|
Home
Het Rosenhan-experiment: Over Gezond Zijn op Ongezonde Plaatsen Geesteszieken zijn de melaatsen van de maatschappij. Afbeelding gevonden op http://invega360.com , de website van
Janssen Pharmaceuticals, 1973 Opmerking: Krankzinnig, geestelijk gestoord, waanzinnig, abnormaal, geestesziek, gek, maf, enz. zijn allemaal etiketten die in in de loop der tijd altijd door de "normalen" opgeplakt zijn op mensen die, in hun ogen, afwijkend gedrag vertoonden. In zijn boek Conserve (1947) schrijft Willem Frederik Hermans: "Krankzinnigheid is iets wat alleen door zijn zeldzaamheid wordt bepaald. Als van honderd mensen er vijf en negentig krankzinnig zijn, dan zijn niet zij krankzinnig, maar de vijf, die het niet zijn. Als er op de heele wereld maar een mensch leefde dan zou niemand kunnen uitmaken of die krankzinnig was of niet!!" In de vertaling zijn alle eufemismen van "gek" door elkaar gebruikt. De vertaler Als geestelijke gezondheid en krankzinnigheid bestaan, hoe kunnen wij die dan onderkennen? Op zich is die vraag niet ongefundeerd en ook niet krankzinnig. Hoezeer wij er ook zelf van overtuigd zijn dat wij normaal en abnormaal van elkaar kunnen onderscheiden, het bewijsmateriaal is gewoonweg niet steekhoudend. Het is bijvoorbeeld heel gewoon om over moordzaken te lezen, waarbij uitmuntende psychiaters van de verdediging tegengesproken worden door even uitmuntende psychiaters van de aanklager met betrekking tot de geestelijke gezondheid van de aangeklaagde. Meer in het algemeen, er bestaan heel wat tegenstrijdige gegevens over de betrouwbaarheid, bruikbaarheid en betekenis van begrippen als "geestelijk gezond," "krankzinnig," "psychiatrische aandoening" en "schizofrenie." [1]. Uiteindelijk heeft Ruth Benedict al in 1934 gesteld dat normaal en abnormaal niet overal hetzelfde betekenen. [2] Wat in de ene cultuur normaal is, kan in een andere als heel afwijkend gezien worden. Daarom zijn de begrippen normaal en abnormaal misschien helemaal niet zo afgebakend als mensen denken. Vragen stellen over normaal en abnormaal wil geenszins ter discussie stellen dat sommige gedragingen afwijkend of merkwaardig zijn. Moord is iets afwijkends, net als hallucinaties. Dat soort vragen stellen ontkent ook niet het bestaan van het lijden dat vaak in verband gebracht wordt met een "psychiatrische aandoening." Angst en depressies bestaan. Psychisch lijden bestaat. Maar normaal en abnormaal, geestelijk gezond en gestoord zijn en de diagnosen die daaruit voortvloeien zijn misschien minder werkelijk dan velen geloven. Eigenlijk is de vraag of de geestelijk gezonde onderscheiden kan
worden van de geestelijk gestoorde (en of de maten van gestoordheid
onderling te onderscheiden zijn) een eenvoudige zaak: zetelen de in het
oog springende kenmerken die tot een diagnose leiden in de patiënt
zelf, of in de omstandigheden en context, waarin hij door de waarnemer
wordt aangetroffen? Vanaf Bleuler, via Kretchmer en de opstellers van
het onlangs herziene DSM (Diagnostic and Statistical Manual) van de
American Psychiatric Association, is er steeds veel geloof aan gehecht
dat patiënten symptomen vertonen, dat die symptomen in categorieën
ondergebracht kunnen worden en, impliciet, dat geestelijk gezonde
personen onderscheiden kunnen worden van gestoorden. Maar dat geloof is
onlangs ter discussie gesteld. Deels gebaseerd op theoretische en
antropologische, maar ook op filosofische, legitieme en therapeutische
overwegingen, is het inzicht gegroeid dat de psychologische indeling op
zijn best zinloos en op zijn slechtst ronduit schadelijk en misleidend
is en het alleen maar erger maakt. Meer inzicht in wat de waarheid het dichtst benadert, kan verkregen
worden door normale mensen (dat wil zeggen, mensen die niet lijden, en
nooit geleden hebben, aan ernstige psychiatrische stoornissen) op te
laten nemen in psychiatrische ziekenhuizen en vervolgens vast te
stellen of daar ontdekt wordt dat ze geestelijk gezond zijn en zo ja,
hoe. Als altijd ontdekt zou worden dat dergelijke pseudo-patiënten
gezond zijn, zou er sprake zijn van een op het eerste gezicht sterk
bewijs dat een geestelijk gezond individu onderscheiden kan worden van
de ongezonde context waarin hij aangetroffen wordt. Dit artikel beschrijft zo'n experiment. Acht geestelijk gezonde mensen verkregen in het geheim toegang tot 12 verschillende psychiatrische ziekenhuizen. [6] Hun diagnostische ervaringen vormen het eerste stuk van dit artikel; de rest is gewijd aan een beschrijving van hun ervaringen in de inrichtingen. Te weinig psychiaters en psychologen, zelfs degenen die in dergelijke inrichtingen gewerkt hebben, weten wat dat voor ervaring is. Zij praten daar zelden over met voormalige patiënten, mogelijk omdat zij wantrouwen koesteren over informatie van voorheen geesteszieken. Mensen die werkzaam zijn geweest in psychiatrische inrichtingen hebben zich waarschijnlijk zozeer aangepast aan de omgeving dat ze ongevoelig zijn voor de sterke invloed van die ervaring. En hoewel er incidentele verslagen bestaan van onderzoekers die zich hebben laten opnemen in een psychiatrische inrichting [7], hebben zij doorgaans maar een korte tijd in die inrichtingen doorgebracht, vaak met medeweten van het personeel van de inrichting. Het valt moeilijk te zeggen in hoeverre ze als patiënt of als collega-onderzoekers werden bejegend. Toch zijn hun verslagen over de binnenkant van de psychiatrische inrichting waardevol. Dit artikel is een uitwerking van die pogingen. PSEUDO-PATIëNTEN EN HUN OMGEVINGDe acht pseudo-patiënten vormden een heterogene groep. Een van hen was een postdoctorale psychologiestudent van in de twintig. De andere zeven waren ouder en "gevestigd." Onder hen waren drie psychologen, een kinderarts, een kunstschilder en een huisvrouw. Drie pseudo-patiënten waren vrouw, vijf man. Allemaal maakten ze gebruik van een schuilnaam, om te voorkomen dat hun zogenaamde diagnose hen later in de problemen zou kunnen brengen. Degenen die in de geestelijke gezondheidszorg werkzaam waren gaven een ander beroep op om te vermijden dat er door het personeel, uit hoffelijkheid of uit voorzorg, speciale aandacht besteed zou kunnen worden aan hun zieke collegae. [8] Met uitzondering van mijzelf (ik was de eerste pseudo-patiënt en mijn aanwezigheid was bekend bij het bestuur van het ziekenhuis en de eerste psycholoog en, voor zover ik weet, bij hen alleen), was de aanwezigheid van de pseudo-patiënten en de aard van het onderzoeksprogramma niet bekend bij het personeel van de inrichtingen. [9] De omgeving was eveneens van uiteenlopende aard. Om de bevindingen te kunnen generaliseren, werd geprobeerd een opname te verkrijgen in allerlei ziekenhuizen. De 12 betrokken ziekenhuizen bevonden zich in vijf verschillende staten aan Oost- en Westkust. Sommige waren oud en haveloos, andere helemaal nieuw. Sommige beschikten over een goede personeel-patiënt-verhouding, andere waren zeer onderbezet. Er was maar één privé-kliniek bij. Alle andere werden betaald uit staats- of federale fondsen of, in één geval, door de universiteit. Na een afspraak gemaakt te hebben met een ziekenhuis, kwam de pseudo-patiënt terecht bij het opnamebureau waar hij vertelde dat hij stemmen hoorde. Gevraagd naar wat de stemmen zeiden antwoordde hij dat ze vaak onduidelijk waren, maar voor zover hij kon zeggen, "leeg," "doelloos" en "lusteloos" zeiden. De stemmen waren van onbekende personen en van hetzelfde geslacht als de pseudo-patiënt. De keuze van deze symptomen was ingegeven door hun duidelijke overeenkomst met existentiële symptomen. Aangenomen wordt dat dergelijke symptomen voortkomen uit kwellende zorgen over de ervaren zinloosheid van iemands leven. Het is alsof de hallucinerende persoon zegt, "Mijn leven is leeg en doelloos." De keuze van deze symptomen werd ook bepaald doordat er geen enkele vermelding van een existentiële psychose in de literatuur bekend is. Naast het voorwenden van symptomen en aannemen van een valse naam,
beroep en werkzaamheden, werden er geen verdere wijzigingen aangebracht
in persoon, levensverhaal of omstandigheden. Meteen na opname op de psychiatrische afdeling, stopte de pseudo-patiënt met het simuleren van alle symptomen van gestoordheid. In sommige gevallen was er sprake van een kortdurende periode van matige zenuwachtigheid en angst, omdat geen van de pseudo-patiënten echt kon geloven dat hij zo gemakkelijk opgenomen zou worden. Hun gezamenlijke angst was eigenlijk dat ze meteen als bedrieger ontmaskerd en zeer in verlegenheid gebracht zouden worden. Bovendien hadden velen van hen nooit een psychiatrische afdeling bezocht en zelfs wie dat wel had gedaan had toch enige terechte angst over wat er met hem zou kunnen gebeuren. Hun zenuwachtigheid paste dus helemaal bij het nieuwe van de ziekenhuisomgeving en nam snel af. Afgezien van die kortdurende zenuwachtigheid gedroeg de pseudo-patiënt zich op de afdeling zoals hij zich "normaal" gedroeg. De pseudopatiënt sprak met de patiënten en het personeel zoals hij dat gewend was. Omdat er buitengewoon weinig te doen valt op een psychiatrische afdeling, probeerde hij anderen te betrekken in het gesprek. Als hem door het personeel gevraagd werd hoe hij zich voelde, gaf hij aan dat aan het goed ging en geen symptomen meer merkte. Hij reageerde op aanwijzingen van oppassers, verzoeken om medicatie in te nemen (wat hij niet deed), en hield zich aan de regels van de eetzaal. Naast dit soort activiteiten die voor hem toegankelijk waren op de opnameafdeling, bracht hij zijn tijd door met het opschrijven van observaties van de afdeling, de patiënten en het personeel. Aanvankelijk werden deze aantekeningen "stiekem" gemaakt, maar zodra het duidelijk werd dat niemand zich daar erg druk om maakte, werden ze vervolgens opgeschreven op gewone schrijfblokken in openbare gelegenheden zoals het dagverblijf. Er werd dus geen geheim gemaakt van dat soort activiteiten. Net als de echte psychiatrische patiënt betrad de pseudo-patiënt het ziekenhuis zonder vooraf te weten wanneer hij weer ontslagen zou worden. Aan iedereen werd verteld dat het aan hemzelf lag of hij naar buiten kon, hoofdzakelijk door het personeel ervan te overtuigen dat hij weer gezond was. De met de ziekenhuisopname gepaarde psychische stress was aanzienlijk en alle pseudo-patiënten, behalve één, wilden vrijwel meteen na de opname weer ontslagen worden. Ze werden daarom gemotiveerd om zich niet alleen geestelijk gezond te gedragen, maar ook een toonbeeld van samenwerking te zijn. Dat hun gedrag op geen enkele manier storend was wordt bevestigd door de verpleegrapporten, die van de meeste patiënten verkregen zijn. Deze rapporten geven eensgezind aan dat de patiënten "vriendelijk" en "coöperatief" waren en "geen abnormale symptomen vertoonden." NORMALE MENSEN ZIJN NIET AANTOONBAAR GEESTELIJK GEZONDOndanks hun openlijke "vertoning" van geestelijke gezondheid,
werden de pseudo-patiënten geen enkele keer ontmaskerd. Allemaal,
behalve één geval, werden ze opgenomen met de diagnose schizofrenie
[10], en allemaal ontslagen met de diagnose schizofrenie "in remissie."
Het etiket "in remissie" moet geenszins afgedaan worden als een
formaliteit, want tijdens al die ziekenhuisopnamen was op geen enkel
moment een vraag gerezen over het simuleren van een van de
pseudo-patiënten. Het alom tekortschieten bij het onderkennen van iemands geestelijke gezondheid, kan niet toegeschreven worden aan de kwaliteit van de ziekenhuizen, want hoewel er aanzienlijke verschillen bestonden, werden sommige ervan als uitmuntend omschreven. Evenmin kan beweerd worden dat er gewoonweg te weinig tijd was om de pseudo-patiënten te observeren. De duur van de opname liep uiteen van 7 tot 52 dagen, met een gemiddelde van 19. De pseudo-patiënten werden gewoon niet zorgvuldig geobserveerd, maar die tekortkoming zegt meer over de tradities binnen psychiatrische ziekenhuizen dan over een gebrek aan geschikte gelegenheden. Tot slot kan niet gesteld worden dat het niet onderkennen van de geestelijke gezondheid van de pseudo-patiënten te wijten was aan het feit dat zij zich niet geestelijk gezond gedroegen. Terwijl er bij allemaal duidelijk enige spanning aanwezig was, konden hun dagelijkse bezoekers geen ernstige gedragsmatige uitingen daarvan ontdekken -de andere patiënten evenmin. Voor de patiënten was het heel gewoon te "ontdekken" dat de pseudo-patiënt geestelijk gezond was. Tijdens de eerste drie ziekenhuisopnamen, toen zorgvuldige tellingen bijgehouden werden, gaven 35 van een totaal van 118 patiënten uiting aan hun vermoedens, sommige heel fel. "Jij bent niet gek. Jij bent een journalist of een professor (naar aanleiding van het doorlopend aantekeningen maken). Jij bent het ziekenhuis aan het onderzoeken." Hoewel de meeste patiënten gerustgesteld waren door het aandringen van de pseudo-patiënt dat hij ziek was geweest voordat hij opgenomen werd, maar nu weer in orde was, bleven sommigen geloven dat de pseudo-patiënt tijdens zijn hele ziekenhuisopname geestelijk gezond was. [11] Het feit dat de patiënten vaak merkten dat iemand normaal was, terwijl dat bij het personeel niet het geval was, roept belangrijke vragen op. Het onvermogen om in het verloop van de ziekenhuisopname te ontdekken dat iemand geestelijk gezond is, is mogelijk te wijten aan het feit dat artsen te werk gaan met een sterke neiging naar wat statistici de Type-2-fout noemen [5]. Dat wil zeggen dat artsen eerder geneigd zijn een gezond persoon ziek te noemen (een vals positieve, Type 2) dan een zieke gezond (een vals negatieve, Type 1). De redenen daarvoor zijn niet moeilijk te bedenken: het is duidelijk gevaarlijker een ziekte te missen dan dat iemand gezond is. Dus vanuit het oogpunt van zorgvuldigheid is het wenselijker een vergissing begaan en zelfs bij gezonden een ziekte vermoeden! Maar wat geldt voor de somatische geneeskunde, geldt niet evenzeer voor de psychiatrie. Hoewel ze betreurenswaardig zijn, hebben somatische ziekten geen ongunstige betekenis. Psychiatrische diagnoses gaan daarentegen gepaard met persoonlijke, juridische en maatschappelijke stigmata [12]. Het was daarom van belang om te kijken of de neiging om de
geestelijk gezonde als ongezond te diagnosticeren teruggedraaid kon
worden. Het volgende experiment werd opgezet in een academisch
ziekenhuis, waarvan het personeel over deze bevindingen op de hoogte
was gesteld, maar betwijfelde of die vergissing in hun ziekenhuis
gemaakt zou kunnen worden. Het personeel werd verteld dat op enig
moment gedurende de daarop volgende drie maanden een of meer
pseudo-patiënten zouden proberen zich op te laten nemen in het
psychiatrisch ziekenhuis. Elk personeelslid was gevraagd van elke
patiënt, die zich zou aandienen bij de opname of op de afdeling, in te
schatten hoe groot de waarschijnlijkheid was, dat hij een
pseudo-patiënt was. Er werd gebruik gemaakt van een tienpunts-schaal,
waarbij 1 en 2 aangaven dat er een sterk vermoeden was dat het om een
pseudo-patiënt ging. Het is een leerzaam experiment. Het geeft aan dat de neiging, om geestelijk gezonde individuen aan te duiden als gestoord, omkeerbaar is als er veel op het spel staat (in dit geval aanzien en diagnostisch inzicht). Maar wat te zeggen over de 19 mensen die door een psychiater en een ander personeelslid ervan verdacht werden dat ze "gezond" waren? Waren deze mensen echt "gezond" of was er eerder sprake van dat personeelsleden, tijdens het vermijden van de Type-2-fout, de neiging vertoonden meer fouten van het eerste soort te maken - de gestoorden "gezond" noemen? Dat valt op geen enkele manier uit te maken. Maar één ding is zeker: elk diagnostisch proces, dat zich zo eenvoudig leent voor dit soort omvangrijke fouten, kan niet erg betrouwbaar zijn. DE HARDNEKKIGHEID VAN PSYCHODIAGNOSTISCHE ETIKETTENNaast de neiging om gezonden ziek te noemen - een neiging die een betere verklaring geeft voor het diagnostische gedrag tijdens de opname dan voor dergelijk gedrag na een langdurige periode van observatie - blijkt uit de bevindingen de aanzienlijke rol van etiketteren bij de psychiatrische beoordeling. Als de pseudo-patiënt eenmaal het etiket schizofreen heeft gekregen, kan hij niets meer doen om daar vanaf te komen. Het etiket heeft een enorme invloed op de manier waarop anderen hem en zijn gedrag waarnemen. Vanuit één oogpunt zijn die bevindingen nauwelijks verrassend te noemen, want het is al lang bekend dat factoren een betekenis krijgen door de context waarin ze voorkomen. De Gestaltpsychologie heeft dat bevestigd en Asch [13] heeft aangetoond dat de persoonlijkheid hoofdkenmerken bezit (zoals "wam' versus "koud") die zo krachtig zijn dat ze, bij het vormen van een indruk van een bepaalde persoonlijkheid, de betekenis van andere informatie opmerkelijk kleuren [14]. "Gestoord," "schizofreen," "manisch depressief" en "gek" zijn waarschijnlijk de krachtigste van dat soort hoofdkenmerken. Als iemand eenmaal als abnormaal geëtiketteerd is, worden al zijn andere gedragingen en eigenschappen door dat etiket gekleurd. Dat etiket is in feite zo krachtig dat veel van de normale gedragingen van de pseudo-patiënten volledig over het hoofd gezien of volledig verkeerd geïnterpreteerd werden. Dat punt kan misschien verduidelijkt worden door een aantal voorbeelden. Ik heb al eerder aangegeven dat er geen veranderingen aangebracht waren in het eigen levensverhaal en de toenmalige toestand van de pseudo-patiënt, afgezien van zijn naam, bezigheden en waar nodig zijn beroep. Er werd dus een waarheidsgetrouwe beschrijving geboden van zijn levensverhaal en toestand. Die toestand was niet psychotisch. Hoe werden die in overeenstemming gebracht met diagnose, en die zodanig veranderd dat ze passend gemaakt werd met de levensomstandigheden van de pseudo-patiënt, zoals hij die beschreef? Voor zover ik kan vaststellen werden de diagnoses op geen enkele
manier beïnvloed door de relatief gezonde levensomstandigheden van de
pseudo-patiënt. Juiste het omgekeerde gebeurde: de waarneming van zijn
omstandigheden werd volledig bepaald door de diagnose. Een duidelijk
voorbeeld van een dergelijke omzetting blijkt uit het geval van een
pseudo-patiënt die tijdens zijn kindertijd een sterke band had met zijn
moeder, maar bij wie de vader toen nogal afstandelijk was. Deze blanke 39-jarige man...vertoont een langdurige geschiedenis met een aanzienlijke ambivalente houding in zijn relaties met zijn naaste familieleden, wat begon in zijn kinderjaren. Een warme band met zijn moeder bekoelde tijdens zijn tienerjaren. Van de afstandelijke relatie met zijn vader wordt verteld dat die heel hecht geworden is. Affectieve stabiliteit is afwezig. Zijn pogingen om zijn emotionaliteit ten opzichte van vrouw en kinderen te beheersen worden onderbroken door woede-uitbarstingen en, in het geval van de kinderen, door slaan. En hoewel hij zegt dat hij meerdere goede vrienden heeft is ook in die relaties een aanzienlijke ambivalentie merkbaar.... De feitelijkheden van deze casus werden onopzettelijk vervormd door het personeel met de bedoeling ze te rijmen met de gangbare theorie over de dynamiek van een schizofrene reactie [15]. In zijn relaties met ouders, echtgenote of vrienden was niets ambivalents beschreven. Voor zover daaruit ambivalentie opgemaakt kon worden, was die waarschijnlijk niet groter dan zoals die in alle menselijke relaties aangetroffen wordt. De relatie van de pseudo-patiënt met zijn ouders was inderdaad in de loop der tijd veranderd, maar in de gebruikelijke context zou dat amper opmerkelijk zijn - dat lag juist helemaal in de lijn der verwachtingen. Het was duidelijk dat de aan zijn uitspraken toegeschreven betekenis (dat wil zeggen, ambivalentie, affectieve instabiliteit) bepaald werd door de diagnose schizofrenie. Als bekend was geweest dat de betrokkenen "normaal" was, zou daar een volstrekt andere betekenis aan toegekend zijn. Alle pseudo-patiënten maakten openlijk uitgebreid aantekeningen. Onder normale omstandigheden zou een dergelijk gedrag vragen opgeroepen hebben bij de toeschouwers, zoals dat in feite ook gebeurde bij de patiënten. Het leek inderdaad zo vanzelfsprekend dat de aantekeningen wantrouwen zouden wekken, dat er uitgebreide voorzorgsmaatregelen waren getroffen om ze dagelijks uit de afdeling naar buiten te smokkelen. Maar die voorzorgsmaatregelen bleken overbodig. De enige keer dat een personeelslid zich iets leek af te vragen over die aantekeningen was toen een pseudo-patiënt zijn arts vroeg wat voor medicijnen hij kreeg en meteen het antwoord ging opschrijven. "Je hoeft het niet op te schrijven," werd hem vriendelijk verteld. "Als je het moeilijk kunt onthouden, kun je me het gewoon weer vragen." Als daarover geen vragen werden gesteld aan de pseudo-patiënten, hoe werd hun schrijven dan wel geïnterpreteerd? Verpleegrapporten over drie patiënten geven aan dat hun schrijven werd gezien als een aspect van hun pathologische gedrag. "Patiënt vertoont schrijfgedrag" was de dagelijkse opmerking van de verpleging over een van de pseudo-patiënten, aan wie nooit iets gevraagd werd over zijn schrijverij. Omdat de patiënt in het ziekenhuis verblijft, moet hij wel psychisch gestoord zijn. En omdat hij gestoord is, moet het doorlopend aantekeningen maken een gedragsuiting zijn van die stoornis, misschien een aspect van het dwangmatige gedrag dat soms in verband gebracht wordt met schizofrenie. Een impliciet kenmerk van de psychiatrische diagnose is dat die de oorzaak van de afwijking binnen het individu legt en slechts zelden in het geheel van prikkels die hem omgeven. Gedragingen, die uitgelokt worden door de omgeving, worden dus gewoonlijk ten onrechte toegeschreven aan de stoornis van de patiënt. Een vriendelijke verpleegster zag bijvoorbeeld een pseudo-patiënt heen en weer lopen in de lange ziekenhuisgangen. "Zenuwachtig, meneer X?" vroeg ze. "Nee, ik verveel me," zei hij. De door de pseudo-patiënten bijgehouden aantekeningen staan vol gedragingen van de patiënt die door het goedbedoelende personeel verkeerd geïnterpreteerd werden. Heel vaak kreeg een patiënt een woedeaanval omdat hij al dan niet opzettelijk onheus bejegend werd door, laten we zeggen, een oppasser. Als op zo'n moment een verpleegster ten tonele zou verschijnen, zou ze zelden zelfs maar een vluchtig onderzoek doen naar voor het gedrag van de patiënt verantwoordelijke omgevingsprikkels. Ze zou eerder aannemen dat zijn opwinding afkomstig was van zijn pathologie en niet van zijn interacties met andere personeelsleden op dat moment. Af en toe dacht het personeel dat familieleden van de patiënt (vooral als ze net op bezoek waren geweest) of andere patiënten mogelijk tot de uitbarsting hadden geleid. Maar nooit werd genoteerd dat het personeel veronderstelde dat een van hen of het ziekenhuissysteem iets te maken had met het gedrag van de patiënt. Een psychiater wees ooit op een groep patiënten die een half uur vóór etenstijd bij de ingang van de eetzaal zat. Een groep bewoners legde hij uit dat dat soort gedrag kenmerkend was voor oraal-gefixeerde aard van het syndroom. Het leek niet in hem op te komen dat er in een psychiatrisch ziekenhuis naast eten maar weinig anders was om naar uit te kijken. Een psychiatrisch etiket leidt een eigen leven en beïnvloedt zichzelf. Als eenmaal de indruk gevormd is dat de patiënt schizofreen is, is de verwachting dat hij schizofreen zal blijven. Als er voldoende tijd verstreken is, waarin de patiënt niets ongewoons heeft gedaan, wordt aangenomen dat hij in remissie is en met ontslag kan. Maar het etiket blijft na zijn ontslag bestaan, met de onbevestigde verwachting dat hij zich weer als schizofreen zal gaan gedragen. Dergelijke door de beroepswerkers in de geestelijke gezondheidszorg geplakte etiketten hebben een even grote invloed op de patiënten als op hun familieleden en het zou niemand moeten verbazen dat de diagnose op iedereen de uitwerking heeft van een zichzelf waarmakende voorspelling. Ten slotte aanvaardt de patiënt de diagnose, met alle bijkomende betekenissen en verwachtingen en gedraagt zich dienovereenkomstig [5]. De conclusies die hieruit getrokken kunnen worden zijn heel eenvoudig. Hoewel Zigler en Phillips aangetoond hebben dat er een enorme overlap bestaat in de symptomen, die vertoond worden door patiënten met allerlei diagnoses [16], bestaat er ook een enorme overlap in het gedrag van geestelijk gezonde en gestoorde mensen. De gezonden zijn niet altijd "gezond." "Zonder goede reden" verliezen wij onze kalmte. Bij tijd en wijle zijn we terneergeslagen of boos, opnieuw zonder goede reden. En we vinden het moeilijk om met de een of de ander om te gaan - weer om geen enkele reden die we nader kunnen omschrijven. Zo zijn geestelijke gestoorden ook niet altijd gestoord. Terwijl zij onder hen verkeerden, was in feite de indruk van de pseudo-patiënten dat zij lange tijd achtereen gezond waren - dat de zonderlinge gedragingen waarop hun diagnose zogezegd gebaseerd was slechts een klein gedeelte uitmaakte van hun totale gedrag. Als het onzinnig is om onszelf "doorlopend depressief" te etiketteren op basis van een incidentele depressie, dan is er meer bewijsmateriaal nodig dan wat nu beschikbaar is, om op basis van zonderlinge gedragingen of ideeën alle patiënten als geestelijk gestoord of schizofreen te etiketteren. Zoals Mischel [17] heeft opgemerkt lijkt het zinniger onze discussie te beperken tot gedragingen, de prikkels waardoor ze uitgelokt worden en het verband daartussen. Het is onbekend waarom ingrijpende indrukken over persoonlijkheidskenmerken, zoals "gek," "gestoord" of "krankzinnig" zich aandienen. Als de oorsprong van en de prikkels die aanleiding zijn voor een bepaald gedrag afwezig of onbekend zijn, of als het gedrag op ons de indruk maakt van iets onveranderlijks, is het denkbaar dat wij persoonlijkheidskenmerken betreffende dat gedrag van een etiket voorzien. Als anderzijds de oorsprong en prikkels wel bekend en beschikbaar zijn, wordt de discussie beperkt tot het gedrag zelf. Ik zou dus kunnen hallucineren omdat ik slaap of omdat ik een bepaald medicijn heb geslikt. Dat zijn respectievelijk door de slaap en door medicijnen teweeggebrachte hallucinaties. Maar als de prikkels die tot mijn hallucinaties geleid hebben onbekend zijn, wordt dat krankzinnigheid of schizofrenie genoemd - alsof die conclusie op een of andere manier even verhelderend is als de andere. DE ERVARING VAN DE PSYCHIATRISCHE ZIEKENHUISOPNAMEDe term "geestesziekte" is van recente oorsprong. Die werd bedacht door mensen met een hang naar menselijkheid, die heel graag de positie (en het medeleven van het publiek ten opzichte van) de psychisch gestoorden wilden losmaken van die van heksen en "gekken" en veranderen in een die gelijksoortig was aan de lichamelijk zieke. En deels zijn zij daar in ieder geval in geslaagd, want in de loop der jaren is de behandeling van de geesteszieken aanzienlijk verbeterd. Maar hoewel de behandeling verbeterd is, valt te betwijfelen of mensen een geesteszieke echt op dezelfde manier bekijken als de lichamelijk zieke. Een gebroken been is iets waar iemand van geneest, maar een geestesziekte blijft zogezegd altijd [18]. Een gebroken been ziet er voor de toeschouwer niet dreigend uit, maar een gekke schizofreen? Er bestaat inmiddels een enorme hoeveelheid bewijsmateriaal waaruit blijkt dat de houding ten opzichte van geesteszieken gekenmerkt wordt door angst, vijandigheid, afstandelijkheid, wantrouwen en afschuw. [19]. Geesteszieken zijn de melaatsen van de maatschappij. Dat de hele bevolking besmet is met die houding is misschien niet
verrassend, maar wel schokkend. Maar dat dat ook geldt voor
beroepskrachten - oppassers, verpleegsters, artsen, psychologen en
maatschappelijk werkers - die de geesteszieken behandelen en met hen
omgaan, is verontrustender omdat een dergelijke houding niet alleen
uitgesproken rampzalig is maar ook nog onbewust. De meeste werkers in
de geestelijke gezondheidzorg zullen volhouden dat ze welwillend staan
ten opzichte van de geesteszieke, dat ze noch ontwijkend noch vijandig
zijn. Maar het is waarschijnlijker dat hun relatie met psychiatrische
patiënten gekenmerkt wordt door een subtiele ambivalentie, zodat hun
openlijke drijfveren slechts een deel vormen van hun hele houding.
Negatieve houdingen bestaan ook en kunnen gemakkelijk opgemerkt worden.
Een dergelijke houding zou ons niet moeten verbazen. Kijk maar eens naar de inrichting van het typische psychiatrische ziekenhuis. Personeel en patiënten zijn strikt gescheiden. Het personeel heeft zijn eigen leefruimte, waaronder eetgelegenheden, toiletten en bijeenkomstruimten. Het glazen vertrek waarin het personeel zich bevindt en door de pseudo-patiënten "de kooi" werd genoemd, bevindt zich annex elk dagverblijf. Het personeel verlaat dat hoofdzakelijk ten behoeve van zorgtaken - het verstrekken van medicijnen, geven van therapie of leiden van een groepsbijeenkomst, of om een patiënt aanwijzingen of een standje te geven. Verder bemoeit het personeel zich alleen met zichzelf, bijna alsof de wanorde die hun optreden aanricht besmettelijk is. In vier openbare ziekenhuizen waarin een poging werd gedaan de mate
te meten waarin personeel en patiënten contact met elkaar hadden, was
de scheiding van personeel en patiënten zozeer regel, dat het als
werkbare maatstaf nodig was gebruik te maken van "tijd doorgebracht
buiten de personeelskooi". Hoewel er geen sprake van was dat alle
buiten de kooi doorgebrachte tijd besteed werd aan contact met
patiënten (het verplegend personeel kwam er bijvoorbeeld af en toe uit
om TV te kijken in het dagverblijf), was dat de enige manier om
betrouwbare gegevens te verkrijgen over de tijdsindeling. Artsen, met name psychiaters, waren het minst beschikbaar. Zij werden zelden gezien op de afdeling. Heel vaak werden ze alleen maar gezien als ze kwamen en gingen, terwijl ze de resterende tijd doorbrachten op hun kamer of in de kooi. Gemiddeld verschenen de artsen 6.7 keer op de afdeling (uiteenlopend van 1 tot 17 keer). Wat dat betreft bleek het moeilijk om een nauwkeurige schatting te maken, omdat de artsen vaak tijden aanhielden die hen toestonden op verschillende tijdstippen te komen en te gaan. De hiërarchische organisatie van het psychiatrische ziekenhuis is al eerder ter sprake gebracht [20], maar er dient nogmaals aandacht gevestigd te worden op de verborgen betekenis van dat soort organisaties. De mensen met de meeste macht hebben het minst te maken met de patiënten en degenen met de minste macht zijn het meest met hen bezig. Maar bedenk dat het verwerven van passend rolgedrag hoofdzakelijk plaatsvindt door middel van het observeren van anderen, waarbij de machtigsten de meeste invloed hebben. Het is derhalve begrijpelijk dat oppassers niet alleen meer tijd besteden aan patiënten dan enig ander personeelslid - dat moeten ze ook vanwege hun positie in de hiërarchie - maar voor zover zij leren van het gedrag van hun meerderen, eveneens zo min mogelijk tijd aan de patiënten besteden. Oppassers worden hoofdzakelijk aangetroffen in de kooi, waar hun voorbeelden en de macht aanwezig zijn en hun bezigheden zich afspelen. Ik ga nu over naar een ander aspect van het onderzoek, dat gaat over de reactie van het personeel op door patiënten geïnitieerde contacten. Het is al lang bekend dat de hoeveelheid tijd die iemand aan jou besteedt een maat kan zijn voor jouw betekenis voor hem. Als hij zelf begint en oogcontact houdt, is dat een reden om te denken dat hij rekening houdt met jouw wensen en behoeften. Als hij ergens mee ophoudt om te praten of werkelijk blijft staan en een gesprek begint, is dat een reden te meer om daaruit af te leiden dat hij je als een afzonderlijk individu ziet. In vier ziekenhuizen benaderden de pseudo-patiënten een personeelslid met een verzoek dat als volgt ingekleed werd: "Neem me niet kwalijk, meneer [of dokter of mevrouw] X, kunt u me zeggen wanneer ik in aanmerking kom voor bewegingsvrijheid?" (of "...wanneer wordt ik besproken in de stafvergadering?" of ".... .wanneer ga ik met ontslag?"). Terwijl de inhoud van het verzoek wisselde naar gelang de toepasselijkheid van het doel en de op dat moment (kennelijk) geldende behoeften van de pseudo-patiënt, was de vorm altijd een hoffelijk en relevant verzoek om informatie. Er werd voor gewaakt een afzonderlijk personeelslid nooit meer dan eenmaal per dag te benaderen, om te voorkomen dat het personeelslid wantrouwig of geïrriteerd zou worden. Bedenk bij het bekijken van deze gegevens het gedrag van de pseudo-patiënten zonderling noch storend was. Er viel in feite goed een gesprek met hen te voeren. De bevindingen van deze experimenten staan in Tabel 1, afzonderlijk
voor artsen (kolom 1), voor verpleegsters en oppassers (kolom 2). De
vrij kleine verschillen tussen de vier instellingen werden overstelpt
door de mate waarin het personeel contacten uit de weg ging, die door
patiënten begonnen waren. Verreweg hun gebruikelijkste reactie bestond
uit, of een kort antwoord op hun verzoek gegeven terwijl ze "onderweg"
waren en met een afgewend hoofd, of helemaal geen antwoord.
* Niet van toepassing Het is leerzaam deze bevindingen te vergelijken met recent verkregen bevindingen op de Stanford-universiteit. Er is beweerd dat grote en uitmuntende universiteiten gekenmerkt worden door wetenschappelijk personeel dat zo druk is dat ze geen tijd hebben voor studenten. Voor deze vergelijking benaderde een jonge vrouw individuele faculteitsleden die duidelijk op weg waren naar een vergadering of onderwijsafspraak en stelde hen de volgende zes vragen:
1) "Neem me niet kwalijk, kunt u me de weg wijzen naar de Encinazaal?"
(op de medische faculteit: ". . . naar het Klinisch
Onderzoekscentrum?"). Zoals te zien valt in Tabel 1 (kolom 3) werden alle vragen, zonder uitzondering, beantwoord. Hoe gehaast ze ook waren, alle respondenten hielden niet alleen oogcontact, maar hielden ook stil om te praten. In feite weken veel respondenten af van hun route om de vraagster de weg te wijzen of mee te nemen naar het gebouw waarnaar ze op zoek was, de plaats vast te stellen van het "Fish-gebouw" of met haar de mogelijkheden te bespreken om toegelaten te worden tot de universiteit. Gelijksoortige gegevens, ook te zien in Tabel 1 (de kolommen 4, 5 en 6), werden verkregen in het ziekenhuis. Ook hier kwam de jonge vrouw met zes vragen. Maar na de eerste vraag vertelde ze tegen 18 van haar respondenten (kolom 4), "ik ben op zoek naar een psychiater," en tegen 15 andere (kolom 5), ik ben op zoek naar een internist." Tien ander respondenten kregen geen extra-vraag (kolom 6). De behulpzaamheid van de antwoorden van deze universitaire groepen is aanzienlijk groter, dan voor de pseudo-patiënten in de psychiatrische ziekenhuizen. Maar toch zijn de verschillen binnen de medische faculteit opvallend. Als ze eenmaal aangegeven had dat ze op zoek was naar een psychiater, was de mate van de teweeggebrachte behulpzaamheid geringer dan als ze op zoek was naar een internist. MACHTELOOSHEID EN DEPERSONALISATIEOog- en mondeling contact zijn een weerspiegeling van zorgzaamheid
en iemand als een afzonderlijk wezen zien; hun afwezigheid een teken
van vermijden en depersonaliseren. De bevindingen die ik heb voorgelegd
doen geen recht aan de waardevolle dagelijkse ontmoetingen die tot
stand kwamen te midden van gevallen van depersonalisatie en vermijding.
Ik beschik over verslagen van patiënten die geslagen werden omdat ze
zelf een verbaal contact begonnen waren, wat als een overtreding werd
gezien. Tijdens mijn eigen verblijf werd bijvoorbeeld een patiënt
geslagen in het bijzijn van andere patiënten omdat hij naar een
oppasser toegelopen was en tegen hem gezegd had, "ik mag je." Af en toe
werden voor overtredingen straffen uitgedeeld aan patiënten die zo
buitensporig leken dat het zelfs niet gerechtvaardigd kon worden door
de meest rationele interpretaties van de psychiatrische richtlijnen.
Toch leken er geen vragen bij gesteld te worden. Lontjes waren vaak
kort. Een patiënt die niet gehoord had dat hij zijn medicijnen moest
gaan halen, werd ronduit de huid vol gescholden en de ochtendoppassers
wekten de patiënten vaak met, "Kom op, kl..z.... n, je bed uit!" Overal was sprake van een uitgesproken machteloosheid. De patiënt is verstoken van zijn wettelijke rechten vanwege zijn psychiatrische opname [21]. Hij is zijn geloofwaardigheid kwijt dankzij zijn psychiatrisch etiket. Zij bewegingsvrijheid is ingeperkt. Hij mag geen gesprek beginnen met personeelsleden, maar mag alleen antwoord als zij de eerste stap zetten. Zijn privacy is minimaal. Patiëntenverblijven en bezittingen kunnen binnengegaan en doorsnuffeld worden door elk personeelslid, om wat voor reden dan ook. Zijn levensverhaal en ellende zijn toegankelijk voor elk personeelslid (waaronder ook vaak de vrijwilligers, de "grijze dame" en het "verpleeghulpje") die zijn dossier verkiezen te lezen, ongeacht hun therapeutische relatie met hem. Zijn persoonlijke hygiëne en ontlasting worden vaak gecontroleerd. De toiletten hebben geen deur. Af en toe nam de depersonalisatie zodanige afmetingen aan dat de pseudo-patiënten het gevoel hadden dat ze onzichtbaar waren, of in ieder geval niet de moeite waard. Bij de opname werden ik en de andere pseudo-patiënten lichamelijk onderzocht in een min of meer openbare ruimte, waar personeelsleden met hun eigen zaken bezig waren, alsof wij er niet waren. Op de afdeling oefenden oppassers verbaal en af en toe ernstig lichamelijk geweld uit tegen patiënten, in aanwezigheid van andere (de pseudo-patiënten) die dat allemaal opschreven. Gewelddadig gedrag kwam anderzijds opeens te einde als bekend was dat andere personeelsleden in aantocht waren. Het personeel is een betrouwbare getuige. Patiënten niet. Een verpleegster knoopte haar uniform los om in aanwezigheid van een heel dagverblijf met toekijkende mannen haar BH te schikken. Men had niet het gevoel dat zij aan het verleiden was. Zij zag ons niet eens. Een groep personeelsleden kon naar een patiënt in het dagverblijf wijzen en het geanimeerd over hem hebben, alsof hij niet aanwezig was. Een verhelderend voorbeeld van depersonalisatie en onzichtbaarheid vond plaats met betrekking tot de medicatie. Alles bij elkaar werd de pseudo-patiënten ongeveer 2.100 pillen toegediend, waaronder amitryptilline, trifluoperazine, prochloorperazine en chloorpromazine, om maar een paar te noemen. (Dat een dergelijke verscheidenheid medicijnen toegediend werd aan patiënten die dezelfde symptomen vertoonden is op zich al vermeldenswaard.) Maar twee daarvan werden geslikt. De rest werd of in de zak gestopt of doorgespoeld in het toilet. De pseudo-patiënten waren daarin niet de enigen. Hoewel ik geen precieze opgave heb over hoeveel patiënten hun medicijnen weigerden, vonden de pseudo-patiënten herhaaldelijk medicijnen van andere patiënten in het toilet, voordat zij die van hen doorspoelden. Zo lang ze meewerkten, zette dit gedrag van hen en dat van de pseudo-patiënten niet alleen wat dat betreft, maar ook bij ander belangrijke zaken, zich onopgemerkt voort.
De reacties op een dergelijke personalisatie waren bij de
pseudo-patiënten hevig. Hoewel ze naar het ziekenhuis gekomen waren als
deelnemende waarnemers en volledig beseften dat ze daar niet
"thuishoorden," merkten ze toch dat ze gevangen waren in het
depersonalisatiegebeuren, waartegen ze vochten. Een paar voorbeelden:
een postdoctorale psychologiestudent vroeg zijn vrouw zijn leerboeken
mee te brengen naar het ziekenhuis zodat hij "zijn huiswerk weer kon
oppakken" DE OORZAKEN VAN DEPERSONALISATIEWat zijn de oorzaken van depersonalisatie? Ik heb er al twee opgenoemd. De eerste is de houding die wij allemaal vertonen ten opzichte van geesteszieken - waaronder die van degenen die hen behandelen - een houding die enerzijds gekenmerkt wordt door angst, wantrouwen en vreselijke verwachtingen en anderzijds goede bedoelingen. Onze ambivalentie leidt, zowel in dit geval als ook in andere, tot vermijdend gedrag. De tweede, en niet helemaal los daarvan, is dat de hiërarchische structuur van het psychiatrische ziekenhuis depersonalisatie in de hand werkt. De mensen aan de top hebben het minst te maken met de patiënten en hun gedrag inspireert de rest van het personeel. Het gemiddelde dagelijkse contact met psychiaters, psychologen, bewoners en artsen samen, liep uiteen van 3.9 tot 25.1 minuten, met een totaal gemiddelde van 6.8 (zes pseudo-patiënten gedurende totaal 129 dagen ziekenhuisopname). Bij dit gemiddelde is rekening gehouden met de tijd doorgebracht tijdens het opnamegesprek, afdelingsbijeenkomsten in aanwezigheid van een ouder personeelslid, groeps- en individuele psychotherapiecontacten, vergaderingen waarbij ziektegeschiedenissen behandeld werden en ontslagbijeenkomsten. Het is duidelijk dat patiënten niet veel tijd besteden aan contact met de medische staf. En de medische staf fungeert als voorbeeld voor verpleegsters en oppassers. Waarschijnlijk zijn er nog andere oorzaken. Psychiatrische inrichtingen verkeren tegenwoordig in ernstige financiële problemen. Personeelstekorten zijn alomtegenwoordig en dringen het patiëntencontact terug. Hoewel de financiële problemen reëel zijn, moet daar toch teveel belang aan worden gehecht. Ik heb de indruk dat de psychische krachten die uitlopen in depersonalisatie veel sterker zijn dan belastingtechnische en dat meer personeel de patiëntenzorg wat dat betreft niet dienovereenkomstig zal verbeteren. Het aantal personeelsbesprekingen en de enorme hoeveelheid verslaglegging over patiënten zijn bijvoorbeeld niet evenveel afgenomen als het aantal patiëntencontacten. Zelfs in zware tijden bestaan prioriteiten. In het traditionele psychiatrische ziekenhuis heeft het patiëntencontact geen prioriteit en fiscale druk is daar niet verantwoordelijk voor. Vermijding en depersonalisatie mogelijk wel. Een groot vertrouwen in psychotrope medicijnen draagt stilzwijgend bij aan depersonalisatie doordat het het personeel ervan overtuigd dat de behandeling feitelijk uitgevoerd wordt en verdere patiëntencontacten misschien dus niet nodig zijn. Maar ook hier is voorzichtigheid geboden bij het begrijpen van de rol van psychotrope medicijnen. Als patiënten machtig in plaats van machteloos zouden zijn, als ze gezien zouden worden als boeiende individuen in plaats van diagnostische eenheden, als ze maatschappelijk belangrijk zouden zijn in plaats van maatschappelijke melaatsen, als hun lijden ons mededogen en zorgen echt en volledig zou afdwingen, zouden we dan misschien wel contact met hen zoeken, ondanks de beschikbaarheid van medicijnen? Misschien omdat dat allemaal zo prettig zou zijn? DE GEVOLGEN VAN ETIKETTEREN EN DEPERSONALISATIETelkens als de verhouding tussen wat bekend is en wat geweten moet worden het nulpunt nadert, hebben we de neiging om "kennis" te bedenken en aan te nemen dat we meer begrijpen dan we feitelijk doen. Wij lijken niet in staat te onderkennen dat wij soms gewoon iets niet weten. Er is een enorme behoefte aan het diagnosticeren en heroverwegen van gedrags- en emotionele problemen. Maar in plaats van toe te geven dat we nu pas iets beginnen te begrijpen, etiketteren we patiënten doorlopend als "schizofreen," "manisch-depressief" en "geestesziek," alsof wij met deze woorden het wezen van het begrijpen vangen. In feite weten we al heel lang dat diagnoses vaak niet zinnig of betrouwbaar zijn, maar desondanks zijn we ze blijven gebruiken. Wij weten nu dat wij geestelijk gezond niet kunnen onderscheiden van geestelijk gestoord. Het is ontmoedigend als we zien hoe die informatie gebruikt zal gaan worden. Niet alleen ontmoedigend, maar ook beangstigend. Het is de vraag hoeveel mensen in onze psychiatrische instellingen gezond zijn, maar niet als zodanig herkend worden. Hoevelen zijn er onnodig beroofd van hun burgerrechten, van het recht om te kiezen en hun eigen zaken af te handelen? Hoeveel mensen hebben een geestesziekte voorgewend om te ontkomen aan de misdadige gevolgen van hun eigen gedrag en omgekeerd, hoevelen zouden niet liever terechtstaan dan oneindig lang door te brengen in een psychiatrisch ziekenhuis - maar van wie onterecht gedacht wordt dat ze geestelijk gestoord zijn? Hoevelen zijn gebrandmerkt door goedbedoelde, maar desalniettemin onjuiste diagnoses? Wat dat laatste punt betreft, bedenk opnieuw dat een Type-2-fout bij een psychiatrische diagnose niet dezelfde consequenties heeft als bij een somatische diagnose. Een diagnose kanker waarvan ontdekt wordt dat het een vergissing is, is een reden voor een feest. Maar van psychiatrische diagnoses wordt zelden ontdekt dat ze onjuist zijn. Het etiket is geplakt, voor immer een teken van onvermogen. Tot slot, hoeveel patiënten zouden er "gezond" zijn buiten het psychiatrische ziekenhuis, maar lijken daarbinnen gestoord - niet omdat de gekte als het ware in henzelf zetelt, maar omdat ze reageren op een bizarre omgeving, een omgeving die misschien uniek is voor instellingen die ondermensen herbergen? Goffman [4] noemt het aanpassingsproces aan dergelijke instellingen 'versterving' - een passende metafoor waaronder ook het hier beschreven depersonalisatieproces valt. En hoewel onmogelijk geweten kan worden of de reacties van de pseudo-patiënten op deze processen kenmerkend zijn voor alle bewoners - uiteindelijk waren ze geen echte patiënten - valt moeilijk te geloven dat deze aanpassingsprocessen aan een psychiatrisch ziekenhuis een bruikbare houding, gewoonten of antwoord bieden om in de "echte wereld" te kunnen leven. SAMENVATTING EN CONCLUSIESHet is duidelijk dat wij in psychiatrische ziekenhuizen geestelijk gezonden niet kunnen onderscheiden van geestelijk gestoorden. Het ziekenhuis zelf dringt een speciale omgeving op waarbinnen de betekenis van gedrag gemakkelijk verkeerd begrepen kan worden. De gevolgen voor patiënten die in een dergelijk omgeving opgenomen worden - de machteloosheid, depersonalisatie, afzondering, versterving en zelf-etikettering - lijken zonder twijfel de therapie tegen te werken. Zelfs nu begrijp ik dit probleem onvoldoende om oplossingen te zien. Maar twee initiatieven lijken enige belofte in te houden. Het eerste betreft de uitbreiding van geestelijke-gezondheids-zorgvoorzieningen op buurtniveau, crisisinterventiecentra, de 'menselijk potentieel beweging' (Human Potential Movement), en gedragstherapieën die, ondanks al hun eigen problemen, psychiatrische etiketten proberen te vermijden, zich te richten op specifieke problemen en gedragingen en het individu te handhaven in een betrekkelijk het niet erger makende omgeving. Het is duidelijk dat naarmate wij afzien van het sturen van in nood verkerende mensen naar ongezonde plekken, onze indruk van hen minder waarschijnlijk vertekend zal zijn. (Mij lijkt dat het risico op een vertekende waarneming altijd aanwezig is, omdat wij veel gevoeliger zijn voor de gedragingen en uitspraken van een individu, dan voor de subtiele prikkels van de omgeving, zodat wij die alleen maar bevorderen. Het is hier een kwestie van omvang. Zoals ik al heb laten zien is de omvang van de vertekening buitengewoon groot in de extreme omgeving die gevormd wordt door het psychiatrische ziekenhuis.) Het tweede initiatiefk, dat veelbelovend lijkt te zijn, richt zich op de behoefte om de gevoeligheid te vergroten van werkers en onderzoekers in de geestelijke gezondheidszorg voor de Catch-22-positie van psychiatrische patiënten. Sommige van die werkers en onderzoekers kunnen baat hebben bij eenvoudige leesstof op dat gebied. Voor anderen, die de druk van een psychiatrische ziekenhuisopname aan den lijve ervaren, kan dat enorm nuttig zijn. Het is duidelijk dat verder onderzoek van de sociale psychologie van dergelijke totalitaire instellingen zowel de behandeling zal vergemakkelijken, als het begrip verdiepen. Ik en de andere pseudo-patiënten hadden binnen de psychiatrische omgeving uitgesproken negatieve ervaringen. Wij pretenderen niet dat we een beschrijving geven van de subjectieve ervaring van echte patiënten. Die van hen kunnen best anders zijn dan die van ons, vooral wat betreft het verstrijken van de tijd en het noodzakelijke aanpassingsproces aan de omgeving. Maar we kunnen wel wat zeggen, en dat doen we ook, over de relatief onpersoonlijkere behandelingsstructuur binnen het ziekenhuis. Het zou een vergissing zijn, en een heel betreurenswaardige, om wat ons is overkomen te zien als iets dat voortkomt uit kwaadaardigheid of domheid van de kant van het personeel. Onze overweldigende indruk van hen was juist die van mensen die echt zorgzaam, toegewijd en ongewoon intelligent waren. Waar ze faalden, wat ze soms pijnlijk deden, zou het juister zijn die misstappen toe te schrijven aan de omgeving waarin ook zij zich bevonden, dan aan persoonlijke harteloosheid. Hun waarnemen en gedragingen werden eerder beheerst door de situatie, dan dat ze gemotiveerd werden door een kwaadaardige instelling. In een goedaardigere omgeving, een die minder gehecht was aan allesomvattende diagnose, zouden hun optreden en oordelen misschien ook goedaardiger en doeltreffender zijn geweest.
De auteur is hoogleraar psychologie en rechten aan de Stanford
Universiteit in Californië. Gedeelten van deze bevindingen zijn
voorgelegd tijdens conferenties van de psychologiefaculteiten op de
Universiteit van California in Berkeley en Santa Barbara; Universiteit
van Arizona in Tucson; en de Harvard Universiteit in Cambridge,
Massachusetts.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
