie wordt toegepast, maar in de manier waarop dit gebeurt; de wijze van toepassing van de causaliteit zou dus moeten worden opgeheven van het primitief-magische tot het hogere, logische gebruik; ze moet dus worden gezuiverd. Het huis van de wetenschap moet met bezemen worden gekeerd, om er de ordelijkheid en zindelijkheid van de logica in te brengen. Laten we evenwel goed bedenken, dat de bezem slechts middel tot het doel is, dat hij zelf niet in de opgeruimde kamer thuishoort maar weer moet worden weggezet; zou op de zuivering door de logica niet misschien de zuivering van de logica moeten volgen?
Bijgevolg mogen we, zowel voor het "primitieve" als voor het wetenschappelijke causale denken, als drijfveer beschouwen bepaalde wensen, motieven en misschien belangen, die wij nog niet kennen maar waar wij naar kunnen zoeken. Bij onze patiënt kan wellicht de verhouding tot zijn baard van diepe betekenis geweest zijn, bij de wetenschap bepaalde idealen, waaronder de logica. Maar achter die idealen kunnen zich ook belangen verbergen, en de logica is zelf een hartstocht. Telkenmale zijn het dus particuliere, sociale of collectieve wensen, waaraan de causaliteit wordt dienstbaar gemaakt, en die, al zijn ze ook niet alles-beheersend, toch een woordje meespreken. En zodoende is ook het resultaat niet slechts zuiver inzicht: met behulp van de causaliteit slaagt men er in, situaties te beheersen, wat soms als verontschuldiging moet worden aangemerkt en een andere keer alle lof verdient. Want het beheersen van de natuur kan aan de ene kant een bevrijding betekenen, maar werkt ook soms onderdrukkend of zelfs vernietigend.
Hiermee hebben wij het fenomeen van de logofanie door voorbeelden van de causale manier van beoordelen benaderd. Wij hadden tal van andere voorbeelden kunnen kiezen, b.v. hoe in de vroegste kindertijd de gedachte ontstaat uit een verlies van liefde, zoals dit in de psychoanalyse wordt aangetoond, of het ontstaan van een filosofische gedachte uit de walging. Telkens is het de verandering van een lichamelijk-psychische, dus in elk geval ook lichamelijke gesteldheid, waaruit een nieuwe gedachte ontstaat. Dit alles valt onder ons begrip logofanie. Het blijkt thans, dat deze een deel is van onze Medische Antropologie en tegelijkertijd van een levensinzicht, echter zo, dat er een levensproces wordt waargenomen, maar dat deze waarneming ook uit het levensproces zelf voortvloeit; deze verhouding is wederkerig, en indien men het genetisch beschouwt, dan is telkens het beeld van een afkomst of oorsprong gegeven, maar in beide richtingen als in een cirkel verenigd. Dit is weer het beeld van de "vormencirkel". Wij hebben een vermoeden, dat bet geheel, zo al ooit, slechts tot rust en in evenwicht zou komen, wanneer deze nauwe verbondenheid volgens pariteit, dus op voet van wederkerigheid tot stand kwam.

HOOFDSTUK XIV

Van het Es naar het Ik en van het Ik naar het Es

Het moet thans duidelijk geworden zijn, dat de verhouding tussen lichaam en ziel in onze Medische Antropologie niet de laatste instantie is. De psychosomatische geneeskunde is maar een voorbeeld; er zijn ook andere gevallen, waarin ze ons niet helpt. Het gebeurt vaak genoeg, dat we bij het lichamelijke onderzoek niets vinden, zoals. bij psychoneurosen en psychosen; in andere gevallen wil noch oppervlakkige, noch dieptepsychologie iets opleveren, zoals bijvoorbeeld bij infecties, trauma's en vele ziekten aan organen, als carcinoom en bloedziekte. Echter is bij het oordeel "niets te vinden" grote voorzichtigheid geboden. Want de grenzen van ons weten verplaatsen zich met de dag, en veel hangt af van onze houding, onze verwachting en onze aandacht, veel ook van onze gave om te zien. Laten wij dit éne goed onthouden: op 't ogenblik blijft het zoeken naar een "psychogenie" in vele gevallen even vruchteloos als het zoeken naar een "somatogenie".
Maar de pathogenese is lang niet het enige waarmee wij te maken hebben. Weliswaar beeft de genese meer inhoud dan de causaliteit. Maar toch merken we gewoonlijk bij ons contact met de patiënt dat het hem meer interesseert waar zo'n ziekte op uitloopt, dan waar het van is gekomen. En juist uit de aandacht voor het contact met de patiënt moest iets voortvloeien, wat in de loop van de negentiende eeuw vele medici vreemd geworden was: het opnemen, het erkennen van het subjectieve element. En dit subjectieve heeft zijn uitwerking niet enkel in de psychische sfeer, neen, ook in de somatische, en dus ontstaat in beide de nieuwe tegenstelling van subject en object; zo ontstaat als het ware een nieuwe grenslijn, die dwars door beide gebieden loopt. In de psychoanalyse heeft Freud de tegenstelling aangeduid als Ich en Es, in de fysiologie van de zintuiglijke waarnemingen en de willekeurige en onwillekeurige bewegingen beschikken we niet over zulk een zinrijke naamgeving, maar is de tegenstelling aanwezig in bet tegenover elkaar staan van het subjectieve en het objectieve, of wel van het psychische en het lichamelijke. - Er moest nog een ander karakteristiek worden beschreven: de onrust van de hartstocht en de hartstochtloze zakelijkheid zijn beide aanwezig. Wij hebben voor dit onderscheid de termen pathisch en ontisch gekozen. Wederom ontmoeten wij onmiddellijk een dualisme, en vinden wij veeleer een scheidend dan een verbindend element Maar na de beschrijving (of althans aanduiding) van het pathische landschap blijkt al spoedig, dat het niet mogelijk is het los te maken van zijn tegenstuk, het ontische. Ook waar wij de dramatiek van het psychische niet kunnen volgen tot waar ze schijnt over te gaan in het lichamelijke, misschien zelfs zich daarin als plaatsvervangster voortzet; ook waar door de verklaring van het lichamelijke gebeuren niets meer wordt verklaard of opgehelderd, waar de psychische verschijnselen de situatie volkomen beheersen - ook bij deze grenzen der psychosomatiek zouden wij een verborgen samenhang niet willen ontkennen; zelfs voelen wij ons op een of andere wijze gedrongen, daarnaar te blijven zoeken. En buitendien is de kracht, die het lichamelijke en het psychische, maar ook het ontische en het pathische, het subjectieve en het objectieve naar elkaar toe trekt, niet alleen merkbaar en sterk, onontkoombaar en noodzakelijk, maar ze heeft daarenboven een productief, scheppend karakter. De logofanie die wij het laatst hebben onderzocht, is hierbij niet meer dan een voorbeeld, dat bijzonder gemakkelijk te begrijpen is. En tenslotte hebben wij in dit voorbeeld de permanente wederkerigheid ontdekt: er is een Es-vorming, maar onvermijdelijk betekent die tegelijk een Ik-vorming. Bij de ziekten valt een lichamelijk-worden of somatisering op te merken, maar juist daarmee voltrekt zich ook een geestelijk-worden of psychisering.
Zo ver waren we bij ons onderzoek gekomen. Nadat wij nu het geheel als een wordingsproces hebben begrepen, willen wij deze relatie van wederkerigheid, die vaak optreedt als een soort spiegelbeeld, die vaak ook slechts kan worden weergegeven als factor in een scheppingsproces, nog wat nader beschouwen. Het moet namelijk nu ook duidelijk worden, dat de tegengestelde momenten elkaar zoeken, maar elkaar ook ontvluchten. Om deze tendentie te herkennen zijn juist de laatst gedemonstreerde gevallen bijzonder geschikt, omdat daarbij noch psychogenie noch somatogenie duidelijk op de voorgrond treedt, en de ziekte ons integendeel als zinloos en er niet bij behorend voorkomt. Er blijkt nergens iets van een zin wanneer de griep woedt, er is geen zin te ontdekken wanneer de longkanker in 't verborgene begint te groeien. De ziekte, zinloze, geïsoleerde factor als ze ons toeschijnt, maakt op ons de indruk van een sprong in iets absoluut anders. Ditmaal wordt ze louter als noodlottig toeval gevoeld en niet in verband met het eigene.
Er bestaan theorieën die dit inzicht al min of meer voorbereiden, maar bij deze zien we nog niet de hoofdzaak. Een voorbeeld daarvan is het met het begin der psychoanalyse opkomende begrip "verdringing." Hierin openbaart zich het karakteristieke voor-zichzelf-verborgen-zijn van de psyche in de hysterie, later ook in andere vormen van bewustzijn. Iemand weet niets en herinnert zich niets meer van een gedeelte van zijn psyche, dat vroeger voor hem toegankelijk is geweest, en men heeft kunnen aantonen dat in dergelijke gevallen psychische inhouden die eens bewust zijn geweest, alleen door verdringing waren weggeduwd naar het gebied van de onbewuste psyche. In welke vorm het daar geweest is, valt niet onmiddellijk te zien, maar aangezien het kan terugkeren, zal het daar in ieder geval toch wel van overeenkomstige aard zijn geweest. Wij denken ons de bouw van het onbewuste psychische dus analoog aan die van het bewuste, hoewel waarschijnlijk in menig opzicht anders van structuur. Het wordt hier dus niet duidelijk, dat er misschien een algehele ommekeer kan hebben plaatsgehad, dat er zelfs een volkomen vreemd element in het spel kan zijn (slechts in het op een inconsequente gedachtengang berustende psychoanalytische begrip "conversie" bij een lichamelijk gebeuren treffen we iets dergelijks aan). Maar het is tekenend, dat de psychoanalyse het toch niet geheel heeft kunnen stellen zonder dergelijke analogieën, waardoor een gelijkenis tussen niet-vergelijkbare elementen moest worden tot stand gebracht, hetgeen echter niet mogelijk was. Want in haar begrip "libido" heeft de psychoanalyse in zekere zin een analogie geconstrueerd tussen psychische aantrekking en chemische verbinding, en wel in de begrippen der sexualiteit. Dergelijke - en vele andere - analogieën wekken een gemotiveerd wantrouwen, want steeds gebeurt daarbij iets wat intellectueel ongeoorloofd is: de gelijkstelling van ongelijke elementen, het gebruik maken van overeenkomsten ten einde verschillen weg te moffelen.
Toch zou het niet gerechtvaardigd zijn, het gebruik van analogieën volkomen te onderdrukken. De beschouwing van het lichamelijke gebeuren naar analogie van het psychische is niet alleen onuitroeibaar ze werkt ook stimulerend op het denken en voorkomt een al te grof materialisme. Wanneer men zegt dat het organisme strijdt tegen zijn vijanden, of dat het streeft naar herstel, dan zijn dergelijke zinswendingen niet bijster veelzeggend, maar daarom nog niet bepaald fout. Wanneer men dan echter de hersenen toerust met denkvermogen, aan het sympathische zenuwstelsel een vermogen tot voelen en aan de nerveuze reflexen of centra een regulatie-vermogen toeschrijft, dan dienen deze zonderlinge gaven meer als vijgenblad voor de naaktheid van ons inzicht, dan als bruikbare verklaringen. Ook verbergt dit vijgenblad het elkaar volkomen vreemd zijn zowel van het beïnvloedende als van het beïnvloede element, bijvoorbeeld het elkaar vreemd zijn van het lichamelijke in zijn verhouding tot het psychische, van de ontische tegenover de pathische wijze van contact. En zoals in het geval van de griep-infectie de verwekker een buitenstaander is ten opzichte van het organisme, zo is in het geval van de kankerpatiënt het dood-veroorzakende element totaal onzichtbaar in het organische. Het exogene van de oorsprong en de absolute onzichtbaarheid van de dodelijke afloop zijn twee karakteristieken van de zieke mens, welke bij het denken in analogieën worden gemaskeerd en juist daardoor maar al te licht geloochend. Wij zullen hierop bij onze bespreking van de dood nog terugkomen.
Pas nadat men het niet-eigen, van buiten komende element in de ziekte heeft waargenomen of althans erkend, kan men inzien dat het wezen van de ziekte bestaat in een soort vervreemding van zichzelf en dat de therapie zich wellicht de opheffing van deze vervreemding ten doel zou moeten stellen. Dat juist dit het doel van de therapie zou zijn, spreekt echter volstrekt niet vanzelf, aangezien reeds de mens die wij gezond noemen, geenszins zonder verborgenheid ten opzichte van zichzelf bestaat. Wij zijn bijvoorbeeld niet zo met onze inwendige organen en hun functies verbonden, dat we ze waarnemen of begrijpen, en evenmin kennen wij van nature ons eigen onbewuste of zouden we ook maar kunnen zeggen dat dit wenselijk zou zijn. Daar komt bij, dat wij geen reden hebben om aan te nemen, dat de cellen, weefsels en organen van ons lichaam veel afweten van ons bewuste of onbewuste zielenleven, ofschoon er klaarblijkelijk een bepaalde samenhang bestaat, wat interessant is. Maar hoe ver die samenhang gaat of waarin hij bestaat, is toch vrij duister. Niettemin is dit punt juist voor de geneeskunde van groot gewicht, immers we hebben goede reden om te veronderstellen, dat ziekten op een of andere wij ze bestaan in een verstoring van de harmonie tussen lichaam en ziel, ja dat ze zich zelfs hebben ontwikkeld ten gevolge van het verstoren van deze harmonie; de therapie zou dus ook deze zelfde weg moeten afleggen, en juist langs deze weg zou herstel van gezondheid kunnen worden verkregen.
Deze laatste opvatting geeft nu echter grote moeilijkheden, en wij kunnen niet zeggen dat de psychosomatische therapie heden ten dage in staat is te concurreren met de methoden van chemotherapie, fysische therapie en de zogenaamde zuivere psychotherapie. De reden hiervan zou ik, niettegenstaande er resultaten van betekenis vallen te constateren, willen zoeken in het feit dat men de psychosomatische werkwijze zowel theoretisch als praktisch nog onvoldoende heeft ontwikkeld. In hetgeen volgt zal een gezichtspunt worden getoond, dat wellicht van nut kan, zijn.
Freud heeft voor zijn psychoanalyse eens deze zin geformuleerd: Uit het Es moet het Ik ontstaan. Hierin komt de gedachte tot uiting, dat de bewustwording en de macht over de onderaardse krachten het einddoel is van de psychotherapie. Men kan echter gerust zeggen dat dit precies het tegendeel is van wat de somatische geneeskunde doet. Deze tracht te helpen, en helpt ook inderdaad, door het toepassen van materiële middelen, die de zaak "in orde brengen" zonder het Ik lastig te vallen. Alle krachten worden uitsluitend ingespannen om te verdringen, het is als 't ware een verdringingsapparaat. Hier is zonder uitzondering de leus: Uit het Ik moet het Es ontstaan. Wie nu deze twee poogt te verbinden, komt in de positie van een man, die met zijn wagen in de modder of in de sneeuw is blijven steken, en die hem door zijn pogingen om hem vooruit te krijgen, steeds dieper in de bodem vastwerkt. In dit dilemma zal hij dus omzien naar andere methoden. Misschien zou hij eerst achteruit moeten rijden, om pas daarna verder te kunnen komen. Wanneer beide stellingen juist zijn, namelijk zowel "uit het Es moet het Ik ontstaan" als ook "uit het Ik moet het Es ontstaan", dan moet er niet alleen een elegante oplossing, een retorisch succes worden gevonden, maar een eigen nieuwe methode. Voorwaarde voor deze methode is echter, dat tevoren zeer precieze kennis wordt vergaard.
Het is onmogelijk, tegengestelde bewegingen als zodanig tot een beweging in dezelfde richting samen te stellen. Men kan niet één en dezelfde verdringing tegelijkertijd willen te niet doen èn teweeg brengen. Zijn de tendenties in beide richtingen even sterk, dan is het resultaat stilstand. Er is evenwel een heel andere oplossing. Deze bestaat hierin, dat de analytische therapie die aan de ene kant onthullend werkt, tegelijkertijd aan de andere kant een verdringing bewerkstelligt; en dat de somatotherapie, die enerzijds een verdringing bewerkt, in andere zin factoren aan het licht brengt. Maar wij kunnen eigenlijk niet zeggen, dat dit eo ipso het geval is; we kunnen alleen maar zeggen, dat het in de toekomst in de gehele geneeskunde zo zou moeten worden. Het zou dienstig zijn wanneer de psychoanalyse inzag, dat er gezond-makende vormen van verdringing bestaan, en dat de psychotherapeut tot taak heeft, alles in het werk te stellen om deze te weeg te brengen. De interne geneeskunde zou echter moeten inzien, dat er gezond-makende vormen van bewustheid bestaan, en dat de medicus de onafwijsbare plicht heeft deze te bevorderen. Dit zijn de eisen die tenslotte uit de bestudering der ziektegevallen naar voren zijn gekomen. Maar iets van anderen te eisen wat men zelf niet geeft, betekent nemen zonder te geven. En er moet nog het een en ander worden verricht, voordat wij het kunnen wagen in ernst zulk een hoge eis te stellen.

HOOFDSTUK XV

De rol van het niet-eigen element

Men beledigt bijna iedere zieke door van hem het inzicht te verlangen, dat hij zelf deel heeft aan het ontstaan van zijn ziekte. Ook als hij zelf degeen is die oppert dat het zijn schuld is, zal hij dit toch steeds doen met het voorbehoud dat hem een ongelukkig lot heeft getroffen, hetzij door zijn aanleg, of door tijdsomstandigheden, of door een of andere rampspoed. Volgens de grondregel dat "de zieke altijd gelijk heeft", moeten we iets daarvan als waarheid respecteren - zij het dan op een enigszins andere manier dan hij het zich denkt. Toen we er aan begonnen, deze verklaringen van de patiënten au sérieux te nemen als uitingen van iets reëels, vonden we als hindernis op onze weg de doodsdrift van Freud: belemmerend, in zoverre een drift weliswaar een reëel element schijnt te behelzen, maar tevens een in bedwang te houden fenomeen bleek te zijn. Zou het niet zó zijn, dat ieder mens een drang tot zelfvernietiging in zich heeft, die hij onder de ogen moet zien, maar die hij binnen zekere grenzen zou kunnen houden? Dan zou het toch in ieder geval mogelijk zijn, de werkingssfeer van deze drift te beperken. Inderdaad; de dood is een wet, en niemand waagt het, zich aan deze wet te willen onttrekken.
Deze zo wijsgerig aandoende redenering bleek echter deel uit te maken van zeer onwijsgerige onderzoekingen. In zoverre namelijk, dat de pathologische anatomen de weefseldood menen te kennen: een verkalking, een cel-degeneratie, een litteken vertoont niets anders dan de plaatselijke dood. Meestal was ook wel de mens gestorven, wiens organen op die manier microscopisch werden onderzocht, maar dit was bijzaak. (Men komt in de verzoeking er om te lachen, hoe zonder belang de dood van een mens hier wordt geacht tegenover de weefseldood!) In elk geval is de lokalisatie een vaak gebruikt middel om in de wetenschap de totale dood door versterf van een deel te vervangen. - We maken hier dus een salto in het surrogaat; de partiële dood is geen teken meer van de totale dood, maar met haar tendentie tot lokaliseren ziet de wetenschap kans om van het symbool een feit te maken dat geheel alleen en op zichzelf van kracht is. Desondanks durven wij te beweren, dat een partieel proces de functie op zich neemt om het totale proces - als pars pro toto - te vervangen, dus een rol te spelen. Met de omstandigheid dat de rol hier alleen maar wordt gespeeld, dat door een komediant het leven zelf wordt vervangen, gaat er iets verloren - zelfs als er tegelijkertijd iets zou worden gewonnen wat aan het leven zelf ontbreekt. Maar met dit verlies ontstaat ook een kille vervreemding: wanneer bijvoorbeeld enige orgaancellen mij in de steek laten, kan er iets gebeuren dat veel meer overeenkomst heeft met de woordbreuk van mijn vriend dan met de dood van mijn geliefde. Beide gevallen kunnen tot vervreemding voeren, hoewel in de vervreemding de prikkel van de herinnering blijft voortbestaan als ware ze zelf een levend wezen.
Wat in een ander individu plaats heelt, is een nieuw onderwerp, waaraan we, aangezien het nu eenmaal ons voornemen was in deze verhandeling systematisch te werk te gaan, pas later aandacht zullen schenken. Wij zullen er bijna niet in kunnen slagen dit doel te bereiken, zonder van tijd tot tijd onze rechtstreekse gedachtengang te onderbreken. Kortom: het verschijnen van het van-buiten-komende element kunnen we alleen onder de ogen zien en verdragen, indien wij de rol aanvaarden. En wij zien nu dat de pathologische onderzoekingen ons volop aanleiding geven om een speciaal gebeuren op te vatten als iets dat een rol vervult, waaraan grote gebeurtenissen ten grondslag liggen - dit is het onbewuste motief van het pathologisch onderzoek. Wij willen dus de bijzondere vormen verkennen van dit niet-symbolische, zuiver zakelijke aanvaarden van de rol, die daarin bestaat het niet-eigene, exogene, tot vervanger van het grote, het vitaal-belangrijke te maken. Wij willen hierbij enkele hoofdvormen onderscheiden en die in het kort bespreken.
De rol die het niet-eigen element speelt is tamelijk gemakkelijk te vinden in al die gevallen, waar een weerstand op te merken is tegen het erkennen van het eigen werkzame aandeel in de ziekte (autopathie). Wanneer ik van iemand veronderstel dat hij zelf meegewerkt heeft aan het tot stand komen van zijn angina of gewrichtsreumatiek, dan vertoont de vreemdheid zich als gebrek aan begrip, als afwijzing, protest etc. - Even gemakkelijk, maar voor iedereen onmiddellijk in te zien, is het te herkennen overal waar een stoornis van de gezondheid als het ware de aanwijzing is van een verlies hetzij van de gaafheid, hetzij van het leven. Dit zijn dan tussen of voorstadia van de dood, van de partiële of de algehele dood. Als voorbeeld noemen wij toestanden waarbij levensgevaar bestaat of waaraan een levensgevaarlijke crisis verbonden is: na een ernstig ongeval of zware verwonding, bij bloedingen, vergiftigingen, hartinsufficiënties, pneumonieën, typhus en ook bij geboorten blijft het een tijdlang dubieus, of de dood komt of niet. Een ander geval, doch hiermee te vergelijken, is het waar na necrose, amputatie, bij sclerose of zelfs bij een litteken een stuk van het lichaam onherroepelijk is afgesneden, afgestorven, verloren. Er bestaat een irreversibele partiële dood, en iets dergelijks kan ook gebeuren op psychisch gebied (bij voorbeeld bij dementie); het defect kan ook aangeboren zijn. Tal van cellen, zoals die van het zenuwstelsel, vertonen een grote mate van ongeschiktheid tot regeneratie; andere, zoals die van de huid, hebben juist een groot vermogen tot deling en vervanging. Wanneer de geschiktheid tot voortplanting getroffen is, komt er nog een ander hoofdstuk aan de orde. Enkele ziekten zijn dan zodanig van structuur, dat zich bij het onherstelbare verlies een steeds toenemende tendens naar de ondergang ontwikkelt; zo ontstaat het beeld der ongeneeslijke ziekten. Voorbeelden zijn: gevallen van chronische nephritis, levercirrhose, epilepsie, hersenverlamming en dergelijke. Deze toenemende tendens wijst dan bijzonder duidelijk in de richting van de dood, ze bevat de dood als 't ware potentieel. Al deze voorbeelden van het optreden van het niet-eigene - hetzij als weerstand tegen autopathie, hetzij als verlies van iets dat bij de mens behoort - zijn hier aangehaald als processen die de functie hebben van een kostuum of rol. Zo voortgaande komt men er ten laatste toe, ziekte en lijden eenvoudig op te vatten als een rol in het scenario van het leven. Hieruit ontstaat nu echter een ernstig conflict voor de geneeskunde. Want aan de ene kant ziet de arts zich genoopt, de ziekte te ontmaskeren en te weten te komen "wat er achter schuilt". Aan de andere kant behoort een rol tot het eind toe goed gespeeld te worden; de illusie moet bewaard blijven, anders mist het stuk zijn uitwerking. Indien nu datgene wat achter de symptomen schuilt, de dood is; indien het de dood is die (als partiële dood, als zelfvernietiging) zo goed gespeeld moet worden, dat hij zelf niet optreedt, dan ontpopt de hele geneeskunde zich als een soort euthanasie, dat betekent naar de letter een goed soort hulp bij het sterven.
Men heeft dit dilemma vaak opgemerkt. Uit het feit dat in de godsdienst de hemel – het leven na de dood, de vrede, de rust, de verlossing – hoger worden geschat dan de aarde, blijkt dat aan dat andere, niet-aardse leven de voorkeur wordt gegeven. Wanneer de medicus dus afgaat op de godsdienst, wordt zijn inspanning om het leven te verlengen, zijn gehele "patriotisme" dat gericht is op het behouden van de patiënt voor deze wereld, een soort bedrog.
Scepsis, nihilisme, berusting tegenover het paradoxale, zijn karakteristiek voor vele goede artsen. Ook aan de filosofie kan veel worden ontleend wat troost geeft over dit negatieve inzicht, en waar Kant vereerd wordt, veroorlooft men zich de bedenkelijke "alsof"constructie uit zijn "Kritik der Urteilskraft" en zegt dat de medicus zó moet en mag handelen, alsof het leven in dit tranendal het beste is van de twee, ofschoon dit in 't geheel niet waar is. Welnu, ik geloof dat deze oplossing van het dilemma halfslachtig, onjuist en onnodig is. De beroepsplicht van de arts is namelijk inderdaad in 't geheel niets anders dan deze euthanasie - in tegenstelling tot de kakothanasie, waaronder ook de gemene moord te rekenen is. Echter en dit is nu het resultaat van de uiteenzettingen in dit hoofdstuk - deze euthanasie door de arts is alleen te verwezenlijken, wanneer de rol om het absoluut niet-eigen element te spelen, goed wordt gespeeld, en dat wil zeggen" wanneer uit het Es het Ik en uit het Ik het Es ontstaat. Om dit te begrijpen moeten wij nog iets verder gaan.


VIERDE GEDEELTE

DE SOLIDARITEIT VAN DE DOOD EN DE
WEDERKERIGHEID VAN HET LEVEN


HOOFDSTUK XVI

De solidariteit van de dood

Laat niemand menen dat hij originele gevoelens of gedachten heeft. Daarvan is de dood een goed voorbeeld. De dood is stellig iets groots en een waardig thema ter bespreking. En het valt niet te ontkennen dat de arts ook met hem iets te maken heeft. Om de dood te verjagen? ja stellig. Maar ook opdat, zoals - volgens Goethe - de dochter van Aesculapius haar vader smeekt "hij eindlijk toch de artsen beter lere en hen van roekeloze moord bekere". Aan het onderwerp euthanasie kan men hier tal van beschouwingen vastknopen, die het dom-optimistische gevoel van eigenwaarde van de medici zouden kunnen corrigeren.
Het is waar, dat een mens wie iets buitengewoons overkomt, zoals bijvoorbeeld een grote liefde, een levensgevaarlijke situatie, een zeldzaam geluk - dat zo iemand dit als iets unieks ervaart, als iets dat alleen hém en alleen zó, en alleen ná overkomt, in een onvergelijkelijk samentreffen van uiterlijke en innerlijke omstandigheden. Dat zien de mensen dan aan voor zo'n oorspronkelijk evenement. Woorden als wonder, miraculeus en nog sterkere dringen zich in zo'n geval aan de mensen op. Maar zodra wij wat afstand nemen van dit punt, waar gebeuren en beleven tezamen als uit één gemeenschappelijke bron opwellen, lijken de gedachten en gevoelens reeds minder origineel, en bij nadere overweging blijken ze verwantschap en zelfs overeenstemming te vertonen met uitingsvormen, die welbekend zijn uit de geschiedenis van de godsdiensten, de kunsten en de wijsbegeerte, en die daar op grootser wijze zijn uitgebeeld. Hades, Tartarus, de hel, de rampzaligheid der schimmen de zaligheid van de bewoners der Elyseïsche velden of van de hemel, deze alle zijn reeds vroeger in woord en beeld op onovertrefbare wijze weergegeven, voordat de enkeling van zichzelf uit tracht te produceren, wat later slechts reproduceren blijkt te zijn. Men beschouwd bijvoorbeeld de grafsymbolen der Ouden, de mythen der verschillende volkeren over de dood en het leven na de dood.
Onder de geneesheren die door de geschiedenis met recht als groot worden aangemerkt, zijn er enige die aan de doodsgedachte een vorm hebben weten te geven, die dan ook een natuurwetenschappelijk of psychologisch karakter kreeg. Als voorbeelden noemen wij Paracelsus en Freud. De eerste, levende in de overgang tussen Middeleeuwen en nieuwere tijd, blijkt als het ware geheel omhuld door de astrologische voorstelling van een reeds bij de geboorte bestaande voorbeschiktheid van het doodsuur. Als iemand op de wereld komt, staat ook het tijdstip van zijn dood reeds vast. Het schijnt dat Paracelsus, hoewel hij de astrologie bestreed, toch aan een soort inwendige constellatie geloofde. De inwendige verhoudingen (tegenwoordig zou men zeggen: de constitutie) hebben hier de plaats ingenomen van de stand der planeten, maar betekenen hetzelfde. De levende schepselen worden hier dus niet als zichzelf handhavend en in stand houdend in een wereld geplaatst, waartegen ze strijden door zich ten dele aan die wereld aan te passen, ten dele zich van haar te isoleren (zoals later in het Darwinisme en in de biologie gebeurt) - neen, de levende schepselen en de wereld verhouden zich als microkosmos en macrokosmos, waarbij dus de één de ander weerspiegelt en er zodoende onverbrekelijk, ja harmonisch mee verbonden is. Zo kan Paracelsus ook komen tot de voor ons zo wonderlijke gedachte, dat alle levens even lang zijn: of de mens als kind, jongeling, man of grijsaard door de dood wordt achterhaald, zijn leven duurt altijd even lang, want altijd - en dit is het enige essentiële - reikt het van de geboorte tot de dood, altijd is het daarom één geheel, dat door de grenzen van zijn begin- en eindpunt in zichzelf is besloten. Het spreekt vanzelf dat hier het tijdsbegrip iets volkomen anders is dan in de boven de meetbare tijd uitgaande opvatting van de mathematische periode. Hier constitueren geboorte en dood tezamen het leven; later, in het natuurwetenschappelijke tijdvak, zien we een hiermee te vergelijken dualisme terugkeren bij Freud.
Freud, die zich beperkte tot de psychologie en zich daardoor aan de natuurkunde onttrok, ontdekte opnieuw de verhouding tot de dood in de doodswensen en verlangens naar moord van het onbewuste in de mens. De algemeenheid van het Oepidus-complex maakt ons vertrouwd met de alomtegenwoordigheid van de doodswens. Bij het Oedipus-complex richt het zich als het ware alleen achterwaarts tegen de vader, doch mij lijkt het dat hiermee slechts de halve waarheid uitgesproken is. Want dezelfde tendens bestaat ook in voorwaartse richting, van de vader tegen de zoon; de psychoanalytici hebben dit later opgemerkt en hebben er de naam Kronos-complex voor gevonden. De God die zijn eigen kinderen opeet, komt in de mythologie in velerlei gedaanten terug. Atreus, Abraham, zelfs de Christelijke leer van de offerdood geven hiervan vaak meer dan enkel sporen te zien. Steeds is de dood niet slechts een tegenspeler van het leven, maar een deel van het leven zelf, waarzonder het leven geen leven zou zijn. Het woord van Goethe "Stirb und werde" drukt dit als 't ware verzacht, maar op volmaakte wijze uit; we hebben hier echter niet te maken met een aanbevelenswaardig devies, maar met een onverbiddelijke realiteit. Deze onverbiddelijke realiteit niet meer te begrijpen is de specifieke, laffe geesteshouding geworden van het moderne mensdom, dat niet in staat is onbevangen en natuurlijk tegenover de dood te staan. Veelal vertoont de moderne mens een zinneloze angst voor zijn eigen dood en een koud rationalisme bij de dood van anderen. Toen Freud later het onontkoombare dualisme in zijn speculatie over levensdrift en doodsdrift verwerkte, zal het er hem wel minder om te doen geweest zijn, zodoende het probleem te lokaliseren in het gebied van de driftleer, dan wel om de grote overvloed van waarnemingen hun plaats te geven in een of ander algemeen begrip; want de aan het leven vijandige psychische tendensen, de agressies in droom, gedachte en daad waren zo groot in aantal, dat hij bekende zich de psyche niet meer anders te kunnen voorstellen, en het essentiële was toen, dat de levensdriften en de doodsdriften even zwaar bleken te wegen en elkaar dus in evenwicht hielden. Want de waarneming is nu niet meer in staat uit te maken, welke van beide het sterkst zijn.
In deze onzekere, niet te beslissen situatie zou ik evenwel toch een gedachte willen uitspreken, die misschien nut kan hebben voor de ordening van de waarneembare verschijnselen. Bij alle lafheid tegenover de dood immers is er een nooit bewezen overtuiging die in het bewustzijn van ieder mens onuitroeibaar blijft bestaan namelijk de overtuiging dat alle mensen sterfelijk zijn. Deze kennelijk banale stelling is alleen hierom opmerkelijk, dat iets wat nooit te bewijzen valt zo rotsvast als een axioma wordt geloofd en a priori als een mathematische deductie aangenomen. Nochtans ontstaat juist door deze rationele generalisering ook de onverschilligheid voor de soort van dood en de individuele omstandigheden waaronder deze zich in ieder afzonderlijk geval voltrekt. Dood is dood. Zo alsof het bijvoorbeeld geen verschil zou maken of ik iemand doodsla dan wel door iemand doodgeslagen word. (Het geval ligt precies als bij de oorvijg). Nu zijn weliswaar "doden" en "gedood-worden" allebei varianten van het doodsfenomeen, maar tegelijkertijd ook de twee aspecten van dezelfde universele levensordening; wij noemen dit de solidariteit van de dood. Deze wet bepaalt, dat leven niets anders dan doden (niet: sterven) is. Dit blijkt bij voeding, groei en voortplanting. Want al wat leeft en eet, moet doden om te leven. Wie daarom vegetariër wordt, ontloopt deze wet niet, want ook de planten zijn levende organismen. Het laten varen van het kannibalisme, het verbod om vlees te eten en de spiritualisering der "primitieve" gebruiken kunnen daar niets aan veranderen. En overal waar groei plaatsvindt, is deze voeding-door-te-doden evenzeer aanwezig. Doordat het levende organisme in zijn groei steeds meer ruimte gaat innemen en toeneemt in kracht, worden de anderen steeds meer verdrongen en vernietigd. Met de paring die een verveelvoudigd groeien is, wordt deze tendens nog vergroot. En bij de voortplanting worden bovendien de eerder reeds als Oedipus-complex en Kronos-complex aangeduide doodswensen in een lichamelijke realiteit terugvertaald. Ouders en kinderen, ouderen en jongeren staan ook historisch tot elkaar in een verhouding van een elkaar wederkerig uitsluiten. Maar wat de ouders thans ondervinden, dat staat de kinderen later te wachten wanneer zij ouders zullen zijn. En wat geldt voor de familierelatie, dat geldt ook voor de verhouding van rassen, naties en volkeren. Wat de verhouding tussen de generaties beheerst, komt ook tot uitdrukking in de relatie tussen de tijdperken, en voor de oorlog-in-het-klein tussen huisgenoten en buren geldt hetzelfde als voor de oorlogen om het bezit van land of cultuurgoed. Land, geld en macht zijn, als ten dele of geheel gespiritualiseerde elementen, onderworpen aan dezelfde ordening als het organisme, en deze stelling kan ook omgekeerd worden: ze is dan even spiritualistisch als ze tevoren materialistisch was.
Dat het in de biologie zo is ingericht, dat organismen zich slechts met organisch materiaal kunnen voeden, gaat misschien niet altijd en overal op. Het is misschien mogelijk dat zeer laagstaande organismen kunnen leven door assimilatie van anorganische stof, en men kan zich voorstellen dat over tientallen eeuwen de mensen misschien zullen leren, hun levensmiddelen te bereiden uit anorganische stoffen (en niet alleen uit lijken). Het is echter de vraag of niet het leven door te doden slechts een speciale vorm van het meest algemene leven als doden is. Voor deze speculatieve gedachte bieden biologie en psychologie overvloedig empirisch materiaal. In al dit materiaal ligt de ervaring besloten, dat een individu doodt doordat het leeft, dat een groep doodt doordat ze leeft, dat een subject, door zich te handhaven, zichzelf vermoordt, dat een object door objectief te zijn, zijn eigen ondergang bewerkt. Daar deze speculatie dus tevens een waarneming weergeeft, zal ze voor de empirisch georiënteerde moderne lezer gemakkelijker toegankelijk worden door concrete voorbeelden dan door filosofische deducties.
Een voorbeeld in de pathologie is de ontsteking. Uit de recente onderzoekingen van Roessle blijkt, dat hier niet alleen een afweerstrijd gaande is van de lichaamscellen tegen de aan het individu of aan de soort vreemde vijanden, met het doel van zelfbehoud, maar dat er tevens sprake is van een zelfmoord der cellen. Er ontwikkelt zich endogeen een vreemd lichaam, en het is dit lichaam dat "responsief" (niet reactief) met opoffering van zijn eigen voortbestaan de vijand tracht te doden door zichzelf te doden; een levensgevaarlijk en aanvankelijk onbeslist proces. - Een ander voorbeeld, liggende in de politieke sfeer, is de oorlog. Maar het is niet gemotiveerd, alleen de succesvolle kant van het samenleven der cellen in groepen en staten, in organen en organismen te willen zien, en het aspect van mislukking van de aanpassing, het ten onder gaan van structuren en functies, als het ware optimistisch als quantité négligeable te beschouwen. In de gedragingen van de levende schepselen is precies evenveel doelmatigs als ondoelmatigs; men kan het eigenlijk niet als pessimistisch aanmerken wanneer wij hier de nadruk op leggen, want er is niets anders mee gezegd dan dat de "pessimistische" beoordeling in dezelfde krachtsverhouding tegenover de optimistische behoort te worden geplaatst, zodat ze juist tegen elkaar opwegen. - Een psychologisch voorbeeld is vervolgens het aan 't licht brengen der doodswensen in de psychoanalyse. Deze hebben, bijvoorbeeld in dromen, betrekking op ouders, kinderen, en, bij een narcistische structuur, op het subject zelf. Zij zijn de bron van de onbewuste (en bewuste) schuldgevoelens, ze komen opnieuw te voorschijn in de mythen en legenden en in de meest uiteenlopende offer-riten. De vereffening vindt dan telkens aldus plaats, dat de moord op een ander mens door zelfmoord kan worden geboet. Maar deze vereffening krijgt alleen in de solidariteit van de dood een definitief karakter; deze solidariteit is weliswaar noodlot maar ook vergelding. - Het nieuwste voorbeeld tenslotte is de ondergang van het subject, die door P. Christian en R. Haas ontdekt is bij de analyse van de motorische samenwerking. Hier verdwijnen twee subjecten terwijl een derde, nieuw subject wordt gevormd. Deze kiemcel van de collectieve arbeid laat wederom de ondergang zien van het individu in de gemeenschap. Maar men kan deze experimenteel bewezen gang van zaken ook omgekeerd lezen: bij de vorming van het afzonderlijke individu moet telkens de gemeenschap ondergaan.
We zouden op die manier nog lang kunnen doorgaan met te peinzen over de solidariteit van de dood. Het is echter nu reeds op enige punten te merken, dat door dit principe een nieuw licht valt op het levensgebeuren, en dat in dit licht de zin van het leven zich wijzigt. Nadat wij een tijdlang hebben moeten horen, dat de instandhouding van het leven de zin van het leven is, komt men thans tot het inzicht dat deze interpretatie onhoudbaar is geworden. Er heeft zich in de strijd om het bestaan, in de aanpassing, in voeding en voortplanting en vandaar in politiek en ethiek, een soort positivisme genesteld, dat wij niet meer kunnen beamen. Wij vinden nu dat het even gegrond, ja meer in overeenstemming met de werkelijkheid is, in het offer de zin van het leven te zien, het zelfbehoud ook als bewuste zelfvernietiging, het behoud van de ander als het doden van de ander te begrijpen, het gebod van zelfverdediging niet alleen als zedelijk aanvechtbaar, maar ook als objectief onjuist te beschouwen. Maar wanneer het objectief onjuist is, kan het ook zedelijk niet waar en goed zijn. - Voor het doel dat wij ons in dit boek gesteld hebben is hiervan het belangrijkste, dat met deze hervorming van de levensopvatting zich ook een hervorming van de opvatting van ziekte en gezondheid voltrekt. De biologie was te optimistisch, maar onze opvatting van de ziekte is te pessimistisch geweest. Wanneer ziek-zijn een vorm van het mens-zijn is, dan heeft het volledig deel aan de werkelijke identiteit van leven en dood, en ook aan de innige verbondenheid van ondergang en opgang. Wij moeten daarom de solidariteit van de dood nog nader onderzoeken, en wel in het licht van het levensgebeuren. Want tenslotte heeft de dood toch ook nog andere aspecten dan zijn verbondenheid met het leven.

HOOFDSTUK XVII

De wederkerigheid van het leven

Wanneer wij de slaap de broeder van de dood noemen, dan stellen wij ons meestal voor, dat leven en dood niet identiek zijn, maar als twee broeders op elkaar gelijken. Dichters, kunstenaars en de volksmond hebben blijkbaar ook ditmaal meer gezien dan de wetenschap, die een tijdlang geen kans zag het organisch levende en het anorganisch dode op enigerlei wijze met elkaar te verbinden, ja die zich met een zekere hardnekkigheid verplicht voelde deze twee te scheiden. Maar ook de wetenschap zal daarvoor haar redenen gehad hebben en is daarom niet te laken.
Met de herinnering aan de slaap krijgt de bleke dood weer wat kleur. Ook ontstaat er een soort lieflijke onzekerheid, die schijnt te kennen te geven: er is nog niets beslist. Het behoort tot ons aller natuurlijke verhouding tot de dood, dat we weliswaar de dood als zeker beschouwen, doch de seconde van de dood voor onbekend houden. Zo is het ook mogelijk dat het merendeel van de mensen - die welke wij gezond noemen - eigenlijk niet de dood, maar het sterven vrezen. Schelling heeft die merkwaardige verwantschap tussen de begrippen Dood en Niets eens behandeld: bet schijnt alsof wij iets weten, waarvan wij niets weten - het enige geval van een Weten van het Niets. Indien de dood echter ook maar enige gelijkenis heeft met de slaap, dan plaatst hij zich voor het bewustzijn in de reeks der fenomenen, die het voor zichzelf verbergt, en die misschien ook nog eenmaal zullen worden onthuld: de reeks van de rhythmische onderbrekingen, die evenzeer een steeds terugkerend wakker-zijn als een steeds terugkerend uitgeschakeld-zijn betekenen. De opwekking uit de dood wordt gewoonlijk bij de religieuze en niet bij de natuurlijke voorstellingen ingedeeld; niettemin heeft men haar zelfs in de biologie, hoewel bijna tot een onherkenbare karikatuur verworden, niet geheel weten te verdrijven. Volgens bepaalde experimenten zouden alle levende weefsels en cellen niet alleen door de voortplanting, maar ook door een potentiële onsterfelijkheid worden gekenmerkt. Het rhythmische verloop van de levensprocessen is een andere vorm, waarin overal een vergaan en ontstaan aan den dag treedt, die zo een soort van constante wisseling, een symbolische onsterfelijkheid schijnen te zien te geven. Net als waken en slapen, zo wisselen ook honger en verzadiging, opnemen en uitscheiden, vernietiging en opbouw elkaar af. De oude bijbelse taal brengt nog een andere tegenstelling tot uitdrukking in de beschrijving van de coitus, die zich zelf in een rhythme voltrekt en die steeds rhythmisch terugkeert: in de woorden "bijslaap" en "bekennen" worden de twee bewustzijnstoestanden die het verst van elkaar verwijderd liggen, naast elkaar geplaatst voor dezelfde daad, die zodoende de ene keer als in de hoogste mate bewust, de andere keer als in de hoogste mate onbewust wordt voorgesteld.
Het lijkt aanvankelijk of deze echo, die de dood in het leven oproept, in de ziekte een weerklank vindt. Maar al spoedig ontdekken wij die ook hier. Dit moge door twee voorbeelden van ziekten worden verduidelijkt. In de eerste plaats een getrouwde man van middelbare leeftijd, die wegens met koorts gepaard gaande geelzucht hier werd opgenomen. Bij navraag bleek, dat hij deze verschijnselen, die niet verschillen van de thans ook epidemisch zo bekende icterus infectiosus of hepatitis epidemica, gekregen had onmiddellijk na een injectie met neo-salvarsan - de derde die men hem gaf omdat er een primair affect op de overgang tussen glans en praeputium was opgetreden. De Wassermann-reactie van het bloed is positief. Eerst, scheen hij er geen bezwaar tegen te hebben dat wij de mogelijkheid nagingen, dat hij de syfilis door zijn echtgenote had gekregen. Later bekende hij, een jaar geleden al een gonorrhoe gehad te hebben, en op 't ogenblik lijkt het ons het waarschijnlijkst dat hij zich deze venerische ziekte door buitenechtelijk geslachtsverkeer op de hals gehaald heeft, te meer daar zijn vrouw gezond werd bevonden. Er ontstaat hier nu een echte, keten, men zou bijna zeggen een slang van causaliteiten: geslachtsverkeer → syfilis → salvarsanbehandeling → icterus. Geen enkele schakel van de keten is zonder de voorafgaande tot stand gekomen, elke fase is specifiek en feitelijk onvervangbaar. (Een bespreking van het interessante onderwerp van de schade door salvarsan kan hier achterwege blijven). Wat evenwel bij deze causale reeks in het oog springt is, dat bij de totstandkoming van iedere nexus zich niet alleen een vraag naar de oorzaak, maar tegelijk een schuldvraag voordoet. Om dit te verduidelijken noemen we enige geboden op, die men (met nog andere) kan aanvoeren en welker overtreding deze gevolgen heeft gehad. Zo wordt door het buitenechtelijke geslachtsverkeer gezondigd tegen het Mozaïsche gebod, en de verbreiding van de syfilis door geslachtsverkeer is in strijd met het gebod der voorzichtigheid; en dat de lues met. salvarsan moest worden behandeld, is slechts het gevolg van het, voorafgaande. Intussen mogen wij niet over het hoofd zien, dat de schade door salvarsan een gebrek van deze chemotherapie is, en dat het de plicht van het therapeutisch onderzoek blijft, dit bezwaar uit de weg te ruimen. Volgens sommigen zou deze schade door toe-. passing van penicilline te vermijden zijn, en wij zouden dan moeten nagaan waaraan het ligt, dat dit resultaat van de vooruitgang nog niet alle patiënten ten goede komt. In zo'n geval kan en moet dus bij iedere causale nexus van deze reeks de schuldvraag worden opgeworpen, en dit is wat we hebben willen aantonen. In de zinswending "het is de schuld van . . ." komt juist door de dubbele betekenis van het woord "schuld" gemakkelijk de verbinding tot stand tussen de morele en de logische categorie.
Hieraan nu komt het bewustzijn van vele zieken en, naar ik overtuigd ben, het onbewuste van alle zieken tegemoet. Want de vraag wat er "de schuld" van is, heeft van het eerste begin af die dubbele betekenis, en van daar uit verandert hij zo licht in de vraag - waarin reeds de aanklacht doorklinkt - "wié" is er de schuld van? Inderdaad wordt in ons voorbeeld het zedelijke aspect nog eens scherp geaccentueerd, doordat de syfilis weliswaar niet altijd, maar doorgaans toch wel door geslachtsgemeenschap wordt overgebracht. Deze typische eigenaardigheid kwam reeds tot uitdrukking in een tijd, toen men die samenhang nog niet inzag, maar de ziekte in Duitsland werd aangeduid als "Franzosenkrankheit" (in plaats van wat er de schuld van is, schijnt men te zeggen wie de schuld heeft.) Wanneer later de term "Lustseuche" (geslachtsziekte) de causaliteit duidelijk aangeeft, wordt ook de nauwe relatie tussen sexualiteit en moraal nog meer evident, en ondanks alle objectiviteit heeft men het tintje van onzedelijkheid nooit geheel van het begrip geslachtsziekten kunnen afwassen. Zo zijn ook nog steeds de gevolgen nooit geheel te scheiden van het begrip straf. Het verdient ook de aandacht, dat door deze gevolgen bij de gonorrhoe in het latere verloop het vermogen tot voortplanting kan worden getroffen, maar bij de syfilis (via paralyse, vaatziekten etc.) het eigen leven wordt bedreigd, dus in het ene geval de nakomelingschap, in het andere de eigen gezondheid vernietigd kan worden.
Dat er bij iedere zieke een schuldgevoel sluimert, althans in zijn onbewuste, is gelijk gezegd een bewering, die ik enkel als hypothese kan stellen. Een gedetailleerd bewijs ontbreekt, en we mogen bovendien niet uit het oog verliezen, dat er ook bij gezonde mensen geen onbewuste zonder schuldgevoelens bestaat. Daartegenover zijn er een vrij groot aantal psychoneurosen en psychosen, waarbij men zich moet voorstellen dat het onbewuste schuldgevoel in een of andere verwrongen vorm naar het bewustzijn is doorgebroken. Het is nodig dergelijke gevallen althans met enkele woorden te vermelden. De ene groep werd door de clinici van de oude school samengevat onder de naam "sexuele neurasthenie". Men treft in deze categorie gevallen aan van onanie, impotentie van de mannen, frigiditeit van de vrouwen etc. Bij deze allen is de angst voor infectie of de angst voor zwangerschap overheersend en is kennelijk de diepere relatie tussen angst en schuld aanwezig. Bij de tweede groep neemt dit complex de vorm aan van een waan en draagt de naam van luophobie. Deze patiënten houden strak vast aan hun reeds paranoïde overtuiging, geslachtsziek te zijn, alle objectieve feiten en bewijzen ten spijt; zij liggen op de grens tussen neurose en psychose. De derde groep vinden we bij de geesteszieken, vooral de melancholici, die de volle maat van hun agressie tegen hun eigen Ik en vaak tegen hun lichaam hebben gericht, en bij wie het schuldbewustzijn de voornaamste plaats inneemt. Zij schijnen het gehele ziek-zijn omgezet te hebben in schuldig-zijn.
Deze reeks, die een opklimming te zien geeft, kan hier althans in zoverre van nut zijn, dat ze als 't ware een reciproque verhouding tussen ziekte en schuld aan het licht brengt; een verhouding waar allen die met zieken te maken hebben, een nauwgezette studie van behoren te maken. Wij komen hiermee echter tot een tweede type ziektegeschiedenis, waarbij de schuld zich weliswaar niet op de voorgrond dringt, maar de grens van het natuurlijke causale denken toch ook wordt overschreden, alleen in andere richting. Deze patiënten voelen geen schuld maar een noodlot.
De patiënte, die subjectief en objectief het lot, of beter gezegd de noodlotsgedachte oproept, heeft de volgende geschiedenis. Zij heeft vader noch moeder gekend; zij weet niet eens wie haar ouders waren. Haar eerste levensjaren heeft zij in een weeshuis doorgebracht, de daarop volgende jaren was zij onder de hoede van naar het schijnt goede boerenmensen. Maar op school had zij veel te lijden onder de spot van haar klasgenoten, omdat zij een kind van onbekende ouders was. In de puberteitsjaren kwam het eerste ongeval. Terwijl ze een zware mand met hout droeg, struikelde zij en brak haar voet. Een paar jaar later moest ze appels plukken; ze probeerde een appel naar zich toe te halen die erg ver weg hing, gleed uit, de tak waarop ze stond brak af, zij stortte van een hoogte van 6 meter naar beneden en brak haar wervelkolom. Een paraplegie was het gevolg. Op het ogenblik, zeven jaar later, is ze nog half verlamd, kan alleen met krukken een beetje strompelen, is ook nog incontinent. Zij heeft nu weer een cystopyelitis gekregen, om welke reden zij in de kliniek is opgenomen. Anders is zij in een tehuis voor onvolwaardigen, waar ze het vak van coupeuse leert. - Deze ziektegeschiedenis geeft dus een lot te zien dat samenhangt als de schakels van een ketting. Het begint als 't ware reeds voor haar geboorte, ja voordat ze werd verwekt. Maar ik zou niet durven te beweren dat de patiënte in die twee ongevallen op geen enkele wijze een actief aandeel heeft. Hoe meer de psychoanalyse en in de laatste tijd de ongevallenstatistiek ons over het voorkomen van de "Fehlleistung" bij ongevallen .heeft geleerd, des te sterker is onze indruk, dat verdrongen tendensen tot zelfbeschadiging en zelfvernietiging bij het tot stand komen hiervan in het spel kunnen zijn. Bij beide ongevallen mag men de mogelijkheid van een dergelijke gang van zaken niet uitgesloten achten. Van de mythologische voorstellingen en filosofische opvattingen van het geslachtelijke en de hiërarchie van de door de staat geëiste offers vermeld te worden. De formuleringen en strijdleuzen van de Amerikaanse grondwet en van de grote Franse Revolutie schijnen heden ten dage voor tal van wetgevers nog evenveel betekenis te hebben als voorheen. In de idealen vrijheid, gelijkheid en broederschap tracht men hieraan uitdrukking te geven. Maar hoe moet er broederschap zijn, waar uit de gelijkheid, als die wordt afgedwongen, immers vijandschap moet voortkomen? En hoe zal er vrijheid zijn, waar het immers een eis is van ieder goed tezamen-leven, dat er afstand wordt gedaan van vele vrijheden? Nu zal een belangrijke grondwet in de eerste plaats haar kracht ontlenen aan de spanningen die erin verwerkt zijn; mèt de spanning van de bogen van een brug groeit ook de afstand tussen de oevers. Maar de populariteit waarin de "rechten van de mens" zich tegenwoordig mogen verheugen, neemt niet weg dat er toch opmerkelijke onvolmaaktheden in hun structuur te ontdekken zijn. Waar we zoeken naar een verhouding van wederkerigheid, wordt bet feit van ongelijkheid toegegeven; waar ongelijkheid bestaat, zal uit wederkerigheid broederlijkheid voortkomen; en waar de vrijheid niet wordt nagestreefd, maar opgelegd is (J. P. Sartre: "We hebben geen vrijheid om onvrij te zijn"), daar is de onvrijheid beveiliging en geruststelling. Sinds de verkondiging van de rechten van de mens is een beetje meer psychologie onontbeerlijk geworden, om de door haar geproclameerde idealen te realiseren.
Van de drie genoemde is de gelijkheid de categorie die, voor alle gebieden die onder de invloed staan van de natuurwetenschappen, het dringendst correctie behoeft. Door de vergelijking in de plaats te stellen van de gelijkenis hebben de natuurwetenschappen ook de oorspronkelijke ongelijkheid verloochend, die in de wederkerigheid niet getolereerd maar als factor erkend wordt. De ongelijkheid erkennen betekent dichter bij de werkelijkheid komen, en dichter bij het werkelijke komen betekent ook dichter komen bij het goede, dat het ware en schone in zich sluit. Wat in de politiek gebeurd is, namelijk dat het gelijkheidsideaal een gevaarlijk-grote invloed kreeg, dat is ook gebeurd ten opzichte van, de positie van man en vrouw. Na de rechtsverhoudingen willen we de verhouding van de sexen aan een korte beschouwing onderwerpen.
Het is hier het pas in de negentiende eeuw algemeen geworden begrip sexualiteit, waarin de wederkerigheid en de door deze wederkerigheid geïmpliceerde ongelijkheid zijn te loor gegaan. Wanneer men Freud wegens zijn psychoanalyse een verwijt had willen maken, dan had men hem niet de accentuering van het sexuele, maar het verdoezelen van de tegenstelling tussen mannelijk en vrouwelijk voor de voeten moeten gooien. Dit is niet geschied, en dat bewijst hoe zij die hem bekritiseerden, nog meer dan Freud zelf gevangen zaten in het natuurwetenschappelijk-positivistische denken. (Een eerste correctie is uit de gelederen der psychoanalytici zelf afkomstig: het onderscheid dat C. G. Jung maakt tussen animus en anima). Zoals de fysiologen pas laat op de gedachte zijn gekomen, dat de fysiologie van de mens misschien op een andere basis zou moeten worden opgebouwd dan de fysiologie van de dieren, zo hebben ook de psychologen van deze richting pas nadat de psychoanalyse was opgebouwd, oog gekregen voor de mogelijkheid, dat de psychologie van de vrouw misschien van andere structuur zou kunnen zijn dan die van de man. Het anatomische onderscheid tussen de geslachten maakt bij hen de indruk van een verschil van buiten af, waarop door hetzelfde wezen op verschillende wijze zou worden gereageerd. De termen "geslachtskenmerken" en "secundaire geslachtskenmerken" vinden eveneens hun oorsprong in een voorstelling van iets dat in hoofdzaak gelijk is, alleen hier en daar wat gemodificeerd. En stellig staat ook onze proeve van een Antropologie nog in het teken van de gelijkmakerij en geslachtloosheid, waar nu pas tegen het eind de vraag rijst, of het systeem niet van 't begin af aan het contrast en de wederkerigheid tussen de beide geslachten als basis had moeten nemen?
Daarbij valt het op, dat veel in dit systeem dualistisch en zelfs polair van structuur is. Het lijkt mogelijk dat de tweeheid der geslachten en de dichotomie van enkele onzer begrippen iets met elkaar uitstaande hebben. Het lijkt mogelijk dat de tegenstelling ontisch en pathisch, de antithese van soma en psyche, het contrast van gezond en ziek, van nuance en accuratesse, van het Es en het Ik, van object en subject - dat al deze tegenover elkaar gestelde factoren ook op een of andere manier de tegenstelling tussen de geslachten vertegenwoordigen en als wederkerige relatie tussen mannelijk en vrouwelijk een betere interpretatie en een zinrijker motivering zouden kunnen vinden. - Dit na te gaan zou echter een nieuw onderzoek vergen, wij stellen dit daarom nog even uit. Een dergelijk onderzoek zou de concrete stof tot uitgangspunt moeten nemen en ook empirisch te werk moeten gaan. Vele onderwerpen zijn hiertoe geschikt; zo bijvoorbeeld het - tot nu toe eveneens anatomisch behandelde thema van de logofanie. Immers dat bij de vrouw de gedachte op een andere wijze ontstaat dan bij de man is zo bekend, dat de onderzoekingen wel eens spoedig van het nog geen wetenschap te noemen observeren tot het wetenschappelijke bewijzen zou kunnen overgaan.

HOOFDSTUK XVIII

Uit het Ik moet het Es ontstaan

Een theoretisch-systematische beschrijving moet altijd in het nadeel zijn tegenover een zich in het volle leven ontwikkelende praktische therapie, want deze bevat een element dat wel moet verloren gaan bij de zuiver theoretische, abstracte beschrijving. De therapie geeft verrassingen, die het systeem noodzakelijkerwijs mist, en we hebben er ontmoetingen, die het volkomen anders-geaarde binnen onze gezichtskring brengen. Daarom heb ik herhaaldelijk over de "reis naar een andere landstreek" gesproken. Het uitwerken van een systeem heeft alleen dit gemeen met de praktijk, dat we in beide ,gevallen gewaarworden hoe de wereld nog heel anders samenhangt dan de traditionele, vaststaande wetenschap ons te zien kan geven, en ook heel anders dan de onbeholpen en ongenuanceerde taal van het dagelijks leven ons toont. Achter deze wereld existeert een tweede wereld: een wereld die anders van structuur is, een wereld achter, boven of beneden de onze - dat wat door de filosofen de transcendente wereld, door vrome mensen het Hiernamaals, door de Bacchanten van het Absolute "eeuwig" genoemd wordt.
Wij hebben nu twee pogingen gedaan om vat te krijgen op deze "andere wereld" en om baar als het ware te incarneren in ons al te zeer door het intellect beheerste bestaan: het principe dat we de solidariteit van de dood hebben genoemd, en het andere, dat we als de wederkerigheid van het leven hebben aangeduid. De solidariteit van de dood breidt de sombere stemming van de nacht over ons bestaan; de wederkerigheid van het leven echter vertoont zich in een helder schijnsel, daar het licht de schaduw nodig heeft, en als het ware ten eigen bate verbruikt. In de verordeningen van het recht - bijvoorbeeld van de rechten van de mens - en in de tien geboden uit het Oude Testament, ja zelfs in de Zaligsprekingen van de Bergrede kan ik niets anders zien dan een verbeterde beschrijving van de werkelijkheid en geenszins het wijzen op iets wat zo zou behoren te zijn, maar wat helaas niet zo is. Wat nu evenwel bij de rechtsverhoudingen aan de dag kwam - de onvermijdelijke wederkerigheid -, wat daarna ook te herkennen is in de sexualiteit, die nog zoveel dieper in ons persoonlijk bestaan ingrijpt, - dat is de vereniging van het ongelijke. Maar ongelijke elementen kunnen zich alleen met elkaar verbinden, ("zich verbroederen", "fraterniseren") door een afstand-doen van vrijheden. Vrijheid kan men zich alleen verwerven door afstand te doen van vrijheden, dus door onvrijheid. Wij kunnen ons echter niet onttrekken aan de indruk, dat deze "Medische Antropologie" zich heeft ontwikkeld in een illusie alsof bij de vorming van haar denkbeelden te weinig rekening gehouden is met de verschil-factor. Bijvoorbeeld dat het begrip sexualiteit zich pas heeft ontwikkeld onder de voogdij van de mathematische gelijkstelling van wat toch kwalitatief ongelijk is. Daarbij moet het onze argwaan opwekken, dat al die begrippen - ontisch en pathisch, psyche en soma, ziek en gezond, nuancering en accuratesse, Ik en Es - dat al deze begrips-antithesen dualistisch en niet drie- of vierledig gevormd werden, en leken terug te wijzen naar een oorspronkelijk verbonden-zijn van begripsvorming en geslachtelijkheid; misschien dus, dat het begrip hier welbeschouwd zijn oorsprong vindt in het geslacht, dat de begrippen van het recht voortkomen uit de geslachtelijke verhoudingen of er in elk geval nog mee samenhangen.
Dat moet hier een hypothese blijven, die we alleen wagen met het oog op hetgeen nog moet volgen. Laten we terugkeren tot het werk van de arts. De ervaring ziet er hier anders uit, minder abstract en van een dringender actualiteit. Waardoor komt dat? Doordat de natuurwetenschappelijke geneeskunde niet alleen aan zelfoverschatting lijdt, maar ook een poging tot ascese, tot uitschakeling van het sexuele element inhoudt. Ook al is men hierin niet geslaagd, zoals het antithetisch dualisme van de filosofen bewijst, men heeft hier de poging tenminste gedaan. Aan de andere kant heeft Freud ons de dringende noodzakelijkheid om de ascese op te geven als het ware door de overdrijving van zijn libidoleer tot bewustzijn gebracht Deze poging tot een de sexualiteit uitschakelende ascese nu, moet onvolledig blijven, zolang men enerzijds de antithese tussen natuurwetenschappen en filosofie, anderzijds die tussen natuurwetenschappen en religie handhaaft. In de praktijk komt het gewoonlijk niet eens tot dialectiek, maar eenvoudig tot een scheiding van gebied. In plaats hiervan trachten dan enkelen, de beide of alle drie de elementen in zich te verenigen. Dit brengt hen soms tot een oordeel -waarin de vereniging echter ook niet tot stand komt - zoals bijvoorbeeld dat de filosofie hoger staat dan de wetenschap, of dat de godsdienst hoger staat dan filosofie en wetenschap beide. Wij willen thans een dergelijke poging bespreken die ik zelf ondernomen heb. Als uitgangspunt heeft ze een woord van Sigmund Freud, dat hij eens geformuleerd heeft toen hij bemerkte, dat zijn psychotherapie der neurosen berustte op de invoering van het subjectieve element in de therapie. Dit woord luidt: "Uit het Es moet het Ik ontstaan". Hoe kunnen we voorkomen dat deze doelstelling door het spirituele element haar kracht verliest? Hij probeerde dit te bereiken door zijn onderscheiding niet te maken tussen object en subject, ook niet tussen materie en geest, maar tussen het Ik en het Es. Het is evenwel gebleken dat dit niet voldoende was, en dat het kon gebeuren dat daarbij de factor waarin de geest zich manifesteerde, veronachtzaamd werd. Dan leek het weer, alsof de vrijheid en de heerschappij van de geest over de materie hierbij de hoofdzaak was. Daarom heb ik er aan toe gevoegd: niet alleen moet uit het Es het Ik ontstaan, maar uit het Ik moet ook het Es worden. Het raadsel, wat eigenlijk met de wederkerigheid wordt bedoeld, schijnt dan een oplossing te vinden. Want alleen wanneer zowel de spirituele alsook de materiële doordringing van beide kanten plaatsvindt, is uit de gelijkstelling een gelijkenis geworden, alleen zó zou de "incarnatie" zich van weerskanten kunnen voltrekken.
Nu moeten wij trachten aan te tonen, in hoeverre de antithese van het Ik tegenover het Es, de tegengestelde beweging in de therapie, nog onvolledig is. Volledig zou ze slechts zijn indien de beweging van het Es naar het Ik werd aangevuld door die van het Ik naar het Es. Maar deze kan dat niet. Omdat het niet te zien is hoe het Ik ooit het Es zou kunnen ontmoeten. Dat bespeurt men al spoedig bij de ontwikkeling van Freuds psychoanalyse, wanneer men gadeslaat hoe in de droomuitlegging, in de analyse der neurosen en het begrijpen van de motorische "Fehlleistung", de analytische geest een poging doet om door te dringen tot wat toen de naam kreeg van "het onbewuste". Het blijkt dan al gauw dat men met de middelen van het bewustzijn moeilijk vat krijgt op dit onbewuste. De zogenaamde "duiding" wordt beschouwd als iets anders dan bet wetenschappelijke inzicht, en er zijn genoeg mensen die in deze duiding zelfs een minderwaardige en enigszins verachtelijke geesteswerkzaamheid zien. Zet men er zich dan toe - en Freud heeft dit zelf een paar maal geprobeerd - om het bewuste vanuit het rationele bewustzijn te karakteriseren, dan gelukt dat eigenlijk alleen in afwijzende zin en met negatieve uitspraken. Bijvoorbeeld waar hij constateert, dat in het onbewuste het beginsel van de tegenspraak en de wet van de tijd niet gelden. (Ik ben er om die reden toe gekomen, de krachten van het gebeuren niet slechts a-logisch, maar anti-logisch te noemen.) We geraken nog meer in tegenspraak met tot nu toe geldende regels wanneer we ons afvragen, of bij het tot stand komen van een handeling het onbewuste van een mens verantwoordelijk gesteld kan worden. Wanneer het gaat om strafbare handelingen, komt de psychoanalyticus al spoedig in conflict met de vertegenwoordigers van de geldende strafwetten, en ik kan mij voorstellen dat Freud zich van het thema der verantwoordelijkheid van het onbewuste heeft gedistantieerd, gedeeltelijk omdat hij het er met zichzelf niet over eens was, gedeeltelijk omdat hij zich uit een oogpunt van economie wilde beperken tot bepaalde terreinen van strijd, waaraan hij toch al geen gebrek had. Want het is duidelijk dat hij met zijn ontdekking van de onbewuste behoefte aan straf, de grondslag aantastte van de opvattingen van misdrijf, schuld en straf zoals die in Freuds tijd werden gehuldigd. - Tenslotte is het nog niet duidelijk geworden, of wij met het introduceren van het Es in de Algemene Antropologie ook de vrijheid krijgen, om de materie zoals deze door de natuurwetenschappen geconstrueerd is, toe te laten tot dit Es, om die eenvoudig bij dit Es te voegen. Enig dieper nadenken toont ons, dat dit niet mogelijk is. De mechanische leer van het lichaam en de klassieke opvatting van de natuur geven een voorstelling van de natuur in ruimte en tijd, en deze natuur bezit niet de zojuist vermelde kenmerken van het onbewuste, namelijk het kenmerk van de tijdeloosheid en van het niet-gelden van het beginsel van de tegenspraak. Wanneer ik nog verder ga en het wezen van het Es antilogisch noem, dan is dus in dit verband het natuurwetenschappelijk geconstrueerde karakter van het lichaam niet bruikbaar.
Of het, in combinatie met de fysica van onze eeuw, zal gelukken de fundamentele begrippen als zodanig zo te transformeren, dat ze geschikt worden om de basis te zijn voor een nieuwe fysiologie, is nog niet uitgemaakt. Wij zijn - behalve voor het zenuwstelsel nog niet veel verder gekomen dan de mededeling, dat de klassieke fysiologie fout is en de processen in het bezielde lichaam niet op de juiste wijze beschrijft.
Met de vergeestelijking (spiritualisering) die blijkens het woord "Uit het Es moet het Ik ontstaan" de voorkeur verdiende, kon geen overeenkomstig proces van lichamelijk-worden (somatisering) samengaan. Een verklaring voor dit feit kunnen we zien in de omstandigheid, dat Freud ten aanzien van het fenomeen van de dood niet tot klaarheid kon komen. Deze verklaring wil dus zeggen, dat zijn "doodsdrift" slechts een surrogaat was voor het directe inzicht in dit fenomeen (wat ook tot uitdrukking kwam in het feit, dat hij domweg "aan" een sarcoom is gestorven). Met de hem eigen zekerheid brengt hij een continuïteit in zijn levenswerk tot stand, doordat hij een drift als het ware ermee belast, het contact met de dood op te nemen. Maar evenals de driftleer "het duisterste gedeelte" van de psychoanalyse is gebleven, zo is het begrip "drift" zelf altijd een. hulpmiddel geweest in deze psychologie, doordat het eigenlijk een grensbegrip is dat zweeft tussen het gebied van de psyche en dat van het soma, waardoor een eigenaardig element van onbepaaldheid in deze wetenschap wordt veroorzaakt. Het zou evenwel een goed ding zijn, als ook de andere wetenschappen er zich van bewust werden dat zij in een soortgelijke positie verkeren.
Ons resultaat is nu, dat de formule "Uit het Ik moet het Es ontstaan" er slechts een voorbereiding toe kan zijn, de dood in de Antropologie op te nemen en het contact met de dood mogelijk te maken. De twee tegenover elkaar geplaatste formules worden dan vervangen door: uit Dood moet Leven en uit Leven moet Dood ontstaan. Dan zullen wij er ons ook op moeten bezinnen, wat er eigenlijk bedoeld wordt met het woordje "moet". De opneming van het subjectieve element heeft het opnemen van de dood tot gevolg.

HOOFDSTUK XIX

Introductie van Leven en Dood

Goethe heeft geschreven: "In onze jeugd zijn we monotoon, op onze oude dag vervallen we in herhalingen". - Zo dichtte hij vol ironie, zich bewust van een gevaar dat hij wilde voorkomen. Ik trek daaruit de lering, dat ik moet oppassen niet in herhalingen te vervallen. In het tweede deel van dit boek hebben wij een poging gedaan om de casuïstische demonstratie uit het eerste deel systematisch in abstracte begrippen te beschrijven, dus een theoretische herhaling te geven van hetgeen in deze demonstraties in toepassing was gebracht. In dit geval kan men de herhaling dus billijken en zelfs wenselijk achten; er mag geen aanzienlijk verschil zijn tussen toepassing en theorie. Slechts zó bereikt een begrip de hoge waarde van het objectieve; slechts zó vertegenwoordigt het voor ons iets werkelijks. Aangezien we nu echter de solidariteit van de dood en de wederkerigheid van het leven hier als de belangrijkste principes van de Medische Antropologie hebben gesteld, zonder dat deze begrippen in mijn klinische colleges duidelijk naar voren waren gekomen, moet thans nog worden besproken wat deze principes in de praktijk eigenlijk betekenen. De tegenstelling tussen casuïstiek en systeem mag niet zo groot worden, dat de innerlijke gelijkenis en het terugkeren van dezelfde gedachten in de twee hoofddelen niet meer te ontdekken is.
Wanneer een klinisch aantoonbaar en in menselijke zin verheugend succes, dat tot nog toe door geen organische therapie bereikt kon worden, nu tot stand komt ten gevolge van psychotherapie, dan is dit naar onze ervaring niet altijd voldoende voor het propageren van de psychotherapie. De mensen die hier sceptisch tegenover staan verlangen statistische, dus gewoonlijk niet te leveren bewijzen. Van meer belang is het, wanneer de psychotherapeut om zelf sterker te staan, meer zoekt dan dit, namelijk wetenschappelijke en systematische inzichten, en niet slechts naar voldoening schenkende successen streeft. Dit leidt dan onder andere tot een verlangen naar nauwkeurigheid van de methode. Op 't ogenblik staat de zaak nu zo, dat we van de psychoanalyse der neurosen een methode hebben geleerd; de toepassing hiervan op de organische ziekten heeft tot modificaties van deze methode geleid, waaruit zich weer twee richtingen hebben ontwikkeld: een psychosomatische en een antropologische geneeskunde. Vooral in deze laatste heeft in plaats van de psychoanalyse de biografische of ook wel psychobiografische methode zich ingeburgerd. Deze is in het eerste deel vaak ter sprake gekomen, in het tweede deel echter weinig of in 't geheel niet. In plaats daarvan ontmoetten we begrippen als pathisch, vormencirkel, Es-vorming, Dood, solidariteit, wederkerigheid, Leven. Bedenkt men voorts, dat dit alles zich afspeelt in een universiteitskliniek voor interne ziekten, dan krijgt men op het eerste gezicht niet de indruk van een gesloten geheel, maar veeleer van een uiteenvallen van de eenheid. Wil men een beeld uit de zintuigfysiologie, dan kunnen we zeggen: een mens kijkt met twee ogen en op grond hiervan mogen we hopen, dat dit niet hoeft te leiden tot scheelzien of dubbelzien, maar dat er, nu de derde dimensie het beeld completeert, één gecoördineerde waarneming mogelijk, en zelfs het normale zal zijn. Zonder beeldspraak: het essentiële is niet de psychosomatische, dus tweevoudige zienswijze, maar het enkelvoudige, verdiepte inzicht. Dit komt nu zo tot stand, dat wij bij ons beschouwen van de ziekte niet alleen uitgaan. van het psychische of psychobiografische of biografische moment èn tevens ook van het organische of natuurwetenschappelijke, dus dat wij in het algemeen de ziekte van uit twee aspecten benaderen, maar dat wij de zin van de ziekte door de vereniging van beide aspecten begrijpen. Wij interpreteren dus niet alleen het materiële gebeuren (de vetzucht, het bronchiale asthma, de bloedziekte) door waarneming van het psychische of biografische, maar dit laatste interpreteren wij ook door waarnemen van het organische gebeuren. Met andere woorden: wij interpreteren zowel het lichamelijke proces door het psychobiografische, als ook het psychobiografische door het lichamelijke. Wanneer iemand dus een maagzweer heeft, trachten wij ook uit het organische proces af te lezen, wat er eigenlijk in het zielenleven van deze mens is gebeurd. Deze geesteshouding tegenover de verschijnselen is dus tweevoudig, en pas na en door deze tweevoudigheid zoeken wij naar de juiste, enkelvoudige beoordeling van dit geval. Dit is het, wat we tot uitdrukking hebben gebracht in het dubbele voorschrift: uit het Es moet het Ik ontstaan, maar uit het Ik moet ook het Es worden.
Het woord "moet" heeft hier dus betrekking op de methode van onderzoek, maar ook op het object van de therapie. Dit "moet" zal het gehele werk van de geneeskunde in een richting sturen, waarbij de activiteit van de arts zich op een bepaald inzicht oriënteert. De beide vorige hoofdstukken hebben daar echter nog iets aan toegevoegd. Het is niet voldoende, te zeggen dat het Ik uit het Es en het Es uit het Ik moet ontstaan, en het is niet voldoende, in een. antropologische geneeskunde het lichamelijke door het psychische en het psychische door het lichamelijke te interpreteren. Want wat betekent hier "interpreteren"? Deze aan de filologie ontleende term zal in een geneeskunde (en ik houd de "antropologische" voor de geneeskunde) een eigen betekenis krijgen. Dit "interpreteren" moet nu dus scherper omlijnd worden, wat het onderwerp uitmaakt van dit hoofdstuk.
Het antwoord hebben wij reeds voorbereid. De interpretatie bleef onbestemd, zolang alleen werd te kennen gegeven dat een mens ook in zijn ziekte moest worden beschouwd als op weg te zijn naar zijn eigenlijke bestemming, zonder dat erbij gezegd werd welke die eigenlijke bestemming dan wel was. Het blijft volkomen hetzelfde, namelijk een vaagheid, wanneer we zeggen dat iedere ziekte een zin heeft, maar niet in staat zijn erbij te zeggen welke die zin eigenlijk is. En eveneens moet worden toegegeven, dat het postulaat van de invoering en erkenning van het subject al heel gauw als iets duisters wordt gevoeld, wanneer er niet aan toegevoegd wordt van welke aard en hoedanigheid dit subject eigenlijk is. - Hoe nuttig deze voorstellen dus ook mogen zijn, toch blijven zij meer betrekking hebben op de vorm, dan op een nauwkeurig bepaalde inhoud. Weliswaar had dit ook een voordeel kunnen betekenen, namelijk waar de vraag naar een inhoud niet alleen voorbarig, maar reeds als vraag fout, grofsexueel of om een of andere reden ongeoorloofd was.
In de praktijk is vervolgens een groot gebrek aan den dag gekomen. Met de vraag naar de zin van een bepaalde ziekte deed zich als de voornaamste hindernis het feit voor, dat wij niet konden begrijpen waarom juist dit orgaan aangetast, juist deze functie gestoord werd. Ook in de hieraan voorafgaande demonstraties stond de vraag: "Waarom juist hier?" op de voorgrond, en met het resultaat van dit gedeelte kunnen we niet bijzonder tevreden zijn. Men kan niet zeggen dat er helemaal geen vooruitgang kon worden geboekt; maar bevredigend is die toch niet, de situatie kan ongeveer als een hoopvol begin worden gekenschetst. Dus toch nog maar als een begin. Er is moed, kracht en geloof toe nodig, verder te gaan met de onderzoekingen. De laatste hoofdstukken zijn als een kleine hulp hierbij bedoeld. Daarin wordt namelijk het voorstel geopperd, dat we niet alleen het subjectieve element zullen introduceren en erkennen, maar de Dood en het Leven. Dat is heel wat concreter en rijker aan inhoud dan "het subjectieve". De weg naar de zin, de weg naar de bestemming wordt reëler en duidelijker, wanneer we iedere voorkomende ziekte zien als een modificatie van de weg naar de dood en naar het leven.
Ook deze nauwkeuriger omschrijving zou kunnen vervlakken tot iets louter-formeels. Immers het spreekt vanzelf, dat iedere huiduitslag en elke lichte verkoudheid ook tot sepsis en tot de dood kan leiden. Even vanzelfsprekend is het, dat ieder mens te eniger tijd sterft. En ook is het ieders eigen zaak, of hij aan een leven na de dood gelooft of niet. Door op deze wijze de factoren toeval, noodlot en religie te elimineren, is de geneeskunde er dus stellig van verzekerd dat ze zich praktisch beperkt tot het haar toegewezen werkterrein. Maar juist hierdoor wordt ze formeel. En hij die door ziekte bedreigd wordt, verlangt niet een wetenschappelijk of theologisch probleem opgelost te zien, maar hij wil graag zo geholpen worden dat hij eenmaal een weg uit deze problemen kan vinden - vroeg of laat, maar in elk geval niet dadelijk en op dit ogenblik.
Bij ieder geval moet het dus gaan om dood en leven. Dat is de schrede voorwaarts, die we in dit hoofdstuk doen, en uit onze gedachtengang blijkt dat de tot nu toe gedane pogingen om het subjectieve element in te voeren, tot kern hebben: het introduceren van Dood en Leven. De dood hebben wij echter onder de formule "solidariteit", het Leven onder de formule "wederkerigheid" geïntroduceerd. Nu zijn wij op het punt, dat wij ook deze beide postulaten nog eens in één enkel samenvatten en hiermede deze inleiding tot een systematische antropologische geneeskunde beëindigen. Dit is de invoering van een geneeskunde in de geneeskunde. Ik zag onlangs in een park te Madrid, het zo geheten El Retiro, een monument voor de beroemde Spaanse onderzoeker Ramón y Cajal, waarop als inscriptie - de betekenis van deze geleerde verheerlijkend - de woorden "fons vitae" en "fons mortis" stonden. Dit moge ook hier als symbool voor de eigenlijke betekenis van de geneeskunde gelden: de geneeskunde behoort even krachtig het leven als de dood te dienen.

HOOFDSTUK XX

De ineensmelting van Dood en Leven

Het klinkt ongetwijfeld paradoxaal, als de geneeskunde nu ook nog een helpster bij de dood wordt genoemd. Want ook hij die zich in gedachten bezighoudt met zijn dood, verwacht van zijn medicus dat hij deze zal trachten te vermijden. Daarvan kan geen sprake zijn. Niet te strijden met de dood, maar met hem tot een vergelijk te komen is de taak van de arts. De arts kan de dood niet doden, maar hij kan trachten vrede met hem te sluiten en hem daarbij ook voor een poosje te slim af te zijn. Hierbij kan een dilemma ontstaan, doordat de hulp ook geboden wordt aan een leven dat als niet-levenswaard wordt beoordeeld. Vele tendensen in de richting van een min of meer legale euthanasie vinden hun oorsprong in de mening, dat er iemand in staat zou zijn deze waarde of onwaarde te beoordelen, om dan krachtens een aan hem verleend beschikkingsrecht over leven en dood een einde te maken aan zijn eigen leven of dat van een ander. Welnu, ik ben tot nu toe een tegenstander van alle vormen van euthanasie, omdat dit oordelen over "de waarde van een leven" mij niet aanvaardbaar lijkt, en omdat ik meen dat alleen afzonderlijke levenswaarden, maar niet in 't algemeen de waarde van een leven kan worden beoordeeld. Mijn aldus bepaalde standpunt is bovendien het resultaat van de overweging, dat alle leven een sterven is en dat geen enkele handeling van de arts zich kan onttrekken aan de innige verbondenheid van leven en dood. Daarom is iedere medische handeling op zichzelf reeds een soort euthanasie, en daarom moet de vraag niet luiden: euthanasie of niet? maar: welke soort euthanasie?
Ik hoop dat deze opmerkingen nuttig en verhelderend werken. Hier deden ze slechts dienst als inleiding tot de slotbeschouwing over deze introductie van de dood in de Medische Antropologie, die immers een levensleer is. Nu bestaat er geen rationeel construeerbaar verband tussen leven en dood, behalve dit, dat zij twee kanten zijn van dezelfde zaak. Alle filosofische, religieuze en biologische opvattingen daarover moeten, willen ze op het gebied van het rationele blijven, uitgaan van de constructie dat er een afwisselend rhythme, een in de tijd of buiten het tijdelijke zich voltrekkende ineensmelting van deze beide plaats vindt. Daaraan verandert niets, of men de voorstelling van individu of persoon of subject daarbij nu tracht te behouden of niet. En het maakt evenmin verschil of men daarbij een vorm of omtrek tracht te bewaren of prijsgeeft. In dit opzicht is de ineensmelting van leven en dood sterker en universeler dan het beeld dat we ons van de wereld vormen. Of we ons de wereld denken als opgebouwd uit atomen, of als een constructie waarin het water of de lucht de beheersende factor is, altijd moet de dood in het leven worden opgenomen. In zoverre is ons principe machtiger dan deze constructies van de wereld - het staat aan het einde en aan het begin.
Natuurlijk geeft de introductie van de dood niet alleen een enigszins andere nuance, maar veroorzaakt ze een fundamentele wijziging in de geesteshouding van de medische wereld. Want sinds Hippocrates - en waarschijnlijk reeds eerder, toen het ambt van arts werd gescheiden van het priesterambt - gedraagt de medische wetenschap zich, alsof ze in staat is de dood als 't ware buiten te sluiten en naar het gebied van de godsdienst te verbannen. Dat is nu niet meer mogelijk. Daar het licht de indruk zou kunnen wekken alsof dit alles een cultuurhistorische beschouwing is, zullen we aan een nog actueel onderwerp aantonen, dat deze buitensluiting niet meer kan gelukken en dat zich met de introductie van de dood een beslissing voltrekt, waaraan niet valt te ontkomen. Dit onderwerp is de voortplanting. We kunnen de voortplanting beschrijven als een poging tot onsterfelijkheid door middel van het overwinnen van de individuele dood. Al wat tot de voortplanting behoort kan en moet als zulk een poging worden beschouwd. Er is slechts één, in de sfeer van het geestelijke leven liggende manier, om ook deze overwinning die door de voortplanting op de dood wordt behaald, te overwinnen: de ascese. Van de drie kloostergeloften, gehoorzaamheid, armoede en kuisheid, is er géén los te maken van de andere. De voortplanting vernietigt altijd alle drie. Wat wij hier vragen is niet, of het mogelijk is deze geloften te houden, maar of hiernaar moet worden gestreefd. Welnu, ik ben van mening, dat men met betrekking tot deze vraag niet de geschiedenis of de natuur, noch zijn ervaring of zijn overtuiging kan raadplegen. Het antwoord kan niet van één van deze instanties worden afgeleid; wanneer iemand zijn antwoord daarop baseert, stond zijn beslissing al van tevoren vast. En mijn beslissing die ik hier nogmaals wil uitspreken, is tegen de ascese. Zeker kunnen geschiedenis, natuur, ervaring en overtuiging veel tot die beslissing bijdragen. Maar de beslissing zelf is primair en niet secundair. Ze hoort niet thuis in enige antropologie, ofschoon ze voor deze de mogelijkheden schept. Het is ook een beslissing tegen het primaat van, de geest, tegen de zogenaamde transcendentie, tegen ieder soort van idealisme. Het is nodig dit uit te spreken in een boek, waarin zo veel tegen het natuurwetenschappelijke materialisme is gezegd. Mogelijk is het uit een praktisch oogpunt niet verkeerd, om in een tijd als de onze het geestelijke, transcendente en idealistische streven te ontzien. Maar, op gevaar af van te worden misverstaan, moet toch op dit beslissende punt het votum tegen de ascese vallen. Wij kennen er een historische, dus voorbijgaande waarde aan toe - meer niet. Ze heeft haar plaats in de "opvoeding van het menselijk geslacht", vermoedelijk nog geruime tijd - meer niet. En ook niet minder. Misschien was ik gisteren nog van een ander gevoelen. De oorzaken en redenen voor een dergelijke wisseling zijn wel te doorgronden. Maar aan de beslissing zelf wordt hierdoor niet geraakt. Die zou slechts onder één enkele voorwaarde aan het wankelen gebracht kunnen worden, namelijk als een mens aan de ascese niet stierf. Die mens heb ik nog niet gezien.
De afsluiting van deze korte inleiding levert nog slechts één probleem op. En wel, of de vorm van de Medische Antropologie tweevoudig of meervoudig behoort te zijn. Mij wil het voorkomen, dat de mensen in de wereld weliswaar tweeërlei zijn, maar daarenboven heeft men vele typen, soorten en individuen, en dit is een meervoudige vorm. De oplossing van ons probleem vloeit dus niet voort uit een redenering over het wezen van de rede (met andere woorden de kennistheorie), maar uit datgene wat het onderwerp hiervan uitmaakt.

HOOFDSTUK XXI

Eenheid van de ziekten en ziekte-eenheden

Aan ieder systeem is inherent, dat het noch alleen maar een chaos van details, noch alleen maar een starre wet bevat. Het zijn deze twee dingen, die het systeem moet verenigen. Deze vereniging is dus iets speciaals en moeilijks, waarvoor een bijzondere inspanning en arbeid wordt vereist. Dit nu wordt hier beproefd. Men kan deze taak dus ook opvatten als een arbeid van ordenen en indelen, waaronder evenwel slechts één kant van de zaak begrepen zou zijn, want er wordt niet gezegd wat er ingedeeld moet worden, noch waarom dit wenselijk zou zijn. Dit gebrek treedt nog duidelijker aan den dag, wanneer men zich bewust wordt dat de indeling slechts één deling, dus één van vele mogelijkheden is. - Aan het voorbeeld van de geneeskunde valt al dadelijk te constateren, dat de indeling op verschillende manieren kan geschieden, en ook dat daarmee niet alleen een uiterlijk formele arbeid bedoeld is, maar dat de onderdelen die tot een geheel aaneengevoegd worden, iets werkelijks te zien moeten geven of althans de werkelijkheid moeten benaderen. Het is bijvoorbeeld niet van tevoren duidelijk, of de groepen en soorten van ziekten werkelijk bestaan, of dat er alleen individuele gevallen zijn, die niettemin een gemeenschappelijke factor bevatten.
Wanneer men de ziekte-indelingen beschouwt zoals ze voorkomen in de ook thans nog gebruikte leerboeken der interne geneeskunde, dan constateert men een sterk, hoewel niet uitsluitend overheersen van het anatomische gezichtspunt. Er wordt gesproken van ziekten van de mond, van de maag en zo voort, echter ook van infectieziekten, stofwisselingsziekten etc. Men kan zeggen dat de lokalisatie en daarnaast ook de functies tot uitgangspunt dienen. Ongetwijfeld komt dit, doordat bepaalde karakteristieke ziektebeelden zich in de ervaring tamelijk vaak herhalen, zoals bijvoorbeeld de angina tonsillaris, die zowel uit een oogpunt van lokalisatie als functioneel kan worden verklaard. Hier reeds wordt het duidelijk, dat de indeling afhankelijk is van het gezichtspunt. Inderdaad: het lukt nu eenmaal niet, de verschillende typen toe te schrijven aan de werking van bepaalde algemene natuurwetten met betrekking tot de anatomie of de functies; waar men dit geprobeerd heeft, waren hiaten of tegenstrijdigheden het gevolg. Een angina tonsillaris bijvoorbeeld is zowel anatomisch als pathogenetisch verwant met appendicitis. Het kan schijnen alsof een angina nu eens door staphylococcen, dan weer door streptococcen, een andere keer door een spiril (Plaut-Vincent), of ook wel door diphterie-bacillen wordt veroorzaakt. Het lukt niet, de verschillende klinische typen tot één enkele pathogenese terug te brengen. Beproeft men dit toch, dan moet men de eenheid van het klinische beeld versplinteren. Hetzelfde geval is het met hypertonieën en met schrompelnieren; dat vernietigen van de eenheid is steeds erger geworden, zodat we tegenwoordig bespeuren hoe er bij diabetes, bij pneumonie, ja zelfs bij asthma bronchiale en dergelijke, een soort afbraak van de vroegere ziekte-eenheden plaatsvindt, waarbij we niet over 't hoofd mogen zien, dat naast deze (pathogenetische) divergentie, ook een convergentie duidelijk te constateren is, in zoverre vooral bepaalde eindstadia van op uiteenlopende wijze ontstane processen weer veel meer op elkaar gelijken en zelfs gelijkvormig worden. Deze convergentie culmineert steeds weer in de dood en de daarop volgende ontbinding van het dode organisme, die in hoofdzaak onafhankelijk is van de doodsoorzaak en van de processen die daartoe geleid hebben. Er is geen verschil in het rottingsproces aan te tonen, of nu een kwetsuur of een infectieziekte of een attaque de dood heeft veroorzaakt.
Tot zover is het resultaat, dat verschillen in de systematiek van de ziekten berusten op verschillen in de beschouwingswijze. Is dit nu al niets nieuws, wèl iets nieuws is het wanneer wij thans beweren, dat de realiteit zelf een historisch-veranderlijk karakter draagt, en dat de ziekten zelf zich wijzigen mèt de beschouwingswijze., Gewoonlijk neemt men aan dat de ziekten binnen de "historische tijd" niet veranderen; alles wat men op dit punt weet is dat er wijzigingen mogelijk zijn in de omstandigheden waaronder ze optreden, in de frequentie etc. Zo bijvoorbeeld wanneer de verwekker van de syfilis in een land binnendringt; of wanneer door de hygiëne het binnendringen van de pestbacil wordt verhinderd. De pokken en de infectieziekten in 't algemeen, zijn uiterst geschikte voorbeelden voor deze opvatting van historische veranderingen.
Maar het is iets geheel anders, wanneer de historische veranderingen een zodanige samenhang hebben met omwentelingen op geestelijk gebied, dat we niet kunnen uitmaken welk van tweeën primair is, en wij die beide veranderingen zien in wisselwerking met elkaar, zodat er tenslotte sprake is van een soort onderlinge afhankelijkheid; bijvoorbeeld wanneer we een of andere besmettelijke ziekte of de neurosen kunnen beschrijven als een gevolg van het verloop van een geestelijke ontwikkeling. Indien dit echter één keer wordt toegegeven, dan is er niets meer wat ons ervan weerhoudt, het altijd aan te nemen. Dan zijn we zo ver, dat we voor alle ziekten een dergelijke wederkerige samenhang met geestelijke factoren zien. Wanneer de psychoneurosen bijvoorbeeld als de uitdrukking van een bepaald cultuurniveau of bewustzijnsniveau begrepen zijn, en wanneer vervolgens ook alle andere ziekten een psychosomatisch karakter hebben, dan krijgen wij stellig een andere voorstelling van de structuur van een levend wezen. Maar hiermee is nog niet alles gezegd.
Het nieuwe, welhaast revolutionaire, is namelijk niet een bepaalde voorstelling van de objecten, maar het feit dat de voorstelling en de objecten allebei veranderen. Het is niet mogelijk het ene te veranderen en het andere met rust te laten. Dit kan men aantonen aan het begrip "feit (factum)"; het treedt ook aan den dag wanneer men het onbewuste als werkzaam element begrijpt, het Es als het altijd-werkzame. Feiten zijn in dit verband namelijk zonder uitzondering dingen die gedaan zijn, en waarop we ons niet kunnen beroepen zonder ze verricht te hebben. Vandaar dat wij verantwoordelijk zijn; het is echter steeds een mede-verantwoordelijk-zijn. Dit wil zeggen, een rechter is niet alleen verantwoordelijk voor zijn vonnis, maar draagt in andere zin medeverantwoordelijkheid voor de daad. Een dokter is niet alleen verantwoordelijk voor zijn behandeling, maar is in andere zin ook medeverantwoordelijk voor de ziekte. En zo voorts, in andere beroepen en werkzaamheden.
Aan deze medeverantwoordelijkheid kan men zich door zwijgen noch door sterven onttrekken, want ook dan blijft datgene van invloed wat in de sfeer van de psychologie het onbewuste, in de sfeer van de psychosomatiek het Es en in de sfeer van de geschiedenisfilosofie het niet-geleefde wordt genoemd. Dit heeft nu ook een gevolg voor de verandering, waarover naar aanleiding van de indeling reeds is gesproken. Het gaat er niet om, de ene wijze van indelen te vervangen door een andere - ook dit kan mettertijd gebeuren maar het gaat allereerst om het vervangen van de afzonderlijke ziekte-eenheden door de eenheid van alle ziekten, dus om een veranderde geesteshouding tegenover de ziekte als begrip. Dit betekent, dat mèt de veranderde opvatting van de ziekte ook de ziekten zelf anders worden. De mensen, die door Jean Paul nog als zonderlingen werden beschreven en die tegenwoordig een neurose hebben, zijn op 't ogenblik ook werkelijk andere mensen. Dat wil zeggen, tegelijk met ons weten zijn de feiten veranderd, en met deze feiten wijzigt zich ons weten.
De eenheid van alle ziekten kan alleen tot stand komen via de afbraak van de ziekte-eenheden zoals asthma bronchiale, diabetes en dergelijke. Deze afbraak is reeds geruime tijd aan de gang. Een eerste stap in die richting is het begrijpen van sommige ziekten als functioneel: ziekten, waarbij men vroeger sedes et causae had gelokaliseerd. Een tweede stap is het onderscheiden tussen acuut en chronisch. Een derde is de pathogenese, een vierde de vervanging van het psychische door het somatische, en omgekeerd, in de ziektegeschiedenis; een vijfde, de scheiding in eigen en van-buiten-komend (endogeen en exogeen); een zesde is de statistiek over de epidemieën, de scheiding van individueel en collectief.
De eenheid van alle ziekten kunnen Wij hierin zien, dat er wordt afgeweken van de levensorde. En deze levensorde is erop gericht, dat de solidariteit van de dood en de wederkerigheid van het leven zullen ineensmelten. Het is mogelijk, dat hierbij het "hoogtepunt" van het leven het dieptepunt van de dood is, en omgekeerd.
Wij zijn nu tot de conclusie gekomen, dat de eenheid van de ziekten hierin bestaat, dat we bij een ziekte niet te maken hebben met een absoluut van de norm afwijkende, op zichzelf staande gebeurtenis, maar slechts met een van de levensorde afwijkende verschuiving in het levensproces zelf; in plaats van dat deze levensorde wordt verwezenlijkt, wordt in de ziekte een surrogaat daarvoor gevormd. Maar wat is die levensorde? Is het de voortplanting, is het de arbeid van te leven, of is het de transcendentie gericht op een leven na de dood? Moeten we de mensen onderscheiden in gezonden en zieken, of is ieder mens ontoereikend, zoekende en ziek? Om het antwoord hierop te vinden kan men niet vragen naar het Zijn, maar ook dit antwoord moet, zoals met de geest van deze uiteenzettingen overeenkomt, door een bepaalde activiteit naar ons toe gehaald en dus door oordelen van beslissend karakter gevonden worden. En het gaat hier ook niet om dictatorische beslissingen die voorgoed moeten worden genomen, maar precies om dat deel ervan, waarover thans en in dit verband moet worden beslist. Het is daarom geoorloofd, één enkel voorbeeld aan te halen: wij kiezen hiervoor de therapie.

HOOFDSTUK XXII

De therapie
 
De solidariteit van alle dood betekent niet, dat sterven en doden hetzelfde is. Solidariteit is geen identiteit.
Plato heeft gezegd dat het beter is onrecht te lijden dan onrecht te doen, en daarmee bestreed hij het recht om te doden uit noodweer. Wanneer de dood dus misschien een onrecht is, of in bepaalde gevallen als zodanig wordt beoordeeld, dan volgt daaruit nog altijd niet het recht om zich tegen deze dood te verweren ten, koste van anderen. Wanneer een mens, of wanneer alle mensen niet kunnen leven zonder te doden, dan volgt daaruit geen recht tot doden en geen schuldeloosheid. Uit die noodwendigheid vloeit geen onschuld voort. - Maar evenmin is de hoge vorm van het offer van het eigen leven een soort van schulddelging. Iemand die dit offer brengt, bijvoorbeeld door zichzelf te doden, doodt altijd ook een schepsel, namelijk zichzelf. Terwijl dus Plato in het genoemde citaat niet verder komt, dan dat hij het offeren van het eigen leven hoger stelt dan het offeren van het leven van de ander, wordt door ons aan het offeren van het eigen leven die voorrang weer ontnomen, doordat wij dit offer als een noodwendigheid, niet als deugd voorstellen. Wij gaan hier verder, namelijk tot het onafwendbare van de schuld - datgene wat vroeger de erfzonde heette. Ofschoon sterven en doden dus niet identiek zijn, zijn ze toch geen van beide in staat ons te ontlasten van schuld of te verlossen van het kwade.
Het meeste wat men kan beproeven tegenover deze last van schuld en zonde, is de liefde. Nadat echter de verschillende deugden, die inherent zijn aan de liefde, ontdekt waren, kwam de reactie: de liefde zou niet anders dan een nutteloze passie zijn. Wat gezegd kan worden van de liefde, geldt ook voor haar op het plan van het rationele, het ethische en het sociale gebrachte vorm, namelijk voor de "wederkerigheid". Deze als wederkerigheid vermomde liefde is in bovengenoemde zin eveneens een nutteloze passie, en hierna is niet alleen God dood, maar sterft ook de liefde. Bijvoorbeeld is het streven om de risico's en verantwoordelijkheden te delen, inderdaad lofwaardig, maar hiermee wordt niemands last verminderd. Deze "wederkerigheden des levens" verdienen met eerbied te worden beschouwd, maar zij ontlasten niet van schuld. Ze houden er geen rekening mee, dat de dood aan dit alles een einde maakt, en onderschatten soms de solidariteit van de dood. - Een kritische beschouwing van de wederkerigheid van het leven geeft nog tot enkele andere opmerkingen aanleiding.
Indien, zoals wij hier trachten waar te maken, iedere ziekte een zin heeft (al is het maar, te strijden met de onzin), dan kan men deze zin slechts ontdekken of trachten te ontdekken nadat men inzicht heeft gewonnen in de solidariteit van de dood, en de wederkerigheid van het leven kritisch heeft beschouwd. De praktische consequentie hiervan is ten eerste, dat wij medici ons niet zullen verbeelden, dat wij een strijd leveren met de dood. Wie dit toch probeert, wordt een bedrieger en gaat moreel te gronde. In één der door de gebroeders Grimm navertelde sprookjes ("Der Gevatter Tod") staat dat precies zo te lezen, als wij het hier bedoelen. Ook de wederkerigheid in het leven maakt ons niet vrij van de levensorde, die zelfs bij de dood niet ontbreekt. - De andere praktische consequentie is, dat de wederkerigheid een gezochte, geen gestelde levensorde is. Indien wij deze levensorde erkennen, dan is dat in die zin, dat er wederkerigheid kome, zou kunnen, mogen, moeten komen - maar dat ze niet is. De solidariteit van de dood kan men ontisch, de wederkerigheid van het leven pathisch noemen. De eerste kan als stelling, de laatste moet in kritische zin geformuleerd worden. Indien dus de Algemene Pathologie onder woorden brengt, wat haar inhoud vormt, dan moet het op deze wijze gebeuren.
Dit heeft nu zeer bepaalde gevolgen voor het formuleren van de begrippen gezondheid en ziekte. Gezondheid kan niet worden gedefinieerd, geëxpliceerd, geanalyseerd etc., ziekte daarentegen kan men zeer goed definiëren, expliceren, analyseren, kortom: bepalen en in begrippen vatten. Dit uiteenlopend karakter ten spijt, heeft men met de woorden normaal en abnormaal een poging gedaan, om voor gezondheid en ziekte een parallel tot stand te brengen. Maar dit pogen strekte altijd slechts tot het te niet doen van dat fundamentele onderscheid, en om deze reden moet men het als een daad van destructie kwalificeren. Ik hoor die woorden normaal en abnormaal niet graag. - Iedere ziekte is een partiële dood. Dit is niet moeilijk te begrijpen. Maar juist wegens haar partiële karakter, is ze niet de totale dood. Dat wij een amputatie of verwonding te boven komen, leidt tot een veel minder overzichtelijke situatie; we vragen ons af hoe zo'n leven zich nu verder zal ontwikkelen.
In de eerste plaats wordt het duidelijk, dat er nooit een restitutio in integrum kan zijn: het herstellen van de vroegere toestand is een illusie. Dat deze illusie zich zo vaak voordoet, heeft een speciale reden: wij hangen aan het leven en verwarren het met gezondheid. Wij verzetten ons ertegen, dat iemand Goethe's woorden "Stirb und werde" zal omkeren, en zeggen: word en sterf. Maar dit is nu precies wat ik doe.
Er is nog een andere manier om de mensen een soort eeuwigheid in dit ondermaanse voor te spiegelen: het surrogaat. Men gaat dan zo ver, te zeggen dat degeen die een amputatie heeft ondergaan, meer zou kunnen presteren wanneer hij de irreparabele amputatie verdringt, en geestelijke arbeid verricht; waarbij dan het geestelijke hoger wordt gewaardeerd dan het materiële. Maar onze waarnemingen van de zieken hebben ons heel iets anders geleerd. Het is gebleken, dat bijvoorbeeld wanneer een organische ziekte zich in het psychische uit, de depressie in haar plaats komt. Anderzijds kan men een psychose opheffen door haar in de sfeer van het materiële te brengen (door chemotherapie, shock etc.). Maar noch in het ene, noch in het andere geval kan door de ingreep, de "therapie", worden verhinderd dat de weg naar de dood voert, men kan alleen die weg verlengen. Indien dit door de arts mogelijk gemaakt wordt, blijft de therapie altijd een euthanasie. Maar daar wij er van af moeten zien, meer waardevolle van minder waardevolle schepselen te onderscheiden, kunnen er ook geen verschillende soorten euthanasie bestaan; het is niet mogelijk onderscheid te maken tussen geoorloofde en niet-geoorloofde vormen. Iedere euthanasie is tegelijkertijd ongeoorloofd èn onvermijdelijk, Dat geldt voor iedere therapie.
Niettemin kunnen we de ziekte maar niet haar gang laten gaan, we moeten haar bestrijden. Al is de dialectiek (de innerlijke tegenstrijdigheid) van het begrip therapie ook onvermijdelijk, al blijkt de structuur van de gevoelens ook ambivalent te zijn en al zal derhalve de vrij genomen beslissing ook willekeurig uitvallen (immers zij bevat ook een element van berusting tegenover wat nu eenmaal geschied is), - toch is de poging om therapie toe te passen, geoorloofd. Maar aangezien elke therapie een soort euthanasie is, kan men dit ook als een soort sanctioneren van deze euthanasie beschouwen. Doch thans kan duidelijk worden gezegd, welke vorm van euthanasie geoorloofd is en welke niet. Slechts in zoverre men de ziekte als een kwaad beschouwt, kan men haar bestrijden. Over de vraag echter, of een ziekte in de ogen van de enkeling, of naar de mening van het parlement of van het hoofd der regering een kwaad is, daarover besliste tot nu toe een staatsvorm of een maatschappelijke structuur. Doch nu zijn wij werkelijk op het punt, waar deze hoop op de staat of de maatschappij wordt te niet gedaan; op het punt ook, waar we niet meer genoeg hebben aan vermoeide resignatie of ironie of geestigheid. Ook hij die zwijgt, spreekt mee door zijn zwijgen. Onbevreesd durven wij hier opvattingen te poneren, die mogelijk toch fout of gevaarlijk zouden kunnen zijn. Voor weinig dingen is deze onbevreesdheid zo nodig als voor het waagstuk van de therapie. De therapie is inderdaad een waagstuk; en de basis van waaruit wij dit waagstuk ondernemen, is de pathologie.

Naar boven

Home